BAB I

KONSEP MEDIS

A. Definisi Luka Bakar

Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang

disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,

listrik, dan radiasi. Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan

morbiditas dan mortalitas tinggi, yang memerlukan penatalaksanaan khusus

sejak awal pada fase syok sampai fase lanjut (Young et al, 2019).

Luka bakar disebabkan pemindahan energi dari sumber panas ke tubuh.

Kedalaman cedera bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan durasi

kontak dengan agen tersebut. Luka bakar merusak kulit, yang memicu

peningkatan kehilangan cairan, infeksi, hipotermi, pembentukan jaringan parut,

penurunan imunitas dan perubahan fungsi,penampilan dan citra tubuh

(Smeltzer & Bare, 2015).

Luka bakar bisa merusak kulit yang berfungsi merusak kulit yang

berfungsi melindungi kita dari kotoran dan infeksi. Jika banyak permukaan

tubuh terbakar, hal ini bisa mengancam jiwa karena terjadi kerusakan

pembuluh darah, ketidakseimbangan elektrolit dan suhu tubuh, gangguan

pernafasan serta fungsi saraf (Adibah dan Winasis, 2014).

1
B. Etiologi

Luka bakar dapat disebabkan oleh berbagai hal diantaranya adalah

(Majid, 2013) :

1. Paparan api

a. Flame : Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka dan

menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar

pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki

kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung

meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera

kontak.

b. Benda panas (kontak) : Terjadi akibat kontak langsung dengan benda

panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang

mengalami kontak. Contohnya adalah luka bakar akibat rokok dan alat-

alat seperti solder besi atau peralatan masak.

2. Scalds (air panas)

Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan

semakin lama kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan.

Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan

pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan

luka percikan, yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan

pada kasus yang disengaja, luka pada umumnya melibatkan keseluruhan

ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang menandai

permukaan cairan.

2
3. Uap panas

Uap panas terutama ditemukan di daerah industri atau akibat

kecelakaan radiator mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat

kapasitas panas yang tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan

tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera hingga

ke saluran nafas distal di paru.

4. Gas panas Inhalasi dapat menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas

bagian atas dan oklusi jalan nafas akibat edema.

5. Aliran listrik

Cedera timbul akibat aliran listrik yang menembus jaringan

tubuh. Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang

menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka

bakar tambahan. Luka bakar electrik (listrik) disebabkan oleh panas yang

digerakkan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat

ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara

gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.

6. Zat kimia

7. Radiasi

8. Sunburn sinar matahari

9. terapi radiasi

3
C. Patofisiologi

Patofisiologi Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi

dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran

atau paparan benda panas. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi,

denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas

merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ

visceral dapat mengalami kerusakan karena luka bakar benda panas atau

kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan keganasan organ dapat

terjadi (Majid & Prayogi, 2013).

Cidera luka bakar mempengaruhi semua system organ. Besarnya respon

patofisiologis berkaitan dengan luasnya luka bakar dan mencapai masa stabil

ketika terjadi luka bakar kira-kira 60% seluruh luas permukaan tubuh (Hudak

& Gallo, 2011). Tingkat keperawatan perubahan tergantung pada luas dan

kedalaman luka bakar yang akan menimbulkan kerusakan dimulai dari

terjadinya luka bakar dan akan berlangsung sampai 48- 72 jam pertama.

Kondisi ditandai dengan pergerseran cairan dari komponen vaskuler ke ruang

intertestitium.

Bila jaringan terbakar, vasodilatasi meningkatkan permeabilitas kapiler,

dan timbul perubahan permeabilitas sel pada yang luka bakar dan sekitarnya.

Dampaknya jumlah cairan yang banyak berada pada ekstra sel, sodium

chloride dan protein lewat melalui darah byang terbakar dan akan membentuk

gelembung-gelembung dan odema atau keluar melalui luka terbuka. Akibat

adanya odema luka bakar pada lingkungan kulit akan mengalami kerusakan.

4
 Kulit sebagai barier mekanik berfungsi sebagai mekanisme pertahanan diri

yang sangat penting , dari organisme yang mungkin masuk. Terjadinya

kerusakan lingkungan kulit akan memungkinkan mikro organisme masuk

dalam tubuh dan akan 24 menyebabkan infeksi pada luka yang dapat

memperlambat proses penyembuhan luka.

