KATA PENGANTAR

Ucapan puji-puji dan syukur semata-mata hanyalah milik Allah SWT.

Hanya kepada-Nya lah kami memuji dan hanya kepada-Nya lah kami bersyukur,
kami meminta ampunan dan kami meminta pertolongan.

Shalawat serta salam tidak lupa selalu kita haturkan untuk junjungan nabi
gung kita, yaitu Nabi Muhammad SAW yang telah menyampaikan petunjukan
Allah SWT untuk kita semua, yang merupakan sebuah pentunjuk yang paling
benar yakni Syariah agama Islam yang sempurna dan merupakan satu-satunya
karunia paling besar bagi seluruh alam semesta.

Dengan hormat serta pertolongan-Nya, puji syukur, pada akhirnya kami

dapat menyelesaikan “Asuhan Keperawatan Luka Bakar” dengan lancar. Kami
pun menyadari dengan sepenuh hati bahwa tetap terdapat kekurangan pada
makalah kami ini.

Oleh sebab itu, kami sangat menantikan kritik dan saran yang membangun
dari setiap pembaca untuk materi evaluasi kami mengenai penulisan makalah
berikutnya. Kami juga berharap hal tersebut mampu dijadikan cambuk untuk kami
supaya kami lebih mengutamakan kualitas makalah di masa yang selanjutnya.

Gorontalo, Oktober 2019

Penyusun

i
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR........................................................................................................i
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................1
1.1. Latar Belakang...................................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah..............................................................................................2

1.3 Tujuan................................................................................................................2

BAB II PEMBAHASAN...................................................................................................3
1.1 Definisi...............................................................................................................3

1.2 Etiologi...............................................................................................................3

1.3 Patofisiologi.......................................................................................................4

1.4 Pathway..............................................................................................................5

1.5 Manifestasi Klinis..............................................................................................7

1.6 Klasifikasi..........................................................................................................7

1.8 Penatalaksanaan...............................................................................................10

1.9 Proses Penyembuhan Luka Bakar....................................................................10

BAB III KONSEP KEPERAWATAN.............................................................................13

3.1 Pengkajian........................................................................................................13

3.2 Diagnosa Keperawatan.....................................................................................15

3.3 Intervensi Keperawatan....................................................................................16

BAB IV PENUTUP.........................................................................................................41
4.1 Kesimpulan......................................................................................................41

4.2 Saran................................................................................................................41

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................42

ii
 BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Luka bakar adalah rusaknya jaringan yang diakibatkan adanya kontak
tubuh dengan bahan kimiawi, agen termal, maupun listrik. Insiden luka bakar
yang disebabkan agen termal paling sering terjadi di dapur. Pada usia 5-29
tahun, trauma luka bakar termasuk ke dalam peringkat 15 sebagai penyebab
utama kematian. Kejadian luka bakar serius sekitar 95 % lebih banyak terjadi
di negara berpenghasilan rendah dan menengah menurut data World Health
Organization (WHO) di tahun 2012.

Berdasarkan World Fire Statistics Centre (2008), Singapura merupakan

negara dengan prevalensi luka bakar terendah 0,12 % dan tertinggi adalah
Hongaria dengan 1,98 % per 100.000 orang. Luka bakar paling sering terjadi
di rumah dan ditemukan terbanyak adalah luka bakar derajat II. Luka bakar
derajat II terbagi menjadi luka bakar derajat II A (dangkal) dan II B (dalam).
Kejadian luka bakar derajat II A banyak terjadi dalam kehidupan seharihari.
Kerusakan pada luka bakar derajat II A hanya mengenai bagian superfisial
dermis. Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh

Hasil yang baik untuk penyembuhan luka bakar yaitu apabila waktu
penyembuhan yang minimal dengan komplikasi sedikit. Penyembuhan luka
dapat dipercepat dengan memberikan lingkungan yang lembab karena akan
mencegah terjadinya dehidrasi jaringan dan kematian sel, mempercepat
angiogenesis serta meningkatkan pecahnya fibrin dan jaringan mati.

Penatalaksanaan luka bakar secara umum menggunakan rendam normal

salin. Normal salin adalah cairan isotonis yang sering digunakan di rumah
sakit sebagai perawatan konvensional untuk perawatan irigasi luka,
pembersihan luka, dan hidrasi luka. Sementara pemakaian silver sulfadiazine
1 % (SSD 1 %) sudah menjadi standar pada pengobatan luka bakar derjat II A
maupun II B. Saat ini telah dikembangkan obat-obatan untuk membantu

1
 penyembuhan luka bakar seperti hydrogel dan hydrocolloids sebagai
absorptive dressings atau mafenide acetate, Bioplacenton, Silver sulfadiazine,
dan Bacitracin sebagai agen antimikroba. Penanganan luka bakar dengan
penggunaan dressing atau obatobatan topikal dikenal mempunyai biaya yang
cukup tinggi dan krim SSD 1 % mempunyai harga yang masih cukup mahal,
banyak masyarakat tidak mampu membelinya.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apa pengertian Luka Bakar?
1.2.2 Apa penyebab dari Luka Bakar?
1.2.3 Bagaimana patofisiologi Luka Bakar?
1.2.4 Bagaiman tanda dan gejala luka bakar?
1.2.5 Apa saja kalsifikasi luka bakar?
1.2.6 Bagaimana penatalaksanaan luka bakar?
1.2.7 Bagaimana pemeriksaan penunjang luka bakar?
1.2.8 Bagaimana proses penyembuhan luka bakar?

1.3 Tujuan
1.3.1 Untuk mengetahui konsep medis dari penyakit luka bakar.
1.3.2 Untuk mengetahui konsep keperawatan dari penyakit luka bakar

2
 BAB II PEMBAHASAN
1.1 Definisi
Luka bakar merupakan respon kulit dan jaringan subkutan terhadap
trauma suhu/termal seperti api, air panas, listrik atau zat-zat yang bersifat
membakar seperti asam kuat dan basa kuat. Luka bakar dengan ketebalan
parsial merupakan luka bakar yang tidak merusak epitel kulit maupun hanya
merusak sebagian dari epitel. Luka bakar dengan ketebalan penuh merusak
semua sumber-sumber pertumbuhan kembali epitel kulit.

Luka bakar biasanya dinyatakan dengan derajat yang ditentukan oleh

kedalaman luka bakar. Beratnya luka tergantung pada dalam, luas, dan letak
luka.

1.2 Etiologi
a. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn): gas, cairan, bahan padat Luka
bakar thermal burn biasanya disebabkan oleh air panas (scald), jilatan api
ketubuh (flash), kobaran api di tubuh (flam), dan akibat terpapar atau
kontak dengan objek-objek panas lainnya(logam panas, dan lain-lain).
b. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn) Luka bakar kimia biasanya
disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang biasa digunakan dalam bidang
industri militer ataupu bahan pembersih yang sering digunakan untuk
keperluan rumah tangga.
c. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn) Listrik menyebabkan
kerusakan yang dibedakan karena arus, api, dan ledakan. Aliran listrik
menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling
rendah. Kerusakan terutama pada pembuluh darah, khusunya tunika
intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal. Sering kali
kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak dengan sumber arus
maupun grown,
d. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury) Luka bakar radiasi disebabkan karena
terpapar dengan sumber radio aktif. Tipe injury ini sering disebabkan oleh

3
 penggunaan radio aktif untuk keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran
dan industri. Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat
menyebabkan luka bakar radiasi

1.3 Patofisiologi
Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena kondisi panas langsung
atau radiasi elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan temperatur sampai 440C
tanpa kerusakan bermakna, kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda
untuk tiap drajat kenaikan temperatur. Saraf dan pembuluh darah merupakan
struktur yang kurang tahan dengan konduksi panas. Kerusakan pembuluh
darah ini mengakibatkan cairan intravaskuler keluar dari lumen pembuluh
darah, dalam hal ini bukan hanya cairan tetapi protein plasma dan elektrolit.
Pada luka bakar ekstensif dengan perubahan permeabilitas yang hampir
menyelutruh, penimbunan jaringan masif di intersitial menyebabakan kondisi
hipovolemik.

Volume cairan iuntravaskuler mengalami defisit, timbul ketidak mampuan

menyelenggarakan proses transportasi ke jaringan, kondisi ini dikenal dengan
syok. Luka bakar juga dapat menyebabkan kematian yang disebabkan oleh
kegagalan organ multi sistem. Awal mula terjadi kegagalan organ multi
sistem yaitu terjadinya kerusakan kulit yang mengakibatkan peningkatan
pembuluh darah kapiler, peningkatan ekstrafasasi cairan (H2O, elektrolit dan
protein), sehingga mengakibatkan tekanan onkotik dan tekanan cairan
intraseluler menurun, apabila hal ini terjadi terus menerus dapat
mengakibatkan hipopolemik dan hemokonsentrasi yang mengakibatkan
terjadinya gangguan perfusi jaringan.

Apabila sudah terjadi gangguan perkusi jaringan maka akan

mengakibatkan gangguan sirkulasi makro yang menyuplai sirkulasi orang-
organ organ penting seperti : otak, kardiovaskuler, hepar, traktus
gastrointestinal dan neurologi yang dapat mengakibatkan kegagalan organ
multi sistem. Proses kegagalan organ multi sistem ini terangkum dalam bagan
berikut.

4
 1.4 Pathway

Suhu tinggi /termal Bahan kimia Sengatan Listrik Radiasi

Terpaparnya kulit
dengan penyebab

Trauma kulit

Penurunan Kurang terpajan Defisit Pengetahuan

Intoleran Kelemahan LUKA BAKAR
kekuatan informasi
Aktivitas

Kerusakan jaringan Pengeluaran air, Diruang Kerusakan Peningkatan pembuluh

kulit natrium klorida, tertutup kulit darah kapiler
protein dalam sel

Kerusakan dermis, Keracunan gas CO2 Pengeluaran mediator Ekstravasi cairan,

epidermis, subkutan kimia elektrolit, protein
Udem

Hemoglobin Tidak Tekanan onkotik

Jaringan kulit Hipovolemia dan Mampu Mengikat 02 Merangsang
nosiseptor menurun
hipertropi hemokosentrasi
5
Gangguan
Saraf Efferen Cairan intrevaskular
pertukaran gas
meningkat
 Elastis kulit Penurunan aliran Kerusakan pada kornudorsalis Hemokosntras
menurun darah seluruh/sebagian i
tubuh
Medula spinalis Gangguan sirkulasi
Kematian sel Penurunan sirkulasi
makro
dan volume vaskular
Tidak nyaman pada
saat tidur hipotalamus
Gangguan integritas Perfusi perifer tidak
jaringan/kulit Peningkatan
kebutuhan O2 efektif
Gangguan Pola
Tidur Nyeri
Terbukanya daerah dipersepsikan Terjadi secara
Takikardia dan
kulit terus menerus
takipnea RR
meningkatan
Nyeri Akut
Kontak dengan Terjadi secara
organisme Pola napas tidak terus menerus
efektif

Resiko Infeksi Resiko

Hipovolemia

Perubahan
penampilan

Perasaan malu/pasien
merasa malu

6
Gangguan citra tubuh
1.5 Manifestasi Klinis
Menurut Wong and Whaley’s, tanda dan gejala pada luka bakar adalah :

a. Grade I
Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar), kulit kering kemerahan,
nyeri sekali, sembuh dalam 3 - 7 hari dan tidak ada jaringan parut.
b. Grade II
Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar) dan dermis (kulit bagian
dalam), terdapat vesikel (benjolan berupa cairan atau nanah) dan udem sub
kutan (adanya penimbunan dibawah kulit), luka merah dan basah,
mengkilap, sangat nyeri, sembuh dalam 21 - 28 hari tergantung komplikasi
infeksi.
c. Grade III
Kerusakan pada semua lapisan kulit, nyeri tidak ada, luka merah keputih-
putihan (seperti merah yang terdapat serat putih dan merupakan jaringan
mati) atau hitam keabu-abuan (seperti luka yang kering dan gosong juga
termasuk jaringan mati), tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh
sendiri (perlu skin graf).

1.6 Klasifikasi
Klasifikasi luka bakar menurut kedalaman

a. Luka bakar derajat I

Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis superfisial, kulit kering
hiperemik, berupa eritema, tidak dijumpai pula nyeri karena ujung –ujung
syaraf sensorik teriritasi, penyembuhannya terjadi secara spontan dalam
waktu 5 -10 hari
b. Luka bakar derajat II
Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan epidermis dan sebagai lapisan
dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Dijumpai pula,
pembentukan scar, dan nyeri karena ujung –ujung syaraf sensorik
teriritasi. Dasar luka berwarna merah atau pucat. Sering terletak lebih
tinggi diatas kulit normal.

7
 1) Derajat II Dangkal (Superficial)
a) Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis.
b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea masih utuh.
c) Bula mungkin tidak terbentuk beberapa jam setelah cedera, dan
luka bakar pada mulanya tampak seperti luka bakar derajat I dan
mungkin terdiagnosa sebagai derajat II superficial setelah 12-24
jam
d) Ketika bula dihilangkan, luka tampak berwarna merah muda dan
basah.
e) Jarang menyebabkan hypertrophic scar.
f) Jika infeksi dicegah maka penyembuhan akan terjadi secara
spontan kurang dari 3 minggu.
2) Derajat II dalam (Deep)
a) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
b) Organ-organ kulit seperti folikel-folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.
c) Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung biji epitel yang tersisa.
d) Juga dijumpai bula, akan tetapi permukaan luka biasanya tanpak
berwarna merah muda dan putih segera setelah terjadi cedera
karena variasi suplay darah dermis (daerah yang berwarna putih
mengindikasikan aliran darah yang sedikit atau tidak ada sama
sekali, daerah yg berwarna merah muda mengindikasikan masih
ada beberapa aliran darah).
e) Jika infeksi dicegah, luka bakar akan sembuh dalam 3 -9 minggu.
c. Luka bakar derajat III (Full Thickness burn)
Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dermis dan lapisan lebih dalam,
tidak dijumpai bula, apendises kulit rusak, kulit yang terbakar berwarna
putih dan pucat. Karena kering, letak nya lebih rendah dibandingkan kulit
sekitar. Terjadi koagulasi protein pada epidermis yang dikenal sebagai
scar, tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung –

8
 ujung syaraf sensorik mengalami kerusakan atau kematian. Penyembuhan
terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar luka.
d. Luka bakar derajat IV
Luka full thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan ltulang
dengan adanya kerusakan yang luas. Kerusakan meliputi seluruh dermis,
organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar
keringat mengalami kerusakan, tidak dijumpai bula, kulit yang terbakar
berwarna abu-abu dan pucat, terletak lebih rendah dibandingkan kulit
sekitar, terjadi koagulasi protein pada epidemis dan dermis yang dikenal
scar, tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensori karena ujung-ujung
syaraf sensorik mengalami kerusakan dan kematian. penyembuhannya
terjadi lebih lama karena ada proses epitelisasi spontan dan rasa luka.
1.7 Pemeriksaan Penunjang
a. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap
pembuluh darah.
b. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi
atau inflamasi. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya
kecurigaaan cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau
peningkatan tekanan karbondioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada
retensi karbon monoksida.
c. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin
menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi
ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
d. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan
cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.

9
 e. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan
perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.
f. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
g. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada
edema cairan.
h. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau
fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
i. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek
atau luasnya cedera.
j. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau
distritmia.
k. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka
bakar.

1.8 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan pasien dirawat
melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain
mencakup penanganan awal (ditempat kejadian), penanganan pertama di unit
gawat darurat, penanganan diruang intensif atau bangsal. Tindakan yang
diberikan antara lain adalah terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri. Pasien
dengan luka bakar memerlukan obat-obatan topical. Pemberian obat-obatan
topical anti microbial bertujuan tidak untuk mensterilkan luka akan tetapi
akan menekan pertumbuhan mikroorganisme dan mengurangi kolonisasi,
dengan memberikan obat-obatan topical secara tepat dan efektif dapat
mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang sering kali
masih menjadi penyebab kematian pasien

1.9 Proses Penyembuhan Luka Bakar

a. Fase Inflamatori
Fase ini terjadi segera setelah luka dan berakhir 3–4 hari. Dua
proses utama terjadi pada fase ini yaitu hemostasis dan fagositosis.
Hemostasis (penghentian perdarahan) akibat vasokonstriksi pembuluh

10
 darah besar di daerah luka, retraksi pembuluh darah, endapan fibrin
(menghubungkan jaringan) dan pembentukan bekuan darah di daerah luka.
Scab (keropeng) juga dibentuk dipermukaan luka. Scab membantu
hemostasis dan mencegah kontaminasi luka oleh mikroorganisme.
Dibawah scab epithelial sel berpindah dari luka ke tepi. Sel epitel
membantu sebagai barier antara tubuh dengan lingkungan dan mencegah
masuknya mikroorganisme. Suplai darah yang meningkat ke jaringan
membawa bahan-bahan dan nutrisi yang diperlukan pada proses
penyembuhan.
Pada akhirnya daerah luka tampak merah dan sedikit bengkak.
Selama sel berpindah lekosit (terutama neutropil) berpindah ke daerah
interstitial. Tempat ini ditempati oleh makrofag yang keluar dari monosit
selama lebih kurang 24 jam setelah cidera/luka. Makrofag ini menelan
mikroorganisme dan sel debris melalui proses yang disebut fagositosis.
Makrofag juga mengeluarkan faktor angiogenesis (AGF) yang
merangsang pembentukan ujung epitel diakhir pembuluh darah. Makrofag
dan AGF bersama-sama mempercepat proses penyembuhan. Respon
inflamatori ini sangat penting bagi proses penyembuhan.
Respon segera setelah terjadi injuri akan terjadi pembekuan darah
untuk mencegah kehilangan darah. Karakteristik fase ini adalah tumor,
rubor, dolor, calor, functio laesa. Lama fase ini bisa singkat jika tidak
terjadi infeksi.
b. Fase Proliferatif
Fase kedua ini berlangsung dari hari ke–4 atau 5 sampai hari ke–
21. Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi fibroblas, sel inflamasi,
pembuluh darah yang baru, fibronectin and hyularonic acid. Fibroblas
(menghubungkan sel-sel jaringan) yang berpindah ke daerah luka mulai
24 jam pertama setelah terjadi luka. Diawali dengan mensintesis kolagen
dan substansi dasar yang disebut proteoglikan kira-kira 5 hari setelah
terjadi luka. Kolagen adalah substansi protein yang menambah tegangan
permukaan dari luka. Jumlah kolagen yang meningkat menambah

11
 kekuatan permukaan luka sehingga kecil kemungkinan luka terbuka.
Kapilarisasi dan epitelisasi tumbuh melintasi luka, meningkatkan aliran
darah yang memberikan oksigen dan nutrisi yang diperlukan bagi
penyembuhan.
c. Fase Maturasi
Fase maturasi dimulai hari ke–21 dan berakhir 1–2 tahun.
Fibroblas terus mensintesis kolagen. Kolagen menyalin dirinya,
menyatukan dalam struktur yang lebih kuat. Bekas luka menjadi kecil,
kehilangan elastisitas dan meninggalkan garis putih. Dalam fase ini
terdapat remodeling luka yang merupakan hasil dari peningkatan jaringan
kolagen, pemecahan kolagen yang berlebih dan regresi vaskularitas luka.
Terbentuknya kolagen yang baru yang mengubah bentuk luka serta
peningkatan kekuatan jaringan. Terbentuk jaringan parut 50–80% sama
kuatnya dengan jaringan sebelumnya. Kemudian terdapat pengurangan
secara bertahap pada aktivitas selular dan vaskularisasi jaringan yang
mengalami perbaikan.

12
 BAB III KONSEP KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
Meliputi : Nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, bahasa yang digunakan,
status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, golongan darah, nomor register,
tanggal masuk rumah sakit, dan diagnosa medis. Pada umumnya, keluhan
utama pada kasus osteomelitis adalah nyeri hebat. Untuk memperoleh
pengkajian yang lengkap tentang nyeri klien, perawat dapat menggunakan
metode PQRST :

a) P: nyeri akibat trauma luka bakar

b) Q : nyeri terasa panas
c) R : rasa nyeri terasa didaerah leher, dada dan punggung.
d) S : Skala nyeri 7 dari 10
e) T: Hilang timbul dan meningkat jika danya aktivitas, dan saat tertekan
lama untuk daerah punggung.
a. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b. Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi
perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik);
takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan
oedema jaringan (semua luka bakar).
c. Integritas ego :
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
d. Eliminasi :
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan

13
 kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi
cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada
luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.
e. Makanan/cairan :
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f. Neurosensori :
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);
laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).
g. Nyeri/kenyamanan :
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka
bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada
luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf;
luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h. Pernafasan :
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru);
stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

14
 i. Keamanan:
Tanda : Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti
selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada
beberapa luka.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit
mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh;
ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam
dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut
sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

3.2 Diagnosa Keperawatan

3.2.1 Gangguan integritas Jaringan/kulit
3.2.2 Pola napas tidak efektif
3.2.3 Gangguan pertukaran gas
3.2.4 Nyeri Akut
3.2.5 Perfusi perifer tidak efektif
3.2.6 Intoleran Aktivitas
3.2.7 Defisit pengetahuan
3.2.8 Resiko infeksi
3.2.9 Resiko hipovolemia
3.2.10 Gangguan citra tubuh
3.2.11 Gangguan pola tidur

15
3.3 Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA SLKI SIKI RASIONAL
1. Gangguan intergritas kulit Integritas Kulit Dan Perawatan integritas kulit
b.d perubahan sirkulasi d.d jaringan Observasi Observasi
kerusakan jaringan atau Setelah dilakukan tindakan - identivikasi penyebab - agar bisa mengetahui
lapisan kulit (D0129) keperawatan selama 3x24 jam gangguan integritas kulit gangguan pada integritas
Kategori : lingkungan masalah integritas kulit dan (mis. Perubaha sirkulasi, kulit
Subkategori : keamanan dan jaringan teratasi dengan perubahan status nutrisi,
proteksi indikator : penurunan kelembaban, suhu
Definisi : kerusakan kulit 1. kerusakan jaringan (3) lingkungan ekstrim,
(dermis dan epidermis) atau 2. kerusakan apisan kulit penurunan mobilitas)
jaringan (membrane muosa, (3) Terapeutik Terapeutik
kornea, vasia, otot, 3. nyeri (3) - ubah posisi tiap 2 jam jika - Agar pasien merasa
tendon,tulang, kartilago, tirah baring nyaman
kapsul sendi dan ligament). Ket : - gunakan prodak berbahan - Agar kulit tidak
Penyebab : 1. Meningkat ringan atau alami dan mengalami hipoalergi
- Perubahan sirkulasi 2. Cukup meningkat hipoalergi pada kulit sensifif pada kulit yang sensitive
- Perubahan status 3. Sedang Edukasi Edukasi

16
 nutrisi 4. Cukup menurun - anjurkan menghindari - Untuk menghindari agar
- Kekurangan atau 5. Menururn terpapar suhu ekstrim kulit tidak mengalami
kelebihan volume Penyembuhan luka - anjurkan minum air yang iritasi
cairan Setelah dilakukan tindakan cukup - Untuk menyehatkan kulit
- Vaktor mekanis (mis. keperawatan selama 3x24 jam dan meningkatkan daya
Penekanan pada masalah penyembuhan luka tahan tubuh
tenjolan tulang, teratasi dengan indikator : Kolaborasi
gesekan) 1. penyatuan kulit (3) Kolaborasi -
- Neuropati perifer 2. penyatuan tepi luka
- Perubahan pigmentasi (3)
- Kurang terpapar 3. jaringan granulasi (3)
informasi tentang
upaya
Ket :
mempertahankan atau
1. menurun
melindungi integritas
2. Cukup menurun
kulit
3. Sedang
Gejala dan tanda mayor
4. Cukup meningkat
Subjektif
5. meningkat
-

17
 Objektif
- Kerusakan jaringan
dan laisan kulit
Gejala dantanda minor
Subjektif –
Objektif
- Nyeri
- Perdarahan
- Kemerahan
- Hematoma
2. Gangguan pertukaran gas Pertukaran Gas Terapi Oksigen
b.d Perubahan Membran Setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
Alveolus Kapiler d.d keperawatan selama 3x24 jam - Monitor kecepatan aliran - Agar bisa mengetahui
Dispnea (D0003) masalah perukaran gas oksigen kecepatan aliran oksigen
Kategori : fisiologis teratasi dengan indikator : - Monitor aliran oksigen secara - Agar aliran oksigen yang
Subkategori : respirasi 1. dispnea (3) periodic dan pastikan fraksi masuk kedalam tubuh
Defines : kelebihan atau 2. bunyi napas tambahan yang diberikan cuku cukup
kekurangan oksigenasi dan (3) Terapeutik
eliminasi karbondioksida 3.gelisah (3) Terapeutik - Untuk meminimaliasir

18
pada membrane alveolus - Berikan oksigen tambahan kekurangan oksigen
kapiler. Keterangan : jika perlu - Agar oksigen yang masuk
Penyebab ; 1. meningkat - Gunakan perangkat oksigen sesuai dengan tingkat
- Ketidakseimbangan 2 cukup meningkat yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
ventlasi ferkusi 3. sedang mobilitas pasien Edukasi
- Perubahan menbaran 4. cukup menurun - Agar pasien dan keluarga
alveolus kapiler 5. menurun Edukasi mengetahui cara
Gejala dan tanda mayor : Tingkat Derilium - ajarkan pasien dan kelurga menggunakan oksigen
Subjektif Setelah dilakukan tindakan cara menggunakan oksigen Kolaborasi
- Dipsnea keperawatan selama 3x24 jam dirumah - Agar pasien tidak
Objektif masalah tingkat derilium kolaborasi kekurangan atau
- PCO2 meningkat atau teratasi dengan indikator : - kolaborasi penentuan dosis kelebihan oksigen
menurun 1. Tingkat kesadaran (3) oksigen - Agar pasien tidak
- PO2 menurun 2. Aktivitas - kolaborasi penggunaan kekurangan oksigen saat
- Takikardi psikomotorik (3) oksigen saat aktivitas atau tidur
3. Stimulus lingkunagn tidur
- Bunyi napas
(3)
tambahan
Gejala dan tanda minor
Keterangan :
Subjektif

