Jakarta,

………………………………….
Nomor : ………………………… Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala UP PTSP
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Kelurahan……….
Keabsahan Dokumen atas Surat Keterangan Di Jakarta
Tidak Mampu (SKTM)

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ………………………………………………………............

Alamat Rumah : Jl. ……………………………………………………...........
Kel. …………………… Kec. ………………………..........
Kota …………………………………………………..........
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………...........
No.KTP/NIK : ………………………………………………………...........
No. Telp / HP :……………………………………………………………….

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM).

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) seperti yang terdapat dalam
www.pelayanan.jakarta.go.id.

Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Surat Keterangan Tidak Mampu
(SKTM) ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang
telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
dan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
 SURAT PERNYATAAN
PENGGANTI PENGANTAR RT / RW

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………….
Tempat & Tgl Lahir : ………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………………….

menyatakan bahwa saya bermaksud mengurus keperluan : Surat Keterangan Tidak

Mampu.
Pada Satuan Pelaksana PTSP Kelurahan : ………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
terbukti surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait
layanan perizinan dan non perizinan yang diterbitkan maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang telah
diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Jakarta, ………………….
Yang membuat pernyataan,

materai Rp. 6000

…………….…….
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………….
Tempat & Tgl Lahir : ………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa benar saya BERASAL DARI KELUARGA TIDAK MAMPU / TIDAK
MAMPU SECARA FINANSIAL* dan bermaksud mengurus keperluan Surat Keterangan
Tidak Mampu atas diri saya sendiri / atas nama tersebut dibawah ini*
Nama : ………………………………………………………………….
NIK (bila ada) : ………………………………………………………………….
Tempat & Tgl Lahir : ………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Hubungan Keluarga : ………………………………………………………………….

pada satuan pelaksana PTSP Kelurahan ……………………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
terbukti surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait
layanan perizinan dan non perizinan yang diterbitkan maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang telah
diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Jakarta, ………………….

materai Rp. 10.000

……………….

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
.......................................................................
No.KTP/NIK : ………………………………………………….
Nama Badan Hukum : ......................................................................
(bila badan hukum/yayasan)
Alamat Perusahaan : …………………………………………………..
(bila badan hukum/yayasan) …………………………………………………..
…………………………………………………..

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
No.KTP/NIK : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis

permohonan Perizinan/ Non Perizinan surat di Unit Pelaksana PTSP Kelurahan…….

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta………………….

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Ttd dan/atau cap

diatas materai 6000

(....................................) ……………………………
(Jabatan)