“TUTORIAL KASUS LUKA BAKAR“

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah KMB II.

DISUSUN OLEH :

10116031

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKesBakti Tunas Husada
Jl. Cilolohan No.36, Kahuripan,Tawang, Tasikmalaya
Jawa Barat 46115

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

1
 Ardabili, dkk. (2016) melaporkan bahwa insiden total luka bakar telah
terjadi diperkirakan sekitar 2,4 juta kasus di berbagai negara yang berbeda,
650.000 dan 75.000 di antaranya memerlukan perawatan segera dan rawat
inap. Hasdianah & Suprapto (2014) menjelaskan bahwa hingga tahun 2004,
11 juta kasus luka bakar memerlukan perawatan medis di seluruh dunia dan
menyebabkan 300.000 kematian.
Di Amerika Serikat, diperkirakan 500.000 cedera luka bakar yang
mendapatkan perawatan medis setiap tahunnya. Sedangkan luka bakar karena
lsitrik menyebabkan sekitar 1.000 kematian per tahu. Sekitar 90% luka bakar
terjadi di negara berkembang, secara keseluruhan hampir 60% dari luka bakar
yang bersifat fatal terjadi di Asia Tenggara dengan tingkat kejadian 11,6 per
100.000 penduduk.

Di Indonesia, belum ada angka pasti mengenai kejadian luka bakar, ini
disebabkan karena tidak semua rumah sakit di Indonesia memiliki unit
pelayanan luka bakar. dr I Nyoma Putu Riasa (Ketua Perhimpunan Luka
Bakar dan Penyembuhan Luka Indonesia) (2015) menyatakan bahwa
sepanjang 2012-2014 terdapat 3.518 kasus luka bakar di 14 rumah sakit besar
di Indonesia (www.republika.co.id).

B. Tujuan
Tujuan Umum :
Mahasiswa dapat mengaplikasikan asuhan keperawatan pada klien dengan
Luka Bakar
Tujuan Khusus :
1. Mahasiswa dapat melakukan pengkajian pada pasien dengan Luka
Bakar
2. Mahasiswa dapat merusmuskan diagnosa keperawatan pada pasien
dengan Luka Bakar

2
 3. Mahasiswa dapat merumuskan Intervensi keperawatan pada pasien
dengan Luka Bakar
4. Mahasiswa dapat melakukan Implementasi keperawatan pada pasien
dengan Luka Bakar
5. Mahasiswa dapat melakukan Evaluasi pada pasien dengan Luka Bakar

C. Metode Penulisan
Penulisan Makalah ini menggunakan metode deskriptife, yaitu metode
ilmiah yang menggunakan pendekatan studi kasus dengan tekhnik studi
kepustakaan

D. Sistematika Penulisan
BAB I : PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
C. METODE PENULISAN
D. SISTEMATIKA PENULISAN

BAB II : PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN
B. ETIOLOGI
C. MANIFESTASI KLINIS
D. PATOFISIOLOGI
E. PATHWAY
F. KLASIFIKASI
G. FASE LUKA BAKAR
H. PENATALAKSANAAN

BAB III : LAPORAN KASUS

A. ASUHAN KEPERAWATAN
B. PEMBAHASAN

3
 BAB IV

1. KESIMPULAN
2. SARAN

BAB II
PEMBAHASAN
A. PENGERTIAN
Luka bakar (combustio) adalah kerusakan atau kehilangan jaringan
yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan
kimia, listrik, dan radiasi (Moenadjat, 2001).
Combutsio (Luka bakar) adalah injury pada jaringan yang disebabkan
oleh suhu panas (thermal), kimia, elektrik dan radiasi (Suriadi, 2010).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan
yang lebih dalam.Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-
bentuk luka lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan
mati (eskar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang
lama (Smeltzer, 2002).
Luas luka bakar dan lokasi luka pada tubuh diukur dengan presentase.
Pengukuran ini disebut rule of nines dan pada bayi dan anak anak
dilakukan beberapa modifikasi. Rule of nines membagi tubuh manusia
dewasa dalam beberapa bagian dan setiap bagian dihitung 9%.
Kepala = 9% , Dada bagian depan = 9% , Perut bagian depan = 9% ,
Punggung = 18% , Setiap tangan = 9% , Setiap telapak tangan = 1%,
Selangkangan = 1% , dan Setiap kaki = 18% (Smeltzer, 2002).
Hanya luka bakar derajat dua dan tigalah yang dihitung menggunakan
rule of nine, sementara luka bakar derajat satu tidak dimasukan sebab
permukaan kulit relatif bagus sehingga fungsi kulit sebagai regulasi cairan
dan suhu masih baik (Smeltzer, 2002).

4
 Jika luas luka bakar lebih dari 15 – 20% maka tubuh telah mengalami
kehilangan cairan yang cukup signifikan. Jika cairan yang hilang tidak
segera diganti maka pasien dapat jatuh ke kondisi syok atau renjatan.

Perhitungan penggantian cairan per infus adalah sebagai berikut.

 4cc/KgBB/% luka bakar = kebutuhan cairan permulaan dalam 24 jam

yang setengahnya diberikan pada 8 jam pertama.

Semakin luas atau besar presentase luka bakar maka resiko kematian
juga semakin besar. Pasien dengan luka bakar dibawah 20% biasanya
akan sembuh dengan baik, sebaliknya mereka yang mengalami luka
bakar lebih dari 50% akan menghadapi resiko kematian yang tinggi.
(Smeltzer, 2002).

B. ETIOLOGI
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas
kepada tubuh melalui hantaran atau radiasi elektromagnetik. Berikut ini
adalah beberapa penyebab luka bakar, antara lain : Panas (misal api, air
panas, uap panas) , Radiasi , Listrik , Petir , Bahan kimia (sifat asam dan
basa kuat) , Ledakan kompor, udara panas , Ledakan ban, bom , Sinar
matahari dan Suhu yang sangat rendah (frost bite) (Smeltzer , 2002).

C. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis pada klien dengan Luka Bakar ( Suriadi, 2010) :
1. Riwayat terpaparnya
2. Lihat derajat luka bakar
3. Status pernapasan; tachycardia, nafas dengan menggunakan otot
asesoris, cuping hidung dan stridor
4. Bila syok; tachycardia, tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi,
menurunnya pengeluaran urine atau anuri

5
 5. Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi.

D. PATOFISIOLOGI
Berat ringannya luka bakar tergantung pada faktor, agent lamanya
terpapar, area yang terkena, kedalamannya, bersamaan dengan trauma,
usia dan kondisi penyakit sebelumnya (Corwin, Elizabeth J , 2009).
Derajat luka bakar terbagi menjadi tiga bagian; derajat satu
(superficial) yaitu hanya mengenai epidermis dengan ditandai eritema,
nyeri, fungsi fisiologi masih utuh, dapat terjadi pelepuhan, serupa dengan
terbakar mata hari ringan. Tampak 24 jam setelah terpapar dan fase
penyembuhan 3-5 hari. Derajat dua (partial) adalah mengenai dermis dan
epidermis dengan ditandai lepuh atau terbentuknya vesikula dan bula,
nyeri yang sangat, hilangnya fungsi fisiologis. Fase penyembuhan tanpa
infeksi 7-21 hari. Derajat tiga atau ketebalan penuh yaitu mengenai
seluruh lapisan epidermis dan dermis, tanpa meninggalkan sisa-sisa sel
epidermis untuk mengisi kembali daerah yang rusak, hilangnya rasa nyeri,
warnanya dapat hitam, coklat dan putih, mengenai jaringan termasuk
(fascia, otot, tendon dan tulang) (Corwin, Elizabeth J , 2009).
Fisiologi syok pada luka bakar akibat dari lolosnya cairan dalam
sirkulasi kapiler secara massive dan berpengaruh pada sistem
kardiovaskular karena hilangnya atau rusaknya kapiler, yang
menyebabkan cairan akan lolos atau hilang dari compartment intravaskuler
kedalam jaringan interstisial. Eritrosit dan leukosit tetap dalam sirkulasi
dan menyebabkan peningkatan hematokrit dan leukosit. Darah dan cairan
akan hilang melalui evaporasi sehingga terjadi kekurangan cairan
(Corwin, Elizabeth J , 2009).
Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan maka tubuh
mengadakan respon dengan menurunkan sirkulasi sistem gastrointestinal
yang mana dapat terjadi ilius paralitik, tachycardia dan tachypnea

6
merupakan kompensasi untuk menurunkan volume vaskuler dengan
meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap injury jaringan dan perubahan
sistem. Kemudian menurunkan perfusi pada ginjal, dan terjadi
vasokontriksi yang akan berakibat pada depresi filtrasi glomerulus dan
oliguri (Corwin, Elizabeth J , 2009).
Repon luka bakar akan meningkatkan aliran darah ke organ vital dan
menurunkan aliran darah ke perifer dan organ yang tidak vital. Respon
metabolik pada luka bakar adalah hipermetabolisme yang merupakan hasil
dari peningkatan sejumlah energi, peningkatan katekolamin; dimana
terjadi peningkatan temperatur dan metabolisme, hiperglikemi karena
meningkatnya pengeluaran glukosa untuk kebutuhan metabolik yang
kemudian terjadi penipisan glukosa, ketidakseimbangan nitrogen oleh
karena status hipermetabolisme dan injury jaringan (Corwin, Elizabeth J ,
2009).
Kerusakan pada sel darah merah dan hemolisis menimbulkan anemia,
yang kemudian akan meningkatkan curah jantung untuk mempertahankan
perfusi.Pertumbuhan dapat terhambat oleh depresi hormon pertumbuhan
karena terfokus pada penyembuhan jaringan yang rusak.Pembentukan
edema karena adanya peningkatan permeabilitas kapiler dan pada saat
yang sama terjadi vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan tekanan
hidrostatik dalam kapiler. Terjadi pertukaran elektrolit yang abnormal
antara sel dan cairan interstisial dimana secara khusus natrium masuk
kedalam sel dan kalium keluar dari dalam sel. Dengan demikian
mengakibatkan kekurangan sodium dalam intravaskuler.Skema berikut
menyajikan mekanisme respon luka bakar terhadap injury pada anak/orang
dewasa dan perpindahan cairan setelah injury thermal. (Corwin, Elizabeth
J , 2009).

7
8
E. KLASIFIKASI
1. Kedalaman Luka Bakar
Luka bakar dapat diklasifikasikan menurut dalamnya jaringan yang
rusak dan disebut sebagai luka bakar superficial partial-thickness,
deep partial-thickness, dan full-thickness. Istilah deskriptif yang
sesuai adalah luka bakar derajat satu, dua dan tiga (Brunner &
Suddarth (2002).
a. Pada luka bakar derajat-satu, epidermis mengalami kerusakan
atau cedera dan sebagian dermis turut cedera. Luka tersebut
bias terasa nyeri, tampak merah dan kering seperti luka bakar
matahari, atau mengalami lepuh/bullae.
b. Luka bakar derajat-dua meliputi destruksi epidermis serta
lapisan atas dermis dan cedera pada bagian dermis yang lebih
dalam. Luka tersebut terasa nyeri, tampak merah dan
mengalami eksudasi cairan. Pemutihan jaringan yang terbakar
diikuti oleh pengisian kembali kapiler; folikel rambut masih
utuh.
c. Luka bakar derajat-tiga meliputi destruksi total epidermis serta
dermis, dan pada sebagian kasus, jaringan yang berada di
bawahnya. Warna luka bakar sangat bervariasi mulai dari
warna putih hingga merah, cokelat atau hitam.Daerah yang
terbakar tidak terasa nyeri karena serabut-serabut sarafnya
hancur.Luka bakar tersebut tampak seperti bahan kulit. Folikel
rambut dan kelenjar keringat turut hancur.
Setiap daerah yang terbakar memiliki tiga zona cedera:
a. Daerah sebelah dalam dikenal sebagai zona koagulasi dimana
terjadi kematian selular.
b. Daerah tengah disebut zona stasis tempat terjadinya gangguan
suplai darah, inflamasi dan cedera jaringan.
c. Daerah sebelah luar merupakan zona hiperemia. Zona ini
merupakan luka bakar derajat-satu yang harus sudah sembuh dalam

9
 waktu satu minggu dan lebih khas untuk cedera terbakar atau
tersengat arus listrik ketimbang cedera akibat cairan yang panas.
2. Luas Permukaan Tubuh Yang Terbakar
Brunner & Suddarth (2002) mengestimasi luas permukaan tubuh
yang terbakar disederhanakan dengan menggunakan Rumus Sembilan
(Rule of Nine). Rumus Sembilan merupakan cara yang cepat untuk
menghitung luas daerah yang terbakar. Sistem tersebut menggunakan
persentase dalam kelipatan Sembilan terhadap permukaan tubuh yang
luas.
3. Berat ringannya luka bakar
American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga
kategori, yaitu:
a. Luka bakar mayor
a) Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa
dan lebih dari 20% pada anak-anak. Luka bakar
fullthickness lebih dari 20%.
b) Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki
dan perineum.
c) Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa
memperhitungkan derajat dan luasnya luka.
d) Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.
b. Luka bakar moderat
a) Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-
20% pada anak-anak.
b) Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.
c) Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga,
kaki dan perineum

10
 c. Luka bakar minor
Luka bakar minor saperti yang didefinisikan oleh Griglak (1992)
dan Trofino (1991) adalah :
a) Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang
dewasa dan kurang dari 10% pada anak-anak.
b) Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.
c) Tidak terdapat luka bakar pada wajah, tangan dan kaki.
d) Luka tidak sirkumfer.
e) Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik dan fraktur.

F. FASE LUKA BAKAR

Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase .
(Corwin, Elizabeth J , 2009).
1. Fase akut
Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas
karena adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi.Pada fase ini
terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat
cedera termis bersifat sistemik.
2. Fase sub akut
Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat
kerusakan jaringan (kulit dan jaringan di bawahnya) menimbulkan
masalah inflamasi, sepsis, dan penguapan cairan tubuh disertai
panas/energy.
3. Fase lanjut
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi
maturasi.Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar
berupa hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya.

11
G. PENATALAKSANAAN
1. Pantau patensi jalan napas pasien; evaluasi nadi apical, karotis dan
femoral.
2. Mulai lakukan pemantauan jantung.
3. Periksa tanda-tanda vital dengan teratur menggunakan alat
ultrasonografi jika diperlukan.
4. Periksa nadi perifer pada ekstremitas yang mengalami luka bakar
setiap jam.
5. Pasang kateter IV dengan diameter besar dan kateter urine
indwelling.
6. Pantau masukan cairan dan haluaran serta ukur setiap satu jam.
7. Perhatikan adanya peningkatan serak suara, stridor, frekuensi dan
kedalaman pernapasan, atau perubahan mental akibat hipoksia
8. Kaji suhu tubuh, berat badan, riwayat berat badan sebelum luka bakar
dan alergi.
9. Kaji status neurologis: kesadaran; status psikologis, nyeri dan tingkat
ansietas serta perilaku.
10. Kaji pemahaman pasien dan keluarga tentang cedera dan pengobatan.

12
H. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR
A. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma,
karenanya harus dicek Airway, breathing dan circulation-nya terlebih
dahulu.
a. Airway
Apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka
segera pasang Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya
trauma inhalasi antara lain adalah: terkurung dalam api, luka bakar
pada wajah, bulu hidung yang terbakar, dan sputum yang hitam.
b. Breathing
Eschar yang melingkari dada dapat menghambat pergerakan
dada untuk bernapas, segera lakukan escharotomi. Periksa juga
apakah ada trauma-trauma lain yang dapat menghambat
pernapasan, misalnya pneumothorax, hematothorax, dan fraktur
costae.
c. Circulation
Luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga
menimbulkan edema, pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok
hipovolumik karena kebocoran plasma yang luas.Manajemen
cairan pada pasien luka bakar, dapat diberikan dengan Formula
Baxter.
Formula Baxter
a) Total cairan: 4cc x berat badan x luas luka bakar
b) Berikan 50% dari total cairan dalam 8 jam pertama, sisanya
dalam 16 jam berikutnya.

13
 2. Pengkajian sekunder

1) Identitas pasien
Resiko luka bakar setiap umur berbeda: anak dibawah 2 tahun
dan diatas 60 tahun mempunyai angka kematian lebih tinggi, pada
umur 2 tahun lebih rentan terkena infeksi. (Doengoes, 2000)
2) Riwayat kesehatan sekarang
a) Sumber kecelakaan
b) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
c) Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi
d) Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan
e) Keadaan fisik disekitar luka bakar
f) Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk rumah sakit
g) Beberapa keadaan lain yang memeperberat luka bakar
3) Riwayat kesehatan dahulu
Penting untuk menentukan apakah pasien ,mempunyai penyakit
yang merubah kemampuan utuk memenuhi keseimbangan cairan
dan daya pertahanan terhadap infeksi (seperti DM, gagal jantung,
sirosis hepatis, gangguan pernafasan). (Doengoes, 2000)

B. DIAGNOSA
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for Planning
and Documenting Patient Care mengemukakan beberapa Diagnosa
keperawatan sebagai berikut:
1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi
trakheobronkhial; oedema mukosa; kompresi jalan nafas
2. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema
3. Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui
rute abnormal.

14
 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatic
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan
metabolic

C. INTERVENSI
1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi
trakheobronkhial; oedema mukosa; kompresi jalan nafas.
 Tujuan : Oksigenasi jaringan adekuat
 Kriteria Hasil:
o Tidak ada tanda-tanda sianosis
o Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt
o SP O2 > 95
 Intervensi :
1. Kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama,
kedalaman nafas
2. Monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea,
stupor,sianosis)
3. Monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin,
hasil oximetri nadi
4. Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal
di bawah kepala, sesuai indikasi
5. Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi
sering
6. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan
endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan
7. Kolabolarasi dengan tim medis untuk pemasangan
ventilator bila diperlukan
8. Kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi
terapi bila diperlukan

15
2. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema
 Tujuan: Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari
ketidaknyamanan.
 Kriteria Hasil: Menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman,
ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.
 Intervensi :
1. Kaji respon pasien terhadap rasa sakit
2. Kaji kualitas, lokasi dan penyebaran dari rasa sakit
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Ajarkan teknik relaksasi
5. Kolaborasi pemberian anlgesik narkotik sedikitnya 30 menit
sebelum prosedur perawatan luka
6. Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila
diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan,
khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan
badan sendiri.

3. Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui

rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik,
ketidakcukupan pemasukan.
 Tujuan: Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan
biokimia membaik
 Kriteria Hasil: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema,
elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine 1-2 cc/kg
BB/jam

16
  Intervensi :
1. Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan
nadi perifer
2. Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi
warna urine dan hemates sesuai indikasi
3. Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak
4. Timbang berat badan setiap hari
5. Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai
indikasi
6. Selidiki perubahan mental
7. Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam.
8. Lakukan program kolaborasi meliputi :
a) Pasang / pertahankan kateter urine
b) Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV
c) Berikan penggantian cairan IV yang dihitung,
elektrolit, plasma, albumin
9. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium (Hb, elektrolit,
natrium)
10. Berikan obat sesuai idikasi
11. Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap
2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode
rehabilitasi.
12. Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat,
setiap 4 jam selama periode akut, setiap 8 jam selama
periode rehabilitasi.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
 Tujuan: Pasien bebas dari infeksi
 Kriteria Hasil: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi
baik

17
  Intervensi :
1. Pantau :
a. Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan
status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit
dilakukan) setiap 8 jam.
b. Suhu setiap 4 jam.
c. Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan.
2. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jaringan
nekrotik (debridemen)
3. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru.
Gunakan sarung tangan steril dan berikan krim antibiotika
topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung
jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka
4. Batasi pengunjung yang menyebabkan infeksi silang
5. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik sistemik dan topical
6. Kolaborasi pemberian diet, berikan protein tinggi, diet tinggi
kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal
dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari
50%.
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan
metabolic
 Tujuan : Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90%
BB
 Kriteria Hasil :
o Intake kalori 1600 -2000 kkal
o Intake protein +- 40 gr /hari
o Makanan yang disajikan habis dimakan

18
 Intervensi :
1. Kaji sejauh mana kurangnya nutrisi
2. Lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila
mungkin)
3. Pertahankan keseimbangan intake dan output
4. Jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai
penghasil kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dalam kondisi
luka bakar
5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi
parenteral.

19
 BAB III

DESKRIPSI KASUS

A. Kasus
Seorang pasien dengan inisal Tn.s usia 30 tahun , berat badan kira kira 50
kg dirawat karena mengalami luka bakar , kejadian kebakaran pada jam 07
.30 datang di igd pada jam 8.00 kesadaran kompos mentis . area tubuh yang
terkena , muka , bulu mata hilang, kumis hilang, pada lidah dan ludah
terdapat jelaga dan berwarna hitam , dada dan abdomen , genetalia , legan
kiri, kaki kiri, kedalam luka meliputi epidermis dan dermis , terdapat bulae ,
pasien terlihat meringis dan menyampaikan rasa sakit pada luka , warna luka
merah , tekanan darah 120/80mmhg . frekuensi nafas 20x/menit .
Satu hari perawatan , pasien mengatakan napasnya semakin berat , hasil
observasi didpat data : frekuensi napas 26x/menit napas dangkal , warna
laring merah , terdapat edema laring , hiperekresi .

B. Analisa data
Data Etiologi Masalah
Ds: pasien mengatakan Cedera luka bakar Bersihan jalan nafas
nafasnya semakin berat tidak efektif
Do: – terdapat edema Inhalasi asap gas CO
laring
- R: 26x/menit Edema jalan nafas
- Nafas dangkal
Bersihan jalan nafas
tidak efektif
Ds :pasien mengatakan Cedera luka bakar Gangguan pertukaran
nafasnya semakin berat gas
Do :- terdapat edema Inhalasi asap gas
laring
- Warna laring Keracunan CO

20
 merah
- R: 26x/menit Gangguan pertukaran
- Nafas dangkal gas
Ds : pasien Cedera luka bakar Nyeri
menyampaikan rasa
sakit Kerusakan saraf
Do : - skala nyeri 6 dari
0-10 Pelepasan mediator
- Terdapat luka nyeri
bakar di area
muka , dada , Merangsang nosiseptor
abdomen , (reseptor nyeri)
genetalia, kaki
kiri dan tangan Persepsi nyeri
kiri
- Nadi : 90x/menit Nyeri
- Td :
120/80x/menit
Ds : - Cedera luka bakar Kerusakan integritas
Do :- terdapat luka bakar kulit
di muka , bulu mata Dermatitis
hilang, kumis hilang
,pada lidah terdapat Pelepasan histamin
jelaga dan berwarna
hitam , dada dan Ketidaknyamanan
abdomen , genetalia , (panas, gatal)
lengan kiri dan kaki kiri
- Kedalaman luka Kemerahan
epidermis dan
dermis Kerusakan integritas
kulit

21
Ds : - : pasien Nyeri Gangguan ADL
menyampaikan rasa
sakit Kelemahan
Do :- skala nyeri 6 dari
0-10 Intoleran aktifitas
- Pasien tampak
meringis
- Nadi : 90x/menit Gangguan pemenuhan
- Td : 120 /80 ADL
mmhg

Ds:- Cedera luka bakar Gangguan body

Do :- terdapat luka bakar image
di muka , bulu mata Perubahan sebagian
hilang, kumis hilang anggota tubuh
,pada lidah terdapat
jelaga dan berwarna Kecacatan
hitam , dada dan
abdomen , genetalia , Gangguan body image
lengan kiri dan kaki kiri
- Kedalaman luka
epidermis dan
dermis

Ds :- Cedera luka bakar Resiko infeksi ,

Do :- warna laring
merah Kerusakan integritas
- Terdapat edema kulit
laring
Respon inflamasi

22
 Kerusakan respon imun

Resiko infeksi

C. Diagnosa keperawatan luka bakar

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan edema jalan
nafas
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan karbon
monoksida
3. Nyeri berhubungan dengan terputusnya inkontinuitas jaringan
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar
5. Gangguan ADL berhubugan dengan nyeri
6. Gangguan body image berhubungan dengan kerusakan integritas kulit
7. Ansietas berhubungan dengan kurang nya pengetahuan
8. Resiko infeksi berhubungan dengan disintegritas jaringan kulit

23
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. bersihan jalan nafas Tujuan Umum : 1. Kaji frekuensi, 1. Untuk mengetahui
tidak efektif Setelah irama, kedalaman pernafasan klien
berhubungan dilakukan pernafasan ; 2. Takipnea, penggunaan
dengan edema jalan tindakan perhatikan adanya otot bantu, sianosis dan
nafas yang ditandai keperawatan pucat/sianosis dan perubahan sputum
dengan selama 2 x 24 sputum menunjukkan terjadi
Ds:pasien jam di harapkan mengandung karbon distress
mengatakan bersihan jalan atau merah muda. pernafasan/edema paru
nafasnya semakin nafas tetap 2. Auskultasi paru, dan kebutuhan
berat efektif. perhatikan stridor, intervensi medik.
Do : terdapat mengi/gemericik, 3. Obstruksi jalan
Tujuan Khusus :
edema laring penurunan bunyi nafas/distres pernafasan
Dengan kriteria
- R: nafas, batuk rejan. dapat terjadi sangat
Hasil : Bunyi
26x/menit 3. Perhatikan adanya cepat atau lambat
nafas vesikuler,
Nafas dangkal pucat atau warna contoh sampai 48 jam
RR dalam batas
buah ceri merah setelah terbakar.
normal(20
pada kulit yang 4. Dugaan adanya
x/menit ), bebas
cidera hipoksemia atau karbon
dispnoe/cyanosis.
4. Tinggikan kepala monoksida.
tempat tidur. 5. Meningkatkan ekspansi
Hindari penggunaan paru optimal/fungsi
bantal di bawah pernafasan.
kepala, sesuai Bilakepala/leher
indikasi terbakar, bantal dapat
5. Dorong menghambat
batuk/latihan nafas pernafasan,
dalam dan menyebabkan nekrosis
perubahan posisi pada kartilago telinga
sering. yang terbakar dan
meningkatkan

24
 konstriktur leher.
6. Membantu
mempertahankan jalan
6. Tingkatkan istirahat
nafas bersih, tetapi
suara tetapi kaji
harus dilakukan
kemampuan untuk
kewaspadaan karena
bicara dan/atau
edema mukosa dan
menelan sekret oral
inflamasi. Teknik steril
secara periodik.
menurunkan risiko
7. Selidiki perubahan
infeksi.
perilaku/mental
7. Peningkatan
contoh gelisah,
sekret/penurunan
agitasi, kacau
kemampuan untuk
mental.
menelan menunjukkan
8. Awasi 24 jam
peningkatan edema
keseimbngan
trakeal dan dapat
cairan,.
mengindikasikan
kebutuhan untuk
intubasi.
8. Meskipun sering
berhubungan dengan
nyeri, perubahan
kesadaran dapat
menunjukkan
terjadinya/memburukny
a hipoksia.
9. Perpindahan cairan atau
kelebihan penggantian
cairan meningkatkan
risiko edema
paru. Catatan : Cedera

25
 inhalasi meningkatkan
kebutuhan cairan
sebanyak 35% atau
lebih karena edema.

2. Gangguan Setelah 1. Pantau laporan 1. Mengidentifikasi

pertukaran gas dilakukan AGD dan kadar kemajuan dan
berhubungan tindakan karbon monoksida penyimpangan dari
dengan keracunan keperawatan serum. hasil yang diharapkan.
karbon monoksida selama 2 x 24 2. Beriakan suplemen Inhalasi asap dapat
Ds :pasien jam di harapkan oksigen merusak alveoli,
mengatakan pertukaran gas 3. Anjurkan mempengaruhi
nafasnya semakin pasien adekuat. pernafasan dalam pertukaran gas pada
berat 4. Pertahankan posisi membran kapiler
Dengan kriteria
Do :- terdapat semi fowler,. alveoli.
evaluasi: RR 12-
edema laring 5. Untuk luka bakar 2. Suplemen oksigen
24 x/mnt, warna
- Warna sekitar torakal, meningkatkan jumlah
kulit normal,
laring beritahu dokter bila oksigen yang tersedia
AGD dalam
merah terjadi dispnea untuk jaringan.
rentang normal,
- R: disertai dengan Ventilasi mekanik
bunyi nafas
26x/menit takipnea. Siapkan diperlukan untuk
bersih, tak ada
Nafas dangkal pasien untuk pernafasan dukungan
kesulitan
pembedahan sampai pasie dapat
bernafas.
eskarotomi sesuai dilakukan secara
pesanan. mandiri.
3. Pernafasan dalam
mengembangkan
alveoli, menurunkan
resiko atelektasis.
4. Memudahkan ventilasi

26
 dengan menurunkan
tekanan abdomen
terhadap diafragma.
5. Luka bakar sekitar
torakal dapat
membatasi ekspansi
adda. Mengupas kulit
(eskarotomi)
memungkinkan
ekspansi dada.

3. Nyeri berhubungan Setelah 1. Berikan anlgesik 1. Analgesik narkotik

dengan terputusnya dilakukan narkotik yang diperlukan utnuk
inkontinuitas tindakan diresepkan prn dan memblok jaras nyeri
jaringan keperawatan sedikitnya 30 menit dengan nyeri berat.
Ds : pasien selama 2 x 24 sebelum prosedur Absorpsi obat IM buruk
menyampaikan rasa jam di harapkan perawatan luka. pada pasien dengan
sakit nyer pasien Evaluasi luka bakar luas yang
Do : - skala nyeri 6 berkurang atau keefektifannya. disebabkan oleh
dari 0-10 hilang. Anjurkan analgesik perpindahan interstitial
- Terdapat IV bila luka bakar berkenaan dnegan
Dengan kriteria
luka bakar luas. peningkatan
hasil:
di area 2. Pertahankan pintu permeabilitas kapiler.
menyangkal
muka , dada kamar tertutup, 2. Panas dan air hilang
nyeri,
, abdomen , tingkatkan suhu melalui jaringan luka
melaporkan
genetalia, ruangan dan berikan bakar, menyebabkan
perasaan
kaki kiri selimut ekstra untuk hipoetrmia. Tindakan
nyaman, ekspresi
dan tangan memberikan eksternal ini membantu
wajah dan postur
kiri kehangatan. menghemat kehilangan
tubuh rileks.
- Nadi : 3. Bantu dengan panas.

27
 90x/menit pengubahan posisi 3. Menghilangkan tekanan
Td : 120/80x/menit setiap 2 jam bila pada tonjolan tulang
diperlukan. dependen. Dukungan
Dapatkan bantuan adekuat pada luka bakar
tambahan sesuai selama gerakan
kebutuhan, membantu meinimalkan
khususnya bila ketidaknyamanan.
pasien tak dapat
membantu
membalikkan badan
sendiri.

4. Kerusakan Setelah 1. Kaji/catat ukuran, 1. Memberikan informasi

integritas kulit dilakukan warna, kedalaman dasar tentang
berhubungan tindakan luka, perhatikan kebutuhan penanaman
dengan luka bakar keperawatan jaringan nekrotik kulit dan kemungkinan
Ds : - selama 4 x 24 dan kondisi sekitar petunjuk tentang
Do :- terdapat luka jam di harapkan luka. sirkulasi pada aera
bakar di muka , pasien 2. Lakukan perawatan graft.
bulu mata hilang, menunjukkan luka bakar yang 2. Menyiapkan jaringan
kumis hilang ,pada regenerasi tepat dan tindakan untuk penanaman dan
lidah terdapat jaringan kontrol infeksi. menurunkan resiko
jelaga dan berwarna 3. Pertahankan infeksi/kegagalan kulit.
Dengan kriteria
hitam , dada dan penutupan luka 3. Kain nilon/membran
hasil: Mencapai
abdomen , genetalia sesuai indikasi.. silikon mengandung
penyembuhan
, lengan kiri dan 4. Cuci sisi dengan kolagen porcine peptida
tepat waktu pada
kaki kiri sabun ringan, cuci, yang melekat pada
area luka bakar.
Kedalaman luka dan minyaki dengan permukaan luka sampai
epidermis dan krim, beberapa lepasnya atau
dermis waktu dalam sehari, mengelupas secara

28
 setelah balutan spontan kulit
dilepas dan repitelisasi.
penyembuhan 4. Kulit graft baru dan sisi
selesai. donor yang sembuh
5. Lakukan program memerlukan perawatan
kolaborasi : Siapkan khusus untuk
/ bantu prosedur mempertahankan
bedah/balutan kelenturan.
biologis. 5. Graft kulit diambil dari
kulit orang itu
sendiri/orang lain untuk
penutupan sementara
pada luka bakar luas
sampai kulit orang itu
siap ditanam

5. Gangguan ADL Setelah 1. Observasi ttv 1. Untuk mengetahui

berhubugan dengan dilakukan 2. Bantu pemberian keadaan umum
nyeri tindakan nutrisi pasien
keperawatan 3. Bantu personal 2. Untuk memenuhi
selama 2 x 24 hygine kebutuhan nutrisi
jam ADL pasien pasien
terpenuhi 3. Untuk membuat
nyaman pasien
6. Gangguan body Setelah 1. Monitor frekuensi 1. Untuk mengetahui
image berhubungan diberikan kalimat yang seberapa besar klien
dengan kerusakan asuhan mengkritik diri mampu menerima
integritas kulit keperawatan sendiri keadaan dirinya
selama 3 x24 jam 2. Bantu klien untuk 2. Untuk meningkatkan
diharapkan mengenali tindakan percaya diri klien

29
 gangguan citra yang akan 3. Untuk meningkatkan
tubuh klien meningkatkan percaya diri dan
teratasi dengan penampilannya semangat klien
kriteria hasil: 3. Fasilitasi hubungan 4. Untuk mengetahui
klien dengan kekuatan pribadi klien
Merasa dirinya
individu yang
berharga
mengalami
perubahan citra
Puas dengan
tubuh yang serupa
penampilan
4. Identifikasi
tubuh
dukungan kelompok
yang tersedia untuk
klien

7. Ansietas Setelah diberikan 1. Mendengarkan 1. Rasional : Klien dapat

berhubungan asuhan penyebab mengungkapkan
dengan kurang nya keperawatan kecemasan klien penyebab
pengetahuan selama 3 x 24 dengan penuh kecemasannya
jam diharapkan perhatian sehingga perawat
klien tidak 2. Observasi tanda dapat menentukan
mengalami verbal dan non tingkat kecemasan
kecemasan, verbal dari klien dan menentukan
kecemasan klien intervensi untuk klien
selanjutnya.
2. Rasional :
mengobservasi tanda
verbal dan non verbal
dari kecemasan klien
dapat mengetahui
tingkat kecemasan

30
 yang klien alami.

8. Resiko infeksi Pasien bebas dari 1. Pantau: 1. Mengidentifikas

berhubungan infeksi. i indikasi-
 Penampilan luka
dengan kerusakan indikasi
Kriteria evaluasi: bakar (area luka
kulit kemajuan atau
tak ada demam, bakar, sisi donor dan
penyimapngan
pembentukan status balutan di atas
dari hasil yang
jaringan sisi tandur bial
diharapkan.
granulasi baik. tandur kulit
2. Pembersihan
dilakukan) setiap 8
dan pelepasan
jam.
jaringan
 Suhu setiap 4 jam.
nekrotik
 Jumlah makanan
meningkatkan
yang dikonsumsi
pembentukan
setiap kali makan.
granulasi.
3. Antimikroba
2. Bersihkan area luka
topikal
bakar setiap hari dan
membantu
lepaskan jarinagn
mencegah
nekrotik
infeksi.
(debridemen) sesuai
Mengikuti
pesanan. Berikan
prinsip aseptik
mandi kolam sesuai
melindungi
pesanan,
pasien dari
implementasikan
infeksi. Kulit
perawatan yang
yang gundul
ditentukan untuk sisi
menjadi media
donor, yang dapat
yang baik untuk
ditutup dengan
kultur

31
 balutan vaseline pertumbuhan
atau op site. baketri.
3. Lepaskan krim lama 4. Temuan-temuan
dari luka sebelum ini mennadakan
pemberian krim infeksi. Kultur
baru. Gunakan membantu
sarung tangan steril mengidentifikas
dan beriakn krim i patogen
antibiotika topikal penyebab
yang diresepkan sehingga terapi
pada area luka bakar antibiotika yang
dengan ujung jari. tepat dapat
Berikan krim secara diresepkan.
menyeluruh di atas Karena balutan
luka. siis tandur
4. Beritahu dokter bila hanya diganti
demam drainase setiap 5-10 hari,
purulen atau bau sisi ini
busuk dari area luka memberiakn
bakar, sisi donor media kultur
atau balutan sisi untuk
tandur. Dapatkan pertumbuhan
kultur luka dan bakteri.
berikan antibiotika
Kulit adalah lapisan pertama
IV sesuai ketentuan.
tubuh untuk pertahanan
5. Tempatkan pasien
terhadap infeksi. Teknik steril
pada ruangan
dan tindakan perawatan
khusus dan lakukan
perlindungan lainmelindungi
kewaspadaan untuk
pasien terhadap infeksi.
luka bakar luas yang
Kurangnya berbagai rangsang
mengenai area luas

32
 tubuh. Gunakan ekstrenal dan kebebasan
linen tempat tidur bergerak mencetuskan pasien
steril, handuk dan pada kebosanan.
skort untuk pasien.
Melindungi terhadap tetanus.
Gunakan skort
steril, sarung tangan
Ahli diet adalah spesiali
dan penutup kepala
dengan masker bila 5. nutrisi yang dapat
memberikan mengevaluasi paling baik
perawatan pada status nutrisi pasien dan
pasien. Tempatkan merencanakan diet untuk
radio atau televisis emmenuhi kebuuthan
pada ruangan pasien nutrisi penderita.
untuk 6. Nutrisi adekuat
menghilangkan memabntu penyembuhan
kebosanan. luka dan memenuhi
6. Mulai rujukan pada kebutuhan energi.
ahli diet, beriakn
protein tinggi, diet
tinggi kalori.
Berikan suplemen
nutrisi seperti ensure
atau sustacal dengan
atau antara makan
bila masukan
makanan kurang
dari 50%. Anjurkan
NPT atau makanan
enteral bial pasien
tak dapat makan per
oral

33
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth

Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.

Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B.
Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 – 779.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi

2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press.

Surabaya.

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2
nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.

Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing.

A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company.
Philadelphia. Hal. 357 – 401.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah.

volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik
Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.

Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I.

Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya. (2001). Pendidikan
Keperawatan Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan
Keperawatan Luka Bakar Secara Paripurna. Instalasi Rawat Inap
Bedah RSUD Dr. Soetomo. Surabaya.

Jane, B. (1993). Accident and Emergency Nursing. Balck wellScientific

Peblications. London.

34
Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).
Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Senat Mahasiswa FK Unair. (1996). Diktat Kuliah Ilmu Bedah 1. Surabaya.

Sylvia A. Price. (1995). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Edisi 4 Buku 2. Penerbit Buku Kedokteran Egc, Jakarta

35