a) Pengkajian Sekunder

pengkajian yang dilakukan terhadap preeklamsia antara lain:

1) Identitas umum ibu: nama, alamat, jenis kelamin, umur,

pekerjaan,No CM, diagnose medis

2) Data riwayat kesehatan

Riwayat kesehatan dahulu

a. Kemungkinan ibu menderita penyakit hipertensi

sebelum hamil

b. Kemungkinan ibu mempunyai riwayat

preeklamsia pada kehamilan terdahulu

c. Biasanya mudah terjadi pada ibu dengan obesitas

d. Ibu mgkin perna menderita penyakit ginjal kronis

Riwayat kesehatan sekarang

a. Ibu menderita sakit kepada daerah frontal

b. Gangguan visus : penglihatan kabur, skotoma dan

diplopia

c. Mual muntah tidak ada nafsu makan

d. Edema pada ekstermitas

e. Tengkuk terasa berat

Riwayat kesehatan keluarga

Kemungkinan mempunyai riwayat preeklamsia

ringan atau berat dan eklamsia dalam keluarga Riwayat

perkawinan

Biasanya terjadi pada wanita yanga menikah

dibawah usia 20 tahun atau di atas 35 tahun

3) Data subjektif
a. Kenaikan berat badan yang timbul secara cepat

dalam waktu yang singkat menunjukan adanya

retensi cairan dan dapat merupakan gejala dini dari

preeklamsia. Pasien sadar akan edema yang

menyeluruh, terutama pembengkakan pada muka.

Keluhan yang umum adalah sesaknya cincin pada

jari-jarinya

b. Sakit kepala : meskipun sakit kepala gejala yang

relative biasa selama kehamilan, sakit kepala dapat

juga menjadi gejala awal dari edema otak. Sebagai

konsekuensinya, tekanan darah pasien harus di

tentukan.
 c. Gangguan pengklihatan mungkin merupakan gejala

dari preeklamsia dan dapat menunjukan spasme

arteriolar retina, iskemia, edema atau pada kasus-

kasus yang jarang, pelepasan retina.

d. Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas

menunjukan pembekakan hepar yang berhubungan

dengan preeklamsia berat atau menandakanruptur

hematoma subkasuler hepar.

4) Data Objektif

a) Pemeriksaan umum : tekanan darah meningkat

b) Periksaan fisik

a. Edema menujukan retensi cairan. Edema pada

muka dan tangan tampaknya lebih menunjukan

retensi cairan yang patologik.

b. Kenaikan berat badan yang cepat merupakan

suatu petunjuk dari retensi cairan ekstra

vaskuler.

c. Pemeriksaan retina: spasme artiolar dan kilauan

retina dapat terlihat.

d. Pemeriksaan thoraks: karna edema paru

merupakan satu dari komplikasi serius dari

 preeklamsia berat, paru-paru harus di periksa

secara teliti.

e. Reflex tendon profunda( lutut dan kaki):

hiperrefleksia dan klonus merupakan dari

petunjuk dari peningkatan iritabilitas susunan

saraf pusat dan mungkin meramalkan suatu

kejang eklamsia.

f. Periksaan abdomen : rasa sakit daerah hepar

merupakan suatu tanda potensial yang tidak

menyenangkan dari preeklamsia

berat.pemeriksaan uterus penting untuk menilai

umur kehamilan, adanya kontraksi uterus dan

presentasi janin.

g. Pemeriksaan pelvis : keadaan servis dan stasi

dari bagian terbawa merupakan pertimbangan

yang penting dalam merencanakan kelahiran

pervaginam atau perabdominam.

c) Diagnose Keperawatan Sekunder

a. Deficit Nutrisi

b. Ansietas
 A. TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT

Ruangan : IGD OBGYN

Tanggal : 07/10/2019

Jam : 17.00

No.RM 897639

Nama pasien : Ny “H”

Jenis Kelamin : Perempuan

TTL : 27/06/1994/ 25 Tahun

Alamat : Gowa

Rujukan : Ya, Dari Rumah Sakit Syekh Yusuf

diagnosa medik : G3P1A0 KET 1+35 minggu + preeklampsia berat

Diantar oleh : ambulance rumah sakit Syekh Yusuf

Keluarga yang bisa di hubungi: Tn “A”