19
 - Pusing 1. Menurun
- Penglihatan kabur 2. Cukup menurun
Objektif 3. Sedang
- Sianosis 4. Cukup meningkat

- Gelisah 5. meningkat

- Diavoresis
- Pola napas abnormal
- Warna kulit abnormal
- Kesadaran menurun
-
3. Pola Napas Tidak Efektif Pola Napas Manajemen Jalan Napas
b.d hambatan upaya napas Setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
d.d dipnea (D0005) keperawatan selama 3x24 jam - monitor pola napas - agar bisa mengetahui
Kategori : fisiologis masalah pola napas teratasi (frekuensi, kedalaman, usaha pola nafas frekuensi dan
Subkategori : respirasi dengan indikator : napas) kedalaman usaha napas
Definisi : inspirasi dan 1. dispnea (3) - monitor bunyi napas - agar bisa mengetahui
ekspirasi yang tidak 2. penggunaan otot tambahan (mis. Gurgling, bunyi nafas tambahan
memberikan pentilasi bantu napas (3) mengi, wheezing, ronkhi, pasien
adekuat 3. ortopnea (3) kering)

20
Penyebab : Terapeutik terapeutik
- hambatan upaya Keterangan : - pertahankan kepatenan jalan - agar jalan nafas tetap
napas (mis. Nyeri saat 1. meningkat napas dengan head-tilt dan terjaga
bernapas, kelemahan 2 cukup meningkat chin-lift - untuk membantu
otot pernapsan) 3. sedang - posisikan semi-fowler atau mengurangi sesak nafas
- penurunan energy 4. cukup menurun fowler pada pasien
- posisi ubuh yang 5. menurun Edukasi edukasi
menghambat ekspansi - anjurkan asupan cairan 2000 - agar tubuh tetap memiliki
paru Tingkat nyeri ml/hari jika tidak energi lebih
- kerusakan diagfragma Setelah dilakukan tindakan kontraindikasi - agar pasien dapat
- kecemasan keperawatan selama 3x24 jam - ajarkan tehnik batuk efektif menghemat energy
gejala dan tanda mayor masalah tingkat nyeri teratasi Kolaborasi

subjektif dengan indikator : - kolaborasi pemberian Kolaborasi

- dipsnea 1. keluhan nyeri(3) bronkodilator, ekspetoran, - untuk substansi yang
2. meringis (3) mukolitik, jika perlu. dapat memperlebar luas
objektif
3. kesulitan tidur (3) permukaan bronkus dan
- penggunaan otot
bnatu pernapasan bronkiolus pada paru-
Keterangan : paru, membersihkan
- pola napas abnormal
1. meningkat tenggorokan dan saluran
gejala dan tanda minor

21
 subjektif 2 cukup meningkat pernafasan juga
- ortopnu 3. sedang untukmengencerkan
objektif 4. cukup menurun mucus (dahak) yang
- pernapasan cuping 5. menurun kental sehungga mudah
hidung dikeluarkan.
- tekanan eksprasi
menurun
- tekanan inspitasi
menurun
- ekskursi dada berubah

4. Nyeri Akut b.d agen Control Nyeri Manajemen Nyeri

pencedera kimiawi (mis. Setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
Terbakar, bahan kimia keperawatan selama 3x24 jam - identifikasi, karakterisik, - Agar bisa mengetahui
iritan) d.d mengeluh nyeri masalah control nyeri teratasi durasi, frekuensi, kuaitas, karakteristik, durasi,
(D0077) dengan indikator : intensitas nyeri frekuensi,kualitas
Kategori : psikologis 1. melaporkan nyeri - identifiasi skala nyeri intensitas nyeri
Subkategori : nyeri dan terkontrol (3) - Agar bisa mengetahui
kenyamanan 2. kemampuan skala dari nyeri

22
Definisi : pengalaman mengenali onset Terapeutik
sensorik atau emosional yang nyeri(3) - Untuk menjaga agar
berkaitan dengan kerusakan 3. kemampuan Terapeutik pasien tidak merasakan
jaringan actual atau mengenali penyebab - control lingkungan yang nyeri yang berat
fungsional, dengan onset nyeri (3) memperberat rasa nyeri (mis. - Agar bisa
mendadak atau lambat dan Suhu ruangan, pencahayaan, mempertimbangkan
berintensitas ringan hingga Keterangan : kebisingan) jenis-jenis ari nyeri dalam
berat yang berlangsung 1. menurun - Pertimbangkan jenis dan proses pemilihan strategi
kurang dari 3 bulan 2 cukup menurun sumber nyeri dalam meredakan nyeri
Peyebab : 3. sedang pemilihan strategi meredakan
- pencedera kimiawi 4. cukup meningkat nyeri Edukasi
(mis. Terbakar bahan 5. meningkat - Agar bisa mengetahui
kimia iritan) penyebab periode dan
- agen pencedera fisik Edukasi pemicu dari nyeri
- abses, aputasi tebakar, - Jelaskan penyebab, periode, tersebut
terpotong, Tingkat Cedera dan pemicu nyeri - Agar pasien bisa
mengangkat berat, Setelah dilakukan tindakan - Jelaskan strategi meredakan melakukan sendri strategi
prosedur operasi, keperawatan selama 3x24 jam nyeri dari untuk meredakan
trauma, latihan fisik masalah tingkat cedera nyeri

23
 berlebihan) teratasi dengan indikator : Kolaborasi
gejala dan tanda mayor 1. ekspresi wajah - Untuk mempercepat
subjektif kesakitan (3) penyembuhan
- mengeluh nyeri 2. kejadian cedera (3) Kolaborasi
objektif 3. luka/lecet (3) - Kolaborasi pemberian
- tampak meringis analgesic
- bersikap protektif Keterangan :

- geliah 1. meningkat

- frekuensi nadi 2 cukup meningkat

meningkat 3. sedang
4. cukup menurun
- sulit tidur
5. menurun
gejala dan tanda minor
subjektif
-
Objektif
- tekanan darah
meningkat
- pola napas berubah
5. Intoleran aktivitas b.d Toleransi aktivitas Terapi aktifitas

