Bagian Keperawatan Gawat Darurat

Program Profesi Ners

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA An.A DENGAN DIAGNOSA VULNUS LACERATUM
DI PSC BANTAENG

OLEH :
FITRIANI
2004003

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( Hasniaty AG, S.Kp., M.Kep. )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2020/2021
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Ruangan : PSC
Hari/Tanggal : Snin, 14 Desember 2021
Jam : 19.00
1. Identitas pasien
No. Rekam Medis :-
Nama Lengkap : An.A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 17 Tahun
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Bantaeng
Rujukan dari :-
Diagnosa : Vulnus laceratum
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Tn. M
Transportasi waktu datang : Motor Pribadi
2. Alasan Masuk :
An.A dibawa oleh orangtuanya ke PSC karena mengalami kecelakaan di rumah dan
An.A nampak mengalami nyeri dan mengalami luka robek pada jari tengah tangan
kanannya, An.A tampak meringis, dan pusing dan klien juga mengalami luka memar
di bagian kepala GCS 13.

3. Pengkajian Primer
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
Bebas Tersumbat

2. Trachea di tengah :  Ya Tidak

a. Resusitasi : tidak dilakukan
b. Re evaluasi : tidak dilakukan
3. Masalah keperawatan : tidak ada masalah
 B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris :  Ya Tidak
b. Sesak napas : Ya  Tidak
2. Respirasi : 22 x/menit
a. Krepitasi : Ya Tidak
b. Suara napas : Teratur dan tidak ada suara napas tambahan
c. Saturasi 02 : -
d. Assesment : tidak dilakukan
e. Resusitasi : tidak dilakukan
f. Re evaluasi : tidak dilakukan
3. Masalah keperawatan : tidak ada masalah

C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tensi : 110/80 mmHg
b. Nadi : 73 x/menit : Kuat , Regular
c. Suhu axial : 36,5oC
d. Temperatur kulit : -
e. Gambaran kulit:
1) Warna kuning langsat
f. Pengisian kapiler < 2 detik
g. Assesment : tidak dilakukan
h. Resusitasi : tidak dilakukan
i. Re evaluasi : tidak dilakukan
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
E. Exposure
1. Penilaian Hipotermia/hipertermia
Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36,5oC
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
4. TRAUMA SCORE
A. Frekuensi pernapasan
10 -25 4
25 -35 3
> 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha napas
 Normal 1
Dangkal 0
C. Tekanan darah
 > 89 mmHg 4
70 -89 3
50 -69 2
1- 49 1
0 0
D. Pengisian kapiler
 < 2 dtk 2
> 2 dtk 1
0 0
E. Glasgow Coma Score (GCS)
 14 -15 5
11- 13 4
8 – 10 3
5- 7 2
 3- 4 1
Total trauma score : 13
5. REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
Cepat 2,5 mm 2,5 mm
Kontriksi - -
Lambat - -
Dilatasi - -
Tak bereaksi - -

6. PENILAIAN NYERI :
P: nyeri di bagian jari tengah tangan kanan akibat tertimpa lemari kaca
Q: nyeri yang dirasakan tertusuk-tusuk.
R: Nyeri di bagian jari tengah tangan kanan
S: skala nyeri 5 hilang timbul
T: nyeri yang dirasakan setiap 2 menit hilang timbul ,dan di rasakan saat ditekan dan
disentuh.
Jenis nyeri : Akut

7. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Riwayat kesehatan
1. S : Sign/Symtom (tanda dan gejala) :
Pada saat pengkajian pasien mengatakan nyeri dibagian jari tengah tangan kanan yang
terkena lemari kaca
2. A : alergi:
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan.
3. M : pengobatan:
1. Asamfenamat
2. Amoxilin
P : Riwayat penyakit: -
L : Makanan yang dikomsumsi terakhir,sebelum sakit:
Pasien mengatakan makanan terakhir sebelum kejadian yaitu nasi dan tempe.
 4. E : Kejadian sebelum injury/sakit:

B. Riwayat dan mekanisme trauma

1. O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi) :
Keluarga pasien mengatakan setelah kejadian pasien langsung dibawa ke PSC.
2. P : Provokatif (penyebab) :
Tertimpa lemari kaca
3. Q : Quality (kualitas) :
nyeri yang dirasakan tertusuk-tusuk
4. R : Radiation (paparan) :
Nyeri di rasakan di bagian jari tengah tangan kanan
5. S : Severity (tingkat keparahan) :
Nyeri dengan skala 5 (Sedang)
6. T : Timing (waktu) :
nyeri yang dirasakan setiap 2 menit hilang timbul ,dan di rasakan saat ditekan dan
disentuh.

C. Tanda – Tanda Vital

1. Frekuensi Nadi : 73x/menit
2. Frekuensi darah : 110/80 mmHg
3. Suhu tubuh : 36,3oC
4. Frekuensi Nafas : 22x/menit

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
a. Kulit kepala :
1) Inspeksi :Rambut berwarna hitam, kepala Nampak memar
2) Palpasi : Ada nyeri tekan
b. Mata
1) Inspeksi :Tidak ada perdarahan sub kujungtiva, konjungtiva anemis, skelera
tampak jernih, tidak ada cedera pada kornea, dan pupil isokor.
 2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
c. Telinga
1) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
1) Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada benjolan pada hidung, dan tidak terdapat
rinorhea.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
e. Mulut dan gigi
Inspeksi : Mukosa mulut tampak lembab,gigi tampak kotor dan tidak terdapat
stomatitis.
f. Wajah
Inspeksi : Wajah tampak meringis.
2. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil.
3. Dada/thoraks
a. Paru-paru ;
1) Inspeksi : Simetris antar kedua lapang paru, frekuensi napas : 22 x/menit.
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi : Terdengar bunyi sonor.
4) Auskultasi : Suara napas teratur,tidak ada suara nafas tambahan
b. Jantung
1) Inspeksi : tidak dilakukan
2) Perkusi : tidak dilakukan
3) Auskultasi : tidak dilakukan
4. Abdomen
a. Inspeksi : Tidak ada ascites, warna kulit kuning langsat
b. Auskultasi : Peristalti usus 22 x/menit.
c. Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
d. Perkusi : Terdengar bunyi tympani
5. Paha
 a. Inspeksi : Tidak ada luka
b. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
6. Perineum dan rectum
Inspeksi : tidak ada bekas luka disekitar rectum.
7. Genitalia
a. Inspeksi : tidak dilakukan
b. Palpasi : tidak dilakukan
8. Ekstremitas
Atas :
a. Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan bawah <2 detik.
b. Inspeksi :

E. HASIL LABORATORIUM :
Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium
F. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK:
Tidak dilakukan
G. PENGOBATAN :
No Nama Terapi Dosis Cara Golongan Obat
Pemberian
1. Ceftriaxone 2x1 gr IV Antibiotik
2. Paracetamol 3x1 gr IV Antipiretik
3. Omeprazole 1x40 ml IV Analgetik
4. Ringer fundin 500 cc kontinyu IV Elektrolit

ANALISA DATA :
No DATA MASALAH KEPERAWATAN
Diagnosa primer
1. DS :
1. Klien mengeluh sulit
bernafas karna adanya
sekret yang berlebihan
DO : Bersihan jalan napas tidak efektif
1. Klien nampak tidak mampu
batuk
2. Klien nampak pernapasan
mengi
3. Frekuensi napas klien
nampak berubah

2. DS :
1. Klien mengeluh sesak napas

DO :
Pola napas tidak efektif
1. Klien nampak
menggunakan otot bantu
pernapasan
2. Klien nampak pernapasan
cuping hidung
3. Pola napas abnormal
( takipnea)
4. Pernapasan 28x/manit

Diagnosa Sekunder
1. DS :
1. Klien mengeluh nyeri di
bagian kepala Nyeri akut
P: nyeri di bagian kepala
karna benturan
Q: nyeri yang dirasakan
 tertusuk-tusuk.
R: Nyeri di bagian kepala.
S: skala nyeri 5
T: nyeri yang dirasakan
setiap saat, saat ditekan
dan disentuh.