D. Manifestasi klinik

1. Beratnya luka bakar tergantung kepada jumlah jaringan yang terkena dan

kedalaman luka :

a. Luka bakar derajat I

Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar

menjadi merah,nyeri, sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab, atau

membengkak.Jika ditekan , daerah yang terbakar akan memutih, belum

terbentuk lepuh, Kerap diberi simbol 1˚,Perlekatan antara epidermis

dengan dermis (dermal-epidermal junction) tetap terpelihara dengan baik,

Kulit kering, hipereremik memberikan efloresensi berupa eritema, Nyeri

karena ujung-ujung syaraf sensori teriritasi

Gambar 1.1 Luka Bakar Derajat I

5
b. Luka Bakar Derajat II (Partial Thickness Burn

Kerap diberi simbol 2˚, Kerusakan meliputi seluruh ketebalan

epidermis dan sebagian superfisial dermis. Respon yang timbul berupa

reaksi inflamasi akut disertai dengan eksudasi. Nyeri karena ujung-ujung

syaraf sensori teriritiasi. Luka bakar derajat II dibedakan menjadi dua,

yaitu luka bakar derajat II dangkal dan dalam (Moenadjat, 2011).

1) Luka bakar derajat II dangkal (Superficial Partial Thickness Burn)

Kerusakan mengenai epidermis dan sebagian (sepertiga bagian

superfisial) dermis. Dermal-epidermal junction mengalami kerusakan

sehingga terjadi epidermolisis yang diikuti terbentuknya lepuh ( bula,

blister). Lepuh ini merupakan karakteristik luka bakar derajat dua

dangkal (Moenadjat, 2011).

2) Luka bakar derajat II dalam ( Deep Partial Thickness Burn)

Kerusakan mengenai hampir seluruh (duapertiga bagian

superfisial) dermis, Apendises kulit (integumen) seperti folikel

rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar sebasea sebagian utuh dan

Kerap dijumpai eskar tipis di permukaan, harus dibedakan dengan

eskar pada luka bakar derajat III.

c. Derajat III (full thickness)

Pada derajat III melibatkan kerusakan semua lapisan

kulit, .termasuk tulang, tendon, saraf dan jaringan otot. Kulit

akan .tampak kering dan mungkin ditemukan bulla berdinding

tipis, .dengan tampilan luka yang beragam dari warna putih,

6
 merah .terang hingga tampak seperti arang. Nyeri yang

dirasakan .biasanya terbatas akibat hancurnya ujung saraf pada

dermis. .Penyembuhan luka yang terjadi sangat lambat dan

biasanya .membutuhkan donor kulit (Barbara et al., 2013).

2. Berdasarkan Kedalaman Luka Bakar

a. Luka bakar derajat I

1) Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis

2) Kulit kering, hiperemi berupa eritema

3) Tidak dijumpai bulla

4) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi

5) Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari

b. Luka bakar derajat II

Tampak bullae, dasar luka kemerahan (derajat IIA), dasar pucat

keputihan (derajat IIB), nyeri hebat terutama pada derajat IIA. Luka

bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :

1) Derajat IIA dangkal (superficial)

a) Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.

b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,

kelenjar sebasea masih utuh.

c) Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.

2) Derajat IIB dalam (deep)

a) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.

7
 b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,

kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.

c) Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa.

Biasanya penyembuhanterjadi lebih dari sebulan.

c. Luka bakar derajat III

1) Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih

dalam.

2) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar

sebasea mengalami kerusakan

3) Tidak dijumpai bulae.

4) Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering

letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar

5) Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal

sebagai eskar.

6) Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-

ujung saraf sensorik mengalami kerusakan / kematian.

7) Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi

spontan dari dasar luka.

3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka :

a. Luka bakar ringan/minor

1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa

2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut

8
 3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai

muka, tangan, kaki, dan perineum.

b. Luka bakar sedang (moderate burn)

1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar

derajat III kurang dari 10 %

2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau

dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %

3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa

yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.

c. Luka bakar berat (major burn)

1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di

atas usia 50 tahun

2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada

butir pertama

3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum

4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa

memperhitungkan luas luka bakar

5) Luka bakar listrik tegangan tinggi

6) Disertai trauma lainnya

7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.

9
E. Komplikasi

1. Segera

Sindrom kompartemen dari luka bakar sirkum ferensial (luka bakar

pada ekstremitas iskemia ekstremitas, luka bakar pada toraks hipoksia dari

gagal napas restriktif) ( cegah dengan eskaratomi segera).