Alamat : Gowa

Transportasi waktu datang : Ambulan Rs Lain (RS Syekh Yusuf) Alasan

Masuk : Ibu hamil ketiga, HPHT 04 02-2019, tafsiran persalinan 11-

11-2019, Usia kehamilan 35 minggu, masuk rumah sakit dengan keluhan sakit

kepala,nyeri ulu hati,mual,ada kelaur lender bercampur darah sejak

jam 1 malam, pandangan kabur dan udem yang dirasakan sejak 3 minggu yang

lalu sebelum masuk RS, riwayat ANC 4 kali di rumah sakit Syekh Yusuf, riwayat

operasi gondok 2 kali pada tahun 2009 dan tahun 2012.

I. Primary survey

A. Airway

1. Pengkajian jalan napas

Bebas Tersumbat

Trachea di tengah : Ya Tidak

a. Resusitasi : -

b. Re evaluasi :-

2. Masalah keperawatan :-

3. Intervensi/ Implementasi : -

4. Evaluasi :-

B. Breathing

1. Fungsi pernapasan :

a. Dada simetris :  Ya Tidak

b. Sesak napas : Ya Tidak

c. Respirasi :20 x/menit.

d. Krepitasi : Ya Tidak

e. Suara napas :Teratur (vesicular)

f. Saturasi 02 : -

g. Assesment :-

h. Resusitasi :-

i. Re evaluasi :-
 2. Masalah keperawatan :

3. Intervensi dan implementasi :

C. Circulation

1. Keadaan sirkulasi :

a. Tekanan Darah : 166/125 mmHg

b. Nadi : 75 x/menit

Kuat , Regular

c. Akral : dingin

d. Pucat : Ya

e. Udema : pada seluruh tubuh

f. Cyanosis : tidak ada

g. Sakit kepala

h. Penglihatan kabur

i. CRP>3 detik

j. Assesment : Pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi

sebelum hamil

k. Resusitasi : -

l. Re evaluasi : -

2. Masalah keperawatan :

a. Perfusi Perifer tidak efektif

b. Resiko perfusi celebral tidak efektif

 Rencana tindakan
Diagnosa Keperawatan
No Standar Luaran Standar Intervensi Implementasi
Indonesia Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
1. Perfusi Perifer tidak Setelah dilakukan 1. Perawatan Sirkulasi Perawatan Sirkulasi Tindakan : jam

efektif berhubungan tindakan keperawatan Observasi : 10.30 wita

dengan penurunan 1x6 jam diharapkan

 Periksa sirkulasi 1. memantau TTV:
aliran arteri dan vena keadekuatan airan darah
perifer (mis; Hasil :
Data Subjektif : pasien dapat dibuktikan
nadi,edema,pengisia TD: 166/125 mmHg
a. Pasien mengatakan dengan indicator sebagai
n kapiler, warna, N : 75 x/menit
sakit kepala berikut: dari kurang ke
suhu) Nadi : 110
b. Pasien mengatakan meningkat (1-5)
Suhu : 37.0 0c
penglihtannya kabur Kriteria hasil :
2. Warna kulit pucat

67
68
a. Pasien mengatakan sejak 3 hari yang lalu badannya bengkak

Data Objektif :

a. Akral teraba dingin

b. Warna kulit pucat

c. Pengisian kapiler >3 detik

d. Edema pada seluruh tubuh

e. TTV:

TD: 166/125 mmHg

N:75 x/m S: 36.6 c

69
 Evaluasi keperawatan

Diagnosis Keperawatan Hari / Evaluasi Nama Jelas

Tanggal & Paraf

Perfusi Perifer Tidak Senin, Subjektif : keluarga pasien mengatakan seluruh tubuhnya bengkak.

