Kumpulan Diagnosa

1.

1.1
1.1.1
1.1.2
1.1.3
1.2
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.1
1.2
1.3
1.4

Kejang Demam
Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu
mencapai >380C. Kejang demam dapat terjadi karena proses intracranial maupun
ekstrakranial. Kejang demam terjadi pada 2-4% populasi anak berumur 6 bulan 5 tahun.
Paling sering terjadi pada anak usia 17-23 bulan.
Kejang demam diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:
Kejang demam sederhana:
kejang berlangsung singkat
umumnya serangan berhenti sendiri dalam waktu <10 menit.
Tidak berulang dalam waktu 24 jam
Kejang demam kompleks
Kejang berlangsung lama, lebih dari 15 menit
Kejang fokal atau parsial atau sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial
Kejang berulang 2 kali atau lebih dalam 24 jam.
Masalah yang lazim muncul:
Hipertermia
Risiko ketidakefektifan perfusi otak
Risiko cidera
Risiko keterlambatan perkembangan
Intervensi Keperawatan
No
.
1.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Hipertermia
NOC
Definisi: peningkatan
Thermoregulation
suhu tubuh diatas
Kriteria Hasil:

kisaran normal
Suhu tubuh dalam rentang
Batasan karakteristik: normal

Nadi dan RR dalam rentang

Konvulsi

Peningkatan suhu tubuh normal

diatas kisaran normal Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing
Kejang
Takikardi

Takipnea

Kulit terasa hangat

Faktor yang
berhubungan:
Anestesia
Penurunan respirasi
Dehidrasi
Pemajanan lingkungan
yang panas
Penyakit
Pemakaian pakaian
yang tidak sesuai
dengan suhu lingkungan
Peningkatan laju
metabolisme
Medikasi

Intervensi Keperawatan
NIC
Fever treatment
Monitor TTV
Monitor warna kulit
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
cairan
Kompres hangat pada dahi,
aksila dan lipatan paha
Selimuti pasien
Kolaborasi pemberian cairan
intravena dan antipiretik

 Trauma
Aktivitas berlebihan
2.
Risiko ketidakefektifan
NOC
perfusi otak
Circulation status
Definisi: berisiko
Tissue prefusion: cerebral
mengalami penurunan
Kriteria Hasil:
sirkulasi jaringan otak TTV dalam rentang yang
yang dapat mengganggu diharapkan
kesehatan.
Tidak ada tanda-tanda
Faktor Risiko:
peningkatan intracranial
Massa tromboplastin Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
parsial abnormal
baik
Ateroklerosis aerotik
Diseksi arteri
Fibrilasi atrium
Miksoma atrium
Tumor otak
Stenosis karotid
Aneurisme serebri
Kardiomiopati dilatasi
Embolisme
Trauma kepala
Hipertensi
Neoplasma otak
Efek sam[ing terkait
terapi (bypass,
kardiopulmunal, obat)
3.

Risiko cidera
Definisi: berisiko
mengalami cidera
sebagai akibat kondisi
lingkungan yang
berinteraksi dengan
sumber adaptif dan
sumber defensif
individu
Faktor risiko:
eksternal
biologis (mis, tingkat
imunisasi, komunitas,
mikroorganisme)
zat kimia (mis, racun,
polutan, obat, alkohol,
kosmetik, pengawet,
pewarna)
manusia (agen,
nosokomial)
cara pemindahan
nurisi
internal
profil darah yang
abnormal
disfungsi biokimia
usia perkembangan
disfungsi efektor
disfungsi imun-

NOC
risk kontrol
Kriteria hasil :
klien terbebas dari cidera
mampu memodifikasi gaya
hidup untuk mencegah
cidera
menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
mampu mengenali
perubahan status kesehatan

NIC
Manajemen sensasi perifer
Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Gunakan sarung tangan untuk
proteksi
Batasi gerakan pada kepala
leher dan punggung
monitor kemampuan BAB
kolaborasi pemberian analgetik

NIC
Manajemen lingkungan
sediakan lingkungan yang
aman
identifikasi kebutuhan
keamanan, sesuai kondisi fisik
menghindarkan lingkungan
yang berbahaya
memasang side rail tempat
tidur
menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
membatasi pengunjung
menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan

4.

2.

autoimun
disfungsi integratif
malnutrisi
fisik
psikologis
disfungsi sensorik
hipoksia jaringan
Risiko keterlambatan
NOC
perkembangan
Growth and development
Definisi: berisiko
delayed

mengalami
Family coping
keterlambatan 25% atau Breastfeeding ineffective
lebih pada satu atau
Nutritional status: nutrient
lebih area sosial atau
intake
perilaku regulasi diri, Parenting performance

atau pada keterampilan

Kriteria hasil
kognitif, bahasa,
Pengetahuan orangtua

motorik (kasar atau

terhadap perkembangan
halus)
anak meningkat
Faktor resiko:
BB=index masa tubuh
prenatal
Perkembangan sesuai umur
Fungsi gastrointestinal
kemiskinan

adekuat
gangguan endokrin
Makanan dan asupan cairan
gangguan genetik
bergizi
buta huruf

nutrisi tidak adekuat

asuhan prenatal tidak
adekuat
infeksi
kurang perawatan
prenatal
perawatan prenatal yang
telat
usia ibu <15 tahun dan
>35 tahun
kehamilan yang tidak
direncanakan
individual
anak yang diadopsi
gangguan perilaku
kerusakan otak
penyakit kronis
gangguan kongenital
kegagalan untuk
tumbuh
sering mengalami otitis
media
gangguan genetik
prematuritas
kejang
penyalahgunaan zat
lingkungan
kemiskinan
perilaku kekerasan

Demam Berdarah Dengue (DHF)

NIC
Pendidikan orangtua: masa bayi
Ajarkan kepada orangtua
tentang penanda perkembangan
normal
Demonstrasikan aktivitas yang
menunjang perkembangan
Tekankan pentingnya
perawatan prenatal sejak dini
Ajarkan ibu mengenai
pentingnya berhenti
mengkonsumsi alkohol,
merokok, dan obat-obatan
selama kehamilan
Ajarkan cara-cara memberi
rangsangan yang berarti untuk
ibu dan bayi
Ajarkan tentang perilaku yang
sesuai dangan usia anak

DHF/DBD adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi
klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang disertai leucopenia, ruam, limfadenopati,
trombositopenia dan ditesis hemoragik. Pada DHF terjadi pembesaran plasma yang ditandai
dengan hemokonsentrasi (peningkatan hemotokrit) atau penumpukkan cairan dirongga tubuh.
Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) demam berdarah dengue yang ditandai
oleh renjatan/syok.
2.1
2.2
2.3
2.4

Masalah yang lazim muncul:

Hipertermia b.d proses infeksi virus dengue
Nyeri akut b.d agen cedera biologis/fisik
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kebocoran plasma darah
Ketidakefektifan pola nafas b.d jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot pernafasan,
nyeri, hipoventilasi
Intervensi Keperawatan
No
.
1.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Hipertermia
NOC
Definisi: peningkatan
Thermoregulation
suhu tubuh diatas
Kriteria Hasil:

kisaran normal
Suhu tubuh dalam rentang
Batasan karakteristik:
normal

Nadi dan RR dalam rentang

Konvulsi

Peningkatan suhu tubuh normal

diatas kisaran normal Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing
Kejang
Takikardi

Takipnea

Kulit terasa hangat

Faktor yang
berhubungan:
Anestesia
Penurunan respirasi
Dehidrasi
Pemajanan lingkungan
yang panas
Penyakit
Pemakaian pakaian
yang tidak sesuai
dengan suhu lingkungan
Peningkatan laju
metabolisme
Medikasi
Trauma
Aktivitas berlebihan
2.
Nyeri akut
NOC
Definisi: pengalaman Pain level
sensori dan emosional Pain control

yang tidak
Comfort level
menyenangkan yang

Kriteria hasil:
muncul akibat
Mampu mengontrol nyeri
kerusakan jaringan yang
Melaporkan nyeri
actual atau potensial,

berkurang
digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian Mampu mengenali nyeri

Intervensi Keperawatan
NIC
Fever treatment
Monitor TTV
Monitor warna kulit
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
cairan
Kompres hangat pada dahi,
aksila dan lipatan paha
Selimuti pasien
Kolaborasi pemberian cairan
intravena dan antipiretik

NIC
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
Monitor TTV
Ajarkan teknik relaksasi dan
distraksi
Atur posisi senyaman mungkin
Tingkatkan istirahat

3.

rupa. Awitan yang tiba- Mengatakan rasa nyaman

tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga
berat dengan akhir yang
dapat diantisipasi atau
diprediksi dan
berlangsung <6 bulan.
Batasan karakteristik :
Perubahan selera makan
Perubahan tekanan
darah
Perubahan frekuensi
jantung
Perubahan frekuensi
pernafasan
Laporan isyarat
Diaforesis
Perilaku distraksi (mis,
berjalan mondarmandirmencari orang
laina tau aktivitas lain)
Mengekspresikan
perilaku (mis, gelisah,
merengek, manangis)
Masker wajah (mis,
meringis, mata kurang
bercahaya)
Sikap melindungi area
nyeri
Fokus menyempit
Indikasi nyeri yang
dapat diamati
Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
Dilatasi pupil
Melaporkan nyeri
secara verbal
Gangguan tidur
Faktor yang
berhubungan:
Agen cedera (mis,
biologis, zat kimia, fisik
dan psikologis)
Ketidakefektifan perfusi NOC
jaringan perifer
Circulation status
Definisi: penurunan
Tissue perfusion: cerebral
sirkulasi darak ke perifer Kriteria hasil:
yang dapat mengganggu TTV dalam rentang normal
kesehatan
Tidak ada ortostatik

Batasan karakteristik:
hipertensi

Tidak ada tanda-tanda

Tidak TTV
peningkatan TIK
Perubahan fungsi

motorik
Perubahan karakteristik

kulit

Waktu pengisian kapiler

>3 detik

Kolaborasi dalam pemberian

analgetik

NIC
Manajemen sensasi perifer
Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Gunakan sarung tangan untuk
proteksi
Batasi gerakan pada kepala
leher dan punggung
monitor kemampuan BAB
kolaborasi pemberian analgetik

 Klaudikasi
Warna tidak kembali
ketungkai saat tungkai
diturunkan
Kelambatan
penyembuhan luka
perifer
Edema
Nyeri ekstremitas
Bruit femoral
Perestesia
Warna kulit pucat saat
elevasi
Faktor yang
berhubungan:
Kurang pengetahuan
tentang faktor pemberat
Kurang pengetahuan
tentang proses penyakit
Diabetes mellitus
Hipertensi
Gaya hidup monoton
Merokok
4.
Ketidakefektifan pola
NOC
nafas
respiratory status: ventilation
Definisi:
respiratory status: airway
inspirasi/ekspirasi yang
patency

tidak memberi ventilasi vital sign status

Batasan karakteristik:
Kriteria hasil:
perubahan kedalaman TTV dalam batas normal
mendemonstrasikan batuk
pernafasan
efektif dan suara nafas yang
perubahan ekskrusi
bersih
dada

mengambil posisi tiga menunjukkan jalan nafas

yang paten
titik
bradipneu
penurunan tekanan
ekspirasi
penurunan ventilasi
semenit
penurunan kapasitas
vital
dipneu
pernapasan cuping
hidung
ortopneu
fase ekspirasi
memanjang
pernafasan bibir
takipneu
penggunaan otot
aksesorius untuk
bernafas

Faktor yang

NIC
Airway management
monitor TTV
buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift, jaw trust bila
perlu
catat adanya suara nafas
tambahan
atur posisi senyaman mungkin
lakukan fisioterapi dada
berikan bronkodilator dan
oksigen

3.

3.1
3.1.1
3.1.1.1
3.1.1.2
3.1.1.3
3.1.1.4
3.1.2
3.1.2.1
3.1.2.2
3.1.2.3
3.1.2.4
3.1.2.5
3.1.2.6
3.1.3
3.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
3.2.5
3.2.6
3.2.7

berhubungan:
ansietas
posisi tubuh
deformitas tulang
deformitas dinding dada
keletihan
hiperventilasi
sindrome hipoventilasi
gangguan
muskuloskeletal
kerusakan neurolugis
disfungsi
neuromuskular
obesitas
nyeri
keletihan otot
pernafasan cedera
medulla spinalis

Epilepsi
Epilepsi adalah kejang yang menyerang seseorang yang tampak sehat atau sebagai suatu
ekserbasi dalam kondisi sakit kronis sebagai akibat oleh disfungsi otak sesaat
dimanifestasikan sebagai fenomena motorik, sensorik, otonomik, atau psikis yang abnormal.
Epilepsi merupakan akibat dari gangguan otak kronik dengan serangan kejang spontan yang
berulang
Kejang demam parsial
Kejang parsial sederhana (umumnya tanpa gangguan kesadaran)
Gejala motorik
Gejala sensorik khusus atau somatosensori
Gejala autoimun
Bentuk campuran
Kejang parsial kompleks (umumnya dengan gangguan kesadaran)
Hanya gangguan kesadaran
Gejala-gejala kognitif
Gejala-gejala afektif
Gejala-gejala psikosensori
Gejala-gejala psikomotor (automatis)
Bentuk-bentuk tambahan
Kejang parsial sekunder menyeluruh
Kejang umum (simetrik bilateral, tanpa awitan lokal)
Kejang tonik klonik
Kejang tonik
Kejang klonik
Tidak ada kejang
Kejang atonik
Kejang mioklonik (epilepsi bilateral yang luas)
Spasme kelumpuhan

3.3
3.3.1
3.3.2
3.3.3

Masalah yang lazim muncul:

Harga diri rendah situasional
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Kerusakan memori b.d gangguan neurolugis
Intervensi Keperawatan
No
.
1.

Diagnosa Keperawatan

2.

Tujuan dan Kriteria Hasil

Harga diri rendah

NOC
situasional
Body image, disiturbed
Definisi: perkembangan Coping, ineffective

persepsi negative
Personal identity, disiturbed
tentang harga diri
Health behavior, risk
sebagai respons
Self esteem situasional, low
terhadap situasi saat ini
Kriteria hasil :
Batasan karakteristik: Adaptasi terhadap
Evaluasi diri bahwa
ketidakberdayaan fisik

individu tidak mampu Resolusi berduka

menghadapi peristiwa Penyesuaian psikososial
Evaluasi diri bahwa Menunjukkan penilaian

pribadi tentang diri

individu tidak mampu
Mengungkapkan penerimaan
menghadapi situasi

diri
Perilaku bimbang
Perilaku tidak asertif Komunikasi terbuka
Mengatakan optimisme
Secara verbal
tentang masa depan
melaporkan tantangan
Menggunakan strategi koping
situasional saat ini
efektif
terhadap harga diri
Ekspresi
ketidakberdayaan
Ekspresi
ketudakbergunaan
Verbalisasi meniadakan
diri
Faktor yang
berhubungan :
Perilaku tidak selaras
dengan nilai
Perubahan
perkembangan
Gangguan citra tubuh
Kegagalan
Gangguan fungsional
Kurang penghargaan
Kehilangan
Penolakan
Perubahan peran sosial
Ketidakefektifan
NOC
bersihan jalan nafas
respiratory status;
Definisi:
ventilation

ketidakmampuan untuk respiratory status: airway

membersihkan sekresi
patency
atau obstruksi dari
Kriteria hasil:

saluran pernafasan
mendemonstrasikan batuk

untuk mempertahankan
efektif dan suara nafas yang
kebersihan jalan nafas
bersih
Batasan karakteristik:

Intervensi Keperawatan
NIC
Self esteem enhancement
Tunjukkan rasa percaya diri
terhadap kemampuan pasien
untuk mengatasi situasi
Dorong pasien
mengidentifikasi kekuatan
dirinya
Ajarkan keterampilan perilaku
yang positif melalui bermain
peran, model peran
Buat pernyataan positif
terhadap pasien
Monitor frekuensi komu nikasi
verbal pasien yang negative

NIC
Airway management
buka jalan nafas
auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
atur posisi senyaman mungkin
identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan

 menunjukkan jalan nafas

Tidak ada batuk
yang paten
Suara nafas tambahan

mampu
mengidentifikasi
Perubahan frekuensi
dan
mencegah
faktor yang
nafas
dapat menghambat jalan
Perubahan irama nafas
nafas
Sianosis
Kesulitan berbicara atau
mengeluarkan suara
Penurunan bunyi nafas
Dispneu
Sputum dalam jumlah
yang berlebihan
Batuk yang tidak efektif
Gelisah
Mata terbuka lebar
Faktor yang
berhubungan:
Lingkungan
- Perokok pasif
- Mengisap asap
- merokok
obstruksi jalan nafas
- spasme jalan nafas
- mukos dalam jumlah
berlebihan
- eksudat dalam jalan
alveoli
- materi asing dalam jalan
nafas
- adanya jalan nafas
buatan
- sekresi bertahan/sisa
sekresi
- sekresi dalam bronki
fisiologis
- jalan nafas alergik
- asma
- penyakit paru obstruktif
kronik
- hiperplasi dinding
bronkial
- infeksi
- disfungsi
neuromuskular
3.

Kerusakan memori b.d

NOC
gangguan neurolugis
tissue perfusion cerebral
Definisi:
acute confusion level
ketidakmampuan
environment intrepretation
mengingat beberapa
syndrome impaired
informasi atau
Kriteria hasil:
keterampilan perilaku mampu untuk melakukan
Batasan karakteristik:
proses mental yang
kompleks
lupa melakukan
orientasi kognitif: mampu
perilaku pada waktu
mengidentifikasi orang,
yang telah dijadwalkan
waktu dan tempat secara
ketidakmampuan
akurat
mempelajari informasi

lakukan fisioterapi dada

keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
anjurkan untuk minum air
putih hangat
berikan bronkodilator bila
perlu

NIC
Neurologi monitoring
memantau tingkat kesadaran
memnatau tingkat orientasi
memantau GCS
memonitor memori baru,
rentang perhatian, memori masa
lalu, suasana hati,
mempengaruhi dan perilaku
monitor TTV
catat keluhan sakit kepala
memantau karakteristik

baru
konsentrasi: mampu fukos
berbicara
pada stimulus tertentu
ketidakmampuan
pantau respon terhadap
melakukan keterampilan ingatan(memori): mampu
rangsangan
untuk mendapatkan kembali
yang telah dipelajari
secara kognitif dan
sebelumnya
menyampaikan kembali
ketidakmampuan
informasi yang disimpan
mengingat peristiwa
sebelumnya
ketidakmampuan

kondisi
neurolugis:
mengingat informasi
kesadaran
factual
mengatakan mampu
ketidakmampuan
mengingat lebih baik
mengingat perilaku
tertentu yang pernah
dilakukan
ketidakmampuan
menyimpan informasi
baru
ketidakmampuan
menetrasi keterampilan
baru
mengeluh mengalami
lupa
Faktor yang
berhubungan:
anemia
penurunan curah
jantung
ketidakseimbangan
elektrolit
gangguan lingkungan
berlebihan
ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit
hipoksia
gangguan neurolugis

4.

