Komunitas Akademik-2

PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKes SANTA ELISABETH
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
MEDAN-0618214020-0618225509
http://stikeselisabethmedan.ac.id/, email: stikes_elisabeth@yahoo.co.id
FORMAT PENILAIAN SIKAP/KEHADIRAN

NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
SKORE
No ASPEK-ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
A Kehadiran
Ketaatan dalam praktek sesuai dengan waktu yang direncanakan (100%)
B Sikap dalam Praktik Klinik
1 Ketaatan dan ketepatan waktu menjalankan tugas, usaha melaksanakan:
a. Tugas sesuai materi (laporan askep) dan konsultasi dengan pembimbing
b. Penugasan (buku kompetensi)
2 Perhatian selama melakukan praktik klinik:
(a) Kegiatan praktek, (b) Mampu menyimpan informasi, (c) Mampu bertanya
3 Kepemimpinan: (a). Membantu kegiatan (b). Mengkoordinir kegiatan
4 Kesopanan:
a. Menghargai pembimbing, pasien, keluarga, pegawai lain yang adadi lahan praktek
b. Menyesuaikan diri dengan norma-norma yang berlaku di RSE.
5 Komunikasi:
a. Berkomunikasi: sopan dengan pasien/keluarga, perawat/ka.Ru, dan preseptor klinik
b. Menyampaikan feedback pesan yang disuruh.
6 Tanggungjawab: mampu menyelesaikan tugas selama praktek
7 Percaya diri: (a). Ketenangan (b). Penguasaan diri.
8 Ketekunan: (a). Mampu membuat/menyelesaikan dokumentasi
(b). Mampu mencapai target kompetensi (buku kecil dan besar)
9 Ketelitian, keberhasilan mendapatkan data-data yang lengkap sesuai dengan tujuan
pengkajian keperawatanyang dilakukan dalam praktek klinik keperawatan/kebidanan.
10 Kebersihan/kerapian:
a. Pakaian, Sepatu dan univorm lainnya
b. Usaha memperhatikan kebersihan kegiatan praktek klinik
11 Kesabaran dalam melayani pasien/keluarga
12 (a). Ramah, (b). Mudah senyum, (c). Menyapa
(d). Perduli kepada: pasien/keluarga/perawat/dokter pada saat berpapasan dengan orang
lain
13 Tidak mudah emosi
SKALA
Selalu (4) Sering (3) Kadang-kadang (2) Jarang (1)
PENILAIAN
RUMUS N = Skor yang diperoleh / Skor Maksimal x 100
KRITERIA Sangat baik 80- Baik Baik Cukup Cukup Kurang Sangat Kurang
PENILAIAN 100 (A) 75-79 (B+) 70-74 (B) 60-64 (C+) 60-64 (C) 55-59 (D) 0-54 ((E)
Catatan :
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
NILAI AKHIR :
Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Santa. Elisabeth Medan 1

FORM. 3
MEDAN-0618214020-0618225509
Rubrik Penilaian Responsi/Student Oral Case Analyses (SOCA)
Nama Presepti :
NIM :
Stase/Ruangan :
Aspek penilaian
No Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4
1 Mampu menghubungkan fakta empiris 10
dengan teori yang terkait
2 Mampu menganalisa data-data penunjang 20
dengan benar sesuai kasus
3 Mampu menjelaskan alasan prioritas 10
masalah keperawatan
4 Mampu menjelaskan rasional dari 20
tindakan keperawatan
5 Mampu menjelaskan tujuan tindakan 10
kolaborasi
6 Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari 20
tindakan keperawatan yang dilakukan
7 Mampu menjelaskan kekurangan 10
(penilaian diri) yang telah dilakukan
Total 100
Nilai : Jumlah Skor x 100