2. Awal

a. Infeksi (waspadai steptococcus) obati infeksi yang timbul (10%

organisme pada biopsi luka ) dengan anti biotiksistemis.

b. Ulkus akibat stres (ulkus cerling) ( cegah dengan antasida, broker H2

atau inhibitor pompa protonprofilaksis

c. Hiperkalsemia (dari sitolisis pada luka bakar luas). Obati dengan insulin,

dekstrosa.

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya

pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%

mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat

menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi

sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap

pembuluh darah.

10
2. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau

inflamasi.

3. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera

inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan

karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.

4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan

cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin

menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi

ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.

5. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan

cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.

6. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan

cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.

7. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.

8. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema

cairan.

9. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau

fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.

10. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek

atau luasnya cedera.

11. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.

12. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar

11
G. Penatalaksanaan Medik

Petunjuk perawatan pasien luka bakar sebelum di rumah sakit (pre

hospital):

1. Jauhkan penderita dari sumber Luas Bakar.

a. Padamkan pakaian yang terbakar .

b. Hilangkan zat kimia atau benda logam penyebab luka bakar

c. Siram dengan air sebanyak-banyaknya bila karena zat kimia dan benda

logam

d. Matikan listrik atau buang sumber listrik dengan menggunakan objek

yang kering dan tidak menghantarkan arus (nonconductive).

2. Kaji ABC (airway, breathing, circulation)

a. Perhatikan jalan nafas (airway)

b. Pastikan pernafasan (breathing) adekuat dengan:

1) Pemberian oksigen

2) Humidifikasi

3) Terapi inhalasi

4) Lavase bronkoalveolar

5) Rehabilitasi pernafasan

6) Penggunaan ventilator

c. Kaji sirkulasi

d. Kaji trauma yang lain

3. Penanganan Luka Bakar Ringan

12
 Perawatan di bagian emergensi terhadap luka bakar minor meliputi :

menagemen nyeri, profilaksis tetanus, perawatan luka tahap awal dan

pendidikan kesehatan.

4. Penanganan Luka Bakar Berat.

Untuk pasien dengan luka yang luas, maka penanganan pada bagian

emergensi akan meliputi reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi pernafasan,

sirkulasi ) dan trauma lain yang mungkin terjadi, resusitasi hilang),

pemasangan kateter urine, pemasangan nasogastric tube (NGT),

pemeriksaan vital signsdan laboratorium, management nyeri, propilaksis

tetanus, pengumpulan data, dan perawatan luka. cairan (penggantian cairan

yang hilang), pemasangan kateter urine, pemasangan nasogastric tube

(NGT),pemeriksaan vital signsdan laboratorium, management nyeri,

propilaksis tetanus, pengumpulan data, dan perawatan luka.

13
 BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan yang

bertujuan untuk mengumpulkan data baik data subyektif maupun data

obyektif. Data subyektif didapatkan berdasarkan hasil wawancara baik

dengan pasien ataupun orang lain, sedangkan data obyektif diperoleh

berdasarkan hasil observasi dan pemeriksaan fisik.

1. Anamnesa

a. Identitas Klien

Meliputi nama, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama,

suku, bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor registrasi dan diagnose

medis.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Penting untuk menentukan apakah pasien, mempunyai penyakit yang

merubah kemampuan untuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya

pertahanan terhadap infeksi (seperti Diabetes mellitus , gagal jantung,

sirosis hipatis, gangguan pernafasan).

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Sumber kecelakaan

2) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya

14
 3) Gamabaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi

4) Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alcohol, obat-obatan

5) Keadaan fisik disekitar luka bakar

6) Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk rumah sakit

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Didalam keluarga klien apakah memeliki riwayat penyakit yang sama

dengan yang diderita klien.

e. Riwayat Psiko- Sosio- Spiritual

Pengkajian psikologi meliputi status emosi, kognitif, dan perilaku klien,

pengkajian mekanisme koping klien terhadap penyakit yang diderita.

2. Pola Kesehatan Sehari-hari

a. Pola kebiasaan

Pasien biasanya melakukan kegiatan berhubungan dengan benda panas

dan sangat beresiko.

b. Pola tidur dan istirahat

Pasien mengeluh sulit tidur karena merasa tidak nyaman ataupun nyeri

pada bagian luka.

c. Pola eliminasi

Pasien pada pola eliminasi mengeluh susah melakukan seperti biasa.

d. Pola hubungan dan peran

Terjadinya perubahan peran dan hubungan karena terhambatnya pola

aktivitas.