4.1
4.2
4.3
4.4

ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut)

Infeksi saluran pernafasan akut sering disebut ISPA adalah terjadinya infeksi yang parah pada
bagian sinus, tenggorokan, saluran udara, atau paru-paru. Infeksi yang terjadi lebih sering
disebabkan oleh virus meski bakteri juga bisa menyebabkan kondisi ini. Kondisi ini
menyebabkan fungsi pernapasan menjadi terganggu. Jika tidak segera ditangani, ISPA dapat
menyebar ke seluruh sistem pernapasan tubuh. Tubuh tidak bisa mendapatkan sukup oksigen
karena infeksi yang terjadi dan kondisi ini bisa berakibat fatal, bahkan mungkin mematikan.
Masalah yang lazim muncul:
Hipertermia b.d proses infeksi
Nyeri tekan b.d inflamasi pada membrane mukosa faring dan tonsil
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi secret
Ketidakseimbangan nutrisi b.d anoreksia
Intervensi Keperawatan
No
.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Keperawatan

1.

2.

Hipertermia
NOC
Definisi: peningkatan
Thermoregulation
suhu tubuh diatas
Kriteria Hasil:

kisaran normal
Suhu tubuh dalam rentang
Batasan karakteristik:
normal

Nadi dan RR dalam rentang

Konvulsi

Peningkatan suhu tubuh normal

diatas kisaran normal Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing
Kejang
Takikardi

Takipnea

Kulit terasa hangat

Faktor yang
berhubungan:
Anestesia
Penurunan respirasi
Dehidrasi
Pemajanan lingkungan
yang panas
Penyakit
Pemakaian pakaian
yang tidak sesuai
dengan suhu lingkungan
Peningkatan laju
metabolisme
Medikasi
Trauma
Aktivitas berlebihan

NIC
Fever treatment
Monitor TTV
Monitor warna kulit
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
cairan
Kompres hangat pada dahi,
aksila dan lipatan paha
Selimuti pasien
Kolaborasi pemberian cairan
intravena dan antipiretik

Nyeri akut
NOC
Definisi: pengalaman Pain level
sensori dan emosional Pain control
yang tidak
Comfort level
menyenangkan yang
Kriteria hasil:
muncul akibat
Mampu mengontrol nyeri
kerusakan jaringan yang
Melaporkan nyeri
actual atau potensial,
berkurang
digambarkan dalam hal

Mampu mengenali nyeri

kerusakan sedemikian

Mengatakan
rasa nyaman
rupa. Awitan yang tibatiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga
berat dengan akhir yang
dapat diantisipasi atau
diprediksi dan
berlangsung <6 bulan.
Batasan karakteristik :
Perubahan selera makan
Perubahan tekanan
darah
Perubahan frekuensi
jantung
Perubahan frekuensi
pernafasan
Laporan isyarat

NIC
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
Monitor TTV
Ajarkan teknik relaksasi dan
distraksi
Atur posisi senyaman mungkin
Tingkatkan istirahat
Kolaborasi dalam pemberian
analgetik

 Diaforesis
Perilaku distraksi (mis,
berjalan mondarmandirmencari orang
laina tau aktivitas lain)
Mengekspresikan
perilaku (mis, gelisah,
merengek, manangis)
Masker wajah (mis,
meringis, mata kurang
bercahaya)
Sikap melindungi area
nyeri
Fokus menyempit
Indikasi nyeri yang
dapat diamati
Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
Dilatasi pupil
Melaporkan nyeri
secara verbal
Gangguan tidur
Faktor yang
berhubungan:
Agen cedera (mis,
biologis, zat kimia, fisik
dan psikologis)
3.
Ketidakefektifan
NOC
bersihan jalan nafas
respiratory status;
Definisi:
ventilation

ketidakmampuan untuk respiratory status: airway

membersihkan sekresi
patency
atau obstruksi dari
Kriteria hasil:

saluran pernafasan
mendemonstrasikan batuk

untuk mempertahankan
efektif dan suara nafas yang
kebersihan jalan nafas
bersih
Batasan karakteristik: menunjukkan jalan nafas

yang paten
Tidak ada batuk

Suara nafas tambahan mampu mengidentifikasi

dan mencegah faktor yang
Perubahan frekuensi
dapat menghambat jalan
nafas
nafas
Perubahan irama nafas

