PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Susianti Usman, S.Kep

Ruangan : IGD – Non Bedah

Tanggal Pengkajian : 09 Oktober 2018

No RM : 85 87 19

Nama Pasien : Tn. N Umur : 56tahun

No. RM :85 87 19 Ruang Rawat : IGD Non Bedah
Diagnosa Medic : Low Back Pain ( LBP )JenisKelamin : Laki Laki
Datang Ke RS Tanggal : 09/10/2018 Pukul : 16.20 Wita
Tanggal Pengkajian : 09/10/2018 Pukul : 16.40Wita
Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya
Cara Datang
Sendiri Rujukan Lainnya : Bersama dengan keluarganya

Transportasike IGD
Ambulance Kendaraan Sendiri KendaraanUmum Lainnya
Tindakan Pra hospital (Bila Ada) :
CPR Suction
Oksigen BebanBerat/Skin traksi
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Lainnya
Alasan Kunjungan : Nyeri punggung
KeluhanUtama (KU) : Nyeri punggung, nyeri dada & sesak nafas
Riwayat KU : Dialami mulai 1 bulan terakhir sebelum klien masuk RSWS, Keluarga mengatakan di
rawat sebelumnya di RS MAJENE namun tidak ada perubahan pada klien. Keadaan klien semakin
memburuk dan tak kunjung mengalami perubahan, sehingga klien dan keluarga akhirnya memutuskan
untuk membawa klien ke RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar tanggal 09 Oktober 2018untuk
mendapatkan perawatan selanjutnya. Pada saat dikaji tanggal 09 Oktober2018 keadaan umum klien
lemah. Klien mengatakan nyeri punggung, nyeri dada & sesak nafas. Klien mengatakn nyeri pada bagian
punggung, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dengan skala6 (sedang) NRS,nyeri yang dirasakan
hilang timbul dengan durasi 4-5 menit. Klien mengatakan jika banyak bergerak lngsung sesak nafas

Pengkajian Primer

Masaalah / DX
Pengkajian Keperawatan Intervensi keperawatan
keperawatan
Airway :
Bebas Aktual Memasang Semi – Rigid
Tidak Bebas Resiko Cervikal, Collar, Head
Palatum Mole jatuh Strap/support
Sputum (Lendir) Ketidakefektifan bersihan MembersihkanJalannapas
Darah jalan napas MemberikanPosisiNyaman
Spasme /Semi Fowler
Benda asing Criteria objektif : Mengajarkanteknikbatukefekti
f
Melakukanpengisapan lendir
Memasang Oro/nasofaringeal

Breathing :
Pola nafas Aktual Mengogobservasi, irama dan
Apneu Resiko kedalaman suara nafas
Spontan Mengobservasi penggunaan
Bradipneu Ketidakefektifan pola napas otot bantu pernafasan
Orthopneu Menggunakan posisi semi
Dyspneu Criteria objektif : fowler jika tidak ada kontra
Takipneu - Menunjukan jalan indikasi
Frekuensi nafas : 24 x/i napas yang paten Memperhatikan pengembangan
SpO2 : 100 % - Tanda-tanda vital dinding dada
Irama Nafas dalam rentan normal Melakukan fisioterfi dada jika
Teratur Tidak Teratur tidak ada kontra indikasi
Penggunaan otot bantu nafas : Memberikan bantuan
tidak pernafasan dengan bag Valve
Retrasksi dada mask
Cuping hidung Kolaborasi : intubasi
Kolaborasi : Pemberian O2 dan
Pemeriksaan AGD
Circulation : Mengawasi adanya perubahan
Akral : Hangat Dingin Aktual warna kulit
Pucat : Ya Tidak Resiko Mengawasi adanya perubahan
Cianosis : Tidak Gangguan perfusi jaringan kesadaran mengukur tanda-
Pengisian Kapiