KASUS TETANUS

Ny. R berusia 50 tahun dibawa ke UGD oleh suaminya Tn.L berusia 53 tahun
karena badan klien kejang-kejang lama kurang lebih 2 menit dan sudah 3 kali
mengalami kejang, pasien sering terlihat kejang oleh keluarga, pasien mengatakan
sudah 5 hari ini badannya kaku dan serta mulutnya tidak bisa membuka dengan lebar
dan badannya terasa demam. Hasil pengkajian didapatkan terdapat bekas luka pada
kaki kanan, pasien menceritakan kakinya 12 hari yang lalu kakinya terkena paku saat
membersihan kebun dibelakang rumahnya, oleh karena itu pasien hanya berikan obat
betadine dan diberikan plaster saja. Di UGD pasien telah diberikan ATS 20.000
U/IM. Saat dilakukan pengkajian pada 14 Juli 2020 pasien mengatakan badannya
masih kaku dan mulutnya masih sulit membuka lebar dan sulit untuk mengunyah
makanan.

Hasil pemeriksaan fisik TTV, TD: 140/80 mmHg, N: 80x/ menit, S: 38,5oC,
Rr:18x/ menit, pemeriksaan fisik Pada Wajah : adanya trismus, Pada Leher : kaku
kuduk, tidak dapat menelan dengan baik, akral teraba hangat. Pemeriksaan Abdomen :
perut tegang dan keras seperti papan,Risus sardonikus (+), pemeriksaan ekstremitas
terdapat luka bekas tertusuk paku berdiameter 0.2 cm, namun belum ada risiko infeksi
luka di penanganan sebelumnya sudah diberikan Antibiotika Penisilin Prokain (2X1,5
juta unit), dosis dapat diberikan sebesar 0,6-1,2 gr IM setiap 12 jam, dimana 360 mg
penisilin prokain setara dengan 600.000 Unit. Antibiotika Metronidasol (3X500 mg)
Pemeriksaan Darah Lengkap, HB : 13 gr/dl, Leukosit :13.300/mm, Eritrosit :6,5
jl/mm3, Hematokrit :57,8 %, Trombosit : 534.000/mm3. Pasien mengeluh batuk,
sesak nafas, pernapasan di auskultasi terdengar ronkhi, batuk tidak efektif disertai
sputum atau lender, hasil lab menunjukkan AGD abnormal (asidosisrespiratorik), ada
retraksi dinding dada. Pemeriksaan laboratorium tidak ada hasil yang abnormal, hanya
saja SaO2 mengalami penurunan.
LEMBAR MONITORING
LEMBAR KONTROL 24 JAM
 LAPORAN KASUS

A. CATATAN MEDIK RUANG INTENSIF CARE UNIT

I. IDENTITAS PASIEN :

1. Nama : Ny. R
2. Umur : 50 tahun (5-11-1971)
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Suku : Jawa
6. Agama : Islam
7. Alamat : Jl. Dewan Karang Nongko
8. Status : Menikah
9. No CM. : 14010132
10. Diagnosis : Tetanus
11. MRS : 14 Juli 2020 (21:00 wib)

II. ANAMNESIS :

Keluhan utama:sudah 5 hari ini badannya kaku dan serta mulutnya tidak bisa membuka
dengan lebar dan badannya terasa demam.

Riwayat penyakit sekarang :

a. Pasien dengan riwayat 12 hari yang lalu kakinya terkena paku saat membersihan
kebun diberlakang rumahnya, oleh karena itu pasien hanya berikan obat betadine dan
diberikan plaster saja.
b. Sejak 5 hari SMRS, pasien mengatakan sudah 5 hari ini badannya kaku dan serta
mulutnya tidak bisa membuka dengan lebar dan badannya terasa demam.
c. kurang lebih 2 menit dan sudah 3 kali mengalami kejang.
d. Di UGD pasien telah diberikan ATS 20.000 U/IM.
Riwayat operasi sebelumnya : Tidak ada
Riwayat penyakit sistemik : Tidak ada
Riwayat alergi obat : Tidak ada.
III. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil pemeriksaan fisik :

- TTV :
TD: 140/80 mmHg,
N: 80x/ menit,
S: 38,5oC,
Rr:18x/ menit,
- Pemeriksaan fisik Pada Wajah :
Adanya trismus, mukosa bibir kering, mulut terjadi trismus, kemampuan membuka
bibir ± 1,5 cm dan gigi ±1 cm, terlihat kaku, hipersalivasi (+), reflek menelan
kurang, kebersihan kurang, ada secret
- Pada Leher : kaku kuduk, tidak dapat menelan dengan baik
- Pemeriksaan Abdomen : perut tegang dan keras seperti papan,Risus sardonikus (+),
- Pemeriksaan ekstremitas : terdapat luka bekas tertusuk paku pada kaki kanan
berdiameter 0.2 cm.
- Pemeriksaan Darah Lengkap :
HB : 16,1gr/dl,
Leukosit :13.300/mm,
Eritrosit :6,5 jl/mm3,
Hematokrit :57,8 %,
Trombosit : 534.000/mm3.

Pengkajian Primer

a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat
kelemahan reflek batuk
b. Breathing
Kelemahan menelan, suara nafas terdengar ngorok Pernafasan spontan, RR
24x/menit, pergerakan dada teratur dan simetris. Ada bunyi nafas ronkhi.
c. Circulation
Nadi kuat dan teratur, TD: 140/80 mmHg, N: 80x/ menit, S: 38,5oC, Rr:18x/ menit,
capillary refill
Pengkajian Sekunder

AMPLE :

1) Alergi keluarga mengatakan selama ini tidak memiliki alergi terhadap obat,
makanan, minuman ataupun yang lainnya.
2) Medikasi keluarga mengatakan tidak dalam pengobatan penyakit apapun
3) Past illness keluarga mengatakan belum pernah mengalami sakit tetanus,
selama ini klien jarang sakit, klien mengalami sakit seperti batuk , pilek dan
tidak enak badan(masuk angin).
4) Last Meal keluarga mengatakan terakhir makan malam dengan bubur
dibangsal.
5) Environtment Dilingkungan klien tinggal tidak ada peternakan seperti unggas
ataupun hewan lainnya, yang bisa menyebabkan bakteri tetanus mudah masuk
ke dalam tubuh. Klien sering ke kebun tanpa alas kaki.

IV. DATA FOKUS

DO :

1. Ny. R berusia 50 tahun

2. Mulut terjadi trismus
3. Kemampuan membuka bibir ± 1,5 cm
4. Gigi ±1 cm
5. Klien terlihat kaku
6. Otot perut datar seperti papan
7. Terjadi epistotonus
8. TD: 140/80 mmHg, N: 80x/ menit, S: 38,5oC, Rr:18x/ menit
9. Reflek menelan menurun.
10. Didapatkan terdapat bekas luka pada kaki kanan
11. Pernapasan di auskultasi terdengar ronkhi,
12. Batuk tidak efektif disertai sputum atau lender
13. Ada retraksi dinding dada
14. Akral teraba hangat
15. Pasien sering terlihat kejang oleh keluarga
 DS :

1. Badan klien kejang-kejang lama kurang lebih 2 menit dan sudah 3 kali
mengalami kejang
2. Pasien mengatakan sudah 5 hari ini badannya kaku dan serta mulutnya tidak bisa
membuka dengan lebar
3. Pasien mengatakan sulit untuk mengunyah makanan
4. Pasien mengeluh batuk, sesak nafas,
5. Pasien mengeluh badannya terasa demam
6. Pasien sering mengeluh pening diikuti dengan kejang-kejang

B. ANALISA DATA

No Problem Etiologi Symptom

1. Kejang Tetanus proliferasi clostridium DS : Pasien sering mengeluh

tetanike pembuluh darah pening diikuti dengan kejang-
Toksindari elostridium menyebar kejang
ke system saraf diotak memalui
pembuluh darah DO : Pasien sering terlihat
Toksin menimbulkan reaksi kejang oleh keluarga
disystem saraf di otak dan
menyebabkan kejang
2. Bersihan jalan nafas Penumpukan sekresi sekrit akibat DS : pasien mengeluh
tidak efektif kerusakan otototot menelan batuk,sesak nafas

DO : Batuk tidakefektif
disertai sputum atau
lender,tersengar ronkhi,hasil
lab menunjukan AGD
abnormal
(asidosisrespitarorik)
3. Hipertermi Penyakit Tetanus DS :
DO :
  S : 38,5°C,
 RR : 18x/menit
 Terjadi kejang
 Akral teraba hangat

Diagnosa Keperawatan
1. Kejang berhubungan dengan penyebaran toxic clostridium tetani di sistem syaraf
otak
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sputum
3. Hipertermi berhubungan dengan penyakit tetanus
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Rasional

