LAPORAN PENDAHULUAN

LUKA BAKAR

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. Definisi Luka Bakar

Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan

jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air

panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi. Luka bakar merupakan suatu jenis

trauma dengan morbiditas dan mortalitas tinggi, yang memerlukan

penatalaksanaan khusus sejak awal pada fase syok sampai fase lanjut

(Young et al, 2019).

Luka bakar disebabkan pemindahan energi dari sumber panas ke

tubuh. Kedalaman cedera bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar

dan durasi kontak dengan agen tersebut. Luka bakar merusak kulit, yang

memicu peningkatan kehilangan cairan, infeksi, hipotermi, pembentukan

jaringan parut, penurunan imunitas dan perubahan fungsi,penampilan dan

citra tubuh (Smeltzer & Bare, 2015).

Luka bakar bisa merusak kulit yang berfungsi merusak kulit yang

berfungsi melindungi kita dari kotoran dan infeksi. Jika banyak permukaan

tubuh terbakar, hal ini bisa mengancam jiwa karena terjadi kerusakan

pembuluh darah, ketidakseimbangan elektrolit dan suhu tubuh, gangguan

pernafasan serta fungsi saraf (Adibah dan Winasis, 2014).

1
2. Etiologi

Luka bakar dapat disebabkan oleh berbagai hal diantaranya adalah

(Majid, 2013) :

a. Paparan api

1) Flame : Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka

dan menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat

membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami

memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik

cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan

berupa cedera kontak.

2) Benda panas (kontak) : Terjadi akibat kontak langsung dengan benda

panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang

mengalami kontak. Contohnya adalah luka bakar akibat rokok dan

alat-alat seperti solder besi atau peralatan masak.

b. Scalds (air panas)

Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan

semakin lama kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan

ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat

dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka

umumnya menunjukkan luka percikan, yang satu sama lain dipisahkan

oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka pada

umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola

sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan.

2
 c. Uap panas

Uap panas terutama ditemukan di daerah industri atau akibat

kecelakaan radiator mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat

kapasitas panas yang tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan

tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera

hingga ke saluran nafas distal di paru.

d. Gas panas Inhalasi dapat menyebabkan cedera thermal pada saluran

nafas bagian atas dan oklusi jalan nafas akibat edema.

e. Aliran listrik

Cedera timbul akibat aliran listrik yang menembus jaringan tubuh.

Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang

menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan

luka bakar tambahan. Luka bakar electrik (listrik) disebabkan oleh panas

yang digerakkan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh.

Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya

voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.

f. Zat kimia

g. Radiasi

h. Sunburn sinar matahari

i. terapi radiasi

3. Patofisiologi

Patofisiologi Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi

dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran

3
atau paparan benda panas. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi,

denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas

merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ

visceral dapat mengalami kerusakan karena luka bakar benda panas atau

kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan keganasan organ dapat

terjadi (Majid & Prayogi, 2013).

Cidera luka bakar mempengaruhi semua system organ. Besarnya respon

patofisiologis berkaitan dengan luasnya luka bakar dan mencapai masa stabil

ketika terjadi luka bakar kira-kira 60% seluruh luas permukaan tubuh (Hudak

& Gallo, 2011). Tingkat keperawatan perubahan tergantung pada luas dan

kedalaman luka bakar yang akan menimbulkan kerusakan dimulai dari

terjadinya luka bakar dan akan berlangsung sampai 48- 72 jam pertama.

Kondisi ditandai dengan pergerseran cairan dari komponen vaskuler ke ruang

intertestitium.

Bila jaringan terbakar, vasodilatasi meningkatkan permeabilitas kapiler,

dan timbul perubahan permeabilitas sel pada yang luka bakar dan sekitarnya.

Dampaknya jumlah cairan yang banyak berada pada ekstra sel, sodium

chloride dan protein lewat melalui darah byang terbakar dan akan membentuk

gelembung-gelembung dan odema atau keluar melalui luka terbuka. Akibat

adanya odema luka bakar pada lingkungan kulit akan mengalami kerusakan.

Kulit sebagai barier mekanik berfungsi sebagai mekanisme pertahanan diri

yang sangat penting , dari organisme yang mungkin masuk. Terjadinya

kerusakan lingkungan kulit akan memungkinkan mikro organisme masuk

4
 dalam tubuh dan akan 24 menyebabkan infeksi pada luka yang dapat

memperlambat proses penyembuhan luka.

4. Manifestasi klinik

a. Beratnya luka bakar tergantung kepada jumlah jaringan yang terkena dan

kedalaman luka :

1) Luka bakar derajat I

Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar

menjadi merah,nyeri, sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab,

atau membengkak.Jika ditekan , daerah yang terbakar akan memutih,

belum terbentuk lepuh, Kerap diberi simbol 1˚,Perlekatan antara

epidermis dengan dermis (dermal-epidermal junction) tetap terpelihara

dengan baik, Kulit kering, hipereremik memberikan efloresensi berupa

eritema, Nyeri karena ujung-ujung syaraf sensori teriritasi

Gambar 1.1 Luka Bakar Derajat I

2) Luka Bakar Derajat II (Partial Thickness Burn

Kerap diberi simbol 2˚, Kerusakan meliputi seluruh ketebalan

epidermis dan sebagian superfisial dermis. Respon yang timbul berupa

reaksi inflamasi akut disertai dengan eksudasi. Nyeri karena ujung-

5
 ujung syaraf sensori teriritiasi. Luka bakar derajat II dibedakan menjadi

dua, yaitu luka bakar derajat II dangkal dan dalam (Moenadjat, 2011).

3) Luka bakar derajat II dangkal (Superficial Partial Thickness Burn)

Kerusakan mengenai epidermis dan sebagian (sepertiga bagian

superfisial) dermis. Dermal-epidermal junction mengalami kerusakan

sehingga terjadi epidermolisis yang diikuti terbentuknya lepuh ( bula,

blister). Lepuh ini merupakan karakteristik luka bakar derajat dua

dangkal (Moenadjat, 2011).

4) Luka bakar derajat II dalam ( Deep Partial Thickness Burn)

Kerusakan mengenai hampir seluruh (duapertiga bagian

superfisial) dermis, Apendises kulit (integumen) seperti folikel

rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar sebasea sebagian utuh dan

Kerap dijumpai eskar tipis di permukaan, harus dibedakan dengan

eskar pada luka bakar derajat III.

5) Derajat III (full thickness)

Pada derajat III melibatkan kerusakan semua lapisan

kulit, .termasuk tulang, tendon, saraf dan jaringan otot. Kulit

akan .tampak kering dan mungkin ditemukan bulla berdinding

tipis, .dengan tampilan luka yang beragam dari warna putih,

merah .terang hingga tampak seperti arang. Nyeri yang

dirasakan .biasanya terbatas akibat hancurnya ujung saraf pada

dermis. .Penyembuhan luka yang terjadi sangat lambat dan

biasanya .membutuhkan donor kulit (Barbara et al., 2013).

6
b. Berdasarkan Kedalaman Luka Bakar

1) Luka bakar derajat I

a) Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis

b) Kulit kering, hiperemi berupa eritema

c) Tidak dijumpai bulla

d) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi

e) Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari

2) Luka bakar derajat II

Tampak bullae, dasar luka kemerahan (derajat IIA), dasar pucat

keputihan (derajat IIB), nyeri hebat terutama pada derajat IIA. Luka

bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :

a) Derajat IIA dangkal (superficial)

 Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.

 Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,

kelenjar sebasea masih utuh.

 Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.

b) Derajat IIB dalam (deep)

 Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.

 Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,

kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.

 Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang

tersisa. Biasanya penyembuhanterjadi lebih dari sebulan.

7
 3) Luka bakar derajat III

a) Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih

dalam.

b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,

kelenjar sebasea mengalami kerusakan

c) Tidak dijumpai bulae.

d) Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering

letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar

e) Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal

sebagai eskar.

f) Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-

ujung saraf sensorik mengalami kerusakan / kematian.

g) Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi

spontan dari dasar luka.

c. Berdasarkan tingkat keseriusan luka :

1) Luka bakar ringan/minor

 Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa

 Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut

 Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai

muka, tangan, kaki, dan perineum.

2) Luka bakar sedang (moderate burn)

8
  Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka

bakar derajat III kurang dari 10 %

 Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun

atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang

dari 10 %

 Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa

yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.

3) Luka bakar berat (major burn)

 Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau

di atas usia 50 tahun

 Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada

butir pertama

 Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum

 Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa

memperhitungkan luas luka bakar

 Luka bakar listrik tegangan tinggi

 Disertai trauma lainnya

 Pasien-pasien dengan resiko tinggi.

5. Komplikasi

a. Segera

Sindrom kompartemen dari luka bakar sirkum ferensial (luka bakar

pada ekstremitas iskemia ekstremitas, luka bakar pada toraks hipoksia

dari gagal napas restriktif) ( cegah dengan eskaratomi segera).

9
 b. Awal

1) Infeksi (waspadai steptococcus) obati infeksi yang timbul (10%

organisme pada biopsi luka ) dengan anti biotiksistemis.

2) Ulkus akibat stres (ulkus cerling) ( cegah dengan antasida, broker H2

atau inhibitor pompa protonprofilaksis

3) Hiperkalsemia (dari sitolisis pada luka bakar luas). Obati dengan

insulin, dekstrosa.

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya

pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%

mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat

menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat

terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas

terhadap pembuluh darah.

b. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi

atau inflamasi.

c. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan

cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan

tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon

monoksida.

10
 d. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan

dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal

mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi

saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.

e. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan

cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.

f. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan

perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.

g. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon

stress.

h. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada

edema cairan.

i. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau

fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.

j. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek

atau luasnya cedera.

k. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau

distritmia.

l. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka

bakar

7. Penatalaksanaan Medik

Petunjuk perawatan pasien luka bakar sebelum di rumah sakit (pre

hospital):

11
a. Jauhkan penderita dari sumber Luas Bakar.

1) Padamkan pakaian yang terbakar .

2) Hilangkan zat kimia atau benda logam penyebab luka bakar

3) Siram dengan air sebanyak-banyaknya bila karena zat kimia dan benda

logam

4) Matikan listrik atau buang sumber listrik dengan menggunakan objek

yang kering dan tidak menghantarkan arus (nonconductive).

b. Kaji ABC (airway, breathing, circulation)

1) Perhatikan jalan nafas (airway)

2) Pastikan pernafasan (breathing) adekuat dengan:

 Pemberian oksigen

 Humidifikasi

 Terapi inhalasi

 Lavase bronkoalveolar

 Rehabilitasi pernafasan

 Penggunaan ventilator

3) Kaji sirkulasi

4) Kaji trauma yang lain

c. Penanganan Luka Bakar Ringan

Perawatan di bagian emergensi terhadap luka bakar minor meliputi

: menagemen nyeri, profilaksis tetanus, perawatan luka tahap awal dan

pendidikan kesehatan.

d. Penanganan Luka Bakar Berat.

12
 Untuk pasien dengan luka yang luas, maka penanganan pada

bagian emergensi akan meliputi reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi

pernafasan, sirkulasi ) dan trauma lain yang mungkin terjadi, resusitasi

hilang), pemasangan kateter urine, pemasangan nasogastric tube (NGT),

pemeriksaan vital signsdan laboratorium, management nyeri, propilaksis

tetanus, pengumpulan data, dan perawatan luka. cairan (penggantian cairan

yang hilang), pemasangan kateter urine, pemasangan nasogastric tube

(NGT),pemeriksaan vital signsdan laboratorium, management nyeri,

propilaksis tetanus, pengumpulan data, dan perawatan luka.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan yang

bertujuan untuk mengumpulkan data baik data subyektif maupun data

obyektif. Data subyektif didapatkan berdasarkan hasil wawancara baik

dengan pasien ataupun orang lain, sedangkan data obyektif diperoleh

berdasarkan hasil observasi dan pemeriksaan fisik.

a. Anamnesa

b. Identitas Klien

Meliputi nama, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama,

suku, bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor registrasi dan diagnose

medis.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

13
 Penting untuk menentukan apakah pasien, mempunyai penyakit yang

merubah kemampuan untuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya

pertahanan terhadap infeksi (seperti Diabetes mellitus , gagal jantung,

sirosis hipatis, gangguan pernafasan).

d. Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Sumber kecelakaan

2) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya

3) Gamabaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi

4) Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alcohol, obat-obatan

5) Keadaan fisik disekitar luka bakar

6) Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk rumah sakit

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Didalam keluarga klien apakah memeliki riwayat penyakit yang sama

dengan yang diderita klien.

f. Riwayat Psiko- Sosio- Spiritual

Pengkajian psikologi meliputi status emosi, kognitif, dan perilaku klien,

pengkajian mekanisme koping klien terhadap penyakit yang diderita.

g. Pola kebiasaan

Pasien biasanya melakukan kegiatan berhubungan dengan benda panas

dan sangat beresiko.

h. Pola tidur dan istirahat

Pasien mengeluh sulit tidur karena merasa tidak nyaman ataupun nyeri

pada bagian luka.

14
i. Pola eliminasi

Pasien pada pola eliminasi mengeluh susah melakukan seperti biasa.

j. Pola hubungan dan peran

Terjadinya perubahan peran dan hubungan karena terhambatnya pola

aktivitas.

k. Pola persepsi dan konsep diri

Pasien merasa tidak berdaya ketika sakit dan punya harapan untuk

sembuh

m. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum

Tingkat kesadaran :Composmetis

Keadaan umum: lemah

Tanda-tanda vital

a) Tekanan darah

b) Nadi

c) Respirasi

d) Suhu tubuh

2) Pemeriksaan fisik head to toe

a) Kepala : Untuk mengetahui turgor kulit dan mengetahui adanya

lesi atau bekas luka.

Inspeksi : lihat ada lesi atau tidak, warna rambut, edema, dan

penyebaran rambut.

15
 Palpasi : meraba dan tentukan elastisitas turgor kulitbserta

tekstur kasar atau halus, akral dingin/ hangat.

b) Rambut : Untuk mengetahui warna rambut, kebersihan rambut,

penyebaran rambut.

Inspeksi : penyebaran rambut merata atau tidak dan adanya

ketombe atau tidak.

Palpasi :mudah rontok atau tidak, rambut lengket atau tidak.

c) Wajah : Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala, untuk

mengetahui luka dan kelainan pada kepala.

Inspeksi : lihat kesimetrisan wajah antara kanan dan kiri jika ada

perbedaan maka ada kelumpuhan atau parase.

Palpasi :lihat adanya luka, respon nyeri dengan melakukan

penekanan sesuai kebutuhan.

d) Mata : Untuk mengetahui bentuk mata, fungsi mata serta untuk

melihat apakah ada kelainan pada mata.

Inspeksi: lihat warna konjungtiva dan sclera mata (kuning atau

ikterik), pupil isokor, medriasis atau miosis.

Palpasi : lihat apakah ada tekanan intra okuler. Apabila ada

maka ketika dilakukan penenkanan akan terasa keras, kaji jika

ada nyeri tekan.

e) Hidung : Untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung

Inspeksi : lihat bentuk hidung simetris atau tidak, apakah ada

kemerahan atau lesi hidung bagian dalam.

16
 Palpasi : lakukaan penekanan apakah ada nyeri tekan pada

sinus, apakah ada nyeri tekan pada pangkal hidung, apakah

terjadi benjolan.

f) Mulut dan Faring : Untuk mengetahui apakah ada kelainan pada

mulut dan faring.

Inspeksi : lihat apakah ada kelainan pada bibir (bibir sumbing),

bentuk bibir simetris atau tidak, warna bibir, kelembapan,

apakah ada gigi yang berlubang, kebersihan gigi, serta lihat

apakah ada pembesaran pada tonsil.

Palpasi : ada lesi atau massa pada area mulut dg melakukan

penekanan di daerah pipi, serta kaji jika ada nyeri tekan.

g) Telinga : Untuk mengetahui fungsi telinga dan melihat apakah

ada kondisi abnormal pada telinga.

Inspeksi : lihat warna daun telinga, bentuk, simetris atau tidak

antara kanan dan kiri, serta lihat apakah ada serumen.

Palpasi : lakukn penekanan ringan apakah ada nyeri tekan atau

tidak dan elastisitas kartilago.

h) Leher : Untuk mengetahui fungsi dan apakah ada kelainan pada

leher.

Inspeksi : lihat warna kulit, bentuk, amati adanya pembesaran

kelenjar tiroid.

17
 Palpasi : lakukan penekanan pada leher dengan cara meletakkan

kedua tangan disisi samping leher dan pasien suruh menelan

lalu rasakan apakah ada pembesaran tiroid pada sisi leher.

i) Dada : Untuk mengetahui bentuk, frekuensi, nyeritekan, irama

pernafasan dan bunyi paru.

Inspeksi : lihat kesimetrisan dada kanan dan kiri, apakah ada

retraksi dada atau tidak.

Palpasi: apakah ada benjolan serta nyeri tekan, lihat apakah ada

pelebaran pada ictus cordis.

Perkusi: untuk melihat batas normal paru.

Auskultasi: untuk mengetahui bunyi nafas.

j) Abdomen : Untuk mengetahui warna, bentuk perut, peristaltic

usus, dan apakah ada nyeri tekan.

Inspeksi: amati bentuk perut, warna kulit, apakah ada benjolan,

dan asites.

Auskultasi: dengarkan peristaltik usus dan hitung apakah ada

peningkatan pada bising usus.

Palpasi: apakah ada lesi, dan nyeri tekan.

Perkusi: apakah ada hipertimpani atau tidak.

k) Musculoskeletal/ Ektremitas : Untuk mengetahui mobilitas

kekutan otot.

Inspeksi : lihat apakah ada atrofi pada ekstremitas.

18
 Palpasi : lakukan penekanan dan minta pasien untuk member

tahanan pada eskstremitas untuk melihat kekuatan otot pada

anggota gerak atas dan bawah.

l) Pemeriksaan Nervus

N I olfaktorius : untuk memeriksa indra penciuman dengan

baubauan yg tajam .

N II optikus : pemeriksaan ketajaman penglihatan dengan visual

test snellen card.

N III,IV,VI : okulomotorius, throkhlearis, abdusens : apakah ada

paralisis pada salah satu mata, pemeriksaan pupil, gerakan bola

mata.

N V trigeminus : apakah ada gangguan mengunyah, kasus

stroke terkadang terdapat paralisis pada saraf trigeminus.

N VII fasialis : kaji persepsi pengecapan, dan kesimetrisan

wajah.

N VIII akustikus : apakah ada gangguan pendengaran .

N IX dan X glosofaringeus dan vagus : kemampuan menelan

berfungsi secara normal atau tidak, serta ajak klien untuk

membuka mulut untuk menilai fungsi dari vagus.

N XI asesorius : minta klien untuk menengok kesisi salah satu

tubuh serta mengangkat bahu.

N XII hipoglosus : melihat saraf motorik untuk ekstrinsik dan

intrinsik lidah .

19
 m) Pemeriksaan Integumen

Inspeksi:amati warna kulit, kaji adanya lesi dan edema

Palpasi:kelembaban kulit, mengecek suhu kulit dengan cara

membandingkan kedua kaki dan lengan tangan dengan

menggunakan jari, tarik/cubit untuk mengetahui turgor kulit

(normalnya kembali cepat). Wallace membagi tubuh atas bagian

9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan rule of nine of

Wallace yaitu :

 Kepala dan leher :9%

 Lengan masing-masing 9% :18%

 Badan depan 18%, badan bagian belakang :36%

 Tungkai masing-masing 18 :36%

 Genitalia/perinium :1%

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan pada pasien luka bakar yang mungkin muncul :

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera kimiawi (mis

terbakar, bahan kimia iritan) dibuktikan dengan mengeluh nyeri,

tampak meringis dan bersikap protektif.

b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dibuktikan

dengan mengeluh sulit mengerakkan ekstremitas , nyeri saat bergerak

dan gerakan terbatas.

20
 c. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanis

dibuktikan dengan kerusakan lapisan kulit, nyeri, perdarahan,

kemerahan.

d. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan intergritas kulit

ditandai dengan luka bakar.

e. Resiko kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan luka bakar

melingkari ekstremitas atau luka bakar listrik dalam.

f. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan dengan

kehilangan cairan melalui rute abnormal, status hypermetabolik.

3. Intervensi Keperawatan

No DIAGNOSA SLKI SIKI

1 Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri
berhubungan keperawatan selama 3 x 24 Observasi
dengan agen jam diharapkan tingkat 1. Identifikasi lokasi,
pencedera kimiawi nyeri dapat menurun dengan karakteristik,
dibuktikan kriteria hasil: durasi, frekuensi,
mengeluh nyeri, 1. Keluhan nyeri kualitas, intensitas
tampak meringis, menurun nyeri.
dan bersikap 2. Meringis menurun 2. Identifikasi skala
protektif terhadap 3. Gelisah menurun nyeri
nyeri 4. Sikap Protektif 3. Identifikasi respon
menurun nyeri non verbal
4. Identifikasi factor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
5. Identifikasi

21
 pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
6. Identifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon
nyeri
7. Identifikasi
pengaruh nyeri
terhadap respon
nyeri
8. Identifikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas
hidup
9. Monitor
keberhasilan terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
10. Monitor efek
samping
penggunaan
analgetic
Terapeutik
1. Berikan Teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi

22
 music,
biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi,
Teknik imajinasi
terbimbing,
kompres hangat
atau dingin, terapi
bermain)
2. Control
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri, (mis. Suhu
ruangan
pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat
dan tidur
4. Pertimbangan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi
meredahkan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredahkan nyeri
3. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri

23
 4. Anjurkan
menggunakan
analgetic secara
tepat
5. Ajarkan Teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyer i.
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
analgetic, jika
perlu.
2. Gangguan Setelah dilakukan intervensi Dukungan Mobilisasi
mobilitas fisik keperawatan selama 3 x 24 Observasi
jam diharapkan mobilitas 1. Identifikasi adanya
berhubungan
fisik meningkat dengan nyeri atau keluhan
dengan nyeri kriteria hasil : fisik lainnya
dibuktikan dengan 1. Pergerakan 2. Identifikasi
ekstremitas toleransi fisik
mengeluh sulit
meningkat melakukan
mengerakkan 2. Nyeri menurun pergerkan
ekstremitas , nyeri 3. Gerakan terbatas 3. Monitor frekuensi
menurun jantung dan
saat bergerak dan
tekanan darah
gerakan terbatas. sebelum memulai
mobilisasi
4. Monitor kondisi
umum selama
melakukan
mobilisasi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan
alat bantu (mis.
pagar tempat tidur)

24
 2. Fasilitasi
melakukan
mobilisasi dini
3. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. duduk di
tempat tidur,
duduk di sisi
tempat tidur,
pindah dari tempat
tidur ke kursi)
3 Gangguan Setelah dilakukan intervensi Perawatan Luka
integritas kulit keperawatan selama 3 x 24 Observasi
berhubungan jam diharapkan integritas 1. Monitor
dengan faktor kulit dapat meningkat karakteristik luka
mekanis dengan kriteria hasil: (mis. drainase,
dibuktikan dengan 1. Kerusakan lapisan warna, ukuran,
kerusakan lapisan kulit menurun bau)
kulit, nyeri, 2. Nyeri menurun 2. Monitor tanda-
perdarahan, 3. Perdarahan menurun tanda infeksi
kemerahan. 4. Kemerahan menurun Terapeutik
1. Lepaskan balutan
dan plester secara

25
 perlahan
2. Cukur rambut di
sekitar daerah
luka, jika perlu
3. Bersihkan dengan
cairan NaCl atau
pembersih
nonstostik, sesuai
kebutuhan
4. Bersihkan jaringan
nekrotik
5. Berikan salep yang
sesuai ke kulit/lesi,
jika perlu
6. Pasang balutan
sesuai jenis luka
7. Pertahankan teknik
steril saat
melakukan
perawatan luka
8. Ganti balutan
sesuai jumlah
eksudat dan
drainase
9. Jadwalkan
perubahan posisi
setiap 2 jam atau
sesuai kondisi
pasien
10. Berikan diet
dengan kalori 30-

26
 35 kkal/kgBB/hari
dan protein 1,25-
1,5 g/kgBB/hari
11. Berikan suplemen
vitamin dan
mineral (mis.
vitamin A, vitamin
C, Zinc, asam
amino), sesuai
indikasi
12. Berikan terapi
TENS (stimulasi
saraf
transkutaneous),
jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
kalori dan protein
3. Ajarkan prosedur
perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi
prosedur
debridement (mis.
enzimatik,
biologis, mekanis,

