FORMAT RESUME KASUS

DI RUANG IGD
NAMA PASIEN : TGL MASUK RS : JAM:
UMUR : TGL PENGKAJIAN : JAM :
JENIS KELAMIN : KATEGORI TRIASE: 1 2 3 4 5
AGAMA : SKALA NYERI :
PEKERJAAN :
MEDREC :
RIWAYAT ALERGI :
DIAGNOSA MEDIS :

AKUT KRONIK
1-3 (RINGAN) 4-6 (SEDANG) 7-10 (BERAT)

RESIKO JATUH DEWASA :

0-24 (RENDAH) 25-50 (SEDANG) >50 (BERAT)

RESIKO JATUH ANAK :

7-11 (RENDAH) 12-23(TINGGI)

ASUHAN KEPERAWATAN
ANAMNESA (KOMPAK):
K : “Apa keluhan yang dirasakan?” :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..

O : “Apakah anda minum obat-obatan? Obat apa yang anda minum? :

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..

M : “Kapan terakhir anda makan atau minum?Apa yang anda makan atau minum? :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..

P : “ Apakah anda pernah mengalami masalah yang sama sebelumnya?Apakah anda memiliki masalah
medis lain?” :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..

A : “Apakah anda alergi terhadap sesuatu?(makanan atau obat)” :

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..

K : “Bagaimana anda cedera?(kalau cedera). “Apa yang anda lakukan sebelum mulai sakit? (kalau
penyakit) “:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..
 PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN NA
KEPERAWATAN KEPERAWATAN MA
&T
TD
A. AIRWAY Bersihan jalan napas Head tilt
Hidung/mulut kotor tidak efektif Chin Lift
Bebas Aktual Jaw trust
Sputum Resiko Oro pharyngeal
Spasme Potensial Naso pharyngeal
Pangkal lidah jatuh Suctioning
Darah Hidrasi
Benda padat Pasang collar neck
Stridor Batuk efektif
Snoring
Gargling
Crowing

B. BREATHING Pola napas tidak efektif memonitor irama RR

RR : …….X/Menit. Teratur/ Aktual kedalaman napas
tidak Resiko memonitor penggunaan otot
Apneua Potensial bantu napas
Dispneua mengatur posisi
Bradipneua teknis napas dalam
Retraksi dada Kolaborasi :
Pernapasan cuping hidung pemberian O2
Penggunaan otot bantu napas ………ml/mnt
Penggunaan alat bantu napas inhalasi
Vesikuler rontgen
Crackels pemeriksaan darah
Wheezing obat
Ronchi

C. CIRCULATION Gangguan Mengukur :

Pucat Keseimbangan Cairan Kekuatan nadi perifer
Sianosis dan Elektrolit Status dehidrasi
Perdarahan…………Cc Aktual Intake output
Luka Bakar Grade……… Resiko Balance cairan
Luas LB……..% Potensial CVP
Nadi : Frekuensi=………x/menit Memberikan cairan per oral
Teraba Gangguan Perfusi Kolaborasi :
Tidak Teraba Jaringan Perifer pemberian O2
Teratur Aktual ………ml/mnt
Tidak Teratur Resiko Menghentikan Perdarahan
Tekanan Darah :………MmHg Potensial Memasang Infus
Suhu : ……..0 C Pemberian cairan/darah
CRT : < 2 detik > 2 detik Pemeriksaan laboratorium
Akral : Hangat dingin edema Pemasangan kateter urine
Kulit : kering lembab obat
Turgor: Normal sedang kurang

D. DISABILITY Gangguan Perfusi Mengobservasi :

Kesadaran : Jaringan Cerebral tingkat kesadaran
CM Apatis Delirium Aktual T TTV
Somnolen Resiko GCS
Soporokoma Koma Potensial Head Up
GCS : E: M: V: Hindari Peningkatan TIK
Nadi : Frekuensi=………x/menit Kolaborasi :
Pupil : diameter Pupil……../……. Memberikan O2
Isokor Anisokor ………ml/mnt
Miosis Midriasis Memasang Infus
Refleks Cahaya : Memasang NGT
Negatif Positif Memasang Kateter urin
Muntah Pemeriksaan Lab
Kejang Rontgen
Bicara obat
Kekuatan Otot :
Ekstremitas atas ……./……..
Ekstremitas bawah ……./…….
E. EKSPOSURE Gangguan Rasa Observasi tingkat nyeri
Vulnus…………….. Nyaman Nyeri : Relaksasi
Ekskoriasi Aktual Distraksi
Petekie Resiko Batasi aktivitas fisik
Ekimosis Potensial Cek PMS
Hematoma Pasang Bidai
Kontusio Gangguan Mobilitas Observasi tanda infeksi
Fraktur Fisik : Teknik septik-aseptik
Dislokasi Aktual Rawat luka
Resiko Kolaborasi :
Potensial rontgen
Infeksi : darah
Aktual obat
Resiko
Potensial

PSIKOSOSIAL
Hubungan dengan anggota keluarga
Baik Tidak
Status Psikologi
Cemas Marah

Takut Sedih
 LEMBAR OBSERVASI
NAMA PASIEN : MEDREC :
UMUR : DIAGNOSA MEDIS :

TGL JAM TD NADI RR SUHU SKALA RESIKO TINDAKAN/ NAMA&PRF

NYERI JATUH TERAPI PERAWAT