400
Nilai Akhir :
Medan,.......................
Pembimbing,
( .................................)

MEDAN-0618214020-0618225509
FORMAT PENILAIAN KEGIATAN PENYULUHAN
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
SKOR
No. ASPEK YANG DINILAI
2 1 0
1. SAP kegiatan penyuluhan dipersiapkan dengan

baik.
2. Media lain (Leaflet, Flip chart) yang mendukung
dipersiapkan dengan baik
Pemakaian audio visual media dan materi
presentasi digunakan dengan tepat
3. Tujuan penyuluhan dikemukakan dengan jelas
4. Waktu penyuluhan disampaikan dengan jelas dan
diatur sesuai dengan SAP
5. Lingkungan sangat menunjang kegiatan
penyuluhan
6. Penyuluh menyimpulkan informasi yang telah
disampaikan sebelum menyajikan informasi yang
baru.
7. Penyuluh memaparkan materi dengan jelas dengan
bahasa yang mudah dipahami yang mendorong
peserta untuk berpartisipasi aktif
8. Masalah selama penyuluhan didiskusikan/dianalisis
dan direspon dengan tepat.
9. Penyuluh melakukan evaluasi setelah dilakukan
diskusi dan diberikan umpan balik pada peserta
10. Kerjasama kelompok baik (khusus penyuluhan
kelompok)
JUMLAH
Ket: 2= Dilakukan dengan benar, 1= Dilakukan tidak sesuai,
0= Tidak dilakukan

Skor Maksimal
Kelompok :
Medan,………………..
1. …………………. Pembimbing
2. ………………….
3. ………………….
4. ………………….
5. ………………….
6. ............................Dst ( ..…………………… )

7. MEDAN-0618214020-0618225509
FORMAT PENILAIAN UJIAN KETERAMPILAN KINIK
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
SKORE
No. ASPEK YANG DINILAI
2 1 0 KET
Persiapan (20%)
1. Melakukan pengkajian berkaitan dengan

tindakan yang akan dilakukan
2. Klien diberi informasi tentang prosedur yang
akan dilakukan
3. Diberikan lingkungan yang nyaman dan bersih
bagi klien
4. Jenis alat yang disediakan sesuai kebutuhan
Pelaksanaan (40%)
1. Melakukan komunikasi terapeutik dengan klien
2. Memperhatikan privasi klien
3. Memperhatikan kualitas alat (sterilisasi)
4. Prosedur tindakan dilakukan sesuai dengan
urutan yang benar
5. Memperhatikan respon klien selama melakukan
tindakan
Evaluasi (20%)
1. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan yang
baru dilaksanakan serta merapikan kembali
peralatan dan lingkungan klien
2. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
Responsi (20%)
1. Penguasaan materi baik
2. Jawaban dan tindakan sesuai dengan
perencanaan
3. Sikap baik
JUMLAH
0= Tidak dilakukan

Skor Maksimal (73)
NILAI AKHIR : Medan, ..……………………
Pembimbing
( ………………………….. )

MEDAN-0618214020-0618225509
FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS LENGKAP
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
No. SKORE
ASPEK YANG DINILAI
2 1 0 Ket
1. Konsep Teori
a. Membuat bab 1 (pendahuluan) secara sistematis dan benar
b. Menyusun bab 2 (teori) secara sistematis dan lengkap
2. Pengkajian
a. Mengumpulkan data subjektif dan data objektif
b. Melakukan analisis data sesuai dengan masalah
3. Diagnosa Keperawatan
a. Merumuskan DP dengan benar.
b. Menetapkan prioritas masalah dengan tepat
4. Perencanaan
a. Membuat tujuan (tujuan jangka panjang dan jangka pendek).
b. Membuat alokasi waktu yang dapat diukur
c. Membuat nursing outcome clasification (NOC)
d. Membuat nursing intervention clasification (NIC) dengan
benar (pengkajian, tindakan mandiri, pendidikan kesehatan,
tindakan kolaborasi)
e. Mendokumentasikan perencanaan secara sistematis
5. Pelaksanaan
a. Memberikan asuhan sesuai dengan intervensi yang telah
disusun
b. Memperhatikan respon klien selama tindakan
c. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
dengan benar
6. Evaluasi
a. Melampirkan data subjektif dan data objektif sesuai
keluhan klien
b. Membuat tindakan yang belum dilakukan, sudah
dilakukan dan akan dilakukan
c. Membuat perencanaan untuk tindakan selanjutnya.
7. Daftar Pustaka
a. Membuat daftar pustaka yang up to date (5 tahun terakhir)
berupa text book, jurnal, artikel dst
b. Menyusun daftar pustaka sesuai penulisan yang benar
JUMLAH
0= Tidak dilakukan
Skor Maksimal