Sianosis
Kesulitan berbicara atau
mengeluarkan suara
Penurunan bunyi nafas
Dispneu
Sputum dalam jumlah
yang berlebihan
Batuk yang tidak efektif
Gelisah
Mata terbuka lebar
Faktor yang
berhubungan:
Lingkungan
- Perokok pasif
- Mengisap asap

NIC
Airway management
buka jalan nafas
auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
atur posisi senyaman mungkin
identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
lakukan fisioterapi dada
keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
anjurkan untuk minum air
putih hangat
berikan bronkodilator bila
perlu

merokok
obstruksi jalan nafas
spasme jalan nafas
mukos dalam jumlah
berlebihan
eksudat dalam jalan
alveoli
materi asing dalam jalan
nafas
adanya jalan nafas
buatan
sekresi bertahan/sisa
sekresi
sekresi dalam bronki
fisiologis
jalan nafas alergik
asma
penyakit paru obstruktif
kronik
hiperplasi dinding
bronkial
infeksi
disfungsi
neuromuskular
Ketidakseimbangan
NOC
NIC
nutrisi kurang dari
Nutritional status: food and Timbang BB tiap hari
kebutuhan tubuh
fluid intake
Kaji intake dan output cairan
Definisi:asupan nutrisi Nutritional status: nutrient Kaji turgor kulit
tidak cukup untuk
intake
Kaji adanya alergi makanan
memenuhi kebutuhan Weight control
Kaji jumlah nutrisi dan
metabolik
Kriteria hasil:
kandungan kalori
Batasan karakteristik: Adanya peningkatan BB

Anjurkan pasien untuk

sesuai dengan tujuan
Kram abdomen
menignkatkan
intake Fe
BB ideal sesuai dengan TB
Nyeri abdomen

Yakinkan
diet
yang dimakan
Menghindari makanan Mampu mengidentifikasi
mengandung
tinggi
serat untuk
kebutuhan nutrisi
Bb 20% atau lebih
mencegah
konstipasi
Tidak ada tanda-tanda
dibawah BB ideal
Berikan makanan yang terpilih
malnutrisi
Kerapuhan kapiler
Menunjukkan peningkatan
Diare
fungsi pengecapan dari
Kehilangan rambut
menelan
berlebihan
Tidak terjadi penurunan BB
Bising usus hiperaktif
yang berarti
Kurang makanan
Kurang informasi
Kurang minat pada
makanan
Penurunan BB dengan
asupan makanan
adekuat
Kesalahan konsepsi
Kesalahan informasi
Membran mukosa pucat
Ketidakmampuan
memakan makanan
Tunos otot menurun
Mengeluh gangguan
sensasi rasa

 Mengeluh asupan
makanan kurang dari
RDA
Cepat kenyang setelah
makan
Sariawan rongga mulut
Kelemahan otot
pengunyah dan otot
untuk menelan

5.

Pneumonia
Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan bawah akut dengan gejala
batuk dan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri
mycoplasma dan sapirasi substansi asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan
konsilidasi.
Masalah yang lazim muncul:
5.1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d secret berlebihan
5.2 Ketidakefektifan pola nafas
5.3 Kekurangan volume cairan b.d intake oral tidak adekuat
Intervensi Keperawatan
No
.
1.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Ketidakefektifan
NOC
bersihan jalan nafas
respiratory status;
Definisi:
ventilation

ketidakmampuan untuk respiratory status: airway

membersihkan sekresi
patency
atau obstruksi dari
Kriteria hasil:

saluran pernafasan
mendemonstrasikan batuk

untuk mempertahankan
efektif dan suara nafas yang
kebersihan jalan nafas
bersih
Batasan karakteristik: menunjukkan jalan nafas

yang paten
Tidak ada batuk

Suara nafas tambahan mampu mengidentifikasi

dan mencegah faktor yang
Perubahan frekuensi
dapat menghambat jalan
nafas
nafas
Perubahan irama nafas

Sianosis
Kesulitan berbicara atau

Intervensi Keperawatan
NIC
Airway management
buka jalan nafas
auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
atur posisi senyaman mungkin
identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
lakukan fisioterapi dada
keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
anjurkan untuk minum air
putih hangat
berikan bronkodilator bila
perlu

mengeluarkan suara
Penurunan bunyi nafas
Dispneu
Sputum dalam jumlah
yang berlebihan
Batuk yang tidak efektif
Gelisah
Mata terbuka lebar
Faktor yang
berhubungan:
Lingkungan
- Perokok pasif
- Mengisap asap
- merokok
obstruksi jalan nafas
- spasme jalan nafas
- mukos dalam jumlah
berlebihan
- eksudat dalam jalan
alveoli
- materi asing dalam jalan
nafas
- adanya jalan nafas
buatan
- sekresi bertahan/sisa
sekresi
- sekresi dalam bronki
fisiologis
- jalan nafas alergik
- asma
- penyakit paru obstruktif
kronik
- hiperplasi dinding
bronkial
- infeksi
disfungsi
neuromuskular
2.
Ketidakefektifan pola
NOC
nafas
respiratory status: ventilation
Definisi:
respiratory status: airway
inspirasi/ekspirasi yang
patency

tidak memberi ventilasi vital sign status

Batasan karakteristik:
Kriteria hasil:
perubahan kedalaman TTV dalam batas normal
mendemonstrasikan batuk
pernafasan
efektif dan suara nafas yang
perubahan ekskrusi
bersih
dada

menunjukkan jalan nafas

mengambil posisi tiga

yang paten
titik
bradipneu
penurunan tekanan
ekspirasi
penurunan ventilasi
semenit
penurunan kapasitas
vital
dipneu

NIC
Airway management
monitor TTV
buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift, jaw trust bila
perlu
catat adanya suara nafas
tambahan
atur posisi senyaman mungkin
lakukan fisioterapi dada
berikan bronkodilator dan
oksigen

 pernapasan cuping
hidung
ortopneu
fase ekspirasi
memanjang
pernafasan bibir
takipneu
penggunaan otot
aksesorius untuk
bernafas

3.

Faktor yang
berhubungan:
ansietas
posisi tubuh
deformitas tulang
deformitas dinding dada
keletihan
hiperventilasi
sindrome hipoventilasi
gangguan
muskuloskeletal
kerusakan neurolugis
disfungsi
neuromuskular
obesitas
nyeri
keletihan otot
pernafasan cedera
medulla spinalis
Kekurangan volume
cairan

Definisi: penurunan

cairan intravaskular,

interstisial atau
intraseluler, ini mengacu
pada dehidrasi,

kehilangan cairan saat

tanpa perubahan pada
natrium
Batasan karakteristik:

perubahan status mental

penurunan TTV
penurunan turgor kulit
penurunan turgor lidah
penurunan haluaran
urine
penurunan pengisian
vena
membran mukosa
kering
kulit kering
peningkatan hematokrit
peningkatan suhu tubuh
penurunan BB tiba-tiba

NIC
fluid balance
hydration
nutritional status: food and
fluid intake
Kriteria hasil:
mempertahankan urine
output sesuai dengan usai
dan BB, BJ urine normal,
HT normal
TTV dalam batas normal
Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membrane
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus berlebihan

NOC
Fluid management
Timbang popok / pembalut
Pertahankan intake dan output
cairan
Monitor status hidrasi
Monitor TTV
Kolaborasi pemberian cairan
IV

 haus
kelemahan
Faktor yang
berhubungan:
kehilangan cairan aktif
kegagalan mekanisme
regulasi

DAFTAR PUSTAKA
Huda Nurarif, A dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: MediAction.