SURAT PERNYATAAN
DASAR PERHITUNGAN PENERIMAAN LAIN-LAIN YANG SAH
ttd diatas
materai Rp 6000
dan/atau stempel
(…………………………………)
KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..
SURAT KUASA
Jakarta………………….
(....................................) ……………………………
(Jabatan)
‘
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : …………………………………………………..
b. NIK : …………………………………………………..
c. No. HP : …………………………………………………..
d. Tempat / tanggal lahir : ………………………………………………….
e. Jenis Kelamin : ………………………………………………….
f. Alamat : ………………………………………………….
………………………………………………….
Jakarta,
Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
---------------------------------