MEDAN-0618214020-0618225509
FORMAT PENILAIAN
LAPORAN KASUS SINGKAT (RESUME)
NAMA MAHASISWA :……………………………………………….
NIM :………………………………………………..
RUANGAN :………………………………………………..
No. SKORE
ASPEK YANG DINILAI
2 1 0 Ket
1. Pengkajian
a. Mengumpulkan data subjektif dan data objektif
b. Melakukan analisis data sesuai dengan masalah
2. Diagnosa Keperawatan
a. Merumuskan DP dengan benar.
3. Perencanaan
a. Membuat nursing intervention clasification (NIC)
dengan benar (pengkajian, tindakan mandiri,
pendidikan kesehatan, tindakan kolaborasi)
b. Mendokumentasikan perencanaan secara sistematis
4. Pelaksanaan
a. Memberikan asuhan sesuai dengan intervensi yang
telah disusun
b. Memperhatikan respon klien selama tindakan
c. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
dengan benar
5. Evaluasi
a. Melampirkan data subjektif dan data objektif sesuai
keluhan klien
b. Membuat tindakan yang belum dilakukan, sudah
dilakukan dan akan dilakukan
c. Membuat perencanaan untuk tindakan selanjutnya.
6. Daftar Pustaka
a. Membuat daftar pustaka yang up to date (5 tahun
terakhir) berupa text book, jurnal, artikel dst
b. Menyusun daftar pustaka sesuai penulisan yang benar
JUMLAH
Ket: 2= Dilakukan dengan benar, 1= Dilakukan tidak sesuai, 0= Tidak dilakukan
Skor Maksimal
Nilai Akhir : Medan,

Pembimbing,
( .................................)

MEDAN-0618214020-0618225509
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
A. PENGKAJIAN (tanggal)
I. Data Umum
1. Nama KK (Inisial) :
2. Usia :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Komposisi anggota keluarga :
Status
N Nama Jenis Hub dgn TTL /
Pendidikan Pekerjaan Imunisa
o (Inisial) Kelamin Kk Umur
si
Genogram :
Keterangan :
7. Tipe keluarga
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
8. Suku
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
9. Agama
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

10. Status sosial ekonomi keluarga
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
11. Aktivitas rekreasi keluarga
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

12. Tahap perkembangan keluarga saat ini
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
13. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
14. Riwayat keluarga inti
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
15. Riwayat keluarga sebelumnya
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
III. Lingkungan
16. Karakteristik rumah (termasuk denah rumah)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
17. Karakteristik tetangga dan komunitas
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
18. Mobilitas geografis keluarga
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
19. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
20. Sistem pendukung keluarga
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
IV. Struktur keluarga
21. Pola komunikasi keluarga
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
22. Struktur kekuatan keluarga
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
23. Struktur peran
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
24. Nilai dan norma budaya
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
V. Fungsi keluarga
25. Fungsi afektif
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
26. Fungsi sosialisasi
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
27. Fungsi perawatan kesehatan
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
VI. Stress dan koping keluarga
28. Stressor jangka pendek
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
29. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

30. Strategi koping yang digunakan
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
31. Strategi adaptasi disfungsional
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
32. Pemeriksaan fisik head to toe secara inspeksi. Palpasi, auskultasi, dan perkusi dan tanda-tanda vital
termasuk tinggi badan dan berat badan (lampirkan)
VII. Harapan keluarga terhadap ASKEP keluarga

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

MEDAN-0618214020-0618225509
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH KEPERAWATAN
1 Data Subjektif :
Data Objektif :
2 Data Subjektif :
Data Objektif :

MEDAN-0618214020-0618225509
PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
N DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)

O
1
dst

MEDAN-0618214020-0618225509
Penilaian (Skoring) Diagnosa Keperawatan

NO BOBOT SKORE PEMBENARAN
1 Sifat masalah :...... ...., / 3 X 1=
2 Kemungkinan masalah ...., / 2 X 2=

dapat diubah
3 Potensial masalah untuk .....,/ 3 X 1=

dicegah : ....
4 Menonjolnya ....., / 2X1=

masalah :.....
Total

MEDAN-0618214020-0618225509
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN SKOR
1

MEDAN-0618214020-0618225509
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA/ KOMUNITAS

Diagnosa Tujuan /NOC Rencana Tindakan Evaluasi
Keperawatan /NIC Kriteria Standard

