ASUHAN KEPERAWATAN PADA “Tn R.

M” DENGAN KASUS
PERITONITIS GENERALISATA POST OPERASI LAPAROSCOPY
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT UNIT BEDAH RS WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

AHMAD KADIR
R014191003

CI LAHAN CI INSTITUSI

[ ] (Dr Rosyidah Arafat, S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.KMB)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
 Level Triage: Kuning
(URGENT)
ANALISA KASUS

Nama Pasien: Tn R.M Tanggal Lahir : 26 Juni 2001/ 18 thn Jenis Kelamin :Laki-laki
No. RM : 912403 Ruang Rawat : IGD Non Bedah
Diagnosa medik: Peritonitis Generalisata

Datang ke RS tanggal : 27 Februari 2020 Pukul : 08.00 WITA

Tgl Pengkajian : 27 Februari 2020 Pukul : 08.30 WITA
Sumber informasi : Pasien Keluarga Lainnya ( ............................... )
Cara datang :
Sendiri Rujukan Lainnya

Transportasi ke IGD :
Ambulance sendiri Kendaraan umum Lainnya : motor…………

Tindakan prahospital (bila ada) :

 CPR Bidai
 Suction Bebat tekan
 OPT / NPT / ETT …..……………….. NGT …………………………………………..
 Oksigen : 5 liter Penjahitan ...............................
 Infus : RL 20 tpm Obat-obatan ………………………………
 Lainnya : ....................................

Keluhan utama (KU) : Nyeri pada seluruh bagian abdomen

Riwayat KU :

Pasien masuk Rumah Sakit dengan keluhan nyeri pada seluruh bagian abdomen yang dirasakan sejak 1
minggu yang lalu. Nyeri mulai dirasakan sejak selesai dilakukannya operasi laparoskopi apendektomi di RS
Belopa pada tanggal 18 Februari 2020. Keluarga mengatakan perut semakin membesar dan pasien demam sejak
1 hari yang lalu, serta sesak nafas sejak 2 hari. pasien mengeluh mual dan muntah apabila makan dan minum
walaupun dalam porsi yang sedikit.
 PENGKAJIAN PRIMER

Pengkajian Keperawatan Masalah/dx keprwt. Intervensi Keperawatan

A. Airway  Memasang semi-rigid

Bebas/Paten  Ketidakefektifan cervical collar, head
 Tidak Bebas: Bersihan Jalan strap/support.
 Palatum mole jatuh Nafas  Membersihkan jalan nafas
 Sputum Memberikan posisi nyaman
 Darah  Risiko Aspirasi fowler/semifowler
 Spasme  Mengajarkan teknik batuk efektif
 Benda asing NOC :  Melakukan pengisapan lendir
 Memasang oro/naso faringeal
Suara nafas: Airway
Normal Menurun Kriteria Objektif:  Melakukan auskultasi paru
 Snoring Stridor secara periodik
 Wheezing Gargling  Memberikan posisi miring mantap
 Tidak ada suara nafas jika pasien tidak sadar
 Melakukan chin lift
 Data Lainnya : Kolaborasi: pemberian
bronchodilator/nebulizer
Faktor Risiko:  Kolaborasi: pemasangan ETT,
- LMA atau trakeastomi
 Lain-lain…..

