Nama : ...............................................................................
Alamat Praktik : ...............................................................................
...............................................................................
Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan perundangan
yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ..................................
( )
SURAT PERNYATAAN BEKERJASAMA DENGAN
PUSKESMAS KECAMATAN
( ……………………………….. ) ( …………………………. )