LAPORAN PENDAHULUAN

LUKA BAKAR

Untuk memenuhi Tugas Surgical di Ruang 16 RSSA

Disusun oleh :
Arinda Rizky Febyantari
135070200111011

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2017
1. Pengertian
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam
(Kusumaningrum, 2008)
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik,
bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka
ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang
membutuhkan perawatan medis yang intensif (PRECISE, 2011).
Jadi Luka bakar atau combustio adalah luka yang disebabkan oleh berbagai
sumber yaitu dari api, matahari, uap, listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas
yang mengenai kulitmukosa dan jaringan yang lebih dalam.

2. Klasifikasi
1. Berdasarkan penyebab:
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)

2. Berdasarkan kedalaman luka bakar:

Luka bakar derajat I(super ficial partial-thickness)
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam
proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar
derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan,
terdapat gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis
yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang
berwarna merah serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan
biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak
 sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat.
Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.

Luka bakar derajat II(Deep Partial-Thickness)

Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa
reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna
merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri
karena ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua:
o Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis,
apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.
o Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit
seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian
masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises
kulit yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih
dari satu bulan.
Luka bakar derajat III( Full Thickness)
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih
dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat,
kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi
protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri.
Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.

3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka

Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka,
tangan, kaki, dan perineum.
Luka bakar sedang (moderate burn)
 1) Luka bakar dengan luas 15 25 % pada dewasa, dengan luka bakar
derajat III kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 20 % pada anak usia < 10 tahun atau
dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang
tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas
usia 50 tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir
pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
5) Luka bakar listrik tegangan tinggi
6) Disertai trauma lainnya
7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.

4. Etiologi
Paparan api
a. Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar
pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki
kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung
meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera
kontak.
b. Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda
panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang
mengalami kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok
dan alat-alat seperti solder besi atau peralatan masak.
Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin
lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan.
 Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan
pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan
pola percikan, yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan
pada kasus yang disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan
ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang menandai
permukaan cairan.
Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan
radiator mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas
yang tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi
inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas
distal di paru.
Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas
dan oklusi jalan nafas akibat edema.
Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.
Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan
percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
Zat kimia (asam atau basa)
Radiasi
Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

5. Epidemiologi
The National Institute of Burn Medicine yang mengumpulkan data- data statistik
dari berbagai pusat luka bakar di seluruh AS mencatat bahwa sebagian besar pasien (75%)
merupakan korban dari perbuatan mereka sendiri. Tersiram air mendidih pada anak- anak
yang baru belajar berjalan, bermain- main dengan korek api pada usia anak sekolah,
cedera karena arus listrik pada remaja laki- laki, penggunaan obat bius, alkohol serta
rokok pada orang dewasa semuanya ini turut memberikan kontribusi pada angka statistik
tersebut (Brunner & Suddarth, 2001).

6. Faktor resiko
 Data yang berhasil dikumpulkan oleh Natinal Burn Information Exchange
menyatakan 75 % semua kasus injuri luka bakar, terjadi didalam lingkungan rumah. Klien
dengan usia lebih dari 70 tahun beresiko tinggi untuk terjadinya luka bakar.
7. Manifestasi klinis
1. Karakteristik Luka Bakar Menurut Kedalaman
Kedalaman BagianKulit Gejala Penampilan Luka PerjalananKesem
dan Yang buhan
Penyebab terkena
Luka Bakar
Derajat Satu Epidermis Kesemutan Memerah;menjadi Kesembuhan
Tersengat Hiperestesia (super putih jika ditekan lengkap dalam
matahari sensitive) Minimal atau tanpa waktu satu minggu
Terkena Api Rasa nyeri mereda edema Pengelupasan kulit
dengan jika didinginkan
intensitas
rendah
Derajat Dua Epidermis Nyeri Melepuh, dasar luka Kesembuhan luka
Tersiram air dan Bagian Hiperestesia berbintik bintik dalam waktu 2 3
mendidih Dermis Sensitif terhadap merah,epidermisretak, minggu
Terbakar oleh udara yang dingin permukaan luka Pembentukan
nyala api basah parut dan
Edema depigmentasi
Infeksi dapat
mengubahnya
menjadi derajat
tiga
Derajat Tiga Epidermis, Tidak terasa nyeri Kering ;luka bakar Pembentukan
Terbakar Keseluruhan Syok berwarna putih seperti eskar
nyala api Dermis dan Hematuri dan badan kulit atau Diperlukan
Terkena kadang kemungkinan berwarna gosong. pencangkokan
cairan kadang hemolisis Kulit retak dengan Pembentukan
mendidih jaringan Kemungkin bagian kulit yang parut dan
dalam waktu subkutan terdapat luka tampak hilangnya kountur
yang lama masuk dan keluar edema serta fungsi kulit.
Tersengat (pada luka bakar Hilangnya
arus listrik listrik) jaritangan atau
ekstermitas dapat
terjadi
(Brunner & Suddarth vol 3:1917)
2. Luas Permukaan Tubuh yang Terbakar
estimasi luas permukaan tubuh yang terbakar disederhanakan dengan
menggunakan Rumus Sembilan. Rumus ini merupakan cara yang tepat untuk
menghitung luas daerah yang terbakar. Sistem tersebut menggunakan presentase
dalam kelipatan Sembilan terhadap permukaan tubuh yang luas.Wallace membagi
tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine
atua rule of wallace yaitu:
a. Kepala dan leher : 9%
b. Lengan masing-masing 9% : 18%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d. Tungkai maisng-masing 18% : 36%
e. Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
8. Patofisologi
9. Pemeriksaan Diagnostik
Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh
darah.
Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.
GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera
inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon
dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin
menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi
ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan ,
kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan
interstisial atau gangguan pompa, natrium.
Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan.
BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi
ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau
luasnya cedera.
EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.
10. Penatalaksanaan Medis
Pengobatan luka bakar diberikan berdasarkan luas dan beratnya luka
bakar serta pertimbangan penyebabnya. Resusitasi cairan penting dalam
menangani kehilangan cairan intravascular. Oksigen diberikan melalui masker atau
ventilasi buatan. Luka bakarnya sendiri dapat di tutupi balutan steril basah atau
kering. Penambahan obat topkal dapat juga diindikasikan. Luka baka berat
memerlukan debridement luka dan transpalasi.Menurut R. Sjamsuhidajat, (2010)
Penatalaksanaan medis pada penderita luka bakar sebagai berikut:
Mematikan sumber api
Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada seluruh tubuh
(menyelimuti, menutup bagian yang terbakar, berguling, menjatuhkan diri ke air).

