FORMAT DOKUMENTASI LAPORAN HARIAN

ASKEP GAWAT DARURAT

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tanggal masuk RS :

Umur : Tanggal Pengkajian :
Jenis Kelamin : Warna Triage : Merah Kuning
Agama : Hijau Hitam
Pekerjaan : Unit/Bagian :
Pendidikan : Nama Dokter :
No RM : Nama Perawat :
Riwayat Alergi :

ASUHAN KEPERAWATAN
Keluhan Utama:

I. PRIMARY SURVEY

PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN IMPLEMENTASI

A. AIRWAY
Hidung/mulut Membuka/membersihkan jalan napas
Bebas Tersumbat Melakukan hisap lendir (Suction)
Sputum Adanya darah Bersihan jalan napas Memberikan posisi fowler/semi/miring
Spasme Benda asing tidak efektif Memasang oro/naso faringeal airway
Pangkal lidah jatuh Aktual Melakukan jaw thrust/chin lip
Suara napas Resiko Mengajarkan teknik batuk efektif
Normal Stridor Meningkatkan intake cairan 2000-3000 cc
Tidak ada Wheezing
Ronchi Lain-lain ………………………….

B. BREATHING Memonitor/obs: Frek, Irama & Kedalaman

RR: ……x/menit Teratur Tidak teratur Pola napas tidak efektif napas
Apnea Dispnea Bradipnea Takipnea Gg Pertukaran gas Memonitor/obs pengembangan & adanya
Retraksi dada Pernapasan cuping hidung Aktual retraksi otot bantu napas
Pernapasan dada/perut Resiko Memberikan posisi fowler/semifowler
Kusmaul Chyen stokes bila tidak ada kontraindikasi
Suara napas Kolaborasi
Normal Vesikuler Pembrian O2: …………….ml/menit
Tidak ada Stridor Inhalasi Obat mukolitik
Ronchi Wheezing Cek AGD Darah perifer lengkap
Lain-lain …………………………. Rontgen thorak

C. CIRCULATION Mengukur TTV

Pucat Sianosis Gangguan keseimbangan Mengkaji kekuatan nadi perifer
Perdarahan Jumlah : …………… cc cairan dan elektrolit Mengkaji status dehidrasi: turgor kulit,
Luka Bakar Grade: …….. Lokasi: ……… Luas: ….% Gangguan perfusi mukosa bibr
Nadi : jarinan perifer Mengkaji intake-output & hitung balance
Teraba Frekuensi: ………… x/menit Aktual Memberikan cairan peroral
Tidak teraba Irama tidak teratur Resiko Memonitor CVP dan nilai elektrolit
Irama teratur Kolaborasi: Pemberian O2:……l/mnt
TD: ……………….mmHg,Suhu:……….oCelcius Obat penghenti perdarahan
Capilary Refill: > 2 dtk < 2 dtk Antiemetik Memasang infus
Akral : Hangat Dingin Edema Pemberian komponen darah
Turgor: Normal Sedang Kurang Cek DPL & elektrolit
Terapi farmaka
Pemasangan catheter urin
D. DISABILITY Mandiri
Tingkat kesadaran CM Apatis Delirium Gangguan perfusi Mengobservasi tingkat kesadaran
Somnolen Soporoscoma Koma jaringan serebral Mengukur TTV, GCS
GCS: ……( E:…….M: …… V: ………) Peningkatan TIK Memberikan posisi elevasi kepala
Pupil : Isokor Anisokor Diameter: …….. Cedera fifik 15-20 derjat
Miosis Midriasis Aktual Menganjurkan untuk menghindari
RCL: ………./ ………… Resiko mengedan dan batuk
RCTL: ……../ ……….. Memberikan posisi aman dan nyaman
Muntah proyektil, berupa: ………….. Kolaborasi
Riwayat kejang : Umum Lokal Memberikan O2: ……..l/mnt
Pada bagian : …………………….. Memasang infus
Fungsi bicara Normal Pelo Memasang NGT dan catheter urin
Afasia Mulut mencong Melakukan CT Scan & Rotgen Schedel
Kekuatan otot: Memberikan terapi farmaka
Ekstrimitas atas: ………/………
Ekstrimitas bawah: ………/……..
Sensibilitas Normal Gangguan menelan air
Gangguan menelan makanan dan air
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. LABORATORIUM
DPL : Hb: ……..….g/dL, HT:…….….%, Trombosit: ………...…./kl, Leukosit: ………………./kl
KIMIA : Ureum : ………………, Creatinin: ………….., GDS: ……………., SGOT: …………….., SGPT: ……………..
ELEKTROLIT: Natrium :……………, Kalium:……….., Klorida: ………….
AGD: pH: ……… PCO2: ………, PO2: ………, SaO2: ………….HCO3: ………., BE: ……….
PT: ……….., APTT:……….., CK-MB: ………………, Troponin T: ……………..

B. RONTGEN
Thoraks : ……………………
CT-Scan: ……………………
Schedel: ……….…...……….
C, EKG:

D. KONSUL:

PROGRAM PENGOBATAN

N
Terapi Medis Jam Ttd Jam Ttd Jam Ttd Jam Ttd Jam Ttd
o
1

10

DAFTAR KONTROL ISTIMEWA

N Intake Output
Waktu TD Nadi RR Suhu
o Oral Parentral Lain-lain BAK Muntah Lain-lain

10

11

12

TOTAL INTAKE = ………………………cc TOTAL OUTPUT = …………………cc

 Balance Cairan= Total Intake - (Urin + IWL) =

II. SECONDARY SURVEY

PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN RENCANA IMPLEMENTASI

1 Kepala Mandiri
Simetris Asimetris Perdarahan Nyeri Monitor/obs.TTV, kesadaran, perdarahan
Bengkak Depresi tulang tengkorak Penurunan CO Monitor frek., irama, kedalaman pernafsn
Echymosis Nyeri tekan Nutrisi kurang dari Kaji status hidrasi: turgor, mukosa bibir
Kelainan bentuk tulang kebutuhan intake & output
Luka, ukuran:……………, Lokasi:…………. Gg Eliminasi: BAB/BAK Berikan posisi kepala 25-30 derajat
Lain-lain: ……………………………………….. Intoleransi aktivitas Ukur intake dan output cairan
2 Mata Kerusakan integritas Kaji adanya nyeri dan skalanya
Kebiruan (Lingkaran mata) kulit Ajarkan napas dalam & batuk efektif
Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:………….. Resiko infeksi Ajarkan teknik relaksasi
Anemia Ananemia Ikterik Kerusakan mobilitas Berikan kompres hangat / dingin
Respon pupil: Isokor Anisokor RCL fisik Monitor BAB/BAK frek., konsistensi,
RCTL Midriasis Miosis Resiko injury (jatuh) warna, dan jumlah
Lain-lain : ………………………………….. Gg suhu tubuh: Anjurkan untuk meningkatkan intake
3 Telinga hipotermi/hipertemi cairan dan nutrisi
Cairan, Warna: ……………., jumlah:……………. Berikan informasi/pendidikan kesehatan
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:……………………. Kolaborasi
Lain-lain : ………………………………….. Pasang IVFD
4 Hidung Pasang Catheter
Cairan, Warna: ……………., jumlah:……………. Pemberian O2
Lecet/kemerahan/laserasi Pemeriksaan Rontgen
Benda asing, berupa:……………………. Pemeriksaan Laboratorium
Lain-lain : ………………………………….. Pemberian Transfusi darah
5 Leher Pemberian terapi farmaka
Penetrasi benda asing Nyeri tekan Pasang NGT/OFA
Deviasi trakea Distensi Vena Jugularis Lakukan EKG
Bengkak Kebiruan sekitar leher
Krepitiasi Lain-lain: ……………………..
6 Dada/Paru IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun Tgl/Jam Data Tindakan Respon
Luka tusuk Luka sayat Ukuran:…….., Lokasi
RR:……….x/menit, teratur/tidak teratur
Penggunaan otot dinding dada
Suara Jtg : BJ I BJ II Murmur Gallop
Nyeri dada Saat aktivitas Tanpa aktivitas
Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
spt terbakar spt tertimpa benda berat
Menjalar spt ditusuk-tusuk
Lain-lain : ……………………
7 Abdomen
Dinding abd: Simetris Tidak simetris
Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet
Luka tusuk Luka sayat Ukuran: …………
Distensi abdomen Teraba keras & tegang
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BU: ……x/mnt, teratur/tidak teratur
Lain-lain : ……………………
8 Genetalia
Simetris Asimetris
Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……
Darah pd rektum, BAB:…..x/hr, Warna:….., Jumlah:..
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BAK:………..x/hr, warna:………….., jumlah: …………cc
Lain-lain : ……………………
9 Ekstrimitas
Kelainan bentuk Perdarahan Bengkak
Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:……..
Jari-jari hilang Keterbatasan gerak
Fraktur, Lokasi:……… Kaku sendi
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : ……………………
10 Kulit
Ada luka Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….
Echymosis Ptechie
Gatal-gatal/pruritus
Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:……………
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : ……………………