B. Breathing Mengobservasi frekuensi,

 Gangguan Ventilasi irama dan kedalaman suara
Pola nafas Spontan nafas
 Eupneu Bradipneu Mengobservasi penggunaan
 Apneu Takhipneu Ketidakefektifan otot bantu pernafasan
Pola Nafas Memberikan posisi semi
Dyspneu Orthopneu
fowler jika tidak ada kontra
 ……………………
 Gangguan indikasi
Frekuensi nafas : 26 x/ menit Pertukaran Gas Memperhatikan
pengembangan dinding dada
SaO2 : 97 %
NOC :  Melakukan fisioterapi dada jika
tidak ada kontra indikasi
Bunyi nafas : Status Pernapasan
 Memberikan bantuan pernafasan
Vesikuler/Bronchovesikuler Setelah dilakukan dengan bag-valve mask
 Ronchi tindakan keperawatan  Kolaborasi : Intubasi
 Rales/Crackles selama 1x7 jam, Kolaborasi : pemberian O2
 Lainnya : diharapkan didapatkan dan pemeriksaan AGD
kriteria hasil sebagai  Lain-lain……
Irama nafas: Teratur Tidak
berikut
teratur Kriteria Objektif:
1. Frekuensi nafas
Pengembangandada/paru normal
Simetris Tidak Simetris
 2. Penggunaan otot
bantu pernafasan
tidak ada
Jenis pernafasan: dada perut
3. Dyspnea tidak ada
Penggunaan otot bantu nafas 4. Pola nafas dalam
 Cuping hidung rentang normal
 Retraksi dinding dada 5. Saturasi Oksigen
dalam batas normal
(98-100%)
Hasil AGD : -
 C. Circulation  Penurunan Curah  Mengawasi adanya
Jantung (Aktual perubahan warna kulit
Akral : Hangat Dingin
/risiko)  Mengawasi adanya
Pucat : Tidak ada  Intoleransi perubahan kesadaran
aktivitas  Mengukur tanda-tanda
Cianosis : Tidak Ya  Ketidakefektifan Vital
perfusi jaringan  Memonitor perubahan
PengisianKapiler
perifer turgor, membran
< 3detik ≥ 3detik
 Kekurangan mukosa dan capillary
Nadi Teraba Tidak teraba Volume Cairan refilltime
(Aktual /Risiko)  Mengobservasi adanya
Frekuensi 130 x/mnt
 Intoleransi tanda- tanda edema paru:
Irama : Regular Irregular
Aktifitas dispnea & ronkhi.
Kekuataan : Kuat Lemah
(Aktual/Risiko)  Mengkaji kekuatan nadi
Tekanan darah: 110/60 mmHg  Diare perifer
 Risiko Gangguan  Mengkaji tanda-tanda
Adanya riwayat kehilangan cairan Fungsi dehidrasi
dalam jumlah besar: Kardiovaskular  Memonitor intake-output
 Diare Tidak Ada  Risiko Penurunan cairan setiap jam: pasang
 Muntah : Tidak ada Perfusi Jaringan kateter
 Luka bakar : Tidak ada Grade: - Jantung  Mengobservasi balance
Perdarahan :  Risiko cairan
Perdarahan  Mengawasi adanya
Tidak  Risiko Syok edema perifer
 Mengobservasi adanya
 Ya
NOC : urine output < 30 ml/jam
dan peningkatan BJ
Kelembaban kulit : Kriteria Objektif: urine
 Lembab Kering  Mengintrusikan keluarga
1. untuk membantu
 Turgor : Normal Kurang 2. pergerakan dan
Edema: pemenuhan ADL pasien
Tidak Ya  Ajarkan keluarga untuk
mendukung kemandirian
Output urine: ml/jam dengan membantu hanya
EKG : - ketika pasien tak mampu
melakukan perawatan
diri
 Monitor kemampuan
melakukan perawatan
diri mandiri
 Berikan bantuan sampai
pasien mampu
 melakukan perawatan
diri mandiri