15
 e. Pola persepsi dan konsep diri

Pasien merasa tidak berdaya ketika sakit dan punya harapan untuk

sembuh

3. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

1) Tingkat kesadaran :Compos metis

2) Keadaan umum: lemah

3) Tanda-tanda vital

a) Tekanan darah

b) Nadi

c) Respirasi

d) Suhu tubuh

b. Pemeriksaan fisik head to toe

1) Kepala

Untuk mengetahui turgor kulit dan mengetahui adanya lesi atau

bekas luka.

Inspeksi : lihat ada lesi atau tidak, warna rambut, edema, dan

penyebaran rambut.

Palpasi : meraba dan tentukan elastisitas turgor kulitbserta tekstur

kasar atau halus, akral dingin/ hangat.

2) Rambut

Untuk mengetahui warna rambut, kebersihan rambut, penyebaran

rambut.

16
 Inspeksi : penyebaran rambut merata atau tidak dan adanya ketombe

atau tidak.

Palpasi :mudah rontok atau tidak, rambut lengket atau tidak.

3) Wajah

Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala, untuk mengetahui luka

dan kelainan pada kepala.

Inspeksi : lihat kesimetrisan wajah antara kanan dan kiri jika ada

perbedaan maka ada kelumpuhan atau parase.

Palpasi :lihat adanya luka, respon nyeri dengan melakukan

penekanan sesuai kebutuhan.

4) Mata

Untuk mengetahui bentuk mata, fungsi mata serta untuk melihat

apakah ada kelainan pada mata.

Inspeksi: lihat warna konjungtiva dan sclera mata (kuning atau

ikterik), pupil isokor, medriasis atau miosis.

Palpasi : lihat apakah ada tekanan intra okuler. Apabila ada maka

ketika dilakukan penenkanan akan terasa keras, kaji jika ada nyeri

tekan.

5) Hidung

Untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung

Inspeksi : lihat bentuk hidung simetris atau tidak, apakah ada

kemerahan atau lesi hidung bagian dalam.

17
 Palpasi : lakukaan penekanan apakah ada nyeri tekan pada sinus,

apakah ada nyeri tekan pada pangkal hidung, apakah terjadi

benjolan.

6) Mulut dan Faring

Untuk mengetahui apakah ada kelainan pada mulut dan faring.

Inspeksi : lihat apakah ada kelainan pada bibir (bibir sumbing),

bentuk bibir simetris atau tidak, warna bibir, kelembapan, apakah

ada gigi yang berlubang, kebersihan gigi, serta lihat apakah ada

pembesaran pada tonsil.

Palpasi : ada lesi atau massa pada area mulut dg melakukan

penekanan di daerah pipi, serta kaji jika ada nyeri tekan.

7) Telinga

Untuk mengetahui fungsi telinga dan melihat apakah ada kondisi

abnormal pada telinga.

Inspeksi : lihat warna daun telinga, bentuk, simetris atau tidak antara

kanan dan kiri, serta lihat apakah ada serumen.

Palpasi : lakukn penekanan ringan apakah ada nyeri tekan atau tidak

dan elastisitas kartilago.

8) Leher

Untuk mengetahui fungsi dan apakah ada kelainan pada leher.

Inspeksi : lihat warna kulit, bentuk, amati adanya pembesaran

kelenjar tiroid.

18
 Palpasi : lakukan penekanan pada leher dengan cara meletakkan

kedua tangan disisi samping leher dan pasien suruh menelan lalu

rasakan apakah ada pembesaran tiroid pada sisi leher.

9) Dada

Untuk mengetahui bentuk, frekuensi, nyeritekan, irama pernafasan

dan bunyi paru.

Inspeksi : lihat kesimetrisan dada kanan dan kiri, apakah ada retraksi

dada atau tidak.

Palpasi: apakah ada benjolan serta nyeri tekan, lihat apakah ada

pelebaran pada ictus cordis.

Perkusi: untuk melihat batas normal paru.

Auskultasi: untuk mengetahui bunyi nafas.

10) Abdomen

Untuk mengetahui warna, bentuk perut, peristaltic usus, dan apakah

ada nyeri tekan.

Inspeksi: amati bentuk perut, warna kulit, apakah ada benjolan, dan

asites.

Auskultasi: dengarkan peristaltik usus dan hitung apakah ada

peningkatan pada bising usus.

Palpasi: apakah ada lesi, dan nyeri tekan.

Perkusi: apakah ada hipertimpani atau tidak.

11) Musculoskeletal/ Ektremitas

Untuk mengetahui mobilitas kekutan otot.

19
 Inspeksi : lihat apakah ada atrofi pada ekstremitas.

Palpasi : lakukan penekanan dan minta pasien untuk member

tahanan pada eskstremitas untuk melihat kekuatan otot pada anggota

gerak atas dan bawah.

12) Pemeriksaan Nervus

NI olfaktorius : untuk memeriksa indra penciuman dengan baubauan

yg tajam .

NII optikus : pemeriksaan ketajaman penglihatan dengan visual test

snellen card.

N III,IV,VI okulomotorius, throkhlearis, abdusens : apakah ada

paralisis pada salah satu mata, pemeriksaan pupil, gerakan bola

mata.

N V trigeminus : apakah ada gangguan mengunyah, kasus stroke

terkadang terdapat paralisis pada saraf trigeminus.

N VII fasialis : kaji persepsi pengecapan, dan kesimetrisan wajah.

N VIII akustikus : apakah ada gangguan pendengaran .

N IX dan X glosofaringeus dan vagus : kemampuan menelan

berfungsi secara normal atau tidak, serta ajak klien untuk membuka

mulut untuk menilai fungsi dari vagus.

N XI asesorius : minta klien untuk menengok kesisi salah satu tubuh

serta mengangkat bahu.

N XII hipoglosus : melihat saraf motorik untuk ekstrinsik dan

intrinsik lidah .

20
 13) Pemeriksaan Integumen

Inspeksi:amati warna kulit, kaji adanya lesi dan edema

Palpasi:kelembaban kulit, mengecek suhu kulit dengan cara

membandingkan kedua kaki dan lengan tangan dengan

menggunakan jari, tarik/cubit untuk mengetahui turgor kulit

(normalnya kembali cepat). Wallace membagi tubuh atas bagian 9%

atau kelipatan 9 yang terkenal dengan rule of nine of Wallace yaitu :

a) Kepala dan leher :9%

b) Lengan masing-masing 9% :18%

c) Badan depan 18%, badan bagian belakang :36%

d) Tungkai masing-masing 18 :36%

e) Genitalia/perinium :1%

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan pada pasien luka bakar yang mungkin muncul :

1. Resiko tinggi bersihkan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

obtruksi trakeabronkial; edema mukosa dan hinganya kerja silia; luka bakar

daerah leher; kopresi jalan nafas thorak dan dada.

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

cairan melalui rute abnormal; status hypermetabolik.

3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap

sindrom kompartemen terokal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial

dari dada atau leher.

21
 4. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adequate;

kerusakan perlindungan kulit; jaringan traumatic.

5. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan; bentukan edema;

manifulasi jaringan cedera.

6. Resiko kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan luka bakar

melingkari ekstremitas atau luka bakar listrik dalam.

7. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisi situasi;

kecacatan; nyeri.

8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan destruksi lapisan kulit.

C. Intervensi Keperawatan

Tabel 2.1 Intervensi Keperawatan mengenai Resiko InfeksiDengan

intervensi tambahan Perawatan Luka Bakar

Diagnose Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi (SIKI)

(SDKI) Hasil (SLKI)

Resiko Infeksi Kriteria hasil sebagai Intervensi utama:

Definisi: berisiko akan berikut: Manajemen

mengalami peninggkatan 1. Kebersih tangan imunisasi/vaksinasi

terserang organisme meningkat (pencegahan infeksi)

patogenik. 2. Kebersihan badan Intervensi pendukung:

Faktor risiko: meningkat 1. Dukungan perawatan

1. Penyakit Kronis 3. Nafsu makan diri(mandi)

2. Edukasi pencegahan

22
2. Efek prosedur invasive 4. Demam menurun luka tekan

3. Malnutrisi 5. Kemerahan 3. Manajemen nutrisi

4. Peningkatan paparan menurun 4. Menejemen medikasi

organisme pathogen 6. Nyeri menurun 5. Pemantauan elektrolit

lingkungan 7. Bengkak menurun 6. Pemantauan nutrisi

5. Ketidakadekuatan 8. Cairan berbau 7. Pemantauantanda

pertahanan tubuh primer busuk menurun vital

a. Gangguan peristaltic 9. Kultur area luka 8. Pemberian obat oral

b. kerusakan integritas membaik 9. Pencegahan luka

kulit tekan

c. Perubahan sekresi PH 10. Pengaturan posisi

d. Penurunan kerja 11. Perawatan luka

siliaris bakar

e. Ketuban pecah lama

f. Ketuban pecah

sebelum waktunya

g. Merokok

h. Statis cairan tubuh

6. Ketidakadekuatan

pertahanan tubuh

sekunder:

a. Penurunan

hemeoglobin

23
 b. Imonosupresi

c. Leukopenia

d. Supresi respon

inflamasi

e. Vaksinasi tidak

adekuat

Kondisi Klinis:

