PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT ---------------------------------------------
DENGAN
RUMAH SAKIT ---------------------------------
No. : ……………………….
No. : ……………………….

Tentang

PEMERIKSAAN RADIOLOGI (FOTO THORAX)

Pada hari ini -------------- tanggal …….. bulan …………..Tahun

………………………………………yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Dr. …………………..
Jabatan : Direktur RS
Dalam hal ini mewakili dan bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk dan atas
nama RUMAH SAKIT …………………………, berkedudukan di Jalan
………………………………….., untuk selanjutnya dalam perjanjian ini disebut
Pihak Pertama.
2. Nama : Dr. Yul
Jabatan : Direktur Rumah Sakit
Dalam hal ini mewakili dan bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk dan atas
nama Rumah Sakit ……………………………. berkedudukan di Jalan
…………………………….., untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK, dan masing-masing PIHAK sepakat untuk mengadakan
Perjanjian Kerjasama Pemeriksaan Radiologi (Foto thotax) Di RS……………

BAB I
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Pasal 1

Definisi dan pengertian dalam perjanjian kerja sama ini memiliki pengertian
sebagai berikut:
a. Rumah Sakit …………………….. adalah Rumah Sakit yang dimiliki dan dikelola
oleh ……………… yang berlokasi di Kabupaten …………………...
b. Rumah Sakit ………… adalah Rumah Sakit yang dikelola swasta yang
berkedudukan di ………………………….
c. Pemeriksaan radiologi adalah pemeriksaan radiologi yang dikerjasamakan
sebagaimana tercantum dalam perjanjian kerjasama ini
 BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam Pemeriksaan Radiologi (foto
thorax)

BAB III
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Pasal 3

Ruang Lingkup dan prosedur pelayanan dalam perjanjian kerja sama ini
adalah Pemeriksaan Radiologi (foto thorax)

BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 4

(1) PIHAK PERTAMA

Berkewajiban :
a. Memberikan pelayanan yang berkualitas, tepat, akurat dan terpercaya serta
senantiasa menjaga mutu pelayanan sesuain standar yang telah ditentukan.
b. Memberikan informasi perubahan seminggu sebelum perubahan harga berlaku;

Berhak :
a. Menerima pembayaran langsung dari pihak kedua atas pelayanan yang diberikan
b. Menegur pihak kedua dan menolak memberikan pelayana apabila pihak kedua
menyalahi prosedur yang telah ditetapkan

(2) PIHAK KEDUA :

Berkewajiban :
a. Melengkapi identitas pasien dan menyiapkann pasien dan bahan pemeriksaan yang
akan dilakukan pemeriksaan sesuai dengan prosedur
b. Melakukan pembayaran secara langsung kepada pihak kedua atas pelayanan yang
diberikan oleh pihak kedua

Berhak :
a. Menerima pelayanan pemeriksaan yang baik, dapat dipertanggungjawabkan dan
berkualitas dari pihak pertama
.
 BAB V
PEMBIAYAAN
Pasal 5

.
(1) Rincian biaya pelaksanaan perjanjian kerja sama ini sebagaimana diatur dalam surat
perjanjian kontrak.
(2) Pembayaran langsung dilaksanakan melalui ……………………………….

BAB VI
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
Pasal 6

(1) Pelaksanaan perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun
sejak ditandatangani Perjanjian Kerjasama ini.

BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 7

(1) Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh PARA PIHAK

(2) Hasil evaluasi akan digunakan sebagai pertimbangan untuk meningkatkan pelayanan
dalam pelayanan laboratorium dan radiologi.

BAB VIII
KEADAAN MEMAKSA / FORCE
MAJEURE
Pasal 8

(1) Force Majeure dalam perjanjian ini adalah setiap kejadian diluar kemampuan kedua
belah pihak berakibat penundaan, pencegahan atau kegagalan untukmelaksanakan tugas
dan tanggung jawab PARA PIHAK tersebut dalam perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadi Force Majeure, maka salah satu pihak yang tidak dapat menjalankan
tugas dan tanggung jawabnya akan memberitahukan kepada pihak yang lain dalam
waktu paling lambat 3 (tiga) hari sejak terjadinya Force Majeure tersebut.
(3) Berdasarkan pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), pihak yang
mengalami Force Majeure di bebaskan dari kesalahannya, apabila kejadian tersebut
dapat diterima sebagai Force Majeure oleh pihak lainnya.
(4) Pernyataan menerima sebagaimana dimaksud pada ayat (3) wajib diberikan kepada
pihak yang mengalami Force Majeure paling lambat 2 (dua) hari terhitung sejak
pemberitahuan tersebut diterima.
(5) Pernyataan menolah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) wajib diberikan kepada
pihak yang mengalami Force Majeure paling lambat 2 (dua) hari terhitung
sejak pemberitahuan tersebut diterima.
 BAB IX
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Pasal 9

Perjanjian ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal ………… ………………….dan berakhir
pada tanggal …………………………………..

BAB X
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 10

(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
dalam melaksanakan isi Perjanjian Kerjasama ini, kedua belah pihak sepakat
untuk
menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
(2) Apabila upaya penyelesaian perselisihan secara musyawarah sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) tidak mencapai mufakat, maka akan diselesaikan melalui upaya
hokum berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB XI
PENGAKHIRAN KERJASAMA
Pasal 11

Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 berakhir

pada tanggal Dua puluh Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas (20-01-2018)

BAB XII
PENUTUP
Pasal 12

(1) Surat Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua, bermaterai cukup, serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama masing – masing diberikan kepada PARA PIHAK.
(2) Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya oleh
PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MADINAH KABUPATEN KEDIRI

Dr. H. K TAUFIQURRAHMAN Dr. HERMAWAN CHRISDIONO,

DIREKTUR Sp.P Pembina TK I
NIP.19600412 198801 1 003