1. Kejang berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan  Mandiri

penyebaran toxic clostridium tetani asuhan keperawatan selama a) Anjurkan keluarga untuk a) Agar pasien tidak jatuh dari
di sistem syaraf otak 1x24 jam diharapkan dengan menahan tubuh pasien tempat tidur saat pasien
kriteria hasil : saat sedang kejang. mengalami kejang.
 Frekuensi kejang b) Anjurkan keluarga untuk b) Melindungi pasien agar tidak
berkurang memasang sendok ke mengigit lidahnya sendiri saat
 Pasien lebih tenang mulut pasien saat pasien terjadi kejang.
kejang. c) Obat anti kejang dapat
 Kolaborasi membantu pasien agar segera
c) Kolaborasikan dengan lepas dari masa kejangnya dan
dokter yang manangani menenangkan pasien.
untuk pemberian obat
anti kejang kepada
pasien.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan a) Bebaskan jalan nafas dengan a) Bila kepala ekstensi dapat
berhubungan dengan akumulasi asuhan keperawatan selama memberikan posisi kepala meluruskan saluran
sputum 1x24 jam diharapkan bersihan ekstensi. pernafasan sehingga proses
jalan nafas menjadi efektif b) Lakukan pemeriksaan fisik respirasi tetap berjalan lancar.
dengan kriteria hasil: khusunya auskultasi khususnya b) Amati adanya ronkhi atau
 AGD normal setiap 2-4 jam sekali. tidak,karena ronkhi
 Tidak ada suara nafas c) Lakukan suction menunjukan adanya gangguan
ronkhi pernafasan.
 Tidak ada sputum c) Untuk mengeluarkan sekret.
3. Hipertermi berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan Termoregulasi a) Iklim lingkungan dapat
penyakit tetanus keperawatan selama 2x 24 a) Atur Suhu lingkungan yang mempengaruhi kondisi dan
suhu tubuh normal dengan nyaman. suhu tubuh individu sebagai
kriteria hasil : b) Pantau suhu tubuh tiap 2 jam suatu proses adaptasi melalui
 Suhu 36-37°C. c) Berikan hidrasi atau minum ysng proses evaporasi dan
 hasil lab sel darah putih cukup adequate konveksi.
(leukosit) antara 5.000- d) Lakukan tindakan teknik aseptik b) Identifikasi perkembangan
10.000 mcl dan antiseptik pada perawatan gejala-gajala ke arah syok
luka disekitar luka. exhaustion
e) Berikan kompres hangat bila c) Cairan-cairan membantu
tidak terjadi ekternal rangsangan menyegarkan badan dan
kejang merupakan kompresi badan
f) Kolaborasi dalam pemberian dari dalam
 antipieretif d) Perawatan lukan
mengeleminasi kemungkinan
toksin yang masih berada.
e) Kompres hangat merupakan
salah satu cara untuk
menurunkan suhu tubuh
dengan cara proses konduksi
f) Obat-obat antibakterial dapat
mempunyai spektrum lluas
untuk mengobati bakteria
gram positif atau bakteria
gram negatif. Antipieretik
bekerja sebagai proses
termoregulasi untuk
mengantisipasi panas.

D. IMPLEMENTASI
No Hari/Tanggal Jam Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi Hasil Paraf
1. 20-07-2020 08.00 Kejang berhubungan dengan penyebaran  Anjurkan keluarga untuk S :
toxic clostridium tetani di sistem syaraf menahan tubuh pasien O :
otak saat sedang kejang. 
 Anjurkan keluarga untuk  Pada saat kejang pasien
memasang sendok ke tidak mengalami cedera
mulut pasien saat pasien  Saat sejang pasien tidak
kejang. mengigit lidah karena
 Kolaborasikan dengan tekah dipasang sendok
08.30 dokter yang manangani  Pasien tampak telah
untuk pemberian obat jarang mengalami kejang
anti kejang kepada A : Masalah teratasi sebagian
pasien. P : lanjut intervensi

2. 20-07-2020 09.00 Bersihan jalan nafas tidak efektif  Bebaskan jalan nafas S :
berhubungan dengan akumulasi sputum dengan memberikan O:
posisi kepala ekstensi. Produksi sekret masih tinggi
 Lakukan pemeriksaan Pasien masih terpasang canule
09.20 fisik khusunya auskultasi trakeostomi
khususnya setiap 2-4 jam A : masalah teratasi sebagian
sekali. P: Teruskan rencana awal,bila
 09.30  Lakukan suction sudah tidak kejang klien
dilakukan manejemen batuk
efektif.
3. 20-07-2020 10.00 Hipertermi berhubungan dengan penyakit  Atur Suhu lingkungan S:
tetanus yang nyaman. O:
 Pantau suhu tubuh tiap 2  Suhu pasien masih sering
jam panas dingin
 Suhu pasien menurun
37,5 ‘c
 Di sekitar tempat tidur
klien lampu dimatikan.
A: Masalah teratasi
P :Pertahankan suhu