1. AIDS

2. Luka bakar

3. Penyakit paru

obstruktif kronis

4. Diabetes mellitus

5. Tindakan invasive

6. Kondisi penggunaan

terapi steroid

7. Penyalahgunaan obat

8. Ketuban pecah

sebelum waktunya

(KPSW)

9. Kanker

10. Gagal ginjal

11. Imunosupresi

12. Lymphedema

24
 13. Leukositopenia

14. Gangguan fungsi

hati

D. Implementasi

Tindakan keperawatan adalah perilaku yang dikerjakan oleh perawat

untuk melaksanakan intervensi keperawatan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,

2018). Implementasi keperawatan merupakan serangkaian kegiatan yang

dilakukan perawat sesuai dengan intervensi yang dibuat sebelumnya. Perawat

harus memastikan jika tindakan yang dilakukan sudah aman, tepat, serta

melakukan penilaian berdasarkan tujuan dan kriteria hasil yang ditetapkan.

E. Evaluasi

Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari proses keperawatan

pada tahap ini dilakukan penilaan apakah masalah sudah teratasi

sepenuhnyaatau masalah masih teratasi sebagian. Dalam perumusan evaluasi

keperawatan menggunakan empat komponen yang dikenal dengan istilah

SOAP, yaitu S (Subjektif) pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri,

pasien mengatakan sudah tidak terbakar, pasien mengatakan sudah bisa

melakukan aktivitas seperti biasa, O (Objektif) pasien sudah terlihat melakukan

aktivitas seperti biasa, terlihat luas permukaan luka bakar mengecil, tidak

terlihat tanda-tanda infeksi, terlihat jaringan baru pada kulit mulai terbentuk,

terlihat skala nyeri 0, A (Analisa/ assessment) tujuan skala nyeri sudah tercapai

25
dengan dibuktikan bahwa skala nyeri 0, tujuan tindakan keperawatan luka

bakar sudah tercapai dengan dibuktikan luas permukaan luka bakar mengecil,

tidak terlihat tanda-tanda infeksi, terlihat jaringan baru pada kulit mulai

terbentuk, tujuan pola aktivitas pasien sudah tercapai dengan di buktikan

makan dan minum sendiri tanpa bantuan orang lain, P (Planning) melakukan

edukasi perawatan luka ketika dirumah, melakukan edukasi farmakologis

dirumah, menginformasikan untuk melakukan konsultasi secara rutin,

melakukan edukasi keluarga pasien untuk tetap mendampingi apabila pasien

membutuhkan bantuan. Apabila tujuan telah tercapai maka intervensi

dihentikan namun, jika tujuan belum tercapai maka perawat akan melakukan

modifikasi intervensi supaya tujuan dapat dicapai.

26
 Patofisiologi/ Penyimpangan KDM

Panas, kimia radiasi, listrik

Luka bakar

Kerusakan jaringan
Epidermis, dermis

Kerusakan Kapiler
Gangguan Merangsang Takut Bergerak Port The Entry
Integritas Kulit Saraf Perifer Permealitas Meningkat Mikroorganisme
Pergerakan Terbatas
Alami nyeri Risiko Infeksi

Cairan Merembes Cairan Merembes Ke Gangguan

Interstinal Jaringan Subkutan Mobilitas
Gangguan Nyeri Akut
Rasa Aman
Edema Vesikulasi
Nyaman

Penurunan Volume Vesikulasi pecah dalam

Darah Yang Bersikulasi keadaan luas

Penurunan Curah Luka terbuka, kulit

Jantung terkelupas
Kebutuhan O2
Gangguan Perfusi meningkat
Penguapan yang
Jaringan
berlebihan
Peningkatan metabolisme
Dehidrasi dan katabolisme

Defisit Volume
Gangguan Nutrisi
Cairan
Kurang dari kebutuhan

27