D. Disability/Disintegrity  Mengukur tanda-tanda vital

 Penurunan Kapasitas  Mengobservasi perubahan
Tingkat kesadaran: A V P U Adaptif tingkat kesadaran
Composmentis Disorientasi
Intrakranial  Mengobservasi adanya tanda-
 Apatis Delirium
 Risiko tanda peningkatan
 Samnolent / Lethargy
Ketidakefektifan TIK(Penurunan kesadaran,
 Stupor Coma
Perfusi Jaringan Otak HPT, Bradikardia, sakit
Nilai GCS (dewasa) : 14 kepala, muntah, papiledema &
E:4 M:6 V: 5  Risiko Jatuh palsi N.cranial VI)
 Meninggikan kepala 15-
Pupil Isikor Respon
 Risiko Cedera 300 jika tidak ada
cahaya +
Ukuran pupil : Isokor Anisokor kontraindikasi
Diameter : O1mm 2mm NOC :  Mengobservasi kecukupan
O3mm O 4mm cairan
Penilaian Ekstremitas Kolaborasi:
Sensorik : Ya Tidak  Pemberian oksigen
Motorik : Ya Tidak  Pemasangan infus
Kekuatan otot:  Intubasi (GCS <8)
5 5  Monitor hasil AGD dan
5 5 laporkan hasilnya
 Memberikan terapi sesuai
Data Lainnya : indikasi

Faktor Risiko: -
E. Exposure Nyeri (Akut /Kronis) Mengkaji
karakteristik nyeri,
Adanya trauma pada daerah :
 Kerusakan Integritas gunakan
Tidak ada
Kulit / Jaringan pendekatanPQRST.
Adanya luka post operasi pada (Aktual /Risiko) Mengajarkan teknik
daerah abdomen relaksasi
 Risiko Disfungsi Membatasi aktifitas
Ukuran luka : 1 cm Neurovaskular Perifer yang meningkatkan
intesitasnyeri
Keluhan nyeri : Ya Tidak NOC :  Perekaman EKG 12 leads
Tingkat nyeri Kolaborasi untuk
Pengkajian nyeri : pemberian terapi
P : Post laparoskopi Kriteria Objektif :
( ) Oksigen
Q : tertusuk-tusuk 1. Mampu mengontrol nyeri ( ) Fasciotomy
R : Abdomen dengan relaksasi  Lainnya:.............
S : 6 (NRS) dalam/distraksi
2. Nyeri dapat berkurang dari
T : 3-5 menit
skala 3 ke skala 1 NRS

Adanya tanda-tanda Sindrom

Kompartemen (5 P’s):
 Pain Pallor
 Pulseless Paralysis
 Paresthesia

Data Lainnya -

Faktor Risiko:
-

F. Farenheit (Suhu Tubuh) Mengobservasi TTV,

Hipertermia kesadaran, saturasi
Suhu : 38.50C oksigen
 Hipotermia  Membuka pakaian
Lamanya terpapar suhu panas / dingin :
(Aktual /Risiko) (menjaga privasi)
Tidak pernah
Melakukan penurunan
Riwayat pemakaian obat : -  Ketidakefektifan suhu tubuh: kompres
Termoregulasi dingin/evaporasi
/selimut
Riwayat penyakit : pendingin
 Risiko
 Metabolic (cooling blanket)
Ketidakseimbangan
 Kehilangan cairan Mencukupi kebutuhan
SuhuTubuh
 Penyakit SSP cairan/oral
  Gangguan jiwa Memberikan antipiretik
NOC :  Melindungi pasien
Riwayat lingkungan yang
 Cederakepala  Kriteria dingin
 Dampak tindakan Medis  Membuka semua
(Iatrogenic) pakaian pasien
 Pemberian cairan infuse yang yangbasah
terlalu dingin  Melakukan
 Pemberian transfusi darah yang penghangatan tubuh
terlalu cepat & masihdingin pasien secara bertahap
 Hipoglikemia (1oC/jam) dengan
 ……………………………
selimut tebal/warm
Data Lainnya: - blanket
 Mengkaji tanda-tanda
cedera fisik akibat
Faktor Risiko: cedera dingin: kulit
melepuh, edema,
timbulnya bula/ vesikel,
menggigil.
 Menganjurkan pasien
agar tidak
menggorok/menggaruk
kulit yang melepuh
 Melakukan gastric
lavage dengan air
hangat
 Menyiapkan cairan
IV dengan cairan
yang hangat
 Menyiapkan alat-alat
intubasi jika diperlukan
 PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat alergi
Tidak Ya
………………………
….
2. Obat yang di konsumsi sebelum masuk RS?
Ondasetron 1 amp/iv/8 jam
Omeprazole 1 vial/iv/12 jam
3. Riwayat Penyakit
Tidak ada DM PJK
Hipertensi Asma Lainnya :
4. Riwayat hospitalisasi?
Tidak Ya, Kapan : Pasien Rujukan dari RS hikmah belopa

5. Intake makanan peroral terakhir?

Tanggal: 27/02/2020 Jam:03.00 WITA Jenis : makan bubur
6. Hal-hal atau kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit?

