SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..
Bukti KTP/SIM : ………………………………………………………………………………………

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ……………………………………………………………………………………..
Pekerjaan /Jabatan : ……………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
Bukti KTP/SIM : ……………………………………………………………………………………..

Untuk dan atas nama pemberi kuasa mengharap di Kantor Pertanahan Jakarta untuk mengurus :
1. Permohonan sesuatu Hak/Pengukuran /SKPT
2. Permohonan Penegasan Konversi
3. Pendaftaran SK Hak
4. Pemisahan / Penggabungan
5. Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran HIpotik/Credit Verband/Roya
7. Permohonan Sertifikat Pengganti yang hilang /Rusak
Dan melakukan segala sesuatu berkaitan dengan pengurusan tersebut serta menerima sertifikatnya dari
Kantor Pertanahan Jakarta Utara atas bidang tanah yang terletak di:
Jalan …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kelurahan …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kecamatan ……………………………………………………………..Wilayah Jakarta
Status Hak :
1. Bekas Milik Adat/V.I. daft C No …………………………………………………………………………………………..
2. Hak Milik No. …………………………………………………………./Kelurahan …………………………………………..
3. Hak Guna Bangunan No. ………………………………………./Kelurahah …………………………………………….
4. Hak Pakai No. …………………………………………………………/Kelurahan …………………………………………..
5. Hipotik/Credit Verband No. …………………………………………………………………………………………………
6. SK Hak No. ………………………………………………………………………………………………………………………….
7. SHRMS No……………………………………………………………../Kelurahan…………………………………………….
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Jakarta,………………………………………………
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
(………………………………….) (……………………………………………………….)