Merendam atau mengaliri luka

Setelah sumber panas hilang adalah dengan merendam luka bakar dalam
air atau menyiram dengan air mengalir selama kurang lebih 15 menit. Pada luka
bakar ringan tujuan ini adalah untuk menghentikan proses koagulasi protein sel
jaringan dan menurunkan suhu jaringan agar memperkecil derajat luka dan
mencegah infeksi sehingga sel-sel epitel mampu berfoliferasi.
Rujuk ke Rumah Sakit
Pada luka bakar dalam pasien harus segera di bawa ker Rumah Sakit yang
memiliki unit luka bakar dan selama perjalanan pasien sudah terpasang infus.
Resusitasi
Pada luka bakar berat penanganannya sama seperti diatas . namun bila
terjadi syok segera di lakukan resusitasi ABC.
1) Airway Management
a) Bersihkan jalan napas dengan tangan dan mengangkat dagu pada pasien
tidak sadar.
b) Lindungi jalan napas dengan nasofarigeal.
c) Pembedahan (krikotiroldotomi) bila indikasi trauma silafasial/gagal
intubasi.
2) Breathing/Pernapasan
a) Berikan supplement O2.
 b) Nilai frekuensi napas dan pergerakkan dinding toraks.
c) Pantau oksimetri nadi dan observasi.
3) Circulation
a) Nilai frekuensi nadi dan karakternya
b) Ambil darah untuk cross match, DPL, ureum dan elektrolit.
c) Perawatan lokal
Untuk luka bakar derajat I dan II bias dilakukan perawatan lokal yaitu
dengan pemberian obat topical seperti salep antiseptic contoh golongan:
silver sulfadiazine, moist exposure burn ointment, ataupun yodium
providon.

Pemberian cairan intravena

Untuk pemberian cairan intravena pada pasien luka bakar bias
menggunakan rumus yang di rekomendasikan oleh Envans, yaitu:

Luas luka dalam persen x BB(kg) = mL NaCl /24 jam

Luas luka dalam persen x BB (kg) = mL Plasma/24 jam
2000 cc gluksosa 5%/24 jam

Separuh jumlah 1+2+3 diberikan 8 jam pertama sisanya 16 jam

berikutnya.
Hari kedua diberikan setengah dari jumlah cairan hari pertama.
Hari ketiga diberikan setengah dari jumlah cairan hari kedua.
Penderita mula-mula dipuasakan karena keadaan syok menyebabkan
peristaltik usus terhambat. Dan di berikan minum setelah fungsi usus normal
kembali. Jika diuresis pada hari ketiga memuaskan dan penderita dapat
minum tanpa kesulitan, infuse dapat dikurangi, bahkan dihentikan.
Pemberian obat-obatan
 Pemberian obat seperti antibiotic spectrum luas bertujuan untuk mencegah
infeksi terhadap pseudomonas yang dipakai adalah golongan aminoglikosida.
untuk mengatasi nyeri diberikan opiate dalam dosis rendah melalui intravena.
Nutrisi
Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan
keseimbangan nitrogen yang negatif pada fase katabolisme, yaitu sebanyak
2.500-3.000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi.