MEDAN-0618214020-0618225509

D. IMPLEMENTASI
NO TTD /
DP ke: IMPLEMENTASI
TGL & WAKTU PARAF
1

MEDAN-0618214020-0618225509

E. EVALUASI
TANGGAL NO. EVALUASI TTD / PARAF
& WAKTU DP
1 S
2 S
3 S

MEDAN-0618214020-0618225509
PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS UNTUK KELUARGA BINAAN

Nama Anggota Keluarga
Pemeriksaan Fisik Kepala
Istri Anak-anak Dst……..
Umum Keluarga
1. Penampilan
Umum
 Kesadaran
 Cara berpakaian
 Kebersihan
personal
 Postur dan cara
berjalan
 Bentuk dan ukuran Proporsional Proporsional Proporsional Proporsional
tubuh sesuai BB sesuai BB sesuai BB sesuai BB
dengan TB dengan TB dengan TB dengan TB
TB: TB: TB: BB: TB:
BB: BB: BB:
Tanda-tanda vital Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
TD : TD : TD : TD :
Nadi : Nadi : Nadi : Nadi :
Suhu : Suhu : Suhu : Suhu :
RR : RR : RR : RR :
2. Status mental dan
cara berbicara:
Status emosi
Orientasi
Proses berfikir
Gaya bicara
Pemeriksaan Kulit
Kuku
Pemeriksaan Kepala
Bentuk & Sensori
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Dada (Pernafasan)
Dada
(Cardiovaskuler)
Abdomen Inspeksi: Inspeksi: Inspeksi: Inspeksi:
Palpasi: Palpasi: Palpasi: Palpasi:
Auskultasi: Auskultasi: Auskultasi: Auskultasi:
Perkusi: Perkusi: Perkusi: Perkusi:
18
Ekstremitas
Ektremitas Atas
Ektremitas Bawah
Kesimpulan
Catatan: Pemeriksaan fisik ini berlaku pada anggota keluarga yang belum dapat diisi di format

MEDAN-0618214020-0618225509
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :
B. Daftar Anggota Keluarga
19
Jenis
Kead Fisik
Kelamin
L P Se S
Hub
NoNama/ Umur Agama Pend Pekj h a Ket
Klg
a k
t i
t
C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. < Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. > Rp 3.000.000
b. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak
II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
a. Status Kepemilikan :
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
b. Tipe Rumah
1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak permanen
c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
d. Ada jendela di setiap kamar
1. Ya 2. Tidak
e. Ada jendela di setiap rumah
1. Ya 2. Tidak
f. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
0. Tidak ada Jendela 1. Ya 2. Tidak
g. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
h. Jarak rumah dengan tetangga
1. Bersatu 2. Dekat 3. Terpisah
i. Ada halaman di sekitar rumah
20
1. Ada 2. Tidak
j. Jika ada , lokasinya
0. Tidak ada halaman 1. Di depan 2. Disamping
3. Di belakang
k. Pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang
l. Berapa luas rumah………m2
B. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
1. PAM 2. Sumur 3. Air mineral 4.
Sungai
b. Jika di PAM, sumur, sungai
1. Dimasak 2. Tidak
c. Sumber air mandi/ mencuci
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan………..
d. Jarak sumber air dengan septic tank
1. < 10 m 2. > 10 m
e. Tempat penampungan air sementara
1. Bak 2. Gentong 3. Ember
4. Lain- lain, sebutkan…………….
f. Kondisi tempat penampungan air
1. Terbuka 2. Tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan
1. Baik (tdk berwarna, tdk berbau , tdk berasa)
2. Kurang baik (berwarna, berbau, berasa)
h. Ada jentik dalam penampungan air
1. Ya 2. Tidak
C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Penampungan sampah sementara
1. Ada 2. Tidak ada / berserakan
c. Bila ada, keadaannya
0. Tidak ada penampungan 1. Terbuka 2. Tertutup
d. Jarak dengan rumah
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
1. Jamban / WC 2. Sungai 3. Sembarang
b. Jenis jamban yang digunakan
0. Tidak ada jamban/ Sembarang 1. Cemplung 2. Plengsengan
3. Leher angsa
c. Pembuangan air limbah rumah tangga
1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan
d. Kondisi saluran pembuangan
0. Tidak ada/ sembarangan 1. Lancar 2. Tersumbat / tergenang
21
E. Kandang Ternak
a. Kepemilikan kandang tenak (sapi, kambing, ayam)
1. Tidak 2. Ya, jenisnya………….
b. Bila Ya, letak kandang
0. Tidak ada kandang 1. Dalam rumah 2. Di luar rumah
c. Kondisi
0. Tidak ada kandang 1. Terawat 2. Tidak terawat
III. KONDISI KESEHATAN UMUM

A. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. Dr / Perawat / Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain, sebutkan…….
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. ASTEK/ASKES 2. Tabungan 3. Dana sehat
4. JPS/ASKES MASKIN 5. Tidak ada 6. Asuransi
e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot 4. Kendaraan pribadi
f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km 4. > 5 Km
B. Masalah Kesehatan Khusus
a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
0. Tidak ada 1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma
4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi menular seksual
7. Lain-lain, sebutkan………..
IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A. Pasangan Usia Subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB
0. Tidak ada PUS 1. Tidak aseptor KB 2. Ya
c. Bila Ya, jenis kontrasepsi yang dipakai
0. Tidak ada PUS 1. IUD 2. Suntik 3. Pil
4. Susuk 5. Kondom 6. Tubektomi 7. Vasektomi
8. Tidak aseptor
d. Bila tidak aseptor KB, alasannya
0. Tidak ada PUS 1. Dilarang suami 2. Agama 3.Tidak tahu
22
4. Pakai Aseptor KB 5. Lain-lain, sebutkan……….
B. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, umur kehamilan trimester
0. Tidak ada Ibu Hamil 1. I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan)
3. III (7- 9 bulan)
c. Bila Ya, kehamilan yang ke
0. Tidak ada ibu hamil 1. I 2. II 3. III 4. > III
d. Berapa usia bumil saat ini
0. Tidak ada ibu hamil 1. < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun
3. > 35 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
0. Tidak ada ibu hamil 1. Tidak 2. Ya, sebutkan…………..
f. Bila Ya
0. Tidak ada ibu hamil 1. 2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali
g. Bila Tidak, alasannya
0. Tidak ada ibu hamil 1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat
3. Tidak tahu 4. Diperiksakan 5. Lain-lain, sebutkan…
h. Apakah mendapatkan TT
0. Tidak ada ibu hamil 1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
0. Tidak ada ibu hamil 1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)
j. Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan ibu hamil saat ini
0. Tidak adak ibu hamil 1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing
3. Mual & muntah 4. Bengkak di kaki atau tempat lain 5. Lain.. sebutkan..
C. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya
0. Tidak ada BUTEKI 1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, lamanya menyusui
0. Tidak ada BUTEKI 1. < 1 bulan 2. 1 – 4 bulan
3. 5 – 12 bulan 4. > 12 bulan
d. Bila Tidak, alasannya
0. Tidak ada BUTEKI 1. Pekerjaan 2. Tidak tahu
3. Alasan Penyakit…. 4. Meneteki 5. Lain-lain, sebutkan…
D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita?
1. Tidak 2. Ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu?
0. Tidak ada BALITA 1. Tidak 2. Ya
c. Bila Tidak, alasannya
0. Tidak ada BALITA 1. Jauh 2. Tidak ada waktu
3. Di bawa ke POSYANDU 4. Lain-lain, sebutkan….
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi?
0. Tidak ada BALITA 1. Tidak 2. Ya
e. Apakah anak ibu telah mendapatkan imunisasi BCG?
1. Tidak ada BALITA 1. Ya 2. Tidak/belum
23
f. Berapakalikah anak ibu telah mendapatkan imunisasi Polio?
1. Tidak ada BALITA 1. I kali 2. II kali 3. III kali
4. IV kali 5. Tidak/ belum pernah
g. Berapakalikah anak ibu telah mendapatkan imunisasi DPT?
4. Tidak/ belum pernah
h. Berapakalikah anak ibu telah mendapatkan imunisasi Hepatitis B?
4. Tidak/ belum pernah
i. Apakah anak ibu telah mendapatkan imunisasi Campak?
1. Tidak ada BALITA 1. Ya 2. Tidak/ belum pernah
j. Bila tidak diimunisasi, alasannya
0. Tidak ada BALITA 1. Tidak tahu 2. Waktu tidak ada…
3. Telah di imunisasi 4. Lain-lain, sebutkan……
k. Apakah anak ibu memiliki KMS?
1. Tidak ada BALITA 1. Ya 2. Tidak
l. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada
pada:
0. Tidak ada BALITA 1. Di daerah garis hijau
2. Diatas garis hijau sampai kuning 3. Di bawah garis titik-titik
4. Di bawah garis merah 5. Tidak ada KMS
Proses kelahiran yang lalu :

K
o
m
Usia Anak Lahir Di BB PB Pr/
Hidup/ Jenis p
No. Ket
Kehamilan Ke- Tolong (gr) (cm) LkMati Persalinan li
k
a
si
B.IMUNISASI BALITA:
Jenis Imunisasi Imunisasi
Anak
No Umur BCG DPT Polio Campak Hep tambahan
Ke-
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
24
E. Anak dan Remaja
a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1. Tidak 2. Ya
b. Jika Ya, usia anak saat ini
0. Tidak ada anak dan Remaja 1. 6 – 10 tahun 2. 11 – 15 tahun
3. 16 – 21 tahun
c. Pendidikan anak/ remaja berada pada tingkat
0. Tidak ada anak dan remaja 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. PT
d. Kegiatan anak/ remaja di luar sekolah
0. Tidak ada anak dan remaja 1. Kegamaan, sebutkan…..
2. Karang Taruna 3. Olahraga, sebutkan………
4. Lain-lain, sebutkan….
e. Apakah ada anak/ remaja yang menderita penyakit saat ini?

1. Tidak ada anak dan remaja 1. Tidak 2. Ya, sebutkan…..
f. Jika Ya, sudahkah berobat
1. Tidak ada anak dan remaja 1. Sudah 2. Belum, alasannya…..
g. Jika sudah, berobat kemana?
1. Tidak ada anak dan remaja 1. Medis, sebutkan….
2. Non medis, sebutkan….
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak/ Remaja
1. Tidak ada anak dan remaja 1. Musik / TV 2. Olahraga
3. Rekreasi 4. Keagamaan
i. Adakah Kebiasaan anak
1. Tidak ada anak dan remaja 1. Merokok 2. Alkohol
3. Narkoba 4. Lain-lain, sebutkan……..
F. Usia Lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (> 60 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya……..
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit?
1. Tidak ada lansia 1. Tidak 2. Ya
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Tidak ada lansia 1. Asma 2. TBC
3. Hipertensi 4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis
6. Katarak 7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit
9. Jantung 10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan…….
d. Upaya yang telah dilakukan
1. Tidak ada lansia 1. Berobat ke sarana kesehatan
2. Berobat ke non medis 3. Diobati sendiri
4. Lain-lain, sebutkan……..
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Tidak ada lansia 1. Berkebun / pekerjaan rumah
25
2. Jalan-jalan 3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan…
f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara?
1. Tidak ada 2. ada
g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu tersebut?
1. Tidak ada lansia 1. Tidak 2. Ya…kali/bulan
h. Jika tidak, alasannya…….
1. Tidak ada lansia 1. Tidak tahu 2. Tidak mau

MEDAN-0618214020-0618225509
26
ANALISIS DATA
DATA MASALAH
27
PROGRAM NERS TAHAP AKADEK STIKes SANTA ELISABETH
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
http://stikeselisabethmedan/, email: stikes_elisabeth@yahoo.co.id
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

RW:….. KEL:………….. KEC:…………..
EVALUASI
N MASALAH KEP. RENCANA
TUM TUK STRATEGI HARI/TGL TEMPAT
O KOMUNITAS KEGIATAN
KRITERIA STANDAR
Buku Panduan Program Profesi Ners: Keperawatan Komunitas dan Keluarga STIKes Santa. Elisabeth Medan
9
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
RENCANA KEGIATAN (POA)

PENANGGUNG WAKTU TEMPAT
NO MASALAH RENCANA KEGIATAN DANA SUMBER
JAWAB KEGIATAN KEGIATAN
10
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER)

BOBOT MAKNA
N BOBOT MASLH
KRITERIA KRITERIA MASALAH RASIONAL MASALAH
o (1-10)
(1- 10) (C X M)
Kesadaran masyarakat terhadap
1.
masalah
Motivasi komunitas untuk mengatasi

2.
masalah
Kemampuan perawat untuk mengatasi

3.
masalah
4. Fasilitas yang tersedia untuk mengatasi
5. Beratnya akibat jika masih tetap
6. Cepatnya masalah teratasi
11
PROGRAM NERS TAHAP AKADEMIK
STIKes SANTA ELISABETH MEDAN
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
PENAPISAN PRIORITAS MASALAH
N
MASALAH SKOR
O
Buku Panduan Program Profesi Ners: Keperawatan Komunitas dan Keluarga

STIKes Santa. Elisabeth Medan 12
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN)
NO KEGIATAN HASIL HAMBATAN
E. EVALUASI
Buku Panduan Program Profesi Ners: Keperawatan Komunitas dan
Keluarga STIKes Santa. Elisabeth Medan 13
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
TANGGAL NO. EVALUASI TTD / PARAF
& WAKTU DP
1 S
P
2 S
P
DST S
Buku Panduan Program Profesi Ners: Keperawatan Komunitas dan

Keluarga STIKes Santa. Elisabeth Medan 14
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN

PUSKESMAS : …………………………………………
BULAN : …………………………………………
KELUARGA RAWAN SELESAI DI BINA JML KUNI

JML KUNI
PEMBINAA
PEMBINAA
N
N KET
NO SELURUH
NAMA HASIL KUNI PEMBINAAN PERTAMA
KODE SASARAN NYA
DESA BULAN INI
DESA BULAN INI
TOTAL FREKUENSI
JUM
KM I KM II KM III KM IV RATA-
LAH
JUMLAH % RATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

15
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
16
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
http://stikeselisabethmedan/
FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

I. IDENTITAS
A. Nama :_______________________________________
B. Jenis Kelamin :_______________________________________
C. Umur :_______________________________________
D. Agama :_______________________________________
E. Status perkawinan :______________________________________
F. Pendidikan terakhir :______________________________________
G. Pekerjaan :______________________________________
H. Alamat rumah :______________________________________
II. ALASAN KUNJUNGAN PUSKESMAS

_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_______________________________________________
2. Masalah kesehatan keluarga/ keturunan
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_______________________________________________
IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. BIOLOGIS
1. Pola makan :_______________________
2. Pola minum :_______________________
3. Pola tidur :_______________________
4. Pola eliminasi (B.A.B/B.A.K) :_______________________
1
Pengkajian Keperawatan Gerontik STIKes Santa Elisabeth Medan
5. Aktivitas sehari-hari :_______________________
6. Rekreasi :_______________________
B. PSIKOLOGIS
1. Keadaan emosi : _______________________
C. SOSIAL
1. Dukungan keluarga :_______________________
2. Hubungan antar keluarga :_______________________
3. Hubungan dengan orang lain :_______________________
D. SPIRITUAL/ KULTURAL
1. Pelaksanaan ibadah :_______________________
2. Keyakinan tentang kesehatan :_______________________
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital :
o Keadaan umum :_______________________
o Kesadaran :_______________________
o Suhu :_______________________
o Nadi :_______________________
o Tekanan Darah :_______________________
o Pernafasan :_______________________
o Tinggi Badan :_______________________
o Berat Badan :_______________________
2. Kebersihan Perorangan
a. Kepala :
o Keadaan umum :_______________________
o Kesadaran :_______________________
o Suhu :_______________________
o Nadi :_______________________
o Tekanan darah :_______________________
o Pernafasan :_______________________
o Berat badan :_______________________
b. Leher :_______________________
c. Dada / thorax
o Dada :_______________________
o Paru-paru :_______________________
2
o Jantung :_______________________
d. Abdomen :_______________________
e. Muskuloskletal :_______________________
f. Lain-lain :_______________________
g. Keadaan lingkungan :_______________________
F. INFORMASI PENUNJANG
1. DIAGNOSA MEDIS :_______________________
2. LABORATORIUM :________________________
:_________________________
:_________________________
: _________________________
3. TERAPI MEDIS:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
3
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

Target group :
I. Dimensi Biologis
1. Usia, jenis kelamin, suku
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
2. Tingkat tumbuh kembang/ maturasi kelompok:
_________________________________________________
_________________________________________________
3. Masalah kesehatan utama yang lazim
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
4. Immunisasi
_________________________________________________
_________________________________________________
II. Dimensi Psikologis
1. Gambaran diri
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
2. Keterampilan koping:
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
3. Insiden dan prevalen masalah psikologis:
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
4. Stressor psikologis di dalam masyarakat:
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
4
III. Dimensi Fisik
1. Lokasi/ tempat:
_________________________________________________
2. Kondisi lingkungan yang dapat membahayakan (polusi, pertukaran cuaca,
risiko penyakit):
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
3. Perumahan :
_________________________________________________
_________________________________________________
IV. Dimensi Lingkungan Sosial
1. Sikap komunitas terhadap target :______________________
2. Status sosial dan ekonomi target :______________________
3. Pendidikan :______________________
4. Pekerjaan :______________________
5. Pelayanan kesehatan yang bersifat proteksi:___________________
6. Transportasi :______________________
V. Dimensi Prilaku
1. Kebutuhan nutrisi :______________________
2. Merokok :______________________
3. Gerak badan :______________________
4. Aktifitas rekreasi :______________________
5. Perlindungan khusus yang digunakan :______________________
VI. Dimensi Kesehatan
1. Pelayanan kesehatan yang dibutuhkan :______________________
2. Sikap terhadap kesehatan dan pelayanan kesehatan
:________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
3. Jaminan pemeliharaan kesehatan :______________________
5
PROGRAM NERS TAHAP AKDEMIK
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA TINDAKAN
Diagnosa Tujuan/ NOC Rencana Tindakan/NIC

Keperawatan
6
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
TINDAKAN KEPERAWATAN
TANGGAL NO. TINDAKAN KEPERAWATAN TTD / PARAF
& WAKTU DP
1

STIKes SANTA ELISABETH
7
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
EVALUASI
TANGGAL NO. DP EVALUASI TTD / PARAF
& WAKTU
1
8

Komunitas Akademik-2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Komunitas Akademik-2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKes SANTA ELISABETH

FORMAT PENILAIAN SIKAP/KEHADIRAN

Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Santa. Elisabeth Medan 1

Rubrik Penilaian Responsi/Student Oral Case Analyses (SOCA)

Nilai : Jumlah Skor x 100

Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Santa. Elisabeth Medan 2

FORMAT PENILAIAN KEGIATAN PENYULUHAN

1. SAP kegiatan penyuluhan dipersiapkan dengan

Nilai : Jumlah Skor x 100

Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Santa. Elisabeth Medan 3

FORMAT PENILAIAN UJIAN KETERAMPILAN KINIK

1. Melakukan pengkajian berkaitan dengan

Nilai : Jumlah Skor x 100

Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Santa. Elisabeth Medan 4

FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS LENGKAP

Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Santa. Elisabeth Medan 5

NAMA MAHASISWA :……………………………………………….

Nilai Akhir : Medan,

Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Santa. Elisabeth Medan 6

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Santa. Elisabeth Medan 7

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Santa. Elisabeth Medan 9

VII. Harapan keluarga terhadap ASKEP keluarga

Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Santa. Elisabeth Medan 10

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Santa. Elisabeth Medan 11

PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)

PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKes SANTA ELISABETH

Penilaian (Skoring) Diagnosa Keperawatan

2 Kemungkinan masalah ...., / 2 X 2=

3 Potensial masalah untuk .....,/ 3 X 1=

4 Menonjolnya ....., / 2X1=

PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKes SANTA ELISABETH

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKes SANTA ELISABETH

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA/ KOMUNITAS

PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKes SANTA ELISABETH

Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Santa. Elisabeth Medan 15

PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKes SANTA ELISABETH

Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Santa. Elisabeth Medan 16

Pengkajian Keperawatan Keluarga STIKes Santa. Elisabeth Medan 17

PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS UNTUK KELUARGA BINAAN

PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKes SANTA ELISABETH

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

II. LINGKUNGAN FISIK

III. KONDISI KESEHATAN UMUM

IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

Proses kelahiran yang lalu :

e. Apakah ada anak/ remaja yang menderita penyakit saat ini?

PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKes SANTA ELISABETH

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

RENCANA KEGIATAN (POA)

PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER)

Motivasi komunitas untuk mengatasi

Kemampuan perawat untuk mengatasi

4. Fasilitas yang tersedia untuk mengatasi

5. Beratnya akibat jika masih tetap

6. Cepatnya masalah teratasi

PENAPISAN PRIORITAS MASALAH

Buku Panduan Program Profesi Ners: Keperawatan Komunitas dan Keluarga

IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN)