PROGRAM PROFESI NERS

Nama Pasien : Tn.K Tgl lahir:25-06-1930/89 tahun

No. RM : 89918 Ruang Rawat: IGD Bedah

Diagnosa Medik : Hipertropi Prostat Jenis Kelamin : Laki-laki

Datang Ke RS Tanggal : Selasa, 22/10/2019 Pukul : 12.47 Wita

Tanggal Pengkajian : Selasa, 22/10/2019 Pukul : 14.20 Wita

Sumber Informasi : Pasien Keluarga ( Anaknya) Lainnya

Cara Datang

Sendiri Rujukan Lainnya : (Kontrol)

Transportasi ke IGD

Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya :

Tindakan Pra hospital (Bila Ada) :

CPR Suction

Oksigen Beban Berat/Skin traksi

Infus Bidai

NGT Penjahitan

ETT Obat-obatan

OPT/NPT Lainnya

Keluhan Utama (KU) : Klien mengatakan nyeri pada daerah suprapubik

Riwayat KU :

Klien masuk dengan keadaan lemas, klien mengatakan sesak nafas, keluarga klien
mengatakan klien belum kencing selama 2 hari, dan teraba penuh pada bagian
suprapubik, klien rujukan dari RSUD Daya. Karena tidak bisa kencing klien dirujuk di
RS Wahidin.

Pengkajian Primer

Pengkajian Masaalah / DX
Intervensi keperawatan
Keperawatan keperawatan

Airway :

Bebas Aktual Memasang Semi Rigid Cervikal,

Collar, Head Strap/support
Tidak Bebas Resiko
Membersihkan Jalan napas
Palatum Ketidakefektifan
Mole jatuh bersihan jalan napas Memberikan Posisi Nyaman/
Semi Fowler
Sputum Criteria objektif
Mengajarkan teknik batuk efektif
Darah
Melakukan pengisapan lendir
Spasme
Memasang Oro/nasofaringeal
Benda
Asing

Breathing :

Pola nafas Aktual Mengobservasi, irama dan

kedalaman suara nafas
Spontan Resiko
Mengobservasi penggunaan otot
Apneu
bantu pernafasan
Bra Dypneu Ketidakefektifan pola
Menggunakan posisi semi fowler
napas
Orthopneu jika tidak ada kontra indikasi

Memperhatikan pengembangan
 Dyspneu dinding dada
Aktual
Takipneu Melakukan fisioterfi dada jika
Resiko tidak ada kontra indikasi
Frekuensi
nafas :24x/i Memberikan bantuan pernafasan
dengan bag Valve mask
Irama Nafas
Kolaborasi : Intubasi
Teratur
Tidak Teratur Pemberian O2
Gangguan pertukaran
Penggunaan otot gas
bantu nafas :
Criteria objektif :
tidak

Retraksi
dada

Cuping
hidung

Jenis pernafasan

Pernapasan
dada

Pernafasan
perut

Circulation : Mengawasi adanya perubahan

warna kulit
Akral : Aktual
Hangat Mengawasi adanya perubahan
Resiko
Dingin kesadaran mengukur tanda-tanda
Gangguan perfusi vital
Pucat : Ya
jaringan perifer
Tidak Memonitor perubahan turgor,
mukosa dan capillary refiil time
Cianosis:Tidak
Mengobservasi adanya tanda-
Nadi : Aktual tanda edema paru : dispneu dan
Teraba ronkhi
Resiko
Frekuensi : Mengkaji kekuatan nadi perifer
78 x/i
Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Penurunan CO
Irama :
Memonitor intake-output cairan
Reguler Aktual
setiap jam : pasang kateter dll
Kekuatan : Resiko
Mengoservasi balance cairan
Kuat
Defesit volume cairan
Mengawasi adanya edema perifer
Tekanan Darah: tubuh
120/90 mmHg Mengobservasi adanya urine
Kriteria objektif :
output < 30 ml/jam dan
Adanya riwayat
peningkatan BJ urine
kehilangan cairan
dalam jumlah Meninggikan daerah yang cedera
besar : tidak ada jika tidak ada kontra indikasi

