PERSYARATAN PERMOHONAN

REKOMENDASI TEKNIS IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT

………………………………………………………………….
Jl……………………………………………………...………………TELP……………………….

NO. URAIAN ADA TIDAK

SURAT PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT (BERMATERAI
1
Rp.6000,-)

2 ALAMAT & DENAH TOKO OBAT

NAMA & ALAMAT PEMOHON, PENANGGUNG JAWAB (TTK) DILENGKAPI FOTO

3
COPY KTP (KARTU TANDA PENDUDUK)
4 FOTO COPY IJASAH & IJIN PRAKTIK TTK PENANGGUNG JAWAN TOKO OBAT
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJA SEBAGAI TTK PENANGGUNG
5
JAWAB (BERMATERAI RP.6000)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN HANYA MENJUAL OBAT BEBAS DAN OBAT
6 BEBAS TERBATAS DENGAN KEMASAN ASLINYA YANG DITANDA TANGANI
OLEH TTK PENANGGUNG JAWAB DAN ORANG / DIREKTUR BADAN HUKUM.
FOTO COPY AKTE PENDIRIAN YAYASAN / PERUSAHAAN BERBADAN HUKUM /
7
PERORANGAN
8 FOTO COPY SIUP (SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN)
9 FOTO COPY SURAT IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

SURAT YANG MENYATAKAN STATUS BANGUNAN DALAM BENTUK AKTE HAK

MILIK, APABILA NAMA PEMILIK BANGUNAN TIDAK SAMA DENGAN PEMILIK
10 SARANA MAKA HARUS DISERTAI BUKTI KONTRAK ATAU SEWA ATAU PINJAM
DAN ADA PERNYATAAN PEMILIK TIDAK KEBERATAN BANGUNAN TERSEBUT
DIGUNAKAN UNTUK TOKO OBAT

SURAT KERJA SAMA ANTARA PEMILIK SARANA DENGAN TTK SEBAGAI

11
PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI Rp.6000,-

12 HASIL PEMERIKSAAN SARANA LENGKAP (MEMENUHI SYARAT)

13 REKOMEDASI TERBIT DALAM 14 HARI KERJA (SELURUH POINT TERPENUHI)

Mengetahui Sidoarjo,
Pemilik / Penanggung Jawab Pemeriksaan
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis izin Penyelenggaraan
TOKO OBAT…………………….

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
Jl, Mayjen Sungkono 46
Di
SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama TTK : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Telp. : .................................................................
Jabatan :...................................................................

Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh izin

Penyelenggaraan Toko Obat . :
Nama : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Telepon : ................................................................
Kelurahan : ………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………
Kabupaten : ………………………………………………
Bersama ini kami lampirkan juga persyaratan sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan ini kami buat dengan harapan dapat disetujui.

Sidoarjo, ……………201….
Pemohon
 Materai
Rp.6.000,-
( ……..………………… )

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Pendidikan : ..........................................................................................
Selanjutnya sebagai pihak ke-I
2. Nama : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Selanjutnya sebagai pihak ke II

Antara pihak I dan pihak II telah mengadakan perjanjian dan kesepakatan

bersama dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :
a) Kedua belah pihak berjanji dan mengikat diri untuk mematuhi
ketentuan-ketentuan dan persyaratan-persyaratan mengenai perizinan
toko obat sebagaimana terdapat dalam Keputusan Menteri Kesehatan
RI No : 1331/Menkes/SK/X/2002 tentang Pedagang Eceran Obat, serta
Peraturan Daerah No 12 Tahun 2003 Tentang Perizinan di Bidang
Kesehatan
b) Pihak II sanggup menjadi penanggung jawab pada :
- Toko Obat .............................................................................................
- Di jalan .............................................................................................
c) Dalam melaksanakan tanggung jawab dan kewajiban selaku TTK
penanggung jawab dan untuk itu TTK yang bersangkutan menerima
dengan baik.
d) Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal diberikan surat izin
penyelenggaraan Toko Obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Sidoarjo dan akan berakhir.
 Dengan meninggal dan atau dilikuidasinya salah satu pihak
  Bilamana surat izin Praktik TTK dicabut oleh yang berwenang
 Bila TTK tidak bekerja lagi sebagai penanggung jawab Toko Obat
baik atas keinginan sendiri maupun atas keinginan pemilik
e) Bilamana terdapat hal-hal yang kurang atau tidak cukup yang diatur
dalam perjanjian ini, maka kedua belah pihak sepakat akan dibuat
perjanjian tambahan yang merupakan kesatuan yang tidak terpisah
dalam perjanjian ini.
Demikian surat perjanjian ini dibuat dengan persetujuan kedua beah
pihak untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Sidoarjo,............................

PIHAK KE II PIHAK KE I

Materai
6000

........................................ .............................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pemilik TO :
Alamat :
Nama :
Penanggung Jawab T O (TTK) :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami Yayasan/badan hukum

.....................untuk dan atas Toko Obat .....................................besedia dan
sanggup mentaati hanya menjual obat bebas dan obat bebas terbatas
dengan kemasan aslinya.
Demkian surat pernyataan ini kami buat tanpa paksaan dari pihak
manapun juga

Sidoarjo,.....…………….201..
Yang membuat pernyataan,
Tenaga Tehnis Kefarmasian Penanggung Jawab Pemilik Toko Obat

Materai
Rp. 6.000,-

( ……..………………...........…..… ) ( ……..…………………..… )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………
Pendidikan : .......................................................................
Tahun Lulus : .......................................................................

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai TTK pada :

Nama : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Dimulai sejak Toko Obat ...................................................... tersebut

melaksanakan kegiatan.
Terlampir kami sampaikan :
- Fotocopy SIPTTK

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Sidoarjo,….....……………201…..
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

( ……..…………………..… )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………
Pendidikan : .......................................................................
Tahun Lulus : .......................................................................

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab

Teknis pada Toko Obat :
Nama : Toko Obat.....……………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Dimulai sejak Toko Obat ...................................................... tersebut
melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab
teknis pada Toko Obat lainnya.
Terlampir kami sampaikan :
1. Fotocopy surat keterangan pengalaman kerja sebagai teknis
pada........................................
2. Fotocopy ijazah kesarjanaan / brevet keahlian

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan

seperlunya.

Sidoarjo, ….....…………….201…
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-
( ……..…………………..… )