PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rajasa No. 27 Kel. Bumiayu Kec. Kedungkandang Telp :0341-754338,0341-754339
Email: rsudkotamalang@gmail.com website: rsud.malangkota.go.id Kode Pos 65135

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MALANG
NOMOR : 188.47/ /35.73.302/2018
TENTANG
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MALANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MALANG

Menimbang : a. bahwa untuk kepentingan pelaksanaa akreditasi rumah

sakit harus dibuat berbagai dokumen dalam bentuk
regulasi di Rumah Sakit Umum Daerah Ungaran;
b. bahwa untuk memberi keseragaman dalam penyusunan
dokumen terkait dengan pelaksanaan akreditasi rumah
sakit maka perlu disusun Panduan Penyusunan
Dokumen Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah
Ungaran.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-UndangNomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah
Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.417/MENKES/PER/
II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
34 Tahun 2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit
6. Peraturan Walikota Malang Nomor 75 Tahun 215
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
7. Peraturan Daerah Kota Malang Nomor 7 Tahun 2016
Tentang Pembentukan Dan Susunan Perangkat Daerah
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Malang tentang Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi
di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Malang
KEDUA : Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi di RSUD Kota
Malang merupakan bagian tidak terpisah dari keputusan
ini.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan akan diadakan perbaikan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : M a l a n g
Pada tanggal : ...................2018

Direktur RSUD Kota Malang

dr. ROHANA
Pembina Tk. I
NIP. 19601118 198910 2 001
 PANDUAN
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MALANG

Jl. Rajasa No. 27 Kel. Bumiayu Kec. Kedungkandang Telp :0341-
754338,0341-754339

2018
 BAB I
DEFINISI

Yang dimaksud dengan dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang

harus disiapkan Rumah sakit Umum Daerah Kota Malang dalam
pelaksanaan akreditasi. Dokumen dibedakan menjadi dua (2) jenis, yaitu
dokumen regulasi dan dokumen bukti pelaksanaan kegiatan. Dokumen
regulasi di Rumah sakit Umum Daerah Kota Malang adalah sebagai berikut :
1. Regulasi Pelayanan Rumah Sakit, terdiri dari :
a. Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit
b. Pedoman /Panduan Pelayanan Rumah sakit
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
d. Renstra, RKA, RBA dll
2. Regulasi di Instalasi/unit kerja Rumah Sakit terdiri dari :
a. Kebijakan Pelayanan / pengorganisasian
b. Pedoman/Panduan Pelayanan / Organisasi
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
d. Program kerja Instalasi/unit kerja
Dokumen bukti pelaksanaan terdiri dari :
1. Bukti tertulis kegiatan/ Rekam Medis
2. Dokumen pendukung lain, misal ijasah, sertifikat pelatihan, sertifikat
perijinan, kalibrasi dll
 BAB II
RUANG LINGKUP

Dokumen akreditasi akan dibuat oleh Pokja melalui koordinator pokja atau
kepala instalasi pada tiap Instalasi/unit kerja yang melakukan pelayanan di
Rumah sakit Umum Daerah Kota Malang. Setiap regulasi yang dibuat harus
disosialisasikan ke Instalasi/unit kerja terkait dalam pelayanan pasien.
Dalam melakukan sosialisasi harus terdokumentasi dengan baik dan benar.
Tata urutan regulasi adalah sebagai berikut :
1. Kebijakan/Peraturan Direktur
2. Keputusan Direktur
3. Pedoman
4. Panduan
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Program kerja Instalasi/unit kerja
Dokumen regulasi yang asli disimpan di sekretariat akreditasi untuk
dibuatkan nomor dokumen dan tersusun dengan rapi sehingga
mempermudah bila akan mencari dokumen tersebut.
Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan disimpan oleh pokja terkait baik pada
Instalasi/ unit kerja ataupun di komite yang sudah terbentuk di Rumah
sakit Umum Daerah Kota Malang.
 BAB III
TATA LAKSANA

TATA LAKSANA UMUM

1. Yang termasuk regulasi Akreditasi Rumah Sakit adalah :
a. Kebijakan/Peraturan Direktur
b. Keputusan Direktur ( SK : pedoman, panduan, pemberlakuan
program)
c. Pedoman
d. Panduan
e. SPO (Standar Prosedur Operational)
f. Program Kerja
3. Semua regulasi diatas dibuat seragam sesuai standar akreditasi kars
versi 2012.
4. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas :
a. Kertas Folio/F4 berukuran 210 x 330 mm digunakan untuk naskah
dinas penetapan (keputusan) Direktur
b. Kertas A4 berukuran 210 x 297 mm digunakan untuk naskah dinas
pengaturan :
- Pedoman;
- Petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis;
- Standar Operasional Prosedur (SOP);
5. Jenis dan ukuran huruf : menggunakan Bookman Old Style 12
6. Penentuan batas/ruang tepi :
a. Ruang tepi atas
Apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi dibawah kop, dan
apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi
atas.
b. Ruang tepi bawah
Sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas.
c. Ruang tepi kiri
Sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas.
d. Ruang tepi kanan
Sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
7. Semua pokja membuat regulasi yang berada di bawah pokjanya dengan
berkoordinasi dengan koordinator diatasnya.
8. Bila sudah fix maka dimasukkan pada sekretariat akreditasi untuk
pengendalian dokumen, diprint, distempel, diajukan ke koordinator
diatas pokja, Direktur dan digandakan. Dokumen asli disimpan di
 sekretariat akreditasi, foto copi disimpan oleh pokja ybs untuk diberi
stempel basah cap RSUD K0ota Malang.
9. Untuk acuan penomoran dokumen dibuat regulasi sebagai berikut :

Koordinasi Warna
Bagian Koordinator /Nama
dengan pokja jilidan
Managemen I. dr. Ida Megawati PMKP, MFK, Merah
PKPO, TKRS, Muda
KKS, IPKP
Medik II. dr.R.A. Siti Juhariyah, Sp.P AP, ARK, Biru
PAP, PAB,
PROGNAS
(PONEK, HIV
AIDS, TB,
PPRA,
Geriatri)
Keperawatan III. Lusiati, S.Kep., Ns MKE, SKP, Kuning
MIRM, HPK,
PPI

a. Pokja :
i. ARK :1
ii. HPK :2
iii. AP :3
iv. PAP :4
v. PAB :5
vi. PKPO :6
vii. MKE :7
viii. PMKP :8
ix. PPI :9
x. TKRS : 10
xi. MFK : 11
xii. KKS : 12
xiii. MIRM : 13
xiv. SKP : 14
xv. PROGNAS : 15
xvi. IPKP : 16
b. Instalasi :
i. Rawat Jalan :A
ii. Rawat Inap :B
iii. IGD :C
iv. HCU :D
v. Kamar Operasi :E
vi. Laboratorium :F
vii. Radiologi :G
 viii. Farmasi :H
ix. Gizi :I
x. Rekam Medik :J
xi. Loundry :K
10. Tanggal dan bulan penetapan perdir/ SK dan penerbitan SPO.
Bagi pokja/Instalasi yang sudah menyelesaikan dokumen akreditasi
dapat segera meminta nomer sbb :
a. Pokja/Instalasi dibawah koordinator Managemen (dr. Ida Megawati)
b. Pokja/Instalasi dibawah koordinator Medik (dr. R.A. Siti Juhariyah,
Sp.P)
c. Pokja/Instalasi dibawah koordinator Keperawatan (Lusiati, S.Kep.,
Ns)
11. Pemberian tanggal diurutkan sesuai tingkatan regulasi, SK, Pedoman,
Panduan dan SPO.
12. Penomoran regulasi :
a. Kebijakan/Perdir/Keputusan Direktur/Pedoman : Nomor dengan 2
angka (00)
1. Pokja : 188.47/Koordinator/Pokja.Nomor/Bulan/2018
Contoh : 188.47/III/14.01/IX/2018
2. Instalasi : 188.47/Koordinator/Instalasi.Nomor/Bulan/2018
Contoh : 188.47/III/C.01/X/2018
b. Panduan : Nomor dengan 2 angka (00)
1. Pokja : Nomor/Pokja/Pand/Bulan/2018
Contoh : 01/14/Pand/IX/2018
2. Instalasi : Nomor/Instalasi/Pand/Bulan/2018
Contoh : 01/K/Pand/X/2018
c. SPO : Nomor dengan 3 angka (000)
1. Pokja : Nomor/Pokja/Bulan/2018
Contoh : 001/14/IX/2018
2. Instalasi : Nomor/Instalasi/Bulan/2018
Contoh : 001/K/X/2018