Diare Memberikan cairan peroral jika

Luka bakar masih memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hr.
Muntah
Pendarahan Mengontrol perdarahan dengan
balut tekan
Pendarahan :
tidak Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom kompartemen
Kelembaban kulit:
(nyeri lokal daerah cedera, pucat,
Lembab
penurunan tekanan nadi, nyeri
Turgor : bertambah berat saat digerakkan,
Normal pertubahan sensori/baal dan
kesemutan)
Edema :Tidak ada
Menyiapkan alat-alat untuk
Output urine :
pemasangan CVP jika di perlukan
ml/jam
Luas luka bakar: - Memonitor CVP jika di perlukan

Grade Memonitor CVP dan perubahan

:- nilai elektrolit tubuh

Lain-lain
:-

Disabiliti / Aktual Mengukur tanda – tanda vital

Disintegrity
Resiko Mengobservasi adannya tanda-
Tingkat kesadaran tanda peningkatan TIK
Gangguan perfusi
: (penurunan kesadaran, HPT,
jaringan serebral
Bradikardi, sakit kepala,muntah,
Nilai GCS: 15
pupil edema& palsi N.cranial VI)
Pada dewasa,
Kriteria objektif : Meninggikan kepala 15-30 bila
E : 4 M : 6 V: 5 tidak ada kontra indikasi

Alert Mengobservasi kecukupan cairan

 Kolaborasi Pemberian oksigen

Verbal Pemasangan infuse


Intubasi ( GCS< 8 )
Pain Response
Memonitor hasil AGD dan
Unresponse laporkan hasilnya

Memberikan terapi sesuai indikasi

Exposure

1. Adanya trauma Aktual Mengkaji karakteristik nyeri,

pada daerah: gunakan pendekatan PQRST.
Resiko
tidak ada
Mengajarkan tehnik relaksasi
2. Adanya
jejas/luka pada Membatasi aktivitas yang
Nyeri
daerah: tidak ada
- Ukuran Luka: - Kriteria Objektif : meningkatkan intesitas nyeri
- Kedalaman
1. Ekspresi wajah Penatalaksanaan pemberian terapi
Luka:-
meringis Analgetik
Keluhan nyeri :
2. Nyeri dirasakan pada
Ya Terapi:
suprapubik
Tidak 3. Teraba penuh pada Analgetik

Pengkajian nyeri: bagian suprapubik

Infus RL TPM 20 tetes/ menit
NRS 4. Skala nyeri sedang
(4) Oksigen Nasal Kanul 3 Liter
P: Belum kencing

Q: Nyeri seperti Perekaman EKG

tertusuk-tusuk
Lain-lain……….
R: Nyeri pada
bagian
suprapubik
dirasakan
hilang- timbul

S: Skala nyeri 4
(Sedang)

T: Setelah ditekan
nyeri muncul
secara tiba-
tiba selama
kurang lebih 5-
15 menit

EKG:

Hasil:
 Sinus rhythm
 Left axis
deviation
 Unspecific
intraventricular
block
 Possible left
ventricular
hypertrophy
 ST depression,
consider lateral
 injury
 Long corrected
QT interval
 Abnormal
ECG
Lain-lain: -

Farenheit
(SuhuTubuh)
Aktual Mengobservasi TTV, kesadaran,
Suhu : 36,5oC saturasi, oksigenasi.
Resiko
Riwayat Membuka pakaian (menjaga
pemakaian obat : privasi)
Hipertermia
Riwayat Melakukan penurunan suhu
penyakit : Hipotermia tubuh : kompres dingin/evaporasi/
selimut pendingin (cooling
Metabolic
blanket)
Dampak Kriteria objektif :
Mencukupi kebutuhan cairan
tindakan
medis Memberikan antipiretik

Pemberian Melindungi klien dari lingkungan

cairan infuse yang dingin
yang Terlalu
Membuka semua pakaian pasien
dingin
yang basah
Pemberian
Melakukan penghangatan tubuh
transfuse
pasien secara bertahap (1 C/Jam)
darah yang
dengan selimut tebal/warm blanket
masih dingin

Hipoglikemia

Lain-
lain……………
…………….
 PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya

2. Riwayat Alergi
Tidak Ya

3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?

Tidak ada

4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?

Tidak Ya

5. Intake makanan peroral terakhir ?

Terakhir makan dan minum sebelum masuk rumah sakit, dengan menu makanan nasi
dan lauk ikan, sekarang klien hanya minum.

6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?

Klien sampai sekarang belum kencing

a. Pengkajian fisik :
b. Kepala dan wajah

Inpeksi :Bentuk kepala normosefal, wajah simetris, distribusi rambut

menyebar dan tidak beruban, ekspresi wajah merigis.

Palpasi : Tidak teraba adanya nyeri tekan

c. Leher
Inspeksi
1) Bentuk : Simestri
2) Mobilisasi leher: baik
Palpasi : Tidak teraba benjolan pada leher
d. Dada
Inspeksi : Ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang paru,
 pernapasan dangkal
Palpasi : Frekuensi nafas : 24 x/i, tidak teratur
Perkusi : suara paru kanan kiri sonor (normal)
Auskultasi :Terdengar suara nafas vesikuler
e. Abdomen
Inspeksi : Tidak distensi abdomen
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada suprapubis (kandung kemih teraba
penuh dan keras)
Perkusi : Terdengar suara redup
Auskultasi : Peristaltic usus 20x/menit
f. Pelvis dan perineun
Tidak ada kelainan
g. Ekstremitas
- Ekstremitas atas : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak
tampak clubbing finger, jari tangan tampak pucat, terpasang infuse Ringer
Laktat 20 tetes/menit.
- Ekstremitas bawah : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap.
- Rom :Pasif
- Edema : tidak ada
- Akral : normal (hangat)
- Kekuatan otot : masih dibantu keluarga
- Kekuatan otot :
55 55 5555

55 55 5555

Keterangan:
0 = Lumpuh total
1 = Ada sedikit gerakan sendi
2 = Tidak mampu melawan gravitasi
3 = Hanya mampu melawan gravitasi
4 = pergerakan aktif melawan grafitasi dan sedikit tahanan
5 = Dapat melawan tahanan dengan kekuatan maksimal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium
Tanggal: 15-10-2019
HASIL PASIEN NILAI RUJUKAN
WBC 12,3 [10^3/µL] (4.00 – 10.00)
RBC 2,86 [10^6/uL] (4.00 – 6.00)
HGB 8,6 [g/dl] (12.0 - 16.0)
HCT 25 [%] (37.0 – 48.0)
MCV 87 [fL] (84.0 – 96.0)
MCH 30 [pg] (28.0 – 34.0)
MCHC 35[g/dL] (32.0 - 36.0)
RDW-CV 8,9 + [%] (10.0 – 15.0)
RDW-SD 14,6 + [fL] (37.0 – 54.0)
PLT 185[10^3/µL] (150 – 450)
PDW 8,9[fl] (10,0-15,0)
MPV 9,2[fl] (10,0-18,0)
P-LCR 17,4 [%] (6,50-11,0)
PCT 0,000[%] (13,0-43,0)
KIMIA DARAH

GDS 105mg/dL 75-150

SGOT 14 U/L P:<31

SGPT 7 U/L L:<37

Ureum 38 mg/dL 10-50

Kreatinin 1,60 mg/dL 0,5-1,3

Pemeriksaan Radiologi:

Tanggal: 25-10-2019

Klinis : Post cerebral infarction (Lumpuh ekst. Kanan +/- 26 tahun) + Pro op
hipertrofi prostat

Uraiaan Kesan Pemeriksaan :

- Infark cerebri corona radiata sinistra dam nucleus lentiformis dextra
- Encephalomalacia cyst capsula interna sinistra
- Brain atrophy disertai ventriculomegaly

Terapi:
- Oksigen Nasal Kanul 3 liter/ menit
- Infus Ringer Laktat 20 tpm
- Ceftriaxone 1gr/12 jam/iv
- Metamizole 1 gr/8 jam/ iv