DO :
1. Klien tampak meringis
2. Klien nampak melindungi
area nyeri

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN
PERENCANAAN KEPERAWATAN PRIMER
1. Bersihan jalan nafas Setelah Manajemen jalan napas : Manajemen jalan
tidak efektif b.d dilakukan 1. Monitor pola napas napas :
peningkatan sekresi tindakan 2. Monitor bunyi napas 1. Monitor pola
sekret dan keperawatan tambahan napas
penurunan batuk selama 10-15 (mis,mengi,wheezing,ronk Hasil :
sekunder akibat menit hi kering) Pernapasan klien
nyeri dan keletihan. kemampuan 3. Monitor sputum 28x/menit
untuk 4. Pertahankan kepatenan 2. Ajarkan batuk
mempertahanka jalan napas dengan head- efektif
n jalan napas tilt chinlift Hasil :
meningkat 5. Lakukan penghisapan Klien belum
dengan kriteria lendir kurang dari 15 detik mampu
hasil : 6. Ajarkan batuk efektif melakukan batuk
1. Batuk efektif 7. Kolaborasi pemberian efektif
 dari menurun bronkodilator,ekspektoran, 3. Lakukan
menjadi mukolitik jika perlu penghisapan
cukup lendir kurang
menigkat dari 15 detik
2. Produksi Hasil : Lendir di
sputum dari jalan napas klien
meningkat sudah berkurang
menjadi
cukup
menurun
3. Mengi dari
meningkat
menjadi
cukup
menurun
2 Pola napas tidak Setelah Manajemen jalan napas : Manajemen jalan
efektif b.d ekpansi dilakukan napas :
1. Monitor
paru yang tidak tindakan
kecepatan,irama,kedalam 1. Monitor
maksimal karena keperawatan
an dan kesulitan bernafas kecepatan,irama,k
trauma, selama 6 jam
2. Monitor pola nafas edalaman dan
hipoventilasi. pola napas
misalnya kesulitan bernafas
(Trauma Kepala) klien membaik
(bradipneu,takipneu,hiper Hasil :
dengan kriteria
ventilasi,pernafasan Pernapasan klien
hasil :
kusmaul) belum adekuat
1. Dipsnea
3. Palpasi kesimetrisan 2. Monitor
dari
ekspansi paru keluhan sesak
meningkat
4. Monitor keluhan sesak pasien
menjadi
pasien Hasil : Klien
cukup
5. Posisikan pasien untuk masih mengeluh
menurun
memaksimalkan ventilasi sesak, pernapsan
2. Penggu
6. Berikan posisi semi
 naan otot fowler atau fowler
28x/menit
bantu napas 7. Anjurkan asupan cairan
3. Berikan
dari 2000 ml/hari
posisi semi fowler
meningkat 8. Kolaborasi
atau fowler
menjadi 9. Kolaborasikan dalam
Hasil : Sesak
cukup pemberian oksigen
napas klien
menurun
sedikit teratasi
3. Frekuen
si napas dari
meburuk
menjadi
cukup
membaik
PERENCANAAN KEPERAWATAN SEKUNDER
3. Nyeri Akut b.d Agen Setelah Manajemen nyeri : Manajemen
cedera fisik dilakukan 1. Indentifikasi nyeri :
(trauma), asuhan lokasi,karakteristik,durasi 1. Mengidentifikasi
peningkatan TIK keperawatan ,frekuensi,kualitas dan lokasi,
selama 6 jam, intensitas nyeri karakteristik,
tingkat nyeri 2. Indentifikasi skala nyeri durasi,
klien menurun 3. Indentifikasi faktor yang frekuensi,kualita
dengan kriteria memperberat dan s,intensitas nyeri
hasil : memperingan nyeri Hasil :
1. Keluhan 4. Berikan tehnik non P: nyeri di
nyeri dari farmakologi untuk bagian kepala
meningkat mengurangi rasa nyeri karna benturan
menjadi 5. Kontrol lingkungan yang Q: nyeri yang
cukup memberberat nyeri dirasakan
menurun 6. Jelaskan tertusuk-tusuk.
2. Meringis dari penyebab,periode dan R: Nyeri di
meningkat pemicu nyeri bagian kepala.
menjadi 7. Anjurkan memonitor S: skala nyeri 5
 cukup nyeri secara mandiri T: nyeri yang
menurun 8. Kolaborasikan pemberian dirasakan setiap
3. Sikap analgetik untuk saat, saat
protektif dari meredahkan nyeri ditekan dan
meningkat disentuh.
menjadi 2. Mengidentifikasi
cukup skla nyeri
menurun Hasil : Skala
Nyeri 5
3. Mengidentifikasi
factor yang
memperberat dan
memperingan
nyeri
Hasil : Nyeri
terasa saat kepala
di gerakan dan di
tekan
4. Mengontrol
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan)
Hasil : memberi
tahu keluarga
klien untuk
membatasi
pengunjung
5. Mengajarkan
 teknik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi rasa
nyeri
Hasil : klien
telah melakukan
tehnik relaksasi
nafas dalam dan
nyeri sedikit
berkurang
6. Mengkolaborasi
pemberian
analgetik
Hasil : Telah
diberikan
Meloxicam 1x15
mg

EVALUASI

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI PARAF

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif S : Klien mengeluh sulit
b.d peningkatan sekresi sekret bernafas karna adanya
 dan penurunan batuk sekunder sekret yang berlebihan
akibat nyeri dan keletihan O:
- Klien nampak tidak
mampu batuk
- Klien nampak pernapasan
mengi
- Frekuensi napas klien
nampak berubahh
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan interfensi
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas
tambahan
(mis,mengi,wheezing,ro
nkhi kering)
3. Monitor sputum
4. Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan
head-tilt chinlift
5. Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
6. Ajarkan batuk efektif

2. Pola napas tidak efektif b.d kpansi S : Klien mengeluh sesak napas
paru yang tidak maksimal karena
trauma, hipoventilasi. O:
- Klien nampak
menggunakan otot bantu
 pernapasan
- Klien nampak pernapasan
cuping hidung
- Pola napas abnormal
( takipnea)
- Pernapasan 28x/manit
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan interfensi

1. Monitor
kecepatan,irama,kedalaman
dan kesulitan bernafas
2. Monitor keluhan sesak
pasien
3. Berikan posisi semi fowler
atau fowler

3. Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik S:

(trauma), peningkatan TIK - Pasien mengeluh nyeri
P: nyeri di bagian kepala
karna benturan
Q: nyeri yang dirasakan
tertusuk-tusuk.
R: Nyeri di bagian
kepala.
S: skala nyeri 5
T: nyeri yang dirasakan
setiap saat, saat
ditekan dan disentuh
O:
- Klien tampak meringis
 - Klien nampak
melindungi area nyeri

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi,kualitas,intens
itas nyeri
2. Mengidentifikasi skla
nyeri
3. Mengidentifikasi factor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
4. Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
5. Mengajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
6. Mengkolaborasi
pemberian analgetik,
PATHWAY

Kecelakaan lalu lintas

Cidera kepala

Cidera otak primer Cidera otak sekunder

Kontusio cerebri Kerusakan Sel otak 

Gangguan autoregulasi  rangsangan simpatis Terjadi benturan benda asing

 tahanan vaskuler Nyeri

Aliran darah keotak 
Sistemik & TD 

O2  gangguan
metabolisme  tek. Pemb.darah
Pulmonal

Asam laktat 
 tek. Hidrostatik

Oedem otak
kebocoran cairan Difusi O2
kapiler terhambat
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak oedema paru
Bersihan jalan napas
tidak efektif
Pola napas tidak Penumpukan
efektif cairan/secret
 DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer. 2005. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius

Brunner & Suddart . 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Carolyn M. Hudak. 2001. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II.
Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC

Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah Kolaborasi.
Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Corwin, E.J. 2002. Handbook of Pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC

Diagnosa NANDA (NIC & NOC) Disertai Dengan Dischange Planning. 2007-2008. Jakarta:
EGC

Price, S.A. & Wilson, L.M. 2002. Pathophysiology : Clinical Concept of Disease Processes. 4th
Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC

Sandra M. Nettina. 2002. Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta: EGC

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2002. Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical – Surgical
Nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC

Suyono, S, et al. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI

http://kalangkangmencrang.blogspot.co.id/2014/01/asuhan-keperawatan-trauma-
kapitis.html
https://sayaperawat.wordpress.com/2015/01/08/askep-trauma-capitis/