7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah :
Wajah : oval, reflek pupil ada
Kepala : tidak ada trauma kepala

b. Leher dan cervicalspine :

Tidak terdapat distensi vena jungularis

c. Dada:
Bentuk dada simetris, tidak ada jejas, tampak otot bantu pernafasan

d. Perut dan pinggang(flanks) :

Bising usus menurun, ada nyeri tekan pada seluruh lapang abdomen
Perut tampak asites

e. Pelvis dan perineum :

Tidak ada keluhan, pelvis dan perineum dalam batas normal

f. Extremitas :
Extremitas atas dan bawah tidak ada keluhan
 g. Punggung & tulang belakang :
Punggung dan tulang belakang dalam batas normal, tidak ada keluhan

8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan:
Ringan Sedang Panik

Mekanisme koping: Tidak ada masalah pada mekanisme koping (Koping individu dan keluarga
efektif)
Merusak diri Perilakukekerasan
Menarik diri/Isolasisosial

Konsep diri: Tidak ada masalah pada konsep diri klien

Gangguan citra diri Harga dirirendah

Lainnya:

9. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual Tidak ada masalah

10. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium (27/2/2020)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi rutin
WBC 8.2 4.0-10.0 10^3/mm3
RBC 4.43 4.00-6.00 10^6/mm3
HGB 10.7 12.0-16.0 g/dL
HCT 32 37.0-48.0 %
MCV 73 80.0-97.0 Fl
MCH 24 26.5-33.5 Pg
MCHC 33 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 159 150-500 10^3/mm3
RDW-CP 15.1 10.0-15.0
PDW 11.3 10.0-18.0 FL
MPV 10.4 6.50-11.0 FL
Kimia Darah
GDS 115 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 51 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.41 L;<1.3 P:<1.1 mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 56 <38 U/l
SGPT 8 <41 u/l
 Elektrolit
Natrium 127 136-145 Mmol/l
Kalium 4.6 3.5-5.1 Mmol/l
Klorida 93 97-111 Mmol/l
Imunoserologi
Prokalsitonin 5.59 <0.05 Mg/ml

Pemeriksaan Foto Thoraks PA (27/2/2020)

 Pneumoperitonium
 Cor dan pulmo dalama batas normal
Pemeriksaan Foto Abdomen 3 posisi (27/2/2020)
 Small bowel obstruktion
 pneumoperitonium

