KOP PERUSAHAAN

(UntukBadan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp …..

Jakarta,
…………………………

Nomor : ………………………… Yth. Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Penanam
Perihal : PermohonansertaPernyataanKebenaran&KeabsahanDokumenatasPersetujuan Modal dan Pelayanan
Analisa Dampak Lalu Lintas Terpadu Satu Pintu Pr
DKI Jakarta
Di Jakarta

Denganhormat,
Yang bertandatangandibawahini,
(UntukPerorangan)
NamaPemohon : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
Jenis Usaha : ………………………………(Jikauntukkepentinganusaha)
NamaPerusahaan : ………………………………………………………………….
Konsultan
No. Telp/HP : ………………………………………………………………….
Konsultan
(UntukBadan Usaha / Koperasi / Yayasan)
NamaPemohon : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….
BidangUsaha : ………………………………………………………………….
JenisUsaha : ………………………………………………………………….
Sub-jenisUsaha : ………………………………………………………………….
DenganinibermaksudmengajukanpermohonanPersetujuan Analisa Dampak Lalu Lintas.
Sehubungandenganhaltersebutdiatas, kami lampirkanberkas-berkassesuaidengan checklist
persyaratanPersetujuan Analisa Dampak Lalu Lintasseperti yang terdapatdalam
www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapatdalamlampirandokumenpermohonanPersetujuan Analisa Dampak Lalu
LintasiniadalahBenardanSah. Apabiladikemudianhariditemukanbahwadokumen yang telah
kami berikantidakbenar, maka kami
bersediadikenakansanksisesuaidenganperaturandanketentuan yang berlaku.
Demikianpermohonandanpernyataanini kami buatdengansebenar-benarnya,
tanpaadapaksaandaripihakmanapun. AtasperkenanBapak / Ibu, kami ucapkanterimakasih.

Pemohon.

Ttddan/atau cap
diatasmateraiRp. 6000

……………….
(Jabatan)
 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor : .....................

Saya yang bertandatangan di bawahini,

Nama : ………………………………………………………………………….

Jabatan : ………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

Denganinimenyatakanbahwa:

Akan melaksanakanRekomendasiManajemendanRekayasaLaluLintasKegiatan di Jalan

……………,
sesuaidenganRekomendasiManajemendanRekayasaLaluLintasdariDinasPerhubungan
Provinsi DKI Jakarta.

Demikiansuratpernyataankesanggupaninidibuatdengansesungguhnyadandenganpenuh
rasa tanggungjawabdanapabiladikemudianharitidakmematuhiketentuan yang
telahditetapkan, kami
bersediauntukdikenakansanksisesuaidenganketentuandanperaturanperundangan yang
berlaku.

Jakarta, ..................
Pengembang/Pembangun

Tandatangan
Stempel Perusahaan/Instansi
Materai Rp.6000;

(................................................)
NamaLengkap
 KOP PERUSAHAAN
(UntukBadan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawahiniSaya :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
.......................................................................
No.KTP/NIK : ………………………………………………….
NamaBadanHukum : ......................................................................
(bilabadanhukum/yayasan)
Alamat Perusahaan : …………………………………………………..
(bilabadanhukum/yayasan) …………………………………………………..
…………………………………………………..

Denganinimemberikuasakepada :
Nama : …………………………………………………..
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
No.KTP/NIK : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................

Untukmengurus/menyelesaikanpersyaratanadministrasidan/ataupersyaratanteknisper
mohonanPersetujuan Analisa Dampak Lalu Lintas di DinasPenanaman Modal
danPelayananTerpaduSatuPintu.

DemikianSuratKuasainidibuat agar dapatdipergunakanseperlunya.

Jakarta………………….

Yang menerimaKuasa, Yang memberiKuasa,

Ttddan/atau cap
diatasmaterai 6000

(....................................) ……………………………
(Jabatan)
 KOP PERUSAHAAN KONSULTAN

SURAT PENUNJUKAN TUGAS

Nama : …………………………………………………..
Perusahaan : (Perusahaan)
Jabatan : (Direktur)

Menunjukdanmemberikantugaskepada :
Nama : (Perusahaan Konsultan yang sama)
Perusahaan : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................

Untukmenjadiperwakilandari PT (Konsultan) yang tersertifikasi di

bidangtransportasiuntukmengurusdanmenyelesaikansegala proses pengkajianAnalisa
Dampak Lalu LintasdalamrangkapenerbitanpersetujuanAnalisa Dampak Lalu Lintas
PT (Permrakarsa).

Jakarta………………….

TTD TTD

Nama Nama
(Direktur) (Jabatan)