KOP PERUSAHAAN

(UntukBadan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp …..

Jakarta, Oktober 2022

Kepada
Nomor : ………………………… Yth. Kepala Suku Dinas Tenaga Kerja
Lampiran : 1 (satu) berkas Transmigrasi dan Energi Jakarta
Perihal : Pernyataan Kebenaran & Keabsahan Selatan
Dokumen Wajib Lapor Fasilitas / PERDA di Jakarta
No.6 Tahun 2004

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawahini,
(Untuk Perorangan)
Nama Pemohon : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
Jenis Usaha : ………………………………(Jikauntukkepentinganusaha)

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Nama Pemohon : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………….
Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….
Bidang Usaha : ………………………………………………………………….
Jenis Usaha : ………………………………………………………………….
Sub-jenis Usaha : ………………………………………………………………….
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Wajib Lapor Fasilitas Tahun 2020.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
checklist persyaratan.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen Wajib Lapor Fasilitas Tahun 2020 ini adalah
Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah saya
berikan tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Pimpinan Perusahaan

Ttddan cap
diatasmateraiRp. 6000

……………….
(Jabatan)