24
imobilitas d.d meraa lemah Setelah dilakukan tindakan Observasi
(D0058) keperawatan selama 3x24 jam - identifikasi deficit tingkat Observasi
Kategori : fisiologis masalah toleransi aktivitas aktifitas - agar bia mengetahui
Subkategori : aktivitas / teratasi dengan indikator : - identifikasi kemampuan deficit tingkat aktifitas
istirahat 1. wana kulit (3) berpartispasi dalam aktifitas pasien
Definis : ketidakcukupan 2. tekanan darah (3) tertentu - agar bisa mengetahui
energy untuk melakukan 3. frekuens napas (3) tingkat kemampuan
akivitas sehari-hari. Keterangan : berpartisipasi pasien
Penyebab : 1. memburuk
- Ketidakseimbangan 2 cukup memburuk Terapeutik Terapeutik
antara keseimbangan 3. sedang - fasilitasi pasien dan keluarga - agar pasien dan keluarga
suplai dan kebutuhan 4. cukup membaik dalam menyesuaikan dapat melakukan aktifitas
oksigen 5. membaik lingkungan untuk dengan nyaman
- Tirah baring mengakomodasi aktifitas - agar pasien merasa
- Kelemahan Tingkat keletihan yang dipilih nyaman
- Imobilitas Setelah dilakukan tindakan - fasilitasi akifitas pengganti
Gejala dan tanda mayor keperawatan selama 3x24 jam saat mengalami keterbatasan
Subjektif masalah tingkat keletihan waktu, energy, atau gerak
- Mengeluh lelah teratasi dengan indikator : kolaborasi

25
 Objektif 1. sianosis (3) - kolaborasi dengan terpis
- Freukuensi jantung 2. gelisah (3) okupasi dalam merencanakan Kolaborasi
meningkat > 20 % 3. frekuens napas (3) dan memonitor program - agar tindakan yang
dari instirahat aktifitas jika sesuai dilakukan sesuai aktifitas
Gejala dan tanda minor Keterangan :
Subjektif 1. meningkat
- Dipsnea saat /setelah 2 cukup meningkat
- Merasa lemah 3. sedang

Objektif 4. cukup menurun

- Tekanan darah 5. menurun

berubah.20% dari
kondisi istirahat
- Gambara EKG
menunjukan iskemia
- sianosis
6. Gangguan citra tubuh b.d Citra tubuh Promosi citra tubuh
perubahan struktur/ Setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
bentuk tubuh (mis. keperawatan selama 3x24 jam - identifikasi harapan citra - Agar bisa menegetahui
Aputasi, trauma, luka masalah citra tubuh teratasi tubuh berdasarkan tahap citra tubuh dari pasien

26
bakar, obesitas, jerawat) dengan indikator : perkembangan - untuk bisa mengetahui
d.d mengungkapkan 1. melihat bagian tubuh - monitor apakah pasien bisa bagian tubuh pasien
kecatatan/ bagian tubuh (3) melihat bagian tubuh yang terapeutik
(D0083) 2. menyentuh bagian berubah - agar bisa mengetahui
kategori : psikologis tubuh (3) terapeutik peruban dan fungsi tubuh
subkategori : integritas ego 3. verbalisasi - diskusikan perubahan tubuh pasien
Definisi : perubahan presepsi kehilangan bagian dan fungsinya - agar pasien tetap merasa
tentang penampilan, struktur tubuh (3) - diskusikan cara pede dengan tubuhnya
dan fumgsi individu. mengembangan harapan citra edukasi
Penyebab : Keterangan : tubuh secara realistis - agar keluarga bisa
- perubahan 1. menurun edukasi mengetahui perawatan
struktur/bentuk tubuh 2 cukup menurun - jelaskan kepada kelarga citra tubuh pasien
- aputasi, trauma, luka 3. sedang tentang perawatan perubahan - untuk melihat seberapa
bakar, obesitas, 4. cukup meningkat citra tubuh pedenya pasien
jerawat. 5. meningkat - Anjurkan mengungkapkan mengungkapkan
- Efek tindakan gambaran diri terhadap citra gambaran diri terhadap
/pengobatan mis. Harga diri tubuh citra tubuhnya
Pembedahan Setelah dilakukan tindakan
kemoterapi radiasi keperawatan selama 3x24 jam

27
Gejala tanda mayor masalah harga diri teratasi
Subjektif dengan indikator :
- Mengungkapkan 1. perasaan malu (3)
kecacatan/kehilangan 2. perasaan melakukan
bagian tubuh apapun (3)
Objektif 3. meremehkan
- Fungsi struktur tubuh kemampuan
berubah/hilang mengatasi masalah
Gejala tanda minor (3)
Subjektif
- mengungkapkan Keterangan :
perasaan negatf 1. meningkat
tentang perubahan 2 cukup meningkat
tubuh 3. sedang
- mengungkapkan 4. cukup menurun

perubahan gaya hidup 5. menurun

objektif
- menyembunyikan/
menunjukan bagian

28
 tubuh secara
berlebehihan
- menghibdari melihat
atau mnyentuh bagian
tubuh
- hubungan social
berubah

7. Resiko hipovolemia b.d Status cairan Manajemen hipovolemia

kekurangan intake cairan Setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
(D0034) keperawatan selama 3x24 jam - berikan tanda dan gejala - agar bisa mengetahui
Kategori : fisiologis masalah status cairan teratasi hipovolemia (mis. Frekuensi, tnda dan gejala
Subkategori : nutrisi dan dengan indikator : nadi meningkat, nadi teraba hipovolemia
cairan 1. Kekuatan nadi (3) lemah, tekanan darah - agar bisa mengetahui
Definisi : beresiko 2. Turgor kulit (3) menurun, tekanan nadi intake dan outpun cairan
mengelami penurunan 3. Output urin (3) menyempit, turgor kulit pada pasien
volume cairan intravaskuler, menurun, membrane
intersisial, atau intraseluler Keterangan : mukosan kering, polume urin
Factor resiko 1. menurun menurun, hematokrit

29
- Kekurangan intake 2 cukup menurun meningkat, haus, lemah)
cairan 3. sedang - monitor intake dan output Terapeutik
4. cukup meningkat cairan - agar bisa mengetahui
5. meningkat terapeutik kebutuhan cairan yang
- hitung kebutuhan cairan dibutuhan pasien
Keseimbangan cairan - berikan asupan caira oral - untuk mengatur suhu
Setelah dilakukan tindakan edikasi tubuh
keperawatan selama 3x24 jam - edukasi memperbnyak edukasi
masalah keseimbangan cairan asupan cairan oral - agar cairan selalu
teratasi dengan indikator : kolaborasi tercukupi
1. Asupan cairan (3) - kolaborasi peberian cairan IV kolaborasi
2. edema (3) isotonis (mis. Nacl, R) - untuk meminimalkan
3. dehidrasi (3) afek samping dan
mempertahankan kadar
Keterangan : terapeutik dalam darah
1. meningkat
2 cukup meningkat
3. sedang
4. cukup menurun

30
 5. menurun

8. Defisit pengetahuan b.d Tingkat pengetahuan Edukasi perawatan kulit

kurang terpapar informasi Setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
d.d menanyakan masalah keperawatan selama 3x24 jam - identifikasi kesiapan dan - Agar pasien dan keluarga
yg dihadapi (D.0111) masalah defisit pengetahuan kemampuan menerima mampu dan paham
Kategori : perilaku dapat teratasi dengan informasi mengenai informasi yang
Subkategori : penyuluhan indikator : Terapeutik akan di sampaikan
dan pembelajaran 1. Pertanyaan tentang - sediakan materi dan media Terapeutik
Definisi : masalah yg dihadapi pendidikan kesehatan - agar keluarga dapat
Ketiadaan atau kurangnya (3) - jadwalkan pendidikan dengan mudah
informasi kognitif yg 2. Presepsi yg keliru kesehatan sesuai kesepakatan memahami penyampaian
berkaitan dengan topic terhadap masalah (3) edukasi informasi yang di berikan
tertentu. 3. Perilaku sesuai dengan - anjurkan melapor jika ada oleh perawat
Penyebab pengetahuan (3) lesi kulit yg tidak biasa - agar pasien dan keluarga
- Kurang terpapar lebih bisa santai dalam
informasi Keterangan : menerima edukasi yang
- Gangguan funsi 1. Meningkat akan diberikan karena
kognitif 2. Cukup meningkat sudah diatur sedemikian

31
 - Ketidatahuan 3. Sedang rupa dan tidak terburu-
menemukan sumber 4. Cukup menurun buru
informasi 5. Menurun Edukasi
Gejala dan tanda mayor - agar perawat bisa cepat
Subrjektif tanggap dalam
- Menanyakan masalah Tingkat agitasi menangani apabila ada
yg dihadapi keperawatan selama 3x24 jam lesi kulit yang biasa di
Objektif masalah defisit pengetahuan alami oleh pasien.
- Menujukkan persepsi dapat teratasi dengan
yg keliru tehadap indikator :
masalah 1. Kegelisahan (3)
Gejala dan tanda minor 2. Frustasi (3)
Subjektif 3. Tidak mampu
(tidak tersedia) menahan diri (3)
Objektif Keterangan :
- Menjalani 1. Meningkat
pemeriksaan yg tidak 2. Cukup meningkat
tepat 3. Sedang
- Menunjukkan 4. Cukup menurun

32
 perilaku berlebihan 5. Menurun
(miss, apatis,
bermusuhan, agitasi,
hysteria)

9. Resiko infeksi b.d Tingkat infeksi pencegahan infeksi Observasi

peningkatan paparan Setelah dilakukan tindakan observasi - Pasien dapat memonitor
organism pathogen keperawatan selama 3x24 jam - monitor tanda dan gejala tanda dan gejala infeksi
lingkungan (D.0142) masalah resiko infeksi dapat infeksi local dan system local dan system
Definisi : teratasi dengan indikator : terapeutik Terapeutik
Beresiko mengalami 1. Demam (3) - berikan perawatan kulit pada - Perawat dapatt
peningkatan terserang 2. Kemerahan (3) area edema memberikan perawatan
organisme patogenik 3. Bengkak (3) - cuci tangan sebelum dan kulit pada area edema
Kategori : lingkungan kontak dengan pasien - Perawat sebelum
Subkategori : keamanan dan Keterangan : sesudah kontak dengan melakukan tindakan
proteksi 1. Meningkat pasien dan lingkungn pasiem kepada pasien harus cuci
Penyebab : 2. Cukup meningkat edukasi tangan terlebih dahulu
3. Sedang - jelaskan tanda dan gejala Edukasi

33
- Peningkatan paparan 4. Cukup menurun infeksi - Perawat dapat
organisme pathogen 5. Menurun - anjurkan menigkatkan asupan menjelaskan tanda dan
lingkungan cairan gejala infeksi
- Ketidak adekuatan Status nutrisi - Perawat dapat
pertahanan tubuh Setelah dilakukan tindakan mengancurkan asupan
primer : keperawatan selama 2x24 jam cairan kepada pasien
- Kerusakan masalah resiko infeksi dapat
integritas kulit teratasi dengan indikator :
- Ketidakadekuatan 1. Keinginan untuk
pertahanan tubuh meningktakan nutrisi
sekunder (3)
2. Pengetahuan tentang
standar asupan nutrisi
yg tepat (3)
3. Sikap terhadap makan
minum sesuai dengan
tujuan kesehatan (3)

Keterangan

34
 1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

10. Gangguan pola tidur b.d Pola tidur Dukungan tidur Observasi
hambatan lingkungan Setelah dilakukan tindakan observasi - Agar pasien dan
(miss, kelembapan keperawatan selama 3x24 jam - identifikasi pola aktivitas keluarga mampu
lingkungan sekitar, suhu masalah gangguan pola tidur tidur mengidentifikasi pola
lingkungan, pencahayaan, dapat teratasi dengan - identifikas factor pengganggu tidur
kebisngan, bau tidak sedap, indikator : tidur (fisik/psikologis) - Pasien dapat
jadwal pemantauan/ 1. Keluhan sulit tidur (3) terapeutik mengidentikasi factor
pemeriksaan/tindakan) 2. Keluhan tidak puas - modifikasi lingkungan (miss, pengganggu pola
d.d mengeluh sulit tidur tidur (3) pencahayaan, kebisingan, tidurnya
(D.0055) 3. Keluhan istirahat tidak suhu, matras, dan tempat (fisik/psikologi)
kategori : fisiologis cukup (3) tidur Terapeutik
subkategori : aktivitas/ - lakukan prosedur untuk - Perawat dapat

35
istirahat Keterangan meningkatkan kenyamanan memodifikasi
definisi : 1. Menurun (miss, pijat, pengaturan lingkungan(miss,penc
gangguan kualitas dan 2. Cukup menurun posisi, terapi akupresur) ahayaan,kebisingan,s
kuantitas waktu tidur akibat 3. Sedang edukasi uhu,matras,dan
factor eksternal. 4. Cukup meningkat - jelaskan pentingnya tidur tempat tidur)
Penyebab : 5. Meningkat cukup selama sakit - Pasien dapat
- hambatan - ajarkan factor factor yg mengikuti prosedur
lingkungan (miss, Tingkat depresi berkontribusi terhadap yang telah di tentukan
kelembapan Setelah dilakukan tindakan gangguan pola tidur (miss, agar dapat
lingkungan sekitar, keperawatan selama 3x24 jam psikologis, gaya hidup, sering meningkatkan
suhu lingkungan, masalah gangguan pola tidur berubah shift bekerja) kenyamanan(miss,pij
pencahayaan, dapat teratasi dengan at,pengaturan
kebisngan, bau indikator : posisi,terapi
tidak sedap, jadwal 1. Perasaan tidak akupresur)
pemantauan/ berharga (3) edukasi
pemeriksaan/tindak 2. Putus asa (3) - Perawat dapat
an) 3. Perasaan bersalah (3) menjelaskan kepada
- kurang control Keterangan : keluarga pasien
tidur 1. Meningkat tentang cara pola

36
 gejala dan tanda mayor 2. Cukup meningkat tidur yang baik
subjektif 3. Sedang - Perawat dapat
- mengeluh sulit tidur 4. Cukup menurun mengajarkan kepada
- mengeluh tidak puas 5. Menurun keluarga pasien
tidur tentang factor factor
- mengeluh pola tidur yang berkontribusi
berubah terhadap gangguan
objektif pola tidur (miss,
(tidak tersedia) psikologis,gaya
Gejala dan tanda minor hidup,sering berubah
Subjektif shift bekerja)
- mengeluh
kemampuan beraktivitas
menurun
objektif
(tidak tersedia)
11. Perpusi perifer tidak efektif Perpusi perifer perawatan sirkulasi Observasi
b.d penurunan konsentrasi Setelah dilakukan tindakan observasi - Perawat dapat
hemoglobin d.d turgor kulit keperawatan selama 2x24 jam - periksa sirkulasi perifer memeriksa sirkulasi

37
menurun > 3 detik (D.0009) masalah perpusi perifer tidak (miss, nadi perifer, edema, perifer (miss,nadi
Kategori : fisiologis efektif dapat teratasi dengan pengisian kapiler, warna, perifer,edema,pengisi
Subkategori : respirasi indikator : suhu, anklebrachial) an kapiler,warna
Definisi 1. Denyut nadi perifer - monitor panas, kemerahan, suhu,anklebrachial)
Penurunan sirkulasi darah (3) nyeri, atau bengkak pada - Perawat dapat
pada level kapiler yg dapat 2. Edema perifer (3) ekstermitas menjelaskan kepada
mengganggu metabolisme 3. Turgor kulit (3) terapeutik keluarga pasien
tubuh - hindari pengukuran tekanan tentang
Penyebab Keterangan : darah pada ektersmitas panas,kemerahan,atau
- d penurunan 1. Meningkat dengan keterbatasan perpusi nyeri yang dirasakat
konsentrasi 2. Cukup meningkat - lakukan pencegahan infeksi pasien
hemoglobin 3. Sedang edukasi Terapeutik
- peningkatan tekanan 4. Cukup menurun - anjurkan melakukan - Perawat dapat
darah 5. Menurun perawatan kulit yg tepat menghindari
- kekurangan volume (miss, melembabbkan kulit pengukuran tekanan
cairan Penyembuhan luka kering pada kaki) darah pada
- kurang terpapar Setelah dilakukan tindakan - informasikan tanda dan gejala ekstremitas atas
informasi tentang keperawatan selama 2x24 jam darurat yg harus dilaporkan dengan keterbatasan
factor pemberat masalah perpusi perifer tidak (miss, rasa sakit yg tidak perpusi

38
gejala dan tanda mayor efektif dapat teratasi dengan hilang saat istrahat, luka tidak - Agar pasien dapat
subjektif indikator : sembuh, hilangnya rasa) mengetahui
(tidak tersedia) 1. Penyatuan kulit (3) pencegahan infeksi
Objektif 2. Penyatuan tepi luka Edukasi
- nadi perifer menurun (3) - Perawat dapat
atau tidak teraba 3. Jaringan granulasi (3) melakukan perawatan
- akral teraba dingin kulit terhadap pasien
- warna kulit pucat (miss, melembabkan
- turgor kulit menurun Keterangan kulit kering pada
gejala dan tanda minor 1. Menurun kaki)
subjekltif 2. Cukup menurun - Perawat dapat
- nyeri ekstermitas 3. Sedang menginformasikan
objektif 4. Cukup meningkat kepada keluarga
- edema 5. Meningkat pasien dengan tanda
- penyembuhan luka dan gejala darurat
lambat yang harus di
laporkan kepada
perawat (miss, rasa
sakit yang tidak akan

39
 hilang saat
beristirahat,luka tidak
sembuh,hilangnya
rasa)

40
 BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Luka bakar merupakan respon kulit dan jaringan subkutan terhadap trauma
suhu/termal seperti api, air panas, listrik atau zat-zat yang bersifat membakar
seperti asam kuat dan basa kuat. Luka bakar dengan ketebalan parsial
merupakan luka bakar yang tidak merusak epitel kulit maupun hanya merusak
sebagian dari epitel. Luka bakar dengan ketebalan penuh merusak semua
sumber-sumber pertumbuhan kembali epitel kulit. Penyebab luka bakar yaitu
terpapar suhu tinggi/panas, bahan kimia, listrik dan terpapar radiasi.
Luka bakar memiliki tingkatan derajat penyakit yang terdiri Luka bakar
derajat I Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis superfisial, Luka bakar
derajat II Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan epidermis, Luka bakar derajat
III (Full Thickness burn) Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dermis dan
lapisan lebih dalam, Luka bakar derajat IV Luka full thickness yang telah
mencapai lapisan otot, tendon dan tulang.

4.2 Saran
1) Bagi petugas kesehata atau instansi kesehatan agar lebih meningkatkan
pelayanan kesehatan terutama pada penanganan luka bakar untuk
pencapaian kualitas keperawatan secara optimal dan sebaiknya proses
keperawatan selalu dilaksanakan secara berkesinambungan.
2) Bagi klien dan keluarga, Perawatan tidak kalah pentingnya dengan
pengobatan karena bagaimanapun teraturnya pengobatan tanpa perawatan
yang sempurna maka penyembuhan yang diharapkan tidak tercapai, oleh
sebab itu perlu adanya penjelasan pada klien dan keluarga mengenai
manfaat serta pentingnya kesehatan.
3) Bagi mahasiswa keperawatan, diharapkan mampu memahami dan
menerapkan asuhan keperawatan yang benar pada klien dengan luka bakar.

41
 DAFTAR PUSTAKA
Brunner dan Suddarth. 2009. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8
Volume 3. EGC : Jakarta.

Dewi, Yulia Ratna Sintia. 2013. Luka Bakar : Konsep Umum dan Investigasi
Berbasis Klinis Luka Antemortem dan Postmortem. Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana.

Elizabeth J. Corwin, PhD, MSN, CNP. 2009. Buku Patofisiologi, Edisi 3. Jakarta :
EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Jakarta

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Jakarta

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Jakarta

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Jakarta

Ulima Larissa, Anggraini Janar Wulan, Arif Yudho Prabowo. 2017. Pengaruh
Binahong terhadap Luka Bakar Derajat II. Lampung

42
43