KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp ….. Email

Jakarta,
………………………………….
Nomor : ………………………… Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & dan Pelayanan Terpadu Satu
Keabsahan Dokumen atas Rekomendasi Pintu Provinsi DKI Jakarta
Penelitian (penelitian lebih dari satu wilayah di …………………………
Kota Administrasi)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
(Untuk Perorangan)
Nama Pemohon : ………………………………………….………………………..
Alamat : ………………………………………..…………………………..
No. Telp / HP : ……………………………………………………………………
Jenis Usaha : ……………………………...….. .(Jika untuk kepentingan usaha)

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Nama Pemohon : …………………………………………….………………………
Alamat : …………………………………………….………………………
No. Telp / HP : …………………………………………….………………………
Nama Perusahaan : ………………………………………………….…………………
Jabatan : ………………………………………………….…………………
Bidang Usaha : ………………………………………………….…………………
Jenis Usaha : ………………………………………………….…………………
Sub-jenis Usaha : ………………………………………………….…………………
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Rekomendasi Penelitian (penelitian lebih dari satu
wilayah Kota Administrasi).
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan Rekomendasi Penelitian (penelitian lebih dari satu wilayah Kota Administrasi) seperti
yang terdapat dalam www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Rekomendasi Penelitian (penelitian
lebih dari satu wilayah Kota Administrasi) ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari
ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan)
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
.......................................................................
No.KTP/NIK : ………………………………………………….
Nama Badan Hukum : ......................................................................
(bila badan hukum/yayasan)
Alamat Perusahaan : …………………………………………………..
(bila badan hukum/yayasan) …………………………………………………..
…………………………………………………..

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
No.KTP/NIK : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis

permohonan Perizinan/ Non Perizinan Rekomendasi Penelitian (penelitian lebih dari
satu wilayah Kota Administrasi) di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta………………….

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Ttd dan/atau cap

diatas materai 6000

(....................................) ……………………………
(Jabatan)
 FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI PENELITIAN

DATA PEMOHON
1. Nama :
2. Identitas & Nomor Identitas :
3. Pekerjaan :
4. Alamat Lengkap :

5. Nomor Telepon :
6. Email :

DATA KUASA PEMOHON (bila dikuasakan)

1. Nama :
2. Identitas & Nomor Identitas :
3. Pekerjaan :
4. Alamat Lengkap :

5. Nomor Telepon :
6. Email :

DATA PENELITIAN *) coret yang tidak

perlu
1. Tanggal dan Nomor Surat :
Permohonan
2. Nama Perguruan :
Tinggi/Lembaga
3. Fakultas :

4. Jurusan :

5. Tingkat :

6. Judul Penelitian :

7. Status Penelitian*) : Baru/Perpanjangan

8. Jenis Penelitian*) : a. Riset f. Polling / Jajak Pendapat

b. Observasi g. Angket / Kuisioner
c. Survei h. Studi Kepustakaan
d. Wawancara i. Pendataan dan sejenisnya
e. Studi Kasus
9. Bidang Penelitian :

10. Waktu Penelitian : Mulai :

Selesai :

11. Anggota Penelitian : 1. 4.

2. 5.
3. 6. dst.
12. Penanggung Jawab :

13. Mitra Kerja :

14. Tempat/Lokasi Penelitian : 1. 3.

2. 4.
 KOP SEKOLAH/ PERGURUAN TINGGI/ LEMBAGA
Alamat ….. No Telp ….. Email…..

SURAT KETERANGAN

No…………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama :
Alamat :

Status 1) :

Akan melakukan penelitian sesuai proposal terlampir. Saya merekomendasikan

/ mensponsori2) yang bersangkutan untuk melakukan penelitian.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ………………………

Pimpinan Sekolah/Perguruan
Tinggi/Lembaga/Yang
Bertanggung Jawab,

(……………………..)

Keterangan :
1) Ditulis status yang direkomendasikan / disponsori, seperti : Pelajar,
Mahasiswa, Lembaga, Perorangan/Kelompo;
2) Pilih salah satu; merekomendasikan / mensponsori.