Bidang

Kepada
Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Apoteker Yth. Sdr Kepala Dinas
Kesehatan
(SIPA) / Surat Izin Kerja Apoteker (SIKA) Kota Surabaya
di -
Surabaya

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...
No. STRA ..
: ...
..
Tempat / Tanggal Lahir : ...
..
Pendidikan Terakhir : ...
..
Tempat Praktik / Kerja : ...
..
Alamat Praktik lain** : 1. ......
..
2. ......
..
Alamat Rumah : ...
..
Telp. ...
..
Nomor Hp : ...
..
E-mail : ...
..
No. Sertifikat Kompetensi : ...
..
Tgl. Sertifikat Kompetensi : ...
..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktik Apoteker (SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)* sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-
KTP diluar kota Surabaya (diluar Gerbangkertasusila) melampirkan surat
keterangan domisili tempat tinggal di Surabaya dari RT/RW setempat
2. Fotocopy STRA yang masih berlaku dan dilegalisir asli KFN
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IAI)
4. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4
cm sebanyak 1 (satu) lembar
5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan
(bermaterai Rp. 6000,-) dan surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan
kefarmasian atau dari pimpinan fasilitasi produksi atau distribusi/penyaluran
6. Fotocopy izin sarana/fasilitas pelayanan kefarmasian
7. Surat pernyataan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di sarana/fasilitas
kefarmasian yang lain (bermaterai Rp. 6000,-)
8. Surat keterangan dari pimpinan sarana ke-1 yang menyatakan bahwa
menyetujui/tidak keberatan apabila yang bersangkutan bekerja di sarana lain
(untuk sarana ke-2 dan ke-3)(Bagi Apoteker Pendamping).
9. Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas.
10. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Apoteker yang bekerja pada
instansi pemerintah/lain secara purna waktu.
11. SIPA/SIKA lama yang asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik
12. Permohonan pengunduran diri apoteker lama, surat persetujuan dari PSA, surat
pernyataan apoteker lama tidak lagi sebagai apoteker penanggung jawab,
 berita acara perbekalan farmasi (untuk pergantian Apoteker penanggung
jawab).
Demikian atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Surabaya,
Pemohon

(...............................)

Bidang

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap
: .................................................................................

Alamat : .................................................................................

Tempat tanggal lahir

: .................................................................................

Jenis Kelamin
: .................................................................................

Tahun Lulusan : .................................................................................

Nomor STRA : .................................................................................

Nomor Telepon / HP
: .................................................................................

Anggota Organisasi Profesi

: .................................................................................

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik pada :

1. Nama Sarana Kesehatan

: .......................................................................................
Alamat / Kode Pos
: .......................................................................................
Kelurahan / Kecamatan
: .............................................,.........................................
Hari / Jam
: .......................................................................................

2. Nama Sarana Kesehatan

: .......................................................................................
Alamat / Kode Pos
: ......................................................................................
Kelurahan / Kecamatan
: .............................................,.........................................
Hari / Jam
: ......................................................................................

3. Nama Sarana Kesehatan

: .......................................................................................
 Alamat / Kode Pos
: ......................................................................................
Kelurahan / Kecamatan
: .............................................,.........................................
Hari / Jam
: ......................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ............................

Yang Membuat
Pernyataan

. Materai 6000

..............................................
......

BERITA ACARA PERBEKALAN FARMASI

Pada hari ini...................................... Tanggal.............. Bulan.............. Tahun .................sesuai

dengan Keputusan Menteri Kesehatan No. 1332/MENKES/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan
Tata Cara Pemberian Ijin Apotik, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Apoteker Penanggung Jawab lama ..

Nama Apoteker Penanggung Jawab :

STRA No. :

Alamat :

B. Apoteker Penanggung Jawab baru..

Nama Apoteker Penanggung Jawab :

STRA No. :

Alamat :

Berita Acara ini kami buat rangkap 2 ( dua ) dan dikirimkan kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya.

2. Arsip
Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab

Surabaya, ........................................

Apoteker Penanggung jawab baru Apoteker Penanggung jawab lama.

Materai 6000

..................................................

STRA No: STRA No:

Saksi saksi :

1.

2.