LAPORAN PENDAHULUAN

KEGAWATDARURTAN COMBUSTIO (LUKA BAKAR)

PEMBIMBING: Hasniaty AG,SKp.,M.Kep

OLEH:

RAHMAWATI

2004019

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TA.2021/2022
 BAB I
KONSEP MEDIS

A. Definisi
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh kontak
dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik
dan radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid (misalnya bubur panas)
lebih berat dibandingkan air panas. Ledakan dapat menimbulkan luka bakar dan
menyebabkan kerusakan organ. Bahan kimia terutama asam menyebabkan kerusakan
yang hebat akibat reaksi jaringan sehingga terjadi diskonfigurasi jaringan yang
menyebabkan gangguan proses penyembuhan. Lama kontak jaringan dengan sumber
panas menentukan luas dan kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama waktu kontak,
semakin luas dan dalam kerusakan jaringan yang terjadi (Wong, 2014).
Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan
benda-benda yang menghasilkan panas (api, air panas, listrik) atau zat-zat yang bersifat
membakar (asam kuat, basa kuat).
- Luka bakar termal : Agen pencedera dapat berupa api, air panas, ataukontak
dengan objek panas.
- Luka bakar api : Berhubungan dengan asap/cedera inhalasi.
- Luka bakar kimia :Terjadi dari tipe/kandungan agenpencedera,
sertakonsentrasi dan suhu agen.
- Luka bakar listrik :Suatu trauma yang disebabkan oleh arus listrik,yang
mengenai kulit, mukosa dan jaringan yanglebih dalam.
Faktor yang membedakan keparahan karena arus listrik:
1) Jenis dan besarnya arus listrik
2) Jalan masuknya arus listrik
3) Lama kontak dengan arus listrik.
B. Etiologi
Etiologi Luka bakar banyak disebabkan karena suatu hal (Brunner & Suddart, 2015),
diantaranya adalah :
a. Luka bakar suhu tinggi(Thermal Burn): gas, cairan, bahan padat
Luka bakar thermal burn biasanya disebabkan oleh air panas (scald) ,jilatan api
ketubuh (flash), kobaran api di tubuh (flam), dan akibat terpapar atau kontak dengan
objek-objek panas lainnya(logam panas, dan lain-lain).
b. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn)
Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang biasa
digunakan dalam bidang industri militer ataupu bahan pembersih yang sering
digunakan untuk keperluan rumah tangga.
c. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)
Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api, dan ledakan.
Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling
rendah. Kerusakan terutama pada pembuluh darah, khusunya tunika intima, sehingga
menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal. Sering kali kerusakan berada jauh dari
lokasi kontak, baik kontak dengan sumber arus maupun grown.
d. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)
Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radio aktif. Tipe
injury ini sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif untuk keperluan terapeutik
dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama
juga dapat menyebabkan luka bakar radiasi.
C. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari sumber-sumber panas kepada tubuh.
Panas dapat dipindahkan oleh radiasi elektromagnetik.Pada kasus luka bakar listrik
kerusakan diakibatkan oleh arus listrik yang masuk ketubuh dan menjalar ke jaringan.
Ekstremitas biasanya terkena kerusakan jaringan yang lebih parah karena ukurannya lebih
kecil di banding tubuh, menyebabkan arus yang besar terkumpul diekstremitas. Luka
tambahan karena listrik adalah luka bakar pada kulit pada tempat masuk dan keluarnya arus
listrik karena putaran suhu tinggi oleh aliran listrik (2,5000C) pada permukaan kulit, luka
bakar yang terjadi karena baju korban terbakar. Mungkin disertai patah tulang dan dislokasi
 karena otot-otot berkontraksi akibat listrik. Luka bagian dalam biasanya termasuk
kerusakan otot, kerusakan saraf dan kemungkinan penggumpalan darah disebabkan tekanan
arus listrik, kerusakan organ dalam rongga atau perut.
Penderita luka bakar juga dapat mengalami kenaikan penguapan air. Di mana selama 48
jam pertama kehilangan ini terutama disebabkan oleh eksudat pada permukaan luka.
Daerah kehilangan seluruh ketebalan kulit yang mula-mula kering dan kurang mengalami
penguapan air tetapi dengan semakin melunaknya luka bakar maka penguapan air akan
meningkat dengan cepat. Pada luka bakar seluruh ketebalan kulit yang luas, penguapan
dapat mencapai 6-8 liter sehari.

D. Fase – Fase Luka Bakar

Fase – fase luka bakar yaitu :
1) Fase akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami
ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (mekanisme bernafas), dan
circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa
saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat
cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab
kematian utama penderita pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
2) Fase sub akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak
berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ -organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.
3) Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah
penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan
kontraktur.
E. Manifestasi Klinis
Beratnya luka bakar tergantung kepada jumlah jaringan yang terkena dan kedalaman luka:
1) Luka bakar derajat I
Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar menjadi merah,nyeri,
sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab, atau membengkak.Jika ditekan , daerah
yang terbakar akan memutih, belum terbentuk lepuhan.

2) Luka bakar derajat II

Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam. Terjadi kerusakan epidermis dan
dermis. Kulit melepuh, dasarnya tampak merah, atau keputihan dan terisi oleh cairan
kental yang jernih. Jika disentuh warnanya berubah menjadi putih dan terasa nyeri.

3) Luka bakar derajat III

Menyebabkan kerusakan yang paling dalam.Seluruh epidermis dan dermis telah
rusak dan telah pula merusak jaringan di bawahnya (lemak atau otot). Permukaannya
bisa berwarna putih dan lembut atau berwarna hitam, hangus dan kasar. Kerusakan sel
darah merah pada daerah yang terbakar bisa menyebabkan luka bakar berwarna merah
terang. Kadang daerah yang terbakar melepuh dan rambut/ bulu ditempat tersebut mudah
dicabut dari akarnya.
Jika disentuh, tidak timbul rasa nyeri karena ujung saraf pada kulit telah
mengalami kerusakan.Jaringan yang terbakar bisa mati. Jika jaringan mengalami
kerusakan akibat luka bakar, maka cairan akan merembes dan pembuluh darah dan
menyebabkan pembengkakan.
 Pada luka bakar yang luas, kehilangan sejumlah besar cairan karena perembesan
tersebut bisa menyebabkan terjadinya syok. Tekanan darah sangat rendah sehingga darah
yang mengalir ke otak sangat sedikit.

F. Klasifikasi Luka Bakar

Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan,
luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan keseriusan
luka, yakni :
a. Berdasarkan Penyebab
1) Luka bakar karena api
2) Luka bakar karena air panas
3) Luka bakar karena bahan kimia
4) Laka bakar karena listrik
5) Luka bakar karena radiasi
6) Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)
b. Berdasarkan Kedalaman Luka Bakar
1) Luka bakar derajat I
(a) Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
(b) Kulit kering, hiperemi berupa eritema
(c) Tidak dijumpai bulae
(d) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
(e) Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
2) Luka bakar derajat II
(a) Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi disertai proses eksudasi
(b) Dijumpai bulae
(c) Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi
(d) Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas
kulit normal
 Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :

(a) Derajat II dangkal (superficial)

− Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis
− Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh
− Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari
(b) Derajat II dalam (deep)
− Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
− Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea sebagian besar masih utuh
− Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa.
Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan
(c) Luka bakar derajat III
− Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan ng lebih
dalam.
− Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea mengalami kerusakan.
− Tidak dijumpai bulae.
− Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering
letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar.
− Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal
sebagai eskar.
− Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-
ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.
− Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi
spontan dari dasar luka.
c. Berdasarkan Tingkat Keseriusan Luka

American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori,

yaitu:

1) Luka bakar mayor

 (a) Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari
20% pada anak-anak.
(b) Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.
(c) Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
(d) Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan
derajat dan luasnya luka.
(e) Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.
2) Luka bakar moderat
(a) Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada
anak-anak.
(b) Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.
(c) Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan
perineum.
3) Luka bakar minor

Luka bakar minor seperti yang didefinisikan oleh Trofino (1991) dan Griglak
(1992) adalah :

(a) Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang
dari 10 % pada anak-anak.
(b) Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.
(c) Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.
(d) Luka tidak sirkumfer.
(e) Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur

G. Luas Luka Bakar

Luas luka tubuh dinyatakan sebagai persentase terhadap luas permukaan tubuh
atau Total Body Surface Area (TBSA). Untuk menghitung secara cepat dipakai Rules of
Nine atau Rules of Walles dari Walles. Perhitungan cara ini hanya dapat diterapkan
pada orang dewasa, karena anak-anak mempunyai proporsi tubuh yang berbeda. Pada
anak-anak dipakai modifikasi Rule of Nines menurut Lund and Browder, yaitu
ditekankan pada umur 15 tahun, 5 tahun dan 1 tahun.
Wallace membagi tubuh bagian 9 % atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine
atau rule of Wallace, yaitu:

1) Kepala sampai leher :9%

2) Lengan kanan :9%
3) Lengan kiri :9%
4) Dada sampai proses sussipoideus : 9 %
5) Prosessus sipoideus sampai umbilicus :9%
6) Punggung :9%
7) Bokong :9%
8) Genetalia :1%
9) Paha sampai kaki kanan depan :9%
10) Paha sampai kaki kanan belakang :9%
11) Paha sampai kaki kiri depan :9%
12) Paha sampai kaki kiri belakang :9%
100%
H. Fase Luka Bakar
a. Fase Akut

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang
penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase
awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething
 (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya
dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi
obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma.
Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat
cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan
kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat kebutuhan
respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan
hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas sirkulasi.

b. Fase Sub Akut

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:

1) Proses inflamasi dan infeksi.

2) Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak
berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
3) Keadaan hipermetabolisme.
c. Fase Lanjut

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini
adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi,
deformitas dan kontraktur.

I. Komplikasi
1) Syok hipovolemik
2) Kekurangan cairan dan elektrolit
3) Hypermetabolisme
4) Infeksi
5) Gagal ginjal akut
6) Masalah pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia bakteri, edema.
 7) Paru dan emboli
8) Sepsis pada luka
9) Ilius paralitik

J. Pertolongan Pertama Pada Luka Bakar

1) Jauhkan dari sumber trauma
a. Api dipadamkan
b. Kulit yang panas disiram dengan air
c. Bahan kimia disiram dengan air mengalir.
d. Cara mematikan api :
▪ Pasien dibaringkan
▪ Ditutup dengan kain basah atau berguling – guling.
2) Cooling
Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalir
selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama pada
anak dan orang tua). Cara ini efektif samapai dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar
– Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap memberikan rasa
dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasi – Jangan
pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi)
sehingga justru akan memperberat derajat luka dan risiko hipotermia – Untuk luka
bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir yang
banyak selama 15 menit atau lebih.
3) Bebaskan Jalan nafas, misalnya :
a. Buka baju
b. Lendir diisap
c. Trakheotomi dilakukan bila ada keraguan akan jalan napas.
4) Perbaiki pernapasan ( resusitasi pernapasan )
5) Terbakar diruangan tertutup, persangkaan keracunan CO, maka diberikan O2 murni.
6) Perbaiki sirkulasi ( infus RL / NaCl )
7) Trauma asam / basa, bilasdengan air mengalir terus – menerus.
8) Baju , alas &penutup luka/ tubuh, diganti dengan yang steril.
 TindakanSebelum RS UntukMelindungiLuka :
1) Isolasi luka dari sekitarnya
2) Jaga agar luka tidak dehidrasi
3) Jaga agar luka dalam keadaan istirahat.
Gangguan Yang Segera Terjadi :
1) Akibat listrik : Apnea, fibrillasiventrikel
2) Rasa sakit : Bilas dengan air dingin
3) Keracunan CO : Sakit kepala, muntah – muntah ( berikan O2murni)
4) Edema luas & mendadak, gangguan sirkulasi terjadi karena :
a. Perubahan permeabilitas pembuluh darah. Koloid dengan molekul 300.000 dapat
keluar dari pembuluh darah → menurunkan tekanan onkotik → edema
b. Potensial membrane sel menurun→ Na& air masuk → K keluar sel → peristaltic
usus menurun.

A. Terapi Cairan
Tujuan : Memperbaiki sirkulasi & mempertahankan keseimbangancairan
Indikasi :
1) Luka bakar derajat 2 – 3 dan > 25 %
2) Tidak dapat minum
3) Terapi cairan stop “intake” oral dapat menggantikan parenteral

B. Resusitasi Cairan
Tujuan resusitasi cairan pada syok luka bakar adalah:
• Preservasi reperfusi yang adekuat dan seimbang diseluruh pembuluh vaskuler regional
sehingga tidak terjadi iskemia jaringan
• Minimalisasi dan eliminasi pemberian cairan bebas yang tidak diperlukan.
• Optimalisasi status volume dan komposisi intravaskuler untuk menjamin survival
seluruh sel
• Minimalisasi respon inflamasi dan hipermetabolik dan mengupayakan stabilisasi
pasien secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologis.
a. Jenis cairan
Terdapat tiga jenis cairan secara umum yaitu kristaloid, cairan hipertonik dan koloid:

Larutan Kristaloid
Larutan ini terdiri atas cairan dan elektrolit. Contoh larutan ini adalah Ringer
Laktat dan NaCl 0,9%. Komposisi elektrolit mendekati kadarnya dalam plasma atau
memiliki osmolalitas hampir sama dengan plasma. Pada keadaan normal, cairan ini
tidak hanya dipertahankan di ruang intravaskular karena cairan ini banyak keluar ke
ruang interstisial. Pemberian 1 L Ringer Laktat (RL) akan meningkatkan volume
intravaskuer 300 ml.
Larutan Hipertonik
Larutan ini dapat meningkatkan volume intravaskuler 2,5 kali dan
penggunaannya dapat mengurangi kebutuhan cairan kristaloid. Larutan garam
hiperonik tersedia dalam beberapa konsentrasi, yaitu NaCl 1,8%, 3%, 5 %, 7,5% dan
10%. Osmolalitas cairan ini melebihi cairan intraseluler sehingga cairan akan
berpindah dari intraseluler ke ekstraseluler. Larutan garam hipertonik meningkatkan
volume intravaskuler melalui mekanisme penarikan cairan dari intraseluler.
Larutan Koloid
Contoh larutan koloid adalah Hydroxy-ethyl starch (HES) dan Dextran. Molekul
koloid cukup besar sehingga tidak dapat melintasi membran kapiler, oleh karena itu
sebagian akan tetap dipertahankan didalam ruang intravaskuler. Pada luka bakar dan
sepsis, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga molekul akan berpindah ke
ruang interstisium. Hal ini akan memperburuk edema interstisium yang ada.
HES merupakan suatu bentuk hydroxy-substitued amilopectin sintetik, HES
berbentuk larutan 6% dan 10% dalam larutan fisiologik. T ½ dalam plasma selama 5
hari, tidak bersifat toksik, memiliki efek samping koagulopati namun umumnya tidak
menyebabkan masalah klinis. HES dapat memperbaiki permeabilitas kapiler dengan
cara menutup celah interseluler pada lapisan endotel sehingga menghentikan
kebocoran cairan, elektrolit dan protein. Penelitian terakhir mengemukakan bahwa
HES memiliki efek antiinflamasi dengan menurunkan lipid protein complex yang
dihasilkan oleh endotel, hal ini diikuti oleh perbaikan permeabilitas kapiler. Efek
antiinflamasi diharapkan dapat mencegah terjadinya SIRS.
Resusitasi Cairan
a. Formula Evan Broke
1) Prinsip
(a) Larutan fisiologis, koloid dan glukosa
(b) Diberikan dalam waktu 24 jam dengan alasan inefektif Hb dan kehilangan
energi
(c) Jumlah cairan yang diberikan berdasarkan luas luka bakar dan berat badan
pasien
2) Cara pemberian
(a) Hari I :
(b) ½ jumlah kebutuhan cairan → 8 jam pertama
(c) ½ jumlah kebutuhan cairan → 16 jam berikutnya
(d) Hari II :
(e) ½ jumlah keb. Koloid (larutan salin) 24 jam kedua
3) Rumus Evan Broke
(a) Formula EVAN : 1ml x kgBB x %LB Koloid
1ml x kgBB x %LB lar. Saline 2000ml glukosa
Pemantauan deuresis (750cc/jam)
(b) Formula BROKE : 0,5ml x kgBB x %LB Koloid
1ml x kgBB x %LB lar. Saline 2000ml glukosa
Pemantauan deuresis (30-50cc/jam).

b. Formula Baxter
1) Syock yang terjadi jenis hipovolemik
2) Hanya memerlukan RL dan elektrolit, koloid diperlukan bila sirkulasi telah
pulih
3) Penurunan efektifitas Hb karena perlengketan eritrosit, trombosit, leukosit dan
komponen sel lain pada dinding pembuluh darah
 4) Pemberian koloid tidak efektif karena adanya gangguan permeabilitas dan
kebocoran plasma menyebabkan penarikan kejaringan interstisial sulit ditarik
ke intravaskuler sehingga menambah beban kerja jantung, paru-paru dan ginjal
serta memperbesar resiko inflamasi

RUMUS

1) Dewasa RL

4cc x kgBB x

%LB/24jam
Cara Pemberian :
(a) 24 jam pertama cairan dibagi 2 :
− 8 jam pertama diberikan ½ dari kebutuhan cairan
− 16 jam kedua diberikan ½ dari kebutuhan cairan
− 18 jam setelah kejadian diberikan koloid sebanyak 500cc (LB sedang)
dan 1000cc (LB berat)
(b) 24 jam kedua
Diberikan ½ dari kebutuhan cairan 24 jam pertama
2) Anak-anak

2cc x kgBB x %LB + kebutuhan faal / 24

jam
Perbandingan kebutuhan cairan dan koloid adalah RL : Koloid (17:3)

Kebutuhan faal:

(a) < 1 tahun : BB x 100 cc

(b) 1 – 5 tahun : BB x 75 cc
(c) 5 – 15 tahun : BB x 50 cc
Cara Pemberian :
(a) 24 jam pertama cairan dibagi 2 :
− 8 jam pertama diberikan ½ dari kebutuhan cairan
− 16 jam kedua diberikan ½ dari kebutuhan cairan
 (b) 24 jam kedua
Diberikan sesuai kebutuhan faal.

1. Penatalaksanaan keperawatan
⮚ Nutrisi diberikan cukup untuk mencukupi kebutuhan klien.
a. Lakukan resusitasi dengan mempertahankan jalan napas dan sirkulasi
1) Periksalah jalan npas
2) Bila dijumpai obstruksi jalan npas, buka jalan napas
3) Beri O2
4) Pasang kateter
b. Berikan analgetik
1) Lakukan pencucian luka bakar setelah sirkulasi stabil, memandikan pasien
dengan menggunakan air steril dalam bak mandi klien yang mengandung cairan
antiseptik
2. Penatalaksanaan medik
Berikan obat antibiotik topikal pasca pencucian luka dengan tujuan untuk
mencegah terjadinya infeksi pada luka.
C. Pemeriksaan Penunjang
1) Sel darah merah (RBC)
Dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red Blood Cell) karena kerusakan sel darah
merah pada saat injuri dan juga disebabkan oleh menurunnya produksi sel darah merah
karena depresi sumsum tulang.
2) Sel darah putih (WBC)
Dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah putih/White Blood Cell) sebagai
respon inflamasi terhadap injuri.
3) Gas darah arteri (AGD)
Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2.
4) Karboksihemoglobin (COHbg)
 Kadar COHbg (karboksihemoglobin) dapat meningkat lebih dari 15 % yang
mengindikasikan keracunan karbon monoksida.
5) Serum elektrolit :
Potasium pada permukaan akan meningkat karena injuri jaringan atau kerusakan sel
darah merah dan menurunnya fungsi renal; hipokalemiadapat terjadi ketika diuresis
dimulai; magnesium mungkin mengalami penurunan. Sodium pada tahap permulaan
menurun seiring dengan kehilangan air dari tubuh; selanjutnya dapat terjadi
hipernatremia.
1) Sodium urine
Jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan, sedangkan
jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak adekuatnya resusitasi cairan.
2) Alkaline pospatase
Meningkat akibat berpindahnya cairan interstitial/kerusakan pompa sodium.
3) Glukosa serum
Meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.
4) BUN/Creatinin
Meningkat yang merefleksikan menurunnya perfusi/fungsi renal, namun demikian
creatinin mungkin meningkat karena injuri jaringan.
5) Urin
Adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan kerusakan jaringan
yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein. Warna urine merah kehitaman
menunjukan adanya mioglobin
6) Rontgen dada
Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri inhalasi.
7) Bronhoskopi
Untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat ditemukan adanya edema,
perdarahan dan atau ulserasi padasaluran nafas bagian atas.
8) ECG
Untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar karena elektrik.
9) Foto Luka
Sebagai dokumentasi untuk membandingkan perkembangan penyembuhan luka bakar.
 BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian keperawatan

Pengkajian primer
Identitas Klien : Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
Keluhan Utama : Luas cedera akibat dari intensitas panas (suhu) dan durasi
pemajanan, jika terdapat trauma inhalasi ditemukan keluhan stidor,
takipnea,dipsnea
Riwayat Penyakit Sekarang : Mekanisme trauma perlu diketahui karena ini
penting, apakah penderita terjebak dalam ruang tertutup, sehingga kecurigaan
terhadap trauma inhalasi yang dapat menimbulkan obstruksi jalan nafas. Kapan
kejadiannya terjadi
Riwayat Penyakit Dahulu : Penting dikaji untuk menetukan apakah pasien
mempunyai penyakit yang tidak melemahkan kemampuan untuk mengatasi
perpindahan cairan dan melawan infeksi (misalnya diabetes mellitus, gagal
jantung kongestif, dan sirosis) atau bila terdapat masalah-masalah ginjal,
pernapasan atau gastro intestinal. Beberapa masalah seperti diabetes, gagal ginjal
dapat menjadi akut selama proses pembakaran. Jika terjadi cedera inhalasi pada
keadaan penyakit kardiopulmonal (misalnya gagal jantung kongestif, emfisema)
maka status pernapasan akan sangat terganggu
❖ Riwayat Penyakit Keluarga : kaji riwayat penyakit keluarga yang kemungkinan bisa
ditularkan atau diturunkan secara genetik kepada pasien seperti penyakit DM,
hipertensi, asma, TBC dll.
❖ Pemeriksaan Fisik : Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-
keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari
pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara head to toe.
 ⮚ Airway : Apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera pasang
Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara lain adalah:
terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang terbakar, dan
sputum yang hitam.
⮚ Breathing : Pada pengkajian tidak didapatkan kelainan pada pernafasan

⮚ Circulation : Pada pengkajian didaptkan PO2 menurun PCO2

meningkat/menurun serta Napas cuping hidung dan Pola napas menjadi
abnormal

⮚ Disability : pada pasien enurunan kesadaran, kehilangan sensasi

dan refleks, pupil anisokor dan nilai GCS

⮚ Exposure : pada pasien dengan luka bakar terdapat hipertermi akibat

inflamasi.

❖ Diagnosa keperawatan

⮚ Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar

kapiler
⮚ Hipertermi berhubungan dengan terpapar lingkungan panas
 C. PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN

KEPERAWATAN

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas Manajemen jalan napas
selama 1x6 jam diharapkan statuspernafasan
berhubungan dengan
seimbang antara konsentrasi udara dalam Observasi :
perubahan membran
darah arteri
alveolus kapiler ⮚ Monitor pola napas
dengan kriteria hasil :
-Pada pengkajian 1. Dispnea menurun ⮚ Monitor sputum
didaptkan PO2 menurun 2. Napas cuping hidung menurun
Terapeutik :
PCO2 meningkat 3. PO2 membaik
menurun serta Napas 4. Pola napas membaik ⮚ Posisikan semi fowler atau fowler
cuping hidung dan Pola ⮚ Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
napas menjadi abnormal ⮚ Berikan oksigen,jika perlu

Edukasi :
 ⮚ Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari
Gejala dan tanda mayor :
Kolaborasi :
DO :
⮚ Kolaborasi pemberian bronkodilator
- PO2 menurun
- PCO2
meningkat/menurun

Manor :

- Napas cuping hidung

- Pola napas abnormal
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hipertermia
2. Hipertermia berhubungan
selama 1x6 jam diharapkan suhu tubuh Observasi :
dengan terpapar
membaik dengan kriteria hasil : - Identifikasi penyebab hipertermia
lingkungan panas
❖ Kulit merah menurun - Monitor suhu tubuh
-pada pasien dengan ❖ Suhu tubuh mrmbaik Terapeutik :
luka bakar terdapat ❖ Suhu kulit membaik - Berikan cairan oral
hipertermi akibat ❖ Tekanan darah membaik - Lakukan pendinginan eksternal (kompres)
inflamasi. Edukasi :

Data mayor : - Anjurkan tirah baring

❖ Suhu tubuh di atas Kolaborasi :

nilai normal
- Kolaborasi pemberian cairan dan pemberian
Data minor : antipireutik

❖ Kulit merah
❖ Kulit terasa hangat
❖ Pengkajian sekunder
❖ Aktivitas / Istirahat
⮚ Tanda : Penundaan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak,
perubahan tonus.
⮚ Sirkulasi
Tanda : Hipotensi (syok), perubahan nadi distal pada ekstremitas yang
cedera, kulit putih dan dingin (syok listrik), edema jaringan, disritmia.
⮚ Intergritas Ego
Tanda : angietas, menangis, ketergantunga menarik diri, marah.
Gejala : pekerjaan, keuangan dan kecacatan
⮚ Eliminasi
Tanda : haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat warna,
mungkin hitam kemerahan bila terjadi myoglobin mengindikasikan
kerusakan otot dalam.
⮚ Makanan dan cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah.
⮚ Neurosensori
Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku, penurunan reflex tendundalam
Gejala : area kebas dan terbakar
⮚ Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri pada luka bakar derjat pertama secara ekstrem
sensitiveuntuk disentuh, ditekan,digerakan udara dan perubahan suhu,luka
bakar ketebalan sedang serajat dua sangat nyeri, sementara respon pada
luka bakar ketebalan derajat dua tergantung pada keluahan ujung syaraf,
⮚ Pernapasan
Gejala : Cedera inhalasi (terpajan lama)
Tanda : serak, batuk, sianosis, jalan nafas atas stridor bunyi nafas ronkhi
Secret dalam jalan nafas.
⮚ Keamanan
Tanda : destruksi jaringan, kulit mungkin coklat dengan tekstur seperti :
lepuh, ulkus, nekrosis atau jaringan parut tebal

❖ Diagnosa keperawatan
⮚ Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (mis,terbakar/luka
bakar)
⮚ Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
⮚ Gangguan integritas kulit berhubungan dengan agen cedera atau faktor
elektris (mis,energi listrikbertegangan tinggi,luka bakar)
⮚ Resiko ketidakseimbangan cairan faktor risiko : luka bakar
⮚ Risiko infeksi faktor risiko : kerusakan integritas kulit.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

2. Nyeri akut berhubungan Manajemen nyeri
selama 1x6 jam diharapkan tingkat
dengan agen cedera fisik
kenyamanan atau nyeri berkurang Observasi :
(mis, terbakar/luka bakar)
dengan kriteria hasil :
⮚ Identifikasi
Gejala : nyeri pada luka bakar
1. Keluhan nyeri menurun lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,dan
derjat pertama secara
2. Meringis menurun intensitas nyeri
ekstrem sensitiveuntuk
3. Kesulitan tidur menurun ⮚ Identifikasi skala nyeri
disentuh, ditekan,digerakan
4. Frekuensi nadi membaik ⮚ Identifikasi respons nyeri non verbal
udara dan perubahan
5. Pola napas membaik ⮚ Identifikasi faktor yang memperberat
suhu,luka bakar ketebalan
6. Tekanan darah membaik rasa nyeri
sedang serajat dua sangat
nyeri, sementara respon pada Terapeutik :
luka bakar ketebalan derajat
dua tergantung pada keluahan ⮚ Berikan tehnik nonfarmakologis untuk

ujung syaraf, menguranngi rasa nyeri

Mayor : Edukasi :
 DO : ⮚ Jelaskan strategi meredakan nyeri
⮚ Anjurkan menggunakan analgetik secara
- Tampak meringis
tepat
- Gelisah
- Frekuensi nadi Kolaborasi :
meningkat
- Sulit tidur ⮚ Kolaborasinpemberian analgetik,jika
perlu
Minor :

- Tekanan darah
meningkat
- Pola napas berubah

4. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan mobilisasi

berhubungan dengan selama 1x6 jam diharapkan mobilitas fisik
Observasi :
penurunan kekuatan otot membaik

dengan kriteria hasil :

Penundaan kekuatan, ❖ Pergerakan ekstremitas meningkat ⮚ identifikasi adanya nyeri atau keluhan
tahanan, keterbatasan rentang ❖ Kekuatan otot meningkat fisik lainnya
gerak, perubahan tonus. ❖ Nyeri menurun ⮚ monitor frekuensi jantung dan tekanan

Data mayor :
❖ gerakan terbatas menurun darah sebelum memulai mobilisasi
❖ kelemahan fisik menurun
terapeutik :
DO :

⮚ fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat

- Kekuatan otot
bantu
menurun
⮚ libatkan keluarga untuk membantu
- Rentang gerakr/ROM
pasien dalam meningkatkan pergerakan
menurun

Edukasi :
Data minor :

⮚ jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

- Gerakan tidak
⮚ ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
terkordinasi
dilakukan (mis, duduk di tempat tidur,
- Gerakan terbatas
duduk di sisi tempat tidur).
- Fisik lemah
3. Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan luka bakar
kulit/jaringan berhubungan selama 1x6 jam diharapkan regenerasi
kulit/jaringan membaik Observasi :
dengan agen cedera atau
faktor elektris (mis,energi dengan kriteria hasil :
⮚ Identifikasi penyebab luka bakar
listrik bertegangan tinggi). ❖ Kerusakan jaringan menurun
⮚ Monitor kondisi luka, ( mis, presentasi
❖ Kerusakan lapisan kulit menurun
ukuran luka,derajat luka,
Gejala dan tanda Mayor : ❖ Nyeri menurun
perdarahan,warna luka)
DO :
❖ Perdaran menurun
❖ Kemerahan menurun Terapeutik :
- Kerusakan jaringan
⮚ Gunakan tehnik aseptik selama merawat
atau lapisan kulit
luka
Gejala dan tanda minor : ⮚ Lepaskan balutan lama dengan
menghindari nyeri dan perdarahan
DO :
⮚ Rendam dengan air steril jika balutan

- Nyeri lengket pada luka

- Perdarahan
 ⮚ Bersihkan luka dengan cairan steril (mis,
- Kemerahan
Nacl 0,9 %,cairan antiseptik)
⮚ Lakukan terapi relaksasi untuk
mengurangi rasa nyeri

Edukasi :

⮚ Jelaskan tanda dan gejala infeksi

Kolaborasi :

⮚ Kolaborasi prosedur debridement jika

perlu
⮚ Kolaborasi pemberian antibiotik,jika
perlu

5. Resiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen cairan

cairan selama 1x6 jam diharapkan tidak terjadi
Observasi :
kekurangan cairan dengan kriteria hasil :
-Tanda : edema jaringan
umum, anoreksia, ❖ asupan cairan meningkat
 mual/muntah. ❖ keluaran urin cukup eningkat
⮚ monitor status hidrasi (mis,frekuensi
❖ edema menurun
faktor risiko : nadi ,kelembapan mukosa, turgor
❖ tekanan darah membaik
kulit,tekanan darah)
trauma/perdarahan ❖ membran mukosa membaik
⮚ monitor berat badan harian
❖ turgor kulit membaik
luka bakar ❖ asupan makanan meningkat terpaetuk :
DO :
❖ berat badan membaik
⮚ berikan asupan cairan, jika perlu

- luka bakar ⮚ berikan cairan intravena,jika perlu

- perdarahan
kolaborasi :

❖ kolaborasi pemberian diuretik,jika perlu

6. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan infeksi

selama 1x6 jam diharapkan tidak terjadi
faktor risiko : kerusakan Observasi :
infeksi dengan kriteria hasil :
integritas kulit
⮚ monitor tanda dan gejaka infeksi
❖ kerusakan lapisan kulit menurun
kondisi klinis terkait :
❖ nyeri menurun terapeutik :
luka bakar
❖ kemerahan menurun
⮚ berikan perawatan kulit
❖ nekrosis menurun
⮚ pertahankan tehnik aseptik
❖ suhu kulit membaik
⮚ cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
❖ bengkak menurun
dengan klien

Edukasi :

⮚ jelaskan tanda dan gejala infeksi

⮚ anjurkan meningkatkan asupan cairan

Kolaborasi :

⮚ kolaborasi pemberian antibiotik,jika

perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth.2014. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta: EGC

Carpenito-Moyet, Linda Jual. 2015. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi
10. Jakarta : EGC
Corwin, Elizabeth J. 2014. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC
Doenges, E. Marilynn. 2014. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta:
EGC
Price, A. Sylvia. 2015. Patofisiologi Edisi 4. Jakarta: EGC
Santosa Budi. 2015. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Prima Medika
Smeltzer, 2014 .Keperawatan Medikal Bedah Vol. 3.ECG : Jakarta
Departemen Keperawatan Profesi (GADAR)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

COMBUTSIO (LUKA BAKAR)

DISUSUN OLEH

RAHMAWATI

2004019

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR PROFESI NERS
MAKASSAR 2021/2022
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar
90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : IGD Tgl : 05 Oktober 2021

Jam : 08.00
No. Rekam Medik : -
Nama initial : Tn.A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir/Umur : 08-03-1983/36 tahun
Alamat : Jl.Tinumbu
Rujukan : ☑ ya⬜ tidak
Diagnosa : Combustio

 Tidak  Datang sendiri ☑ Diantar oleh keluarga

Nama keluarga yang bisa dihubungi : Tn.A No. HP/Tlp : -
Alamat : Jl.Tinumbu

Transportasi waktu datang : Ambulans RSWS  Ambulans lain

☑ Kendaraan pribadi
Alasan masuk : klien masuk dengan luka bakar karena terkena ledakan tabung gas
elpiji, pada daerah dada,paha sampai kaki kiri,bokong,lengan kiri. kesadaran
composmentis,TD : 100/70 mmHg, Nadi : 100x/i Pernapasan : 28x/i Suhu : 37,60C.

TRAUMA SCORE
A. Frekuensi Pernafasan

 10 – 25 4
☑25 – 35 3

 > 35 2

 < 10 1

0 0
B. Usaha bernafas
☑ Normal 1

 Dangkal 0

C. Tekanan darah
☑ > 89 mmHg 4

 70 – 89 mmHg 3

 50 – 69 mmHg 2

 1 – 49 mmHg 1

0 0

D. Pengisian kapiler
☑ < 2 dtk 2

 > 2 dtk 1

 Tidak ada 0

E. Glasgow Coma Score (GCS)

☑ 14 – 15 5

 11 – 13 4

 8 – 10 3

5–7 2

3–4 1

TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C +

D + E) = 16
PRIMARY SURVEY
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas

☑ Bebas  Tersumbat
Trachea di tengah : ☑ Ya

 Tidak
• Resusitasi: Tidak dilakukan
resusitasi
• Re-evaluasi: Tidak dilakukan
2. Masalah Keperawatan : -
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan

• Dada simetris :☑ Ya  Tidak

• Sesak nafas : ☑ Ya 
Tidak
• Respirasi 22 x / mnt

• Krepitasi : ☑ Ya Tidak
• Suara nafas : Vesikuler
• Saturasi O2 : 98%
• Assesment :-
• Resusitasi :-
• Re-evaluasi :-
• Masalah Keperawatan : -

C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi
• Tensi : 100/70 mmHg
• Nadi : 100x / mnt
• Suhu Axilla : 37,60c
• Temperatur Kulit : ☑ Hangat
  Panas Dingin

• Gambaran Kulit :  Normal

☑ Kering ⬜ Lembah/basah
• Pengisian Kapiler : <2 detik
• Assesment : Vital sign
• Resusitasi :-
• Re-evaluasi : -
2. Masalah Keperawatan : -
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran Composmentis
dengan GCS 15 (E4V5M6)
2. Masalah Keperawatan : -
E. Exposure
1. Penilaian
Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia : -
Hiperthermia : -
Penilaian luka bakar :
- Dada 3%
- Paha kiri sampai kaki 9%
- Bokong 9%
- Lengan kiri 9%
2. Masalah Keperawatan :
kerusakan integritas kulit
3. Intervensi / Implementasi :
Perawatan luka bakar :
Observasi :

⮚ Identifikasi penyebab luka

bakar
⮚ Monitor kondisi luka, ( mis,
presentasi ukuran luka,derajat
luka, perdarahan,warna luka)
Terapeutik :

⮚ Gunakan tehnik aseptik selama

merawat luka
⮚ Lepaskan balutan lama dengan
menghindari nyeri dan
perdarahan
⮚ Rendam dengan air steril jika
balutan lengket pada luka
⮚ Bersihkan luka dengan cairan
steril (mis, Nacl 0,9 %,cairan
antiseptik)
⮚ Lakukan terapi relaksasi untuk
mengurangi rasa nyeri

Edukasi :

⮚ Jelaskan tanda dan gejala

infeksi

Kolaborasi :

⮚ Kolaborasi prosedur
debridement jika perlu

Kolaborasi pemberian
antibiotik,jika perlu
4. Evaluasi : Lanjutkan
intervensi

PENILAIAN NYERI :

Nyeri : Tidak ☑ Ya,

Jenis : ☑Akut  Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

          

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S :Sign/symptoms ( tanda dan gejala )
Pada saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar
yaitu pada Dada, abdomen, paha kanan sampai kaki dan lengan kiri,
dan bokong. .Pasien nampak meringis pada saat timbul nyeri.
Nampak ada luka bakar.
b. A : Allergies (alergi)
Tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan
c. M : Medications ( pengobatan )
Saat ini klien mengkonsumsi obat sulcralfat, keterolac dan
paracetamol
d. P : Past medical history ( riwayat penyakit )
Klien masuk rumah sakit akibat luka bakar yang dikarenakan oleh
ledakan tabung gas elpiji akibat dari kefatalan/kesalahan saat
memasang selang pada tabung gas.
e. L : Last oral intake ( makanan yang di konsumsi terakhir, sebelum
sakit)
 Pasien makan nasi dan minum air putih
Sebelum diare pasien makan makanan yang kecut dan pedas
f. : Event prior to the illnesss or injury ( kejadian sebelum injuri/sakit)
Tidak ada kejadian lainnya.

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut

OPQRST)
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
- Istri klien mengatakan setelah tubuh terbakar klien segera
dilarikan ke rumah sakit untuk segera mendapat pertolongan
P : Provokatif (penyebab)
- Terkena api dari ledakan tabung gas
Q : Quality (kualitas)
- Nyeri terasa terbakar dan tertusuk tusuk
R : Radiation (paparan)
- Menyebar keseluruh tubuh
S : Severity ( tingkat keparahan)
- Nyeri dengan skal 4 (sedang)
T : Timing (waktu)
- Hilang timbul 2-3 menit

3. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi : 100x/menit

Frekuensi Napas : 23x/menit

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Suhu tubuh : 37,5oc

4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala :
Inspeksi : Rambut hitam,kulit kepala tampak bersih, dan tidak ada
ketombe
Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
b. Mata :
 Inspeksi : Konjungtiva anemis, sklera tampak jernih, dan pupil
isokor
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
c. Telinga :
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen
Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
d. Hidung :
Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada benjolan pada hidung
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
e. Mulut dan gigi :
Inspeksi : Mukosa mulut tampak lembab, gigi tampak bersih dan
tidak terdapat stomatitis
f. Wajah :
Inspeksi : Wajah tampak meringis
g. Leher :
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil

h. Dada/ thoraks :
Paru-paru : Tidak dikaji
Inspeksi :Bentuk simetris, tidak ada benjolan, perkembangan
dada normal
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi :-
Auskultasi : Bunyi napas normal
Jantung : Tidak dikaji
i. Abdomen :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran pada abdomen, warna kulit sawo
matang dan nampak ada bekas luka bakar
Auskultasi : Peristaltik usus normal
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
 Perkusi : -

j. Pelvis : Tidak ada cedera

k. Perineum dan rektum : Tidak ada cedera
l. Genitalia : Tampak ada kemerahan
m. Ekstremitas :
Ekstremitas atas : Terdapat bekas luka bakar pada tangan
Ekstremitas bawah : Paha kiri (4%)

n. Neurologis :
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan
ringan pada anggota tubuh
Fungsi Motorik : Pasien dapat berjalan, kekuatan tonus otot bagus.

Kekuatan otot 5 5
4 4

5. HASIL LABORATORIUM
RM :-
Nama : Tn. A
Hasil Nilai Rujikan
 Pemeriksaan
Kimia darah
132 136-145
Elektrolit
3.3 3.5.5.1
Natrium
102 97.111
Kalium
Klorida

6. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

- Hasil pemeriksaan : kultur dan sensitivitas
Bakteri urine :
A B
No NAMA ANTIBIOTIK MIC Interpresta MIC Interprestasi
si
1. Ampicillin >=32 R - -
2. Amoxilin - clavulanic >.=32 R - -
3. Piperacilin – tazobactam >=128 R - -
4. Cefoxitin >=64 R - -
5. Cefotaxime >=64 R - -
6. Ceffazidime >=64 R - -
7. Ceftriaxone >=64 R - -
8. Cefoperaxone- sulbactam >=64 R - -
9. Donpenem >=8 R - -
10. Imipenem >=16 R - -
11. Meropenem 8 R - -
12. Amikacin >=64 R - -
13. Genitamicin >=16 R - -
14. Tobramicin >=16 R - -
 Levofloxacin >=8 R - -
15.
16. Doxycycline >=16 R - -
17. Polymyxin B - - - -

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

WBC 13.2 5.00-15.00 103/mm3

RBC 4.91 4.10- 5.50 106/mm3
HGB 14.0 12.0-14.0 g/dl
HCT 42.2 36.0-44.0 %
MCV 86 73-89 µm3
MCH 28.5 24.0-30.0 pg
MCHC 33.2 32.0-36.0 g/dl
PLT 226 200-400 103/mm3
FL
RDW-SD 40 39-52
%
RDW-CV 13.1 11,0-16,0
fl
PDW 19.0 11,0-18,0
fl
MPV 8.8 6,0-11,0
%
PCT 0.199 0.150-0.500

7. PENGOBATAN :

❖ Sulcralfat/oral/8jam

❖ Katerolac

❖ Paracetamol
 ANALISA DATA :

NO DATA MASALAH

KEPERAWATAN

1. DS:
Pasien mengeluh nyeri pada daerah yang terbakar
P : Nyeri akibat luka bakar
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Dada, abdomen, bokong, paha sampai kaki
kiri,lengan kiri.
Nyeri akut berhubungan
S : Skala nyeri 4 (sedang) dengan agen cedera fisik
T : Hilang timbul sekitar 2-3 menit (mis, terbakar/luka bakar)
DO:
a. Tanda – tanda vital :
Nadi : 100 x/menit
Napas : 23x/menit
Suhu: 37,5 ºC
b. Pasien nampak meringis ketika nyerinya timbul
c. Nampak ada luka bakar pada Dada, abdomen,
bokong, paha sampai kaki kiri dan lengan kiri.
d. Skala nyeri 4 (sedang )
2. DS:
Pasien mengatakan luka bakar pada Dada,
abdomen, bokong, paha sampai kaki kiri dan
Gangguan integritas
lengan kiri. kulit/jaringan berhubungan
DO : dengan agen cedera atau
- Nampak luka bakar pada daerah faktor elektris (mis,energi
listrik bertegangan tinggi).
- Nampak kemerahan

3. Faktor risiko :

- Luka bakar terbalut verban

Gangguan integritas
- Luka tampak basah kulit/jaringan berhubungan
- Luka tampak kemerahan dengan agen cedera atau
faktor elektris (mis,energi
- Kerusakan integritas kulit
listrik bertegangan tinggi).

DIAGNOSA
❖ Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (mis, terbakar/luka bakar)
❖ Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan agen cedera atau
faktor elektris (mis,energi listrik bertegangan tinggi).
❖ Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan agen cedera atau
faktor elektris (mis,energi listrik bertegangan tinggi).
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri

Observasi :
agen cedera fisik (mis, keperawatan selama 1x6 jam
terbakar/luka bakar) diharapkan tingkat ⮚ Identifikasi
kenyamanan atau nyeri lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi
Dibuktikaan dengan : berkurang ,dan intensitas nyeri
DS: dengan kriteria hasil : ⮚ Identifikasi skala nyeri
Pasien mengeluh nyeri pada ⮚ Identifikasi respons nyeri non verbal
1. Keluhan nyeri menurun
daerah yang terbakar ⮚ Identifikasi faktor yang
2. Meringis menurun memperberat rasa nyeri
P : Nyeri akibat luka bakar
Q : Seperti tertusuk-tusuk 3. Kesulitan tidur menurun
4. Frekuensi nadi membaik Terapeutik :
R : Dada, abdomen, bokong,
paha sampai kaki kiri,lengan 5. Pola napas membaik ⮚ Berikan tehnik nonfarmakologis

kiri. 6. Tekanan darah membaik untuk menguranngi rasa nyeri

 Edukasi :
S : Skala nyeri 4 (sedang)
T : Hilang timbul sekitar 2-3 ⮚ Jelaskan strategi meredakan nyeri
menit ⮚ Anjurkan menggunakan analgetik
DO: secara tepat
e. Tanda – tanda vital :
Kolaborasi :
Nadi : 100 x/menit Kolaborasinpemberian analgetik,jika perlu
Napas : 23x/menit
Suhu: 37,5 ºC
f. Pasien nampak meringis
ketika nyerinya timbul
g. Nampak ada luka bakar
pada Dada, abdomen,
bokong, paha sampai kaki
kiri dan lengan kiri.
h. Skala nyeri 4 (sedang )
 Gangguan integritas kulit/jaringan Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka bakar
2
Observasi :
berhubungan dengan agen cedera keperawatan selama 1x6 jam
atau faktor elektris (mis,energi diharapkan regenerasi ⮚ Identifikasi penyebab luka bakar
listrik bertegangan tinggi). kulit/jaringan membaik ⮚ Monitor kondisi luka, ( mis,
dengan kriteria hasil : presentasi ukuran luka,derajat luka,
Dibuktikan dengan : ❖ Kerusakan jaringan perdarahan,warna luka)
menurun
Terapeutik :
DS: ❖ Kerusakan lapisan kulit
Klien mengatakan luka bakar menurun ⮚ Gunakan tehnik aseptik selama

pada Dada, abdomen, bokong, ❖ Nyeri menurun

merawat luka

paha sampai kaki kiri dan ❖ Perdaran menurun

⮚ Lepaskan balutan lama dengan

lengan kiri. ❖ Kemerahan menurun

menghindari nyeri dan perdarahan

DO : ⮚ Rendam dengan air steril jika

- Nampak luka bakar balutan lengket pada luka

- Nampak kemerahan ⮚ Bersihkan luka dengan cairan steril

(mis, Nacl 0,9 %,cairan antiseptik)
⮚ Lakukan terapi relaksasi untuk
mengurangi rasa nyeri

Edukasi :
 ⮚ Jelaskan tanda dan gejala infeksi

Kolaborasi :

⮚ Kolaborasi prosedur debridement

jika perlu
⮚ Kolaborasi pemberian
antibiotik,jika perlu

3 Risiko infeksi, Setelah tindakan Pencegahan infeksi

dilakukan
Observasi :
keperawatan selama 1x6 jam
dibuktikan dengan :
diharapkan tidak terjadi infeksi ⮚ monitor tanda dan gejaka infeksi
faktor resiko : dengan kriteria hasil :
terapeutik :
- Luka bakar terbalut ❖ kerusakan lapisan kulit ⮚ berikan perawatan kulit
verban menurun ⮚ pertahankan tehnik aseptik
- Luka tampak basah ❖ nyeri menurun ⮚ cuci tangan sebelum dan sesudah
- Kerusakan integritas ❖ kemerahan menurun kontak dengan klien
kulit ❖ nekrosis menurun
❖ suhu kulit membaik
Edukasi :

❖ bengkak menurun ⮚ jelaskan tanda dan gejala infeksi

 ⮚ anjurkan meningkatkan asupan
cairan

Kolaborasi :

⮚ kolaborasi pemberian antibiotik,jika

perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI I

Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Keperawatan Tanggal

Rabu, 06 Sebelum tindakan :

Nyeri Akut oktober 2021 08.00 ⮚ Melakukan cuci tangan 6 langkah S:
dalam 5 moment
- Klien mengatakan masih
Hasil: Tangan bersih bebas dari
merasakan nyeri pada luka
08.10 kuman
O:
⮚ Mengidentifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi a. Skala nyeri 4 (sedang)
,dan intensitas nyeri b. Tanda – tanda vital
Hasil : TD: 100/70 mmHg
P : Nyeri akibat luka bakar Nadi : 100x/menit,
Q : Seperti tertusuk-tusuk Napas :23x/menit,
R : Dada, abdomen, bokong, paha Suhu : 37,6ºC
sampai kaki kiri,lengan kiri. A : Nyeri belum teratasi
S : Skala nyeri 4 (sedang)
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5
T : Hilang timbul sekitar 2-3 menit
08.15 ⮚ Mengidentifikasi respons nyeri non
verbal
Hasil : wajah klien tampak meringis
⮚ Mengidentifikasi faktor yang
08.20 memperberat rasa nyeri
 Hasil : jika terlallu banyak
melakukan pergerakan pada daerah
yang luka
⮚ Memberikan tehnik
nonfarmakologis untuk
menguranngi rasa nyeri
08.25
Hasil : klien melakukan tehnik
relaksasi nafas dalam
⮚ Berkolaborasi pemberian analgetik
Hasil :
diberikan sucralfat,paracetamol dan
08.30
keterolac
 Rabu, 06 S : keluarga pasien mengatakan ada luka pada
Perawatan luka bakar
Gangguan oktober 2021 09.00 dada, abdomen, paha kanan dan kiri,
integritas ⮚ Mengidentifikasi penyebab luka bokong serta genetalia
kulit/jaringan bakar O:
Hasil : Nampak luka bakar pada daerah :
- Klien mengatakan penyebab
- Dada 3 %
dari luka bakarnya ketika
- Paha kanan 4 %
melakukan pemasangan tabung
- Paha kiri 4 %
09.15 gas dan terjadi ledakan
⮚ Menggunakan tehnik aseptik - Bokong 6 %

selama merawat luka A : Kerusakan integritas jaringan belum

Hasil : teratasi

- Mencuci luka dengan

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
menggunakan sabun yang
mengandung chlorhexidine,
setelah itu cuci luka dengan
09.20 Nacl 0,9 %
⮚ Membersihkan luka dengan cairan
steril (mis, Nacl 0,9 %,cairan
antiseptik)
Hasil :
- Menggunakan cairan Nacl 0,9%
09.25 saat membersihkan luka
⮚ Melakukan terapi relaksasi untuk
 mengurangi rasa nyeri
Hasil :
- Klien menggunakan terapi
relaksasi untuk mengalihkan
rasa nyerinya.

Resiko infeksi 10.05 1. Mengajar pasien dan keluarga tentang S :-

tanda dan gejala infeksi O:
Hasil : Pasien dan kelurga nampak
a. Pasien tidak demam dengan suhu 37,5 oC
mengerti tentang tanda-tanda infeksi
b. Luka masih basah
10.07 2. Memantau tanda-tanda infeksi (demam,
A : resiko infeksi belum teratasi
udem, kemerahan)
Hasil : Pasien demam dengan suhu 37,5 P: lanjutkan intervensi 1,2, dan 3
oC. Luka masih basah
10.10 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
setiap kegiatan perawatan pasien
Hasil : Tangan dicuci untuk
menguranngi risiko infeksi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI II

Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Keperawatan Tanggal

Kamis 07 Sebelum tindakan :

Nyeri Akut oktober 2021 08.00 ⮚ Melakukan cuci tangan 6 langkah S:
dalam 5 moment
- Klien mengatakan masih
Hasil: Tangan bersih bebas dari
merasakan nyeri pada luka
08.10 kuman
O:
⮚ Mengidentifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi c. Skala nyeri 4 (sedang)
,dan intensitas nyeri d. Tanda – tanda vital
Hasil : TD: 100/70 mmHg
P : Nyeri akibat luka bakar Nadi : 100x/menit,
Q : Seperti tertusuk-tusuk Napas :23x/menit,
R : Dada, abdomen, bokong, paha Suhu : 37,6ºC
sampai kaki kiri,lengan kiri. A : Nyeri belum teratasi
S : Skala nyeri 4 (sedang)
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5
T : Hilang timbul sekitar 2-3 menit
08.15
 ⮚ Mengidentifikasi respons nyeri non
verbal
Hasil : wajah klien tampak meringis
⮚ Mengidentifikasi faktor yang
memperberat rasa nyeri
08.20
Hasil : jika terlallu banyak
melakukan pergerakan pada daerah
yang luka
⮚ Memberikan tehnik
nonfarmakologis untuk
08.25
menguranngi rasa nyeri
Hasil : klien melakukan tehnik
relaksasi nafas dalam
⮚ Berkolaborasi pemberian analgetik
Hasil :
08.30
diberikan sucralfat,paracetamol dan
keterolac
 Kamis, 07 09.00 S : keluarga pasien mengatakan ada luka pada
Perawatan luka bakar
oktober 2021 dada, abdomen, paha kanan dan kiri,
Gangguan ⮚ Mengidentifikasi penyebab luka
bokong serta genetalia
integritas bakar
O:
kulit/jaringan Hasil :
Nampak luka bakar pada daerah :
- Klien mengatakan penyebab
dari luka bakarnya ketika - Dada 3 %
melakukan pemasangan tabung - Paha kanan 4 %
09.15
gas dan terjadi ledakan - Paha kiri 4 %
⮚ Menggunakan tehnik aseptik - Bokong 6 %
selama merawat luka A : Kerusakan integritas jaringan belum
Hasil : teratasi
- Mencuci luka dengan
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
menggunakan sabun yang
mengandung chlorhexidine,
setelah itu cuci luka dengan
09.20
Nacl 0,9 %
⮚ Membersihkan luka dengan cairan
 steril (mis, Nacl 0,9 %,cairan
antiseptik)
Hasil :
- Menggunakan cairan Nacl 0,9%
saat membersihkan luka
⮚ Melakukan terapi relaksasi untuk
09.25
mengurangi rasa nyeri
Hasil :
- Klien menggunakan terapi
relaksasi untuk mengalihkan
rasa nyerinya.

Resiko infeksi Kamis, 07 10.05 4. Mengajar pasien dan keluarga tentang S :-

oktober 2021 tanda dan gejala infeksi O:
Hasil : Pasien dan kelurga nampak
c. Pasien tidak demam dengan suhu 37,5 oC
mengerti tentang tanda-tanda infeksi
d. Luka masih basah
10.07 5. Memantau tanda-tanda infeksi (demam,
A : resiko infeksi belum teratasi
udem, kemerahan)
Hasil : Pasien demam dengan suhu 37,5 P: lanjutkan intervensi 1,2, dan 3
oC. Luka masih basah
10.10 6. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
setiap kegiatan perawatan pasien
Hasil : Tangan dicuci untuk
 menguranngi risiko infeksi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI III

Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Keperawatan Tanggal

Jumat,08 Sebelum tindakan :

Nyeri Akut oktober 2021 08.00 ⮚ Melakukan cuci tangan 6 langkah S:
dalam 5 moment
- Klien mengatakan masih
Hasil: Tangan bersih bebas dari
merasakan nyeri pada luka
08.10 kuman
O:
⮚ Mengidentifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi e. Skala nyeri 4 (sedang)
,dan intensitas nyeri f. Tanda – tanda vital
Hasil : TD: 100/70 mmHg
 P : Nyeri akibat luka bakar Nadi : 100x/menit,
Q : Seperti tertusuk-tusuk Napas :23x/menit,
R : Dada, abdomen, bokong, paha Suhu : 36,6ºC
sampai kaki kiri,lengan kiri. A : Nyeri belum teratasi
S : Skala nyeri 4 (sedang)
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5
T : Hilang timbul sekitar 2-3 menit
⮚ Mengidentifikasi respons nyeri non
verbal
Hasil : wajah klien tampak meringis
08.15
⮚ Mengidentifikasi faktor yang
memperberat rasa nyeri
Hasil : jika terlallu banyak
melakukan pergerakan pada daerah
08.20
yang luka
⮚ Memberikan tehnik
nonfarmakologis untuk
menguranngi rasa nyeri
Hasil : klien melakukan tehnik
08.25
relaksasi nafas dalam
⮚ Berkolaborasi pemberian analgetik
Hasil :
diberikan sucralfat,paracetamol dan
keterolac
08.30
 S : keluarga pasien mengatakan ada luka pada
Jumat, 08 09.00 dada, abdomen, paha kanan dan kiri,
Perawatan luka bakar
oktober 2021 bokong serta genetalia
Gangguan ⮚ Mengidentifikasi penyebab luka
O:
integritas bakar
Nampak luka bakar pada daerah :
kulit/jaringan Hasil :
- Klien mengatakan penyebab - Dada 3 %
dari luka bakarnya ketika - Paha kanan 4 %
 melakukan pemasangan tabung - Paha kiri 4 %
09.15
gas dan terjadi ledakan - Bokong 6 %
⮚ Menggunakan tehnik aseptik A : Kerusakan integritas jaringan belum
selama merawat luka teratasi
Hasil :
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
- Mencuci luka dengan
menggunakan sabun yang
mengandung chlorhexidine,
setelah itu cuci luka dengan
09.20
Nacl 0,9 %
⮚ Membersihkan luka dengan cairan
steril (mis, Nacl 0,9 %,cairan
antiseptik)
Hasil :
- Menggunakan cairan Nacl 0,9%
09.25
saat membersihkan luka
⮚ Melakukan terapi relaksasi untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil :
- Klien menggunakan terapi
relaksasi untuk mengalihkan
rasa nyerinya.

Resiko infeksi Jumat, 08 10.05 7. Mengajar pasien dan keluarga tentang S :-

oktober 2021 tanda dan gejala infeksi O:
Hasil : Pasien dan kelurga nampak
 mengerti tentang tanda-tanda infeksi e. Pasien tidak demam dengan suhu 37,5 oC
8. Memantau tanda-tanda infeksi (demam, f. Luka masih basah
10.07
udem, kemerahan) A : resiko infeksi belum teratasi
Hasil : Pasien demam dengan suhu 37,5
oC.
P: lanjutkan intervensi 1,2, dan 3
Luka masih basah
9. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
10.10
setiap kegiatan perawatan pasien
Hasil : Tangan dicuci untuk
menguranngi risiko infeksi