11. Komplikasi
1. Burn shock (shock hipovolemik)
Merupakan komplikasi yang pertama kali dialami oleh klien dengan luka
bakar luas karena hipovolemik yang tidak segera diatasi.
2. Sepsis
Kehilangan kulit sebagai pelindung menyebabkan kulit sangat mudah
terinfeksi. Jika infeksi ini telah menyebar kepembuluh darah, dapat
mengakibatkan sepsis.
3. Pneumonia
Dapat terjadi karena luka bakar dengan penyebab trauma inhalasi
sehingga rongga paru terisi oleh gas (zat-zat inhalasi).
4. Gagal ginjal akut
Kondisi gagal ginjal akut dapat terjadi karena penurunan aliran darah ke ginjal.
5. Hipertensi jaringan akut
Merupakan komplikasi kuloit yang biasa dialami pasien dengan luka
bakar yang sulit dicegah, akan tetapi bias diatasi dengan tindakan tertentu.
6. Kontraktur
Merupakan gangguan fungsi pergerakan.
 7. Dekubitus
Terjadi karena kurangnya mobilisasi pada pasien dengan luka bakar yang
cenderung bedrest terus.

A. PENGKAJIAN
1. Data biografi
Langkah awal adalah melakukan pengkajian terhadap data biografi klien yang meliputi
nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan lain-lain.
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak
nafas. Nyeri dapat disebabkan karena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan
pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas
yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan
karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian
atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.

3. Riwayat penyakit sekarang

Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatan
ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency
(48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari
/ bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)
4. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya
penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol
5. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan
dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga
mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta
kemungkinan penyakit turunan
6. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang
disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan.
Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga
mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas,
dan takut.
1) Bernafas:
Pada klien yang terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi). Yang dikaji adalah serak; batuk mengii; partikel karbon dalam
sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme,
oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema
laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
2) Makan dan Minum
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi
perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan
nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah.
3) Eliminasi:
haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis
(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan
bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20%
sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
4) Gerak dan Aktifitas :
Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.
5) Istirahat dan Tidur
Pola tidur akan mengalami perubahan yang dipengaruhi oleh kondisi klien ddan
akan mempengaruhi proses penyembuhan
6) Pengaturan Suhu
Klien dengan luka bakar mengalami penurunan suhu pada beberapa jam pertama
pasca luka bakar, kemudian sebagian besar periode luka bakar akan mengalami
hipertermia karena hipermetabolisme meskipun tanpa adanya infeksi
7) Kebersihan diri
Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak
dapat melakukan sendiri.
8) Rasa Aman
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak
terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada
adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status
syok.
a) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
b) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.Kulit mungkin
coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus;
nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari
tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai
72 jam setelah cedera.
c) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar
(eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan
luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya
fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik).
9) Rasa Nyaman
Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang
derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat
kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
10) Sosial
masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Sehingga klien
mengalami ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
11) Rekreasi
Mengetahui cara klien untuk mengatasi stress yang dialami
12) Prestasi
Mempengaruhi pemahaman klien terhadap sakitnya
13) Pengetahuan
 Pengetahuan yang dimiliki oleh klien akan mempengaruhi respon klien terhadap
penyakitnya
14) spiritual
spiritual yang dimiliki pasien mempengaruhi respon terhadap penyakit yag
dirasakannya
7. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan
gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar
mencapai derajat cukup berat
2) TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga
tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
3) Pemeriksaan kepala dan leher
a) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah
terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar
b) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya
benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang
rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar
c) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung
yang rontok.
d) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake
cairan kurang
e) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan
serumen
f) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
g) Pemeriksaan thorak / dada
 Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak
maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru,
auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
h) Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada
area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
i) Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat
pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber
infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
j) Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
k) Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun
bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat
(syok neurogenik)
l) Pemeriksaan kulit

Luas luka bakar

Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode
yang ada, yaitu metode rule of nine atau metode Lund dan Browder

Kedalaman luka bakar

Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka

bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti telah
diuraikan dimuka.

Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian
khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai
masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah, leher dan dada
dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang diantaranya
 disebabkan karena edema pada laring . Sedangkan jika mengenai
ekstremitas maka dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah
ekstremitas karena terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh karena
itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing)
serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang mengenai
mata dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina
dan menurunnya tajam penglihatan.

B. DIAGNOSA
1. Nyeri akut b.d saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka bakar
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d deformitas dinding dada, keletihan otot-otot pernafasan,
hiperventilasi
3. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif (evaporasi akibat luka bakar)
4. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d hipermetabolisme dan
kebutuhan bagi kesembuhan luka
6. Resiko infeksi b.d hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun
7. Gangguan citra tubuh b.d perubahan pada penampilan tubuh (trauma)
8. Ansietas b.d perubahan pada status kesehatan dan pola interaksi
9. Defisiensi pengetahuan b.d proses penanganan luka bakar

DAFTAR PUSTAKA
Amin & Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda
Nic-Noc. Jogjakarata : Percetakan Mediaction Publishing Jogjakarta

Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.

Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Jakarta: EGC

Huddak & Gallo. 2006. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Jakarta: EGC.

Moenadjat Y. 2003. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.