TATA LAKSANA KHUSUS

A. KEBIJAKAN / PERDIR
1. Setiap kebijakan yang tidak disertai dengan SPO harus
disosialisasikan ke Instalasi / unit terkait dengan bukti dokumentasi
sosialisasinya.
2. Kebijakan yang disertai lampiran maka digandakan untuk
diserahkan kepada orang/instalasi/unit yang bersangkutan
B. PEDOMAN / PANDUAN
1. Setiap pedoman/panduan dilengkapi dengan surat keputusan
direktur untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut dan dijilid
warna sesuai koordinator nya.
2. Bila Direktur ganti maka surat keputusan tidak perlu diganti. Surat
Keputusan diganti bila ada perubahan dalam pedoman/panduan
tersebut.
3. Pedoman/panduan dievaluasi minimal 2 tahun sekali.
4. Dalam membuat Pedoman/Panduan maka wajib mengacu pada
pedoman/panduan nasional bila ada.
5. Pedoman dibuat Sampul (judul dan nama RS dengan Bookman Old
Style 18 Bold dan Logo RS), Kata Pengantar dan daftar Isi
6. Format Pedoman Instalasi/unit kerja mengikuti format sesuai
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi KARS 2012.
7. Format Pedoman/Panduan Pokja dibuat mengacu pada
Pedoman/panduan nasional (bila ada)
8. Panduan dibuat sampul (judul dan nama RS dengan Bookman Old
Style 18 Bold dan Logo RS)
9. Format Pedoman Pengorganisasian Instalasi/Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH dan TUJUAN RS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI/UNIT KERJA
BAB VI UARAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI STAF
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN / RAPAT
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
10. Format Pedoman Pelayanan Instalasi / Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
 E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Personil
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
11. Format Panduan Pelayanan RS
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BABA III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
C. SPO (STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL)
1. Isi SPO :
a. Pengertian : penjelasan dan atau definisi istilah yang sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
b. Tujuan : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
……
c. Kebijakan : berisi kebijakan direktur yang menjadi dasar
pembuatan SPO
d. Prosedur : menguraikan langkah-langkah kegiatan dengan
kalimat perintah
e. Unit Terkait : instalasi/unit kerja terkait
2. SPO asli disimpan di Sekretariat Akreditasi sesuai nomor dokumen
yang dibuat oleh Sekretariat Akreditasi.
3. SPO fotocopi disimpan di masing-masing Instalasi/unit kerja terkait.
4. Bila SPO fotocopi di Instalasi/Unit kerja tidak digunakan lagi karena
direvisi atau diubah maka SPO tersebut dikembalikan ke Sekretariat
Akreditasi.
5. SPO fotocopi di Instalasi/unit kerja harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, diambil dan dibaca oleh pelaksana.
6. Evaluasi SPO sesuai kebutuhan, maksimal 3 tahun sekali, oleh
masing-masing Instalasi/Unit kerja dipimpin Kepala Instalasi/kepala
unit
7. Revisi dilakukan bila : alur tidak sesuai dengan keadaan,
berkembangnya IPTEK, kebijakan/ struktur organisasi yang baru dan
perubahan fasilitas.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumen yang asli disimpan di ruang sekretariat akreditasi dan disimpan

dengan baik dan benar sesuai nomor dokumen sehingga mudah ditemukan.
Foto copi yang sudah diberi stempel basah akan disimpan oleh
pokja/komite/instalasi/unit kerja yang terkait sebagai acuan dalam
memberikan pelayanan terhadap pasien.
Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan disimpan pada instalasi/unit kerja
yang terkait, dapat berupa ijasah, sertifikat pelatihan, kartu kalibrasi dll.
Pelayanan pasien tercatat dalam Rekam Medis Pasien dengan benar sesuai
prosedur yang berlaku.