11. Kritisi Jurnal & Evidence Based Practice

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan
jaringan yang aktual atau potensil. Berdasarkan waktunya nyeri terbagi atas nyeri akut dan nyeri
kronis. Nyeri yang terjadi pasca operasi masuk pada katogori nyeri akut, dimana nyeri ini terjadi
setelah cedera akut atau intervensi bedah dan berlangsung dalam waktu yang singkat. Nyeri
memiliki tingkatan derajatnya dari tidak ada sensai nyeri hingga nyeri berat. Adapun beberapa cara
untuk melakukan pengukuran tingkat nyeri, antara lain dengan Numerical Rating Scale (NRS),
Visual Descriptif Scale (VDS), Visual Analogue Scale (VAS), dan Wong-Baker FACES Pain
Rating Scale. Visual Analogue Scale (VAS) merupakan alat pengukuran intensitas nyeri yang
memiliki efisiensi yang telah digunakan dalam penelitian dan pengaturan klinis. Penanganan
pasien radang usus buntu secara operatif memiliki dua pilihan teknik operasi pembedahan yaitu
dengan bedah terbuka dan laparoskopi, dimana penanganan operatif radang usus buntu dengan
bedah terbuka dan laparoskopi memiliki teknik yang berbeda dalam pengerjaannya. Pasien pasca
operasi radang usus buntu baik dengan operasi terbuka ataupun lapa-roskopi akan merasakan
sensasi nyeri pasca operasi. Dari hasil yang didapatkan Gambaran evaluasi tingkat nyeri pasien
pasca operasi radang usus buntu dengan bedah terbuka adalah nyeri ringan, sedangkan untuk
laparoskopi adalah tanpa nyeri
Judul jurnal : Gambaran evaluasi tingkat nyeri pasien pasca operasi radang usus buntu dengan
bedah terbuka dan laparoskopi di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar
tahun 2016
Penulis : Dewa Ayu Wahyu Diantari, IGL Ngr Agung Artha Wiguna,I Wayan Niryana
Tempat/Tahun : Intisari Sains Medis 2018, Volume 9, Number 2: 100-106P-ISSN: 2503-3638
12. Refleksi Kasus dan Evaluasi Diri
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien Tn R.M dengan keluhan utama Nyeri
abdomen post operasi laparoskopi, hal yang pertama dilakukan adalah mencari penyebab terjadinya
nyeri, pada kasus ini apabila dikaitkan dengan jurnal yang ada pada pasien dengan laparoskopi nyeri
tidak akan terjadi dihari keenam post operasi, sehingga perlu diketahui komplikasi dari tindakan
tersebut. Sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang lainnya untuk menentukan penyebab nyeri
yang dirasakan oleh pasien.
Evaluasi diri : Dengan adanya kasus tersebut saya dapat melihat dan mendapat pengalaman
penanganan utama pada pasien dengan keluhan nyeri abdomen post operasi laparoskopi.
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien/No.RM : Tn R.M / 912403

Ruang Rawat : IGD BEDAH
Tanggal : 27 Februari 2020

Tanggal
Prioritas Diagnosa keperawatan Tanggal Teratasi
Ditemukan
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan
dengan keletihan otot pernafasan
DS:
 Keluarga pasien mengatakan pasien sesak
nafas sejak 2 hari yang lalu
1 DO: 27 Februari 2020
 Pasien tampak sesak
 Ada retraksi dada
 Suara nafas menurun pada Ics 4-5
 Takipnue
 RR : 26 kali / menit
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
fisik
DS :
 Pasien mengeluh nyeri pada seluruh
lapang abdomen setelah menjalani
operasi laparoscopy
 P : Post op laparascopy
 Q : Tertusuk-tusuk
 R : Abdomen
 S : 6 NRS
 T : 3-5 menit
2 27 Februari 2020
DO :
 Pasien tampak meringis
 Terdapat nyeri tekan pada seluruh
lapang abdomen
 TTV :
 TD : 110/60
 N : 130 kali/menit
 P : 26 kali/menit
 S : 38.5º C

Hipertermi berhubungan dengan proses

penyakitnya (peritonitis)
3 27 Februari 2020
DS :
 Keluarga mengatakan pasien demam
 sejak 1 hari yang lalu
DO :
 Pasien tampak menggigil
 Akral teraba hangat
 Suhu 38.5º C
 Hasil laboratorium tanggal 27/2/2020
Prokalsitonin 5.59 ml (meningkat)

Nama Pasien/No RM : Tn R.M
Ruang rawat : IGD Bedah
Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan
dengan keletihan otot pernafasan
DS:
 Keluarga pasien mengatakan pasien
sesak nafas sejak 2 hari yang lalu
DO:
 Pasien tampak sesak
 Ada retraksi dada
 Suara nafas menurun pada Ics 4-5
 Takipnue
 RR : 26 kali / menit
INTERVENSI KEPERAWATAN
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x 6 jam status pernafasan efektif
dengan kriteria hasil :
 Frekuensi pernafaan dalam batas
normal: 18-20 kali/ menit
 Sesak berkurang
 Tidak ada retraksi dinding dada
NIC
Monitor pernapasan:
 Monitor kecepatan,irama, kedalaman,
dan kesulitan bernapas
 Monitor adanaya suara napas
tambahan seperti mengi atau ngorok
 Monitor pola napas
 Monitor saturasi oksigen
 Auskultasi suara napas, catat area
dimana terjadi penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan keberadaan suara
napas tambahan
 Monitor peningkatan kelelahan,
kecemasan, dan kekurangan udara
pada pasien
 Monitor keluhan sesak napas pasien,
termasuk kegiatan yang
meningkatkan atau memperburuk
sesak napas tersebut
Manajemen jalan napas:
 Posisiskan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Motivasi pasien untuk bernapas pelan
dan dalam
 Auskultasi suara napas, catat area
yang ventilasinya menurun atau tidak
ada dan adanya suara tambahan
  Regulasi asupan cairan untukk
mengoptimalkan keseimbangan
cairan
 Posisikan untuk meringankan sesak
napas
 Monitor status pernapasan dan
oksigen, sebagaimana mestinya
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
fisik selama 1x6 jam nyeri klien berkurang,  Lakukan pengkajian nyeri secara
DS : dengan kriteria hasil: komprehensif termasuk lokasi,
 Pasien mengeluh nyeri pada seluruh
 Mampu mengontrol nyeri dengan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
lapang abdomen setelah menjalani
operasi laparoscopy relaksasi nafas dalam/distraksi dan faktor presipitasi
 P : Post op laparascopy  Nyeri berkurang dari skala 6 ke skala 3  Observasi reaksi nonverbal dari
 Q : Tertusuk-tusuk NRS ketidaknyamanan
 R : Abdomen  Identifikasi skala nyeri
 S : 6 NRS  Identifikasi faktor yang memperberat dan
 T : 3-5 menit memperingan nyeri
DO :
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
 Pasien tampak meringis
distraksi
 Terdapat nyeri tekan pada seluruh
lapang abdomen  Kolaborasi pemberian obat Analgetik
 TTV :
 TD : 110/60
 N : 130 kali/menit
 P : 26 kali/menit
 S : 38.5º C

Hipertermi berhubungan dengan proses Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x Pengobatan demam:
penyakitnya (peritonitis) 6 jam hipertermi tidak terjadi dengan kriteria  Pantau suhu dan tanda – tanda vital
DS : : lainnya
 Keluarga mengatakan pasien demam Termoregulasi :  Monitor warna kulit dan suhu
 sejak 1 hari yang lalu
DO :
 Pasien tampak menggigil
 Akral teraba hangat
 Suhu 38.5º C
 Hasil laboratorium tanggal 27/2/2020
Prokalsitonin 5.59 ml (meningkat)
 Menunjukkan suhu dalam rentang  Tutup pasien dengan selimut atau
normal (36,5-37,5) pakaian ringan, tergantung pada fase
 Tidak mengalami komplikasi terkait demam
 Beri kompres, hindari penggunaan
alcohol
 Lembabkan bibir dan mukosa hidung
yang kering
 Beri obat atau cairan IV (mis
antipiretik, anti bakteri, dll)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI
Nama Pasien/No.RM : Tn R.M / 912403
Ruang Rawat : IGD BEDAH
Tanggal : 27 Februari 2020

Diagnosa
Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
Ketidakefektifan pola 08.45  Memberikan posisi semifowler 13.45 S : -
nafas berhubungan dengan jika tidak ada kontraindikasi O:
keletihan otot pernapasan Hasil :  Klien Nampak sesak
Pasien dalam posisi semifowler
 Takhipneu
300
 Kolaborasi pemberian O2  Pernapasan 24 kali/menit
Hasil : A : Ketidakefektifan pola napas belum tertasi
Telah diberikan oksigen nasal P : lanjutkan intervensi
kanul 5 liter/ menit  Observasi frekuensi, irama, kedalaman
 Mengobservasi frekuensi, irama dan suara napas
08.50 dan kedalaman suara nafas  Awasi adanya penggunaan otot bantu
Hasil : pernapasan
Ferkuensi pernafasan : 30 kali /  Mengatur posisi nyaman klien
menit, irama cepat dan teratur,  Penatalaksanaan pemberian oksigen
suara nafas menurun pada Ics 4- sesui indikasi
5
 Mengobservasi penggunaan otot
08.55 bantu pernafasan.
Hasil :
Ada retraksi dada
 Memperhatikan pengembangan
dinding dada
Hasil :
Pengembangan dada simetris
kiri dan kanan
  Mengobservasi frekuensi, irama
12.00 dan kedalaman suara nafas
Hasil :
Frekuensi pernafasan : 24 kali /
menit, irama cepat dan teratur,
suara nafas menurun pada Ics 4-
5
 Mengobservasi penggunaan otot
bantu pernafasan.
Hasil :
Ada retraksi dada
Nyeri akut berhubungan 09.00 13.50 S :
dengan agen cedera fisik  Melakukan identifikasi nyeri secara  Pasien mengatakan perutnya masih terasa
komprehensif termasuk lokasi, nyeri
O:
karakteristik, durasi, frekuensi,
 Skala Nyeri : 4 (NRS)
kualitas dan faktor presipitasi
 Pasien tampak meringis
Hasil :  Frekuensi Nadi : 120 x/menit
P : Post op laparascopy  Klien sekali-kali memegang perutnya
Q : Tertusuk-tusuk A:
R : Abdomen Masalah nyeri belum teratasi
S : 6 NRS P:
T : 3-5 menit Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkajian nyeri secara
 Mengobservasi reaksi nonverbal dari komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
ketidaknyamanan durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Hasil : Pasien tampak meringis dan presipitasi
memegang perutnya  Observasi reaksi nonverbal dari
09.05  Mengidentifikasi faktor yang ketidaknyamanan
 Identifikasi skala nyeri
memperberat dan memperingan
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
nyeri memperingan nyeri
 Hasil : Memperberat kaki pasien  Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
diluruskan distraksi
 Kolaborasi pemberian obat Analgetik
09. 08  Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi: Relaksasi nafas dalam
Hasil : Pasien tampak masih
meringis setelah melakukan
relaksasi
09.10  Kolaborasi pemberian obat
Analgetik
Hasil : pemberian ketorolac 30
mg/IV/ ekstra
Hipertermi berhubungan 09.15 14.00 S :
dengan proses  Memantau suhu dan tanda – tanda  Keluarga mengatakan pasien sudah
penyakitnya (peritonitis) vital lainnya tidak demam
Hasil : TD : 110/60 mmHg, N : 130 O:
kali/menit,S : 38,5. P 26 Kali/menit  Pasien tampak sudah tidak demam
 Memonitor warna kulit dan suhu  S : 37.5
09.18
Hasil : warna kulit kemerahan dan A : Hipertermi teratasi
teraba hangat P : Peratahankan intervensi
 Memberikan selimut pada pasien  Pantau suhu dan tanda – tanda vital
sesuai dengan kebutuhan lainnya
Hasil : selimut yang diberikan tidak  Monitor warna kulit dan suhu
terlalu tebal  Tutup pasien dengan selimut atau
09.20  Memberikan kompres hangat pada pakaian ringan, tergantung pada fase
dahi dan axila demam
Hasil : kompres telah diberikan  Beri kompres, hindari penggunaan
sesuai dengan kebutuhan alcohol
 Melembabkan bibir dan mukosa  Lembabkan bibir dan mukosa hidung
hidung yang kering yang kering
 Hasil : mengoleskan dan  Beri obat atau cairan IV
membasahi bibir klien
 Penatalaksanaan antipiuretik
09.30
Hasil : pemberian paracetamol 500
mg/ ekstra/drips