ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN CHF

Dosen Pembimbing:
Ns. Mimi Amaludin, M.Kep

Di Susun Oleh :
Riki saputra
821171016

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN YARSI PONTIANAK
2020
 DAFTAR HADIR
PRAKTEK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT, KRITIS DAN JIWA
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES YARSI PONTIANAK

Nama : Riki Saputra

NIM : 821171016
Unit Ruang : KGDKMB

Jam Istirahat
No Jam TTD TTD
Hari/Tgl Datan Masu
. Pulang Keluar Mahasiswa Preseptor
g k
1. Senin, 21-12-2020 08:00 10:00 10:00 -
2. Selasa, 15-12-2020 10:00 12:00 12:00 -
3. Rabu, 16-12-2020 13:00 15:00 15.00 -
4. Kamis, 17-12-2020 Libur -
5. Jum’at,18-12-2020 Libur
6. Sabtu, 19-12-2020 Libur

Catatan:
• Waktu istirahat sebaiknya dilakukan didalam area RS
• Mahasiswa tidak diijinkan meninggalkan RS selama waktu istirahat
• Perbanyak sesuai lamanya waktu setiap stase
 LOGBOOK KEGIATAN HARIAN

Nama : Riki Saputra

NIM : 821171016
Ruangan : KGDKMB

No Hari/tanggal Waktu Kegiatan Paraf

1. Senin, 21-12- 08:00 - Melakukan menghitung cairan infus
2020 - Melakukan batuk efektif
- Melakukan pemberian nebulizer
- Melakukan pemberian oksigenasi
- Melakukan pemberian obat supositoria
- Lanjutkan LP dan ASKEP

2. Selasa, 22- 10:00 - Melakukan tindakan dranage dan fisioterapi

12-2020 dada
- Melakukan tindakan rom
- Melakukan pemeriksaan gula darah
- Melakukan menghitung luas luka bakar
- Melakukan tindakan pasif dan aktif dan
membantu ambulasi
3. Rabu, 23-12- 13:00 - Melakukan supervisi pemberian oksigenasi
2020
4. Kamis, 24- - Libur
12-2020
5. Jum’at, 25- - Libur
12-2020
6. Jum’at, 26- - Libur
12-2020
 ABSENSI BIMBINGAN

MAHASISWA PARA
HARI/
NO MATERI/ RUANG F
TANGGAL/ NAMA
. BIMBINGAN AN PARAF DOSE
WAKTU MAHASISWA N/CI
 FORMAT PENILAIAN
SIKAP PROFESIONAL KOMPREHENSIF II

NILAI 1 s.d 4
No. ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
1 Disiplin : datang-pulang, mengumpulkan tugas tepat waktu
2 Kejujuran : bicara/berkata benar/sesuai dengan kenyataan
Tanggung jawab : mengerjakan tugas yang diberikan secara
3
tuntasdan sesuai standar yang ada
4 Sabar : emosi terkendali dalam berbagai situasi
Caring : peduli dengan klien, teman sejawat, pembimbing dan
5
orang lain disekitarnya
Penampilan : Uniform lengkap, bersih, rapi, percaya diri/tidak
6
ragu,sopan, ingin tahu
Kreatif : mencari pendekatan berbeda bila intervensinya tidak
7
Berhasil
8 Rendah hati : tidak malu bertanya bila membutuhkan informasi
Tekun : mencari fakta yang dirasanya belum lengkap untuk
9
menyelesaikan masalah

Nilai Akhir : (Jumlah Nilai : 36) x 100

Keterangan Rentang Nilai

1. Hampir tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu

Pontianak, ….,………….., 202

Preseptor Klinik

…………....................................
 INSTRUMEN PENILAIAN PENDOKUMENTASIAN LAPORAN

Nama mahasiswa :
NIM :
Ruangan :

Skor
Komponen yang dinilai penilaian
1 2 3 4
A Laporan pendahuluan(40%)
1. Kesesuaian sistematika penulisan
2. Kesesuaian LP dengan masalah klien
3. Ketepatan rumusan mekanisme terjadinya masalah
4. Kebenaran rumusan pathway
5. Kelengkapan diagnose keperawatan
6. Ketepatan rumusan tujuan dan criteria hasil
7. Ketepatan rumusan tindakan keperawatan dan rasionalnya
8. Rujukan daftar pustaka mutakhir
Total skor
Total Skor
Nilai= x 100
32
B Laporan askep kasus kelolaan(60%)
1. Kesesuaian sistematika penulisan
2. Kelengkapan pengkajian data dasar
3. Ketepatan identifikasi data fokus
4. Ketepatan analisis data
5. Ketepatan rumusan pathway
6. Ketepatan dan kesesuaian rumusan diagnose kep dengan kasus
7. Ketepatan penentuan prioritas diagnose keperawatan
8. Ketepatan rumusan tujuan dan criteria hasil
9. Ketepatan rumusan focus intervensi dan rasionalnya
10. Ketepatan pendokumentasi
11. Ketepatan analisa respon perkembangan
12. Merumuskan rencana tindak lanjut
Total skor
 Total Skor
Nilai= x 100
48
Paraf dan nama penilai

Keterangan:
1; KURANG,
2; CUKUP,
3; BAIK,
4; SANGAT BAIK

Nilai Akhir =( Ax 20 % )+ ( Bx 20 % ) + ( Cx 60 % )

Pontianak, ….,………….., 202

Preseptor

…………...................................
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Riki Saputra

NIM : 821171016
Tempat Praktik : STIKes YARSI Pontianak
Tanggal : 15-12-2020
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. X
L/P : Laki-laki
Tempat/tgl lahir : Pontianak, 03-12-1963
Golongan darah : A/O/B/AB
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Prostestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku : Melayu
Status perkawinan :kawin/belum/janda/duda (cerai :
hidup/mati) Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Desa Parit Mayor
Diagnosa medik : CHF
a) Tanggal Masuk: 01 Desember 2020
b) Tanggal Keluar: 12 Desember 2020

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. R
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Melayu
Hubungan dgn pasien : Saudara
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Desa Kapur
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Pasien mengeluh sesak hebat sejak ± 1 jam SMRS. Sejak 1 bulan SMRS, Pasien
mengeluh kaki bengkak pada kedua tungkai, bengkak pertama kali timbul di
tungkai. Bengkak tidak bertambah saat aktivitas, bengkak tidak berkurang pada
saat istirahat. Pasien juga mengeluh sesak napas hebat tidak dipengaruhi cuaca
dan emosi, bertambah hebat saat aktivitas seperti berjalan 50 m, sesak berkurang
saat istirahat, Pasien mengatakan tidur dengan 3 bantal tersusun, sering terbangun
malam hari karena sesak, tidak ada nyeri dada, batuk ada terus menerus
tidak berdahak, BAK dan BAB normal, Pasien mengatakan lalu berobat ke RS
Bari, dan dirawat 2 minggu. Sejak 1 jam SMRS, Pasien mengeluh sesak
bertambah hebat, tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, bertambah berat saat
aktivitas seperti berjalan 10 m, sesak tidak berkurang saat istirahat, tidak ada
mengi, Pasien mengatakan tidur dengan 3 bantal tersusun, sering terbangun
malam hari karena sesak, tidak ada nyeri dada, batuk ada tidak berdahak, sembab
di kaluan ada, bengkak di kedua tungkai ada, bengkak pertama kali timbul di
tungkai, asites ada
b. Faktor pencetus :
Bisa terjadi karena melakukan aktivitas sehari-hari serta ditambah dengan tekanan
darah yang tinggi 150/100 yang membuat kerja jantung bertambah berat sehingga
menurun konratilitas jantung, yang dapat mengakibatkan disfungsi otot jantung
sehingga bisa terjadi gagal jantung.
c. Lamanya keluhan :
Keluhan yang dirasakan sesak hebat sejak ± 1 jam SMRS, keluhan semakin parah
karena dibawa beraktivitas berjalan ditambah faktor lain.
d. Timbulnya keluhan: () bertahap () mendadak
e. Factor yang memperberat :
Saat aktivitas seperti berjalan, serta tekanan darah tinggi 150/100 disertai riwayat
yang lainnya seperti kecing manis.
2. Status kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) : Tidak terkaji
 b. Kecelakaan : Tidak terkaji
3. Pernah dirawat
a. Penyakit : S e s a k n a p a s d i s e r t a i kaki bengkak pada kedua tungkai
b. Waktu : 2 minggu
c. Riwayat operasi : Tidak terkaji

C. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri :
Dengan rasa sakit yang sudah dirasakan seperti sesak hebat sejak ± 1 jam pasien
menyadari susahnya untuk bernapas hingga sering terbangun maka dari itu pasien
lalu berobat ke RS Bari hingga dirawat selama 2 minggu.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya:
Pemgetahuan pasien terkait penyakit yang dialaminya di tanggapi dengan cepat
sehingga pasien cepat membawa ke fasilitas kesehatan untuk dilakukan
pemeriksaan hingga perawatan untuk mengatasi penyakitnya.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat? Tida terkaji
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi?
Pemeriksaan kesehatan di RS Bari yang dialakukan disaat mendapatkan tanda
gejala.
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit? Beristirahat
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit? Ke RS Bari
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan olahraga)
Merokok : Tidak terkaji pak/hari, lama : Tidak terkaji tahun
Alkohol : Tidak terkaji lama : Tidak terkaji
Kebiasaan olahraga, jenis : Tidak terkaji frekwensi : Tidak terkaji

No Obat/jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan

 Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji

d. Factor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan : Tidak terkaji
2) Asuransi/jaminan kesehatan : Tidak terkaji
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal : Tidak terkaji

2. Nutrisi, cairan & metabolic

a. Gejala (subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : Tidak terkaji, jumlah makan per hari : Tidak terkaji
2) Pola diit : Tidak terkaji, makan terakhir : Tidak terkaji
3) Nafsu/selera makan : Nafsu makan menurun Mual : () tidak ada () ada, waktu
4) Muntah : () tidak ada () ada, jumlah : Tidak terkaji
Karakteristik: Tidak terkaji
5) Nyeri ulu hati : () tidak ada () ada,
Karakter/penyebab : Akibat terjadi masalah di jantung
6) Alergi makanan : () tidak ada ( ) ada Tidak terkaji
7) Masalah mengunyak/menelan : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan Tidak terkaji
8) Keluhan demam : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan Tidak terkaji
9) Pola minum/cairan : jumlah minum (normal 2 liter) Tidak terkaji. cairan, yang
biasa diminum
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : () tidak ada () ada, jelaskan Tidak
terkaji
b. Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh : Tidak terkaji 0
C (Normal 36.5-
37.5)
Diaphoresis : () tidak ada ( ) ada, jelaskan : Tidak terkaji
2) Berat badan : Tidak terkaji kg, tinggi badan
: Tidak terkaji cm Turgor kulit : Tidak terkaji
tonus otot : Baik, karena pasien bisa
 melakukan aktivitas sehari-hari
3) Edema : ( ) tidak ada () ada, lokasi dan karakteristik: di tungkai kedua
kaki dengan terlihat bengkak.
4) Ascites : ( ) tidak ada () ada, jelaskan karena terdapat shifthing dulness
didaerah perut
5) Integritas kulit perut Tidak terkaji Lingkar abdomen : Tidak terkaji cm
6) Distensi vena jugularis : () tidak ada () ada, jelaskan karena terjadi
masalah pada ventrikel jantung yang tidak menutup dengan baik
7) Hernia/masa : () tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik
8) Bau mulut/halitosis : () tidak ada ( ) ada
9) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : Tidak terkaji
3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan
a. Gejala (subyektif)
a) Dispnea : () tidak ada () ada, jelaskan K a r e n a m e n u r u n n y a
pompaan jantung sehingga darah tidak tersuplai ke jaringan
dengan baik
b) Yang meningkatkan/mengurangi sesak: yang meningkatkan sesak disebabkan saat
aktivitas seperti berjalan
c) Pemajanan terhadap udara berbahaya Tidak terkaji
d) Penggunaan alat bantu : () tidak ada () ada
b. Tanda (obyektif)
a) Pernapasan : frekwensi 34 x/menit (16-24)/menit kedalaman Normal Simetris
Expansi simetris
b) Penggunaan alat bantu nafas : Oksigenasi
c) Batuk : ada tetapi tidak berdahak sputum (karakteristik sputum) Tidak terkaji
d) Fremitus : Tidak terkaji, tetapi terdapat suara ronchi basah di kedua basal
paru bunyi nafas : Tidak terkaji
e) Egofoni : Tidak terkaji sianosis : Tidak terkaji
4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan
a. Gejala (subyektif)
a) Kegiatan dalam pekerjaan Tidak terkaji
b) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
 I. Pergerakan tubuh: Tidak bisa melakukan pergerakan
karena apabila berjalan sekitar 10-50 meter akan
mengalami sesak napas
II. Kemampuan merubah posisi () mandiri () perlu bantuan, jelaskan
Karena rasa sesak yang dirasakan bisa mencari posisi yang nyaman untuk
mengurangi rasa sesak seperti posisi semi fowler
III. Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll) ( )
mandiri () perlu bantuan, jelaskan karena mengalami sesak serta
menggunakan oksigen.
c) Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri, () perlu bantuan, Jelaskan Karena sesak
yang dialami
d) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : () tidak ada () ada, jelaskan karena
saat beraktivitas 10-50 meter akan mengalami sesak hingga berat.
e) Mudah merasa kelelahan :( ) tidak ada () ada, jelaskan K a r e n a p a s i e n
mengalami sesak sehingga beraktivitas tidak bisa lama-
lama
Toleransi terhadap aktivitas : () baik ()kurang, jelaskan: Karena untuk
mengurangi aktivitas agar sesak tidak bertambah berat.
b. Tanda (obyektif)
a) Respon terhadap aktifitas yang teramati: Tampak sesak yang dialami pasien
b) Status mental (misalnya menarik diri, letargi): ada, karena rase sesak yang
dialami pasien
c) Penampilan umum
I. Tampak lemah : ( ) tidak () ya, jelaskan : Karena sesak yang dialami
sehingga oksigen dan nutrisi tidak masuk ke jaringan dengan baik yang
disebabkan jantung tidak berkontraksi dengan baik
II. Kerapian berpakaian: Tidak terkaji
d) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus :Tidak terkaji Kekuatan otot : Tidak terkaji Rentang gerak : Tidak
terkaji Deformitas: Tidak terkaji
e) Bau badan: Tidak terkaji, bau mulut: Tidak terkaji, Kondisi kulit kepala: Tidak
terkaji, Kebersihan kuku: Tidak terkaji
5. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
a) Kebiasaan tidur: Tidak terkaji Lama tidur: Tidak terkaji
b) Masalah berhubungan dengan tidur
I. Insomnia : () tidak ada () ada
II. Kurang puas/segar setelah bangun tidur : () tidak ada () ada, Jelaskan
karena sering terbangun dimalam hari yang
disesbabkan sesak sehingga tidur tidak baik
III. Lain-lain, sebutkan Tidak terkaji
b. Tanda (obyektif)
a) Tampak mengantuk/mata sayu : () tidak ada () ada, jelaskan karena disaat
tidur sering terbangun di malam hari disebabkan sesak napas
I. Mata merah : () tidak ada () ada
II. Sering menguap : () tidak ada () ada
b) Kurang konsentrasi : () tidak ada () ada
6. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
a) Riwayat hipertensi dan masalah jantung: () tidak ada ( ) ada,
b) Riwayat edema kaki : () tidak ada () ada, Jelaskan karena jantung tidak
berkontraksi dengan baik akhirnya terjadi penumpukan cairan di tungkai
c) Flebitis: tidak terkaji hanya saja nampak cembung di perut yang disebabkan
pembesaran hati ()penyembuhan lambat Tidak terkaji
d) Rasa kesemutan Tidak terkaji
e) Palpitasi : Tidak terkaji, karena permasalahan pada
jantung kurangnya kontraksi pada jantung.
b. Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah : 150/100 mmHg (normal 120:80 mmHg)
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi: 96 x/menit (normal 60-100x/menit)
3) Nadi/pulsasi :
I. Karotis : Teraba
II. Femoralis : Teraba
III. Popliteal : Teraba
 IV. Jugularis : Teraba
V. Radialis : Teraba
VI. Dorsal pedis : Tidak teraba
4) Bunyi jantung : Normal Lub Dub frekuensi : 40x/menit
Irama : Reguler kualitas : Lemah
5) Friksi gesek : Tidak terkaji murmur : ada
6) Ekstremitas, suhu : Tidak terkaji 0
C warna : Tidak terkaji
7) Tanda homan : Tidak terkaji
8) Pengisian kapiler : Pengisian kapiler tidak baik karena jantung yang kurang
pompaan sehingga nursisi dan oksigen tidak tersalurkan dengan baik sehingga
mengalami penumpukan cairan di kedua tungkai(edema)
Varises : Tidak terkaji phlebitis : Tidak terkaji
9) Warna : membran mukosa : Tidak terkaji bibir : sianosis
Konjungtiva : pucat sklera : Pucat
punggung kuku : Tidak ada klabing pingger tetapi puscat
7. Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : <3x/hari, konsistensi : lunak
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal : terpasang
kolostomi/ileostomy) : Tidak terkaji
3) Kesulitasn BAB konstipasi : Tidak ada kesulitan dalam BAB
Diare: Tidak ada
4) Penggunaan laksatif : () tidak ada ( ) ada, jelaskan
5) Waktu BAB terakhir : <3x/hari
6) Riwayat perdarahan : Tidak ada pendarahan
Hemoroid : Tidak ada
7) Riwayat inkontinensia alvi : Tidak terkaji
8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : Tidak ada
9) Riwayat penggunaan diuretik : Tidak terkaji
10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : Tidak ada rasa nyeri saat BAK
11) Kesulitan BAK : Sulit BAK karena rasa sesak yang dialami
b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
I. Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan : ada, karena terjadi
pembesaran pada hati
II. Auskultasi : bising usus : (normal dewasa 5-34 x/menit)bunyi abnormal ( )
tidak ada ( ) ada, jelaskan Tidak terkaji
III. Perkusi
i. Bunyi tympani () tidak ada ( ) ada Kembung :
( ) tidak ada ( ) ada
ii. Bunyi abnormal () tidak ada() ada Jelaskan
karena terjadi pembekakan pada hati sehingga di
saat perkusi terdengar dalness
2) Palpasi :
i. Nyeri tekan : Ada, pada sekitaran pembengkakan hati
ii. Nyeri lepas : A d a , n y e r i t e k a n
3) Konsistensi : lunak/keras : lunak
Massa : ( ) tidak ada () ada Jelaskan: Pola BAB : <3 x/hari
Warna : Kekuningan
4) Abnormal : () tidak ada () ada
Jelaskan:
5) Pola BAK : dorongan : normal (normal 4-8 x/hari)
Frekuensi : <3x/hari retensi : Tidak terkaji
6) Distensi kandung kemih : () tidak ada ( ) ada Jelaskan :
7) Karakteristik urin : b e w a r n a g e l a p
Jumlah : Normal <3 liter x/hari bau : Tidak terkaji
8) Bila terpasang colostomy atau ileustomy : keadaan Tidak terkaji
8. Neurosensori dan kognitif
a. Gejala (subyektif)

1) Adanya nyeri
P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri): Tidak terkaji
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi
sifat nyeri yang dirasakan: Tidak terkaji
R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya): Tidak terkaji
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10): Tidak terkaji
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya): Tidak terkaji
Rasa ingin pingsan/pusing ( ) tidak ada () ada Jelaskan
2) Sakit kepala : lokasi nyeri Tidak terkaji
Frekuensi: Tidak terkaji
4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi): Tidak terkaji
5) Kejang () tidak ada ( ) ada Jelaskan
Cara mengatasi:
6) Mata : penurunan penglihatan () tidak ada ( ) ada, jelaskan
7) Pendengaran : penurunan pendengaran () tidak ada ( ) ada
Jelaskan
8) Epistaksis : () tidak ada ( ) ada Jelaskan
b. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : () composmentis, ( ) apatis. ( )somnolen, ( ) spoor, ( ) koma
2) Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata (e) 4 Respon motorik (m)
6 respon verbal 5
3) Terorientasi/disorientasi : waktu Tidak terkaji. tempat Tidak terkaji Orang
Tidak terkaji
 4) Persepsi sensori : ilusi Tidak terkaji halusinasi Tidak terkaji Delusi Tidak
terkaji afek Tidak terkaji jelaskan :
5) Memori: Ingatan baik saat ini Masa lalu: ingatan baik
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran () tidak ada ( ) ada, sebutkan
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki Miosis Ukuran pupil normal: 2-4 mm
8) Fascial drop: postur Reflek Tidak terkaji
9) Penampilan umum tampak kesakitan : () tidak ada () ada, menjaga area sakit
Respon emosional: Tidak terkaji
9. Keamanan
a. Gejala (subyektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik): Tidak terkaji
2) Obat-obatan : Tidak terkaji
3) Makanan : Tidak terkaji
4) Faktor lingkungan :
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : () tidak ada ( ) ada, jelaskan
2) Riwayat transfusi darah; Tidak terkaji, riwayat adanya reaksi transfusi
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : () tidak ada ( ) ada, sebutkan
6) Riwayat cidera () tidak ada ( ) ada, sebutkan.
7) Riwayat kejang () tidak ada ( ) ada, sebutkan
b. Tanda (objektif)
1) Suhu tubuh: 36,8 ( n o r m a l 36,5-37,50C) diaforesis Tidak terkaji
2) Integritas jaringan Tidak terkaji
3) Jaringan parut () tidak ada ( ) ada, jelaskan
4) Kemerahan pucat () tidak ada () ada, jelaskan pucat pada kunjungtiva
dan kuku
5) Adanya luka : luas Tidak terkaji kedalaman :Tidak terkaji
6) Drainase prulen : tidak terkaji, Peningkatan nyeri pada luka: Tidak terkaji
7) Ekimosis/tanda perdarahan lain : tidak terkaji
8) Faktor resiko : terpasang alat invasive ( ) tidak ada (v) ada, jelaskan karena
sesak napas akan diberika pemasangan atau pemberian oksigenasi
9) Gangguan keseimbangan ( ) tidak ada () ada, jelaskan: karena pasien
tidak bisa banyak beraktivitas bisa sesak resiko hilang kesadaran
 10) Kekuatan umum tonus otot: Tidak terkaji Parese atau paralisa
10. Seksual dan reproduksi
a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual: Tidak terkaji
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi ( fertilitas, libido,
ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit):
Tidak terkaji
3) Permasalahan selama aktivitas seksual () tidak ada ( ) ada, jelaskan:
4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis Tidak terkaji Gangguan prostat :
Tidak terkaji
5) Pengkajian pada perempuan
a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan): Tidak terkaji
b) Riwayat kehamila: Tidak terkaji
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear: Tidak terkaji
b. Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis: Tidak terkaji
2) Kutil genital, lesi : Tidak terkaji
11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping
a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stress: Tidak terkaji
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu):
Dibantu dengan membawa kerumah sakit yang dibantu keluarga
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan masalah,
mencari pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat-
obatan, marah, diam, dll): Mencari pertolongan ke fasilitas kesehatan
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang: Berusaha berobat ke RS
Bari
5) Perasaan cemas/takut : ( ) tidak ada () ada, jelaskan: Karena sakit yang
dialaminya menimbulkan sesak napas hingga pembekakan pada tungkai
6) Perasaan ketidakberdayaan ( ) tidak ada () ada, jelaskan: Tidak bisa
melakukan banyak beraktivitas karena dapat memperberat sesak napas
7) Perasaan keputusasaan () tidak ada ( ) ada, jelaskan
 8) Konsep diri
1) Citra diri: Tidak terkaji
2) Ideal diri : Tidak terkaji
3) Harga diri : Tidak terkaji Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas :
Tidak terkaji
4) Konflik dalam peran : Tidak terkaji
b. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : ( ) tenang, () gelisah, () marah, () takut, () mudah
tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi wajah :
Tidak menetu banyak respon yang dialami dari peyankit ada rasa marah, takit
hingga gelisah
12. Interaksi sosial
a. Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh: Tidak terkaji
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah: Tidak
terkaji
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan, ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan, klien lain : () tidak ada (
) ada Sebutkan
b. Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : () jelas, ( ) tidak jelas
Tidak dapat dimengerti : Tidak terkaji afasia: Tidak terkaji
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan: Tidak terkaji
3) Penggunaan alat bantu bicara : Tidak terkaji
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi: Tidak terkaji
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain: Tidak terkaji
6) Perilaku menarik diri : () tidak ada ( ) ada
Sebutkan
 13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual
a. Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien: Doa
2) Perasaan menyalahkan tuhan : () tidak ada ( ) ada
jelaskan
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam:
Tidak terkaji Frekuensi : Tidak terkaji
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat: Tidak terkaji
5) Pemecahan oleh pasien: Tidak terkaji
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan () tidak ada ( ) ada , jelaskan
7) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani :
() tidak ada () ada , jelaskan
b. Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku: Tidak terkaji
2) Menolak pengobatan () tidak ada ( ) ada , jelaskan
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : () tidak ada ( ) ada , jelaskan
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan () tidak ada
( ) ada, jelaskan

D. Data penunjang
Tulis tanggal pemeriksaan:
1. Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap, urea, kreatinin, albumin, elektrolit, gula darah, enzim hati
dan INR harus merupakan pemeriksaan awal pada semua pasien gagal jantung. Kadar
sodium yang rendah, urea dan kreatinin yang tinggi memberikan prognosis yang buruk
pada gagal jantung. Peningkatan troponin yang disertai SKA merupakan pertanda
prognosis yang tidak baik.
2. EKG
EKG digunakan dapat mendeteksi atau merekam aktivitas listrik jantung apakah
adanya hipertrofi ruang-ruang jantung, Jadi lebih berfungsi ke arah penyebab dari
gagal jantung seperti penyebabnya aritmia misalnya takikardia supraventrikular yang
 hanya bisa dipastikan dengan EKG. Pemeriksaan elektrokardiografi dapat memberikan
informasi yang sangat penting, meliputi irama jantung, frekuensi debar jantung, sistem
konduksi, dan terkadang etiologi gagal jantung. Kelainan yang ditemukan dapat
berupa kelainan segmen ST; berupa infark miokard dengan elevasi segmen ST
(STEMI) atau Non STEMI. Gelombang Q pertanda infark transmural sebelumnya.
Adanya hipertrofi, bundle branch block, disinkroni elektrikal, interval QT yang
memanjang, disritmia atau perimiokarditis harusdiperhatikan.
3. Foto Toraks
Foto torak penting sebagai pemeriksaan rutin dan melihat besarnya jantung, bentuk
jantung serta vaskularisasi paru. Hampir selalu ditemukan kardiomegali. Tidak
ditemukan kardiomegali hampir dapat menyingkirkan diagnosis gagal jantung.
Dikatakan kardiomegali pada foto posteroanterior (PA) jika rasio antara diameter
jantung dengan dimensi toraks internal (cardiothoracic ratio : CTR) melebihi 0,5 pada
deawasa, 0,55 pada anak dan sekitar 0,6 pada bayi. Peningkatan CTR terjadi akibat
dilatasi ventrikel kiri atau kanan, hipetrofi ventrikel kiri atau efusi perikardium.
Foto toraks harus diperiksakan secepeat mungkin saat masu pada semua paisen yang
diduga gagal jantung, untuk menilai derajat kongesti paru, dan untuk mengetahui
adanya kelainan paru dan jnatung yang lain seperti efuis pleura, infiltrat atau
kardiomegali.
4. Ekokardiografi
Ekokardiografi meberi gambaran terinci dan kuantitatif tentang anatomi dan fungsi
jantung. Ekokardiografi dapat memastikan pembesaran ruang jantung, gangguan
fungsi ventrikel liri dan juga dapat mendeteksi penyebab dari gagal jantung tersebut
misalnya ditemukan defek septum ventrikel besar.
5. Radiologi
6. USG
7. CT Scan Jantung
Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerkan dinding.
8. Analisa Gas Darah
Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratory ringan atau hipoksemia
dengan peningkatan PCO2. Analisis gas darah arterial, memungkinkan kita untuk
menilai okisgenasi (pO2), fungsi respirasi (pCO2), dan keseimbangan asam dan basa
 (pH) dan harus dinilai pada setiap pasien dengan respiratory distress berat. Asidosis
pertanda perfusi jaringan yang buruk atau retensi CO2 dikaitkan dengan prognosis
buruk. Pengukuran dengan pulse oksimetri dapat mengganti analisis gas darah arterial.
Tetapi tidak bisa memberikan informasi pCO2 atau keseimbangan asam basa, dan
tidak bisa dipercaya pada sindroma low output yang berat atau vasokontriksi dan
status syok.
9. Oksimetri Nadi
Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung kongestif akut menjadi
kronis
10. Pemeriksaan lain
11. Obat-obatan
Obat yang dapat digunakan gagal jantung:
a. Inotropik : meningkatkan kontraktilitas miokard
b. Diuretik : mengurangi preload
c. Pengurang afierload (vasodilator)
12. Diit
E. Pengkajian
1. Analis data
Masalah (P) Etiologi (E)
Data fokus