27
 autolitik), jika
perlu
2. Kolaborasi
pemberian
antibiotik, jika
perlu
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Infeksi
ditandai dengan keperawatan selama 3 x 24 Observasi
1. Monitor tanda dan
luka bakar. jam diharapkan tingkat
gejala infeksi lokal
infeksi menurun dengan dan sistemik
kriteria hasil: Terapeutik
1. Batasi jumlah
1. Nyeri menurun
pengunjung
2. Kemerahan menurun 2. Berikan perawatan
3. Demam menurun kulit pada area
edema
4. Kultur area luka
3. Cuci tangan
membaik sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
4. Pertahankan teknik
aseptic pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Ajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
3. Ajarkan etika
batuk
4. Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka
operasi
5. Anjurkan

28
 menigkatkan
asupan nutrisi
6. Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
imunisasi, jika
perlu

4. Implementasi

Implementasi keperawatan adalah proses pelaksanaan dari

intervensi keperawatan yang dilakukan untuk mencapai tujuan spesifik

yang telah ditentukan sebelumnya. Tahapan ini dimulai setelah rencana

intervensi disusun dan menjadi tujuan pada nursing order untuk membantu

pasien dalam mencapai tujuan proses keperawatan yang diharapkan. Oleh

karena itu, implementasi sebagai manifestasi pelaksanaan intervensi yang

spesifik, dilakukan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi

masalah kesehatan (Nursalam, 2017).

5. Evaluasi

Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari proses

keperawatan pada tahap ini dilakukan penilaan apakah masalah sudah

teratasi sepenuhnyaatau masalah masih teratasi sebagian. Dalam

perumusan evaluasi keperawatan menggunakan empat komponen yang

dikenal dengan istilah SOAP, yaitu S (Subjektif) pasien mengatakan sudah

tidak merasakan nyeri, pasien mengatakan sudah tidak terbakar, pasien

29
mengatakan sudah bisa melakukan aktivitas seperti biasa, O (Objektif)

pasien sudah terlihat melakukan aktivitas seperti biasa, terlihat luas

permukaan luka bakar mengecil, tidak terlihat tanda-tanda infeksi, terlihat

jaringan baru pada kulit mulai terbentuk, terlihat skala nyeri 0, A (Analisa/

assessment) tujuan skala nyeri sudah tercapai dengan dibuktikan bahwa

skala nyeri 0, tujuan tindakan keperawatan luka bakar sudah tercapai

dengan dibuktikan luas permukaan luka bakar mengecil, tidak terlihat

tanda-tanda infeksi, terlihat jaringan baru pada kulit mulai terbentuk,

tujuan pola aktivitas pasien sudah tercapai dengan di buktikan makan dan

minum sendiri tanpa bantuan orang lain, P (Planning) melakukan edukasi

perawatan luka ketika dirumah, melakukan edukasi farmakologis dirumah,

menginformasikan untuk melakukan konsultasi secara rutin, melakukan

edukasi keluarga pasien untuk tetap mendampingi apabila pasien

membutuhkan bantuan. Apabila tujuan telah tercapai maka intervensi

dihentikan namun, jika tujuan belum tercapai maka perawat akan

melakukan modifikasi intervensi supaya tujuan dapat dicapai.

30
 Patofisiologi/ Penyimpangan KDM

Panas, kimia radiasi, listrik

Luka bakar

Kerusakan jaringan

Epidermis, dermis

Kerusakan Kapiler
Gangguan Merangsang Takut Bergerak Port The Entry
Integritas Kulit Saraf Perifer Mikroorganisme
Permealitas Meningkat
Pergerakan Terbatas

Alami nyeri Risiko Infeksi

Cairan Merembes Cairan Merembes Ke Gangguan

Interstinal Jaringan Subkutan Mobilitas
Fisik
Gangguan Nyeri Akut
Rasa Aman
Nyaman Edema Vesikulasi

Penurunan Volume Vesikulasi pecah dalam

Darah Yang Bersikulasi keadaan luas

Penurunan Curah Luka terbuka, kulit

Jantung terkelupas
Kebutuhan O2
Gangguan Perfusi
Penguapan yang meningkat
Jaringan
berlebihan
Peningkatan metabolisme
Dehidrasi dan katabolisme

Defisit Volume
Gangguan Nutrisi Kurang
Cairan
dari kebutuhan

31