Efektif 07-10-
Objektif
2019/ jam
a. Akral teraba dingin Mega
20.00
b. Warna kulit pucat Mustika
c. Pengisian kapiler >3 detik

d. Edema pada ekstermitas

70
e. TTV:

TD: 133/92 mmHg

N:91 x/m

S: 36.0 c

P: 20x/m

Assesment

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 10 menit tujuan

tercapai dan masalah perfusi perifer tidak efektif belum teratasi

Planning

Lanjutkan intervensi intervensi

Perawatan Sirkulasi

71
 1. Periksa sirkulasi perifer (mis; nadi,edema,pengisian

kapiler, warna, suhu,

2. Berikan cairan, dengan tepat

Resiko Perfusi Celebral Senin, Subjektif :

Tidak Efektif 07-10- Objektif

2019/ jam a. Nampak memegang kepala area nyeri

21.00 b. Nampak salah mengambil barang yang dibutuhkan

c. TTV: Mega

TD: 133/92 mmHg Mustika

N:91 x/m

S: 36.0 c

P: 20x/m

Assesment

72
 Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 10 menit tujuan

tercapai dan masalah resiko perfusi celebral tidak efektif belum

teratasi

Planning

Lanjutkan intervensi intervensi

Pemantauan Neurologis

1. Monitor tanda-tanda vital

2. Monitor gangguan visual: diplopia, nistagmus, pemotongan bidang

visual, penglihatan kabur, dan ketajaman penglihatan

3. Monitor keluhan sakit kepala

73
 D. Disability

1. Penilaian fungsi neurologis

Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)

2. Masalah keperawatan : -

3. Intervensi/Implementasi : -

4. Evaluasi : -

E. Exposure

1. Penilaian Hipotermia/hipertermia

Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36.0oC

2. Masalah keperawatan : -

3. Intervensi/Implementasi : -

4. Evaluasi : -

TRAUMA SCORE

A. Frekuensi pernapasan

 10 -25 4

25 -35 3

> 35 2 74

< 10 1

0 0

B. Usaha napas

Normal 1
Dangkal 0

C. Tekanan darah
> 89mmHg 4
  70 -89 3

50 -69 2

1- 49 1

0 0

D. Pengisian kapiler

< 2 dtk 2

 > 2 dtk 1

0 0

E. Glasgow Coma Score (GCS)

 14 -15 5

11- 13 4

8 – 10 3

5-7 2

3-4 1

Total trauma score : 14

REAKSI PUPIL
75
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran

(mm)

Cepat 2,5 mm 2,5 mm

Kontriksi - -

Lambat - -

Dilatasi - -
 Tak bereaksi - -

PENILAIAN NYERI :

Pasien mengeluh nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 3 minggu yang lalu, nyeri

yang dirasakan hilang timbul sekitar 1-3 menit dengan skala 5 (sedang) dengan

menggunakan metode NRS. Pasien nampak meringis ketika nyerinya timbul.

Jenis nyeri : Nyeri Akut

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

a. RIWAYAT KESEHATAN

S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)

- Pada saat pengkajian pasien mengeluh sakit kepala, nyeri ulu hati,

penglihatan kabur,Keadaan umum pasien lemah, pasien nampak

meringis.

A : Allergies (alergi)
76
- Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan.

M : Medications (pengobatan)

- Nepidipine 10 mg (Oral)

- Magnesium Sulfat 40 % (IV)

P : Past medical history (riwayat penyakit)

- Pasien pernah operasi gondok 2 kali sebelumnya.

L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)

 - Pasien mengatakan hanya mengomsumsi nasi,sayur, ikan dan susu.

E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)

- Pandangan Kabur sejak 3 minggu yang lalu.

b. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut

OPQRST)

O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)

- Pasien mengatakan pandangan kabur P :

Provokatif (penyebab)

- Hipertensi

Q : Quality (Kualitas)

- Yang dirasakan secara tiba-tiba.

R : Radiation (paparan)

- Nyeri Ulu hati.

S : Severity ( tingkat keparahan)

 Berat

T : Timing (waktu)
77

 Tiba-tiba

c. TANDA-TANDA VITAL

Tekanan darah : 166/125 mmHg

Nadi : 75 x/menit

Frekuensi Napas : 20 x/menit

Suhu tubuh : 36,0 0C

d. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala

Kulit kepala : Tampak berketombe

Mata : _ Konjungtiva : Anemis

 Edema : Tidak terdapat edema pupil

Telinga : Tampak simetris, tidak ada serumen

Hidung : Tampak simetris,tidak tampak adanya serumen Mulut

dan gigi : Mulut tampak bersih dan simetris, mukosa lembab, tidak

ada bau mulut.

Wajah : Tampak simetris dan tidak ada nyeri tekan

b. Leher : Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan,

Mobilisasi leher baik, Ada bekas operasi gondok

c. Dada/ thoraks

Paru-paru : Simetris kiri dan kanan, suara napas Vesikuler

Jantung : Simetris kiri dan kanan, Batas paru dan jantung ICS 2-3

d. Abdomen :

Lepopol 1 = TFU : 25 cm
78
Leopol 2 : PUKA

Leopol 3 : Kepala

Leopol 4 : belum masuk PAP

DJJ : 139 x/menit

LP : 94 cm
 TBJ: 2.350 Gram

e. Genitalia: Terpasang kateter urin

f. Ekstremitas :

Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan bawah >2

detik. Terpasang infus pada ekstermitas kiri atas dengan cairan RL 28

tetes/menit

g. Neurologis

Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan ringan

pada anggota tubuh.

Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya dan tangannya

dan mampu menahan dorongan. Kekuatan otot

55

h. HASIL LABORATORIUM 55

Hasil pemeriksaan darah lengkap tgl 27 Agustus 2019

Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal Satuan
79
HEMATOLOGI

Hematologi Rutin

WBC 8.5 4.00-10.0 103/UL

RBC 4.31 4.00-6.00 106/UL

HGB 14.4 12.0-16.0 Gr/dl

 HCT 41 37.0-48.0 %

MCV 94 80.0-97.0 fL

MCH 34 26.5-33.5 pg

MCHC 35 31.5-35.0 gr/dl

PLT 226 150-400 103/UL

RDW-SD - 37.0-54.0 fL

RDW-CV 13.2 10.0-15.0 fL

PDW 15.3 10.0-18.0 fL

MPV 8.8 6.50-11.0 fL

P-LCR - - -

PCT 0.20 0.15-0.50 %

NEUT 53.50 52.0-75.0 %

LYMPH 30.3 20.0-40.0 %

80

MONO 13.5 2.00-8.00 103/ul

EO 2.2 1.00-3.00 103/ul

BASO 0.06 0.00-0.10 103/ul

Koagulasi

Waktu Bekuan 7.00 4-10 Menit

Waktu Pendarahan 3.00 1-7 Menit

PT 9.0 10-14 detik

INR 0.86 - -

APTT 38.1 22.0-30.0 Detik

KIMIA DARAH

Glukosa

GDS 87 140 mg/dl

Fungsi Ginjal

Ureum 34 10-50 mg/dl

Kreatinin 1.15 L: < 1.3 P: < 1.1 mg/dl

Fungsi Hati
26 <36 81U/L

SGOT
10 <41 U/L
SGPT
472 210-425 U/L
LDH

Kimia Lain
7.5 P(2.4-5.7) L(3.4-7.0) mg/dl
Asam Urat
IMUNOSEROLOGI
Non
Non Reaktif -
Penanda Hepatitis
Reaktif

HBs Ag (ICT)

KIMIA DARAH

133 136-145
Natrium mmol/l
3.6 3.5-5.1
Kalium mmol/l
114 97-111
Klorida mmol/l

Kesan :

82
Hasil pemeriksaan darah lengkap tgl 27 Agustus 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan

Rujukan

URINALISA

Urinalysa

Warna Kuning Kuning

Keruh Muda
PH

7.0 4.5-8.0
Bj

>= 1.015 1.005-

Protein mg/dl
1.035
Glukose +++/300 mg/dl

Negatif
Bilirubine Negatif

Negatif
Urobilinogen Negatif mg/dl

Negatif
Keton Normal mg/dl

Normal 83
Nitrit Negatif mg/dl

Negatif
Blood Negatif RBC/ul

Negatif
Leukosit +++/200 WBC/ul

Negatif
Vit. C ++/70 mg/dl

Negatif
Sedimen Leukosit 0 lpb

Negatif
Sedimen Eritrosit 116 lpb
 Sedimen Torak 22 <5 lbk

96 <5
Sedimen Kristal lbk
Negatif
Sedimen Epitel Sel lbk
4
Sedimen Lain-Lain ul
Bact=5

84
Kesan :-

A. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK:

Foto Thoraxs

- Pneumonia sinistra

- Cardiomegaly
ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan

Data Subjektif :

a. Pasien mengatakan sakit kepala

b. Pasien mengatakan penglihtannya

kabur

b. Pasien mengatakan sejak 3 hari yang

lalu badannya bengkak

Data Objektif :
Perfusi Perifer Tidak
a. Akral teraba dingin
Efektif
b. Warna kulit pucat

c. Pengisian kapiler >3 detik

d. Edema pada seluruh tubuh

e. TTV:

TD: 166/125 mmHg

N:75 x/m 85
S: 36.6 c

P: 20x/m

DS :

Pasien mengeluh nyeri kepala dan ulu hati

yang dirasakan hilang timbul sekitar 1-3 Nyeri akut

menit.
DO :

a. Tanda – tanda vital :

Tekanan Darah :178/112 mmHg

Nadi: 96 x/menit

Pernapasan: 23 x/menit

Suhu: 36.0ºC

b. Pasien nampak meringis ketika

nyerinya timbul

c. Skala nyeri 5 (sedang) dengan

metode NRS

d. Hasil pengkajian nyeri

Qualitas : Nyeri seperti tertusuk-tusuk

Region : kepala dan ulu hati

Severity: Skala 5 (nyeri sedang)

Time : pada saat bergerak

Factor tesiko :
86
Hipertensi Resiko Perfisi Celebral

Tidak Efektif

Faktor Risiko

a. Usia

b. Hasil pengkajian risiko jatuh

menggunkan skala morse skor 25 Risiko jatuh

dimana pasien berisiko sedang untuk

jatuh

87
Implementasi Keperawatan

Rencana tindakan

Diagnosa Keperawatan Standar Luaran

No Standar Intervensi Keperawatan Implementasi
Indonesia Keperawatan
Indonesia
Indonesia

1. Perfusi Perifer tidak efektif Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi Perawatan Sirkulasi

berhubungan dengan tindakan keperawatan Observasi : Tindakan : jam 17.30

penurunan aliran arteri dan 1x6 jam diharapkan  Periksa sirkulasi perifer (mis; wita

vena keadekuatan airan darah nadi,edema,pengisian kapiler, 1. Periksa sirkulasi

DS: pasien dapat dibuktikan warna, suhu) perifer (mis;

a) Pasien mengatakan sakit dengan indicator  identifikasi factor resiko nadi,edema,pengisian

kepala sebagai berikut: dari gangguang sirkukasi kapiler, warna, suhu,

b) Pasien mengatakan kurang ke

Hasil :
penglihtannya kabur meningkat (1-5)

88
 c) Pasien mengatakan sejak 3 Kriteria hasil :  monitor panas, Nadi : 110

hari yang lalu badannya a. edema perifer kemerahan,nyeri atau Edema : masih

bengkak menurun bengkak pada ektermitas ada

b. akral membaik Warna : pucat

DO :
c. turgo kulit
a. Akral teraba dingin Suhu : 37.0 0c
membaik
b. Warna kulit pucat 2. Berikan cairan
d. tekanan darah
c. Pengisian kapiler dengan tepat Hasil :
sistolik
>3 detik Diberikan ciran RL
membaik
d. Edema pada 28 tpm
e. tekanan darah
seluruh tubuh
diastolic
e. TTV:
membaik
TD: 166/125

mmHg

89
 N:75 x/m

S: 36.6 c

P: 20x/m

Nyeri akut b/d agen cidera Setelah dilakukan 1. Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri

Dibuktikan dengan: tindakan keperawatan Observasi : Tindakan : Jam 18.00

DS : selama 1x6 jam, maka  Identifikasi lokasi, 1. Mengobservasi reaksi

Pasien mengeluh nyeri kepala diharapkan karakteristik, durasi, nonverbal dari

dan ulu hati yang dirasakan pasien akan frekuensi, kualitas, ketidaknyamanan.

hilang timbul sekitar 1-3 Menunjukkan Tingkat intensitas nyeri. Hasil: Wajah klien

menit. Nyeri, yang  Identifikasi skala nyeri nampak meringis

DO : dibuktikan oleh  Identifikasi respon nyeri 2. Melakukan

a. Tanda – tanda vital : indicator dari nonverbal pengkajian ulang

Tekanan Darah :178/112 meningkat ke nyeri secara

mmHg menurun (1-5).

90
 Nadi: 96 x/menit Kriteria Hasil:  Identifikasi factor yang komprehensif

Pernapasan: 23 x/menit a. Keluhan nyeri memperberat dan termasuk lokasi,

Suhu: 36.0ºC b. Meringis memperingan nyeri karakterisitik, durasi,

b. Pasien nampak meringis c. Sikap protektif  Identifikasi pengetahuan dan frekuensi,

ketika nyerinya timbul d. Kesulitan tidur keyakinan tentang nyeri kualitas dan faktor

c. Skala nyeri 5 (sedang) e. Tekanan darah  Monitor efek samping presipitasi.

dengan metode NRS f. Pola napas penggunaan analgetik Hasil :Pasien

d. Hasil pengkajian nyeri g. Proses berpikir Terapeutik: merasakan masih

Qualitas : Nyeri seperti h. Focus  Berikan tehnik non nyeri yang

tertusuk-tusuk farmakologis untuk dirasakan hilang

Region : kepala dan ulu hati mengurangi rasa nyeri ( mis timbul seperti

Severity: Skala 5 (nyeri : terapi pijak, terapi music, ditusuk-tusuk.

sedang) kompres hangat atau dingin,

terapi bermai

91
Time : pada saat 3. Berikan tehnik

bergerak relaksasi napas

dalam

Hasil :

pasien masih

merasa nyeri.

4. Melakukan

pemeriksaan vital

sign

Hasil : TD : 133/92

mmHg, nadi : 91

x/menit, pernapasan

: 20 x/menit, suhu :

36.0oC

92
 5. Pemberian obat

Mgso4 40% 4 gram

dalam NaCl 0.9%

100 ccharus dalam

30 menit atau 72 tpm

dilanjutkan dengan

Mgso4 40%

6 Gram dalam RL 500

cc 28 tpm. Hasil

:tidak ada

reaksi alergi

3. resiko perfusi perifer tidak efektif setelah dilakukan Pemantauan Neurologis Pemantauan

tindakan keperawatan Observasi neurologis

diharapkan perfusi  Monitor TTV

93
selebral efektif yang  Monitor gangguan visual: diplopia, Tindakan : jam 13.30

dibuktikan dengan (1- nistagmus, pemotongan bidang wita

5) visual, penglihatan kabur, dan 1. Memantau TTV

kriteria hasil : ketajaman penglihata Hasil :

f. Sakit kepala  Monitor keluhan sakit kepala TD: 166/125

g. Penurunan mmHg

kesadaran N : 75 x/menit

h. Reflex saraf baik Nadi : 110

i. Gelisah Demam
Suhu : 37.0 0c

2. Monitor gangguan

visual

Hasil :

Penglihatan masih

kabur

94
 3. Monitor sakit kepala

Hasil : Pasien

mengatakan

masih sakit kepala

4. Resiko Jatuh Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh Tindakan: Pencegahan Jatuh

tindakan keperawatan  Hitung risiko jatuh dengan Tindakan: jam 18.30

selama 1x6 jam menggunakan skala (morse) 1. Hitung risiko jatuh

diharapkan tingkat jatuh  Monitor kemampuan berpindah dar dengan

pada pasien dapat kursi roda ketempat tidur dan menggunakan

berkurang yang sebaliknya skala (morse)

dibuktikan dengan  Pastikan roda tempat tidur

indicator sebagai terkunci

95
berikut: dari membaik ke  Pasang hadrell tempat tidur Hasil : skor risiko

meningkat (4-5) jatuh sedang (skor

Kriteria hasil : 25)

a. Jatuh pada 2. Monitor

saat berdiri kemampuan

berkurang berpindah dari

b. Jatuh pada saat kursi roda

berjalan ketempat tidur dan

berkurang sebaliknya

Hasil : pasien tidak

mampu berpindah

dari kursi roda

ketempat tidur

atau sebaliknya

96
 3. Pastikan roda

tempat tidur

terkunci

Hasil : roda temat

tidur terkunci

4. Pasang hadrell

tempat tidur

Hasil : hadrell

sudah terpasang

97
Evaluasi keperawatan

Diagnosis Hari / Evaluasi Nama

Keperawatan Tanggal Jelas &

Paraf

Perfusi Senin, Subjektif : keluarga pasien

Perifer Tidak 07-10- mengatakan seluruh tubuhnya

Efektif 2019/ bengkak.

jam
Objektif
20.00
f. Akral teraba dingin

g. Warna kulit pucat

h. Pengisian kapiler >3 detik

Mega
i. Edema pada ekstermitas
Mustika
j. TTV:

TD: 133/92 mmHg

N:91 x/m 98

S: 36.0 c

P: 20x/m

Assesment

Setelah diberikan tindakan

keperawatan selama 10
 menit tujuan tercapai dan

masalah perfusi perifer tidak

efektif belum teratasi

Planning

Lanjutkan intervensi intervensi

Perawatan Sirkulasi

3. Periksa sirkulasi perifer

(mis;

nadi,edema,pengisian

kapiler, warna, suhu,

4. Berikan cairan, dengan

tepat

Nyeri Akut Senin, Subjektif : Pasien merasakan masih

07-10- nyeri ulu hati.

2019/jam
Objektif:
20.30 99
a. Skala 5 (sedang).
Mega
b. Tanda – tanda vital : TD :
Mustika
133/92 mmHg, nadi : 91
 x/menit, pernapasan

:20x/menit, suhu : 36.0oC.

Assesment : Setelah dilakukan

asuhan keperawatan menit

tujuan belum tercapai (Masalah

nyeri akut belum teratasi)

Panning : Lanjutkan intervensi

1. Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif

termasuk lokasi,

karakterisitik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi.

2. Berikan informasi

mengenai nyeri seperti

penyebab nyeri, berapa lama

10
nyeri dirasakan 0

3. Tatalaksana pemberian

medikasi analgetik
Resiko perifer Senin, Subjektif :

celebral tidak 07-10- Objektif

efektif 2019/jam d. Nampak memegang kepala

19.30 area nyeri

e. Nampak salah mengambil

barang yang dibutuhkan

f. TTV:

TD: 133/92 mmHg

N:91 x/m
Mega
S: 36.0 c
Mustika
P: 20x/m

Assesment

Setelah diberikan tindakan

keperawatan selama 10 menit

tujuan tercapai dan masalah

resiko perfusi celebral tidak

efektif belum teratasi 10

1
Planning

Lanjutkan intervensi intervensi

 Pemantauan Neurologis

1. Monitor tanda-tanda vital

2. Monitor gangguan visual:

diplopia, nistagmus,

pemotongan bidang visual,

penglihatan kabur, dan

ketajaman penglihatan

3. Monitor keluhan sakit kepala

Resiko Jatuh Senin, S :-

07-10-
O:
2019/jam
Pasien nampak lemah
20.50
A:

Setelah dilakukan tindakan Mega

keperawatan masalah Risiko Mustika

jatuh belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 10
2

1. Hitung risiko jatuh dengan

menggunakan skala

(morse)
2. Monitor kemampuan

berpindah dar kursi roda

ketempat tidur dan

sebaliknya

3. Pastikan roda tempat tidur

terkunci

4. Pasang hadrell tempat tidur

10
3
10
4