Ds:-Klien mengatakan sesak Pola Napas Tidak Efektif Defresi Pusat Pernapasan
hebat kurang lebih 1 jam
SMRS Penyempitan Ventrikel
-Klien mengatakan sesak Kanan
bertambah berat saat
aktivitas 10 meter Gagal Pompa Ventrikel
-Klien mengatakan sesak Kanan
tidak berkurang saat
istirahat Tekanan Diastole Naik

Do:-Klien tampak sesak Bendungan Penimbunan

TD: 150/100 mmHg Sistemik as Laktat
N : 96 x/menit
RR: 34 x/menit Hepar
T : 36.8 C
Hepatomegali

Mendesak Diafragma
Sesak Napas

Pola Napas Tidak Efektif

Ds:-Klien mengatakan sesak Pola Napas Tidak Efektif Ketidak Seimbangan Antara
bertambah berat saat Suplai Dan Kebutuhan
aktivitas 10 meter Oksigen
Do:-Klien tampak kesadaran
kompos metis Gagal jantung ventrikel kiri
TD: 150/100 mmHg
 N : 96 x/menit Forward failure
RR: 34 x/menit
T : 36.8 C Suplai darah jaringan
menurun

Metabolisme anaerob

Asidosis metabolic

ATP menurun

Fatigue

Intoleransi Aktivitas
Ds:-Klien mengatakan sesak Penurunan Curah Jantung Gagal Jantung Kongestif
Do:-Klien tampak sesak
- Klien tampak peningkatan Beban tekanan berlebihan
JVP
TD: 150/100 mmHg Beban systole naik
N : 96 x/menit
RR: 34 x/menit Kontraktilitas menurun
T : 36.8 C
Hambatan pengosongan
ventrikel

COP menurun

Beban jantung meningkat

Kontraktilitas menurun

Disfungsi miokard (AMI)

 Miokarditis

Penurunan Curah Jantung

F. Diagnosa
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan defresi pusat pernapasan
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gagal jantung kongestif

G. Perencanaan
Waktu Tujuan & kriteria
No Perencanaan Rasional
(tgl/jam) hasil
1. 08.00 Setelah dilakukan Observasi Dengan memonitor
15-12-2020 tindakan 1x24 jam, - Memonitor pola napas pola napas tindakan
pada pasien dengan (frekuensi, kedalaman, yang sudah kita
sesak napas dengan usaha napas) lakukan kita dapat
kriteria hasil: - Memonitor bunyi napas mengetahui apakah
- Ventilasi semenit tambahan (gurgling, ada peraubahan
meningkat 5 mengi, wheezing, ronchi) atau tidak tindakan
- Tekanan inspirasi - Memonitor sputum yang kita lakukan
meningkat 5 (jumlah, warna) seperti pemberian
- Frekuensi napas Terapeutik oksigenasi serta
membaik 5 - Berikan oksigen dengan dilakukan
- Kedalaman napas - Pertahankan kepatenan posisipasien dapat
membaik 5 jalan napas bernapas dengan
- Posisikan semi fowler baik serta kita bisa
atau fowler mealakukan
- Berikan minum hangat fisioterpi dada
- Lakukan fisiotrapi dada untuk melepaskan
- Lakukan penghisapan sekret yang melekat
lendir kurang dari 15
 detik pada dinding paru.
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari
- Ajarkan teknik batuk
efektif
2. 08.30 Setelah dilakukan Observasi Dengan
15-12-2020 tindakan 1x24 jam, - Identifikasi gangguan mengidentifikasi
pada pasien terbatas fungsi tubuh yang gangguan tubuh
untuk bergerak mengakibatkan kelelahan yang
dengan kriteria hasil: - Monitor lokasi dan mengakibatkan
- Kemudahan dalam ketidaknyamanan selama kelelahan kita bisa
melakukan aktivitas melakukan aktivitas mengetahui
sehari-hari Terapeutik peyebab lainnya
meningkat 5 - Fasilitasi duduk di sisi sehingga kita bisa
- Kecepatan berjalan tempat tidur, jika tidak membatasi
meningkat 5 dapat berpindah atau penyebab itu
- Jarak berjalan berjalan tersebut.
meningkat 5 Edukasi Serta dengan
- Tekanan darah - Anjurkan tirah baring menganjurkan
membaik 5 - Anjurkan melakukan aktivitas bertahap
- Frekuensi napas aktivitas secara bertahap agar klien tidak
membaik 5 - Anjurkan menghubungi mengalami
- perawat jika tanda dan kelelahan yang
gejala kelelahan tidak mendadak yang
berkurang dapat memicu
- Anjarkan strategi koping kearah gagal
untuk mengurangi jantung untuk itu
kelelahan kita perlu
Kolaborasi melakukan gerakan
- Kolaborasi dengan ahli yang bertahap tidak
gizi tentang cara boleh melakukan
 meningkatkan asupan aktivitas yang
makanan berlebihan yang
akan membuat
klien gagal jantung.
3. 09.00 Setelah dilakukan Observasi Dengan
15-12-2020 tindakan 1x24 jam, - Identifikasi tanda/gejala mengindentifikasi
pasien penurunan primer penurunan curah tanda dan gejala
curah jantung dengan jantung (edema, primer hingga
kriteria hasil: kelelahan, peningkatan sekunder kita dapat
- Distenti vena JVP) melihat
jugularis menurun 5 - Identifikasi tanda/gejala perkembangan
- Edema menurun 5 sekunder penurunan curah tindakan yang
- Lelah menurun 5 jantung (hepatomegali, sudah kita lakukan
- Suara jantung s3 distensi vena jugularis, apakah sudah
menurun 5 Ronchi basah, batukkulit perubahan atau
- Murmur jantung pucat) belum tindakan
menurun 5 - Monitor tekanan darah yang kita berikan,
- Hepatomegali - Monitor intake dan autput apabila tidak kita
menurun 5 cairan dapat melakukan
- Tekanan darah - Monitor saturasi oksigen tindakan lanjut.
membaik 5 - Monitor EKG 12 sadapan Memonitor cairan
- CRT membaik 5 - Monitor nilai sehingga kita tau
laboratorium jantung cairan masuk dan
(elektrolit, enzim jantung, keluar berapa untuk
BNP, Ntpro-BNP) melihat
- Monitot pungsi alat pacu keseimbangan
jantung cairan dalam tubuh
Terpeutik untuk mengatasi
- Posisikan semi fowler edema pada klien.
atau fowler dengan kaki
kebawah atau posisi
 nyaman
- Berikan diet jantung yang
sesuai (batasi asupan
kofein, natrium, kolestrol,
dan makanan tinggi
lemak)
- Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk
memodifikasi gaya hidup
sehat
- Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stres
- Berikan dukungan
emosional atau spiritual
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antiaritmia
- Ruju ke program
rehabilitasi jantung