YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA

RUMAH SAKIT HATI KUDUS LANGGUR

Jln. Jend. Sudirman Tlp/Fax (0916) – 21638
LANGGUR - KAB. MALUKU TENGGARA
Email : rshkl17@yahoo.com

PENILAIAN KINERJA
STAF KLINIS (PERAWAT/BIDAN)
DALAM MASA PERCOBAAN

PERIODE BULAN :

KARYAWAN YANG DINILAI :

1 NAMA :
2 PENDIDIKAN :
3 TEMPAT & TGL LAHIR :
4 TEMPAT TUGAS :

PEJABAT PENILAI :

1 NAMA :
2 NIK :
3 GOLONGAN :
4 JABATAN :

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 HASIL KERJA
2 PENGETAHUAN PEKERJAAN
3 INISIATIF
4 KECEKATAN MENTAL
5 SIKAP/PERILAKU
6 DISIPLIN/KETAATAN ATURAN
7 KOMITMEN
8 KOMUNIKASI

Keterangan :
 Jumlah Nilai
Hasil Penilaian = --------------
Aspek Nilai

KETENTUAN NILAI Cantumkan tanda “X’ dalam ruang ( ) yang sesuai

UNTUK MASING-MASING jumlah nilai tersebut di atas
ASPEK PENILAIAN

INDEKS PRESTASI PENGERTIAN

ANGKA NILAI
4 SANGAT BAIK ( ) 3.5 < IP ≤ 4.0 Istimewa
3 BAIK ( ) 3.0 < IP ≤ 3.5 Baik
2 CUKUP ( ) 2.5 < IP ≤ 3.0 Rata-rata
1 KURANG ( ) 1.5 < IP ≤ 2.0 Kurang
0 BURUK ( ) 0 < IP ≤ 1.5 Kurang Sekali

Rekomendasi/tindaklanjut :

Staf yang dinilai Kepala Instalasi Diklat

…………………………….. …………………………….. ……………………………..

Mengetahui, Langgur,………………………

dr. Yessi Virginia Lasol ……………………………….

Direktur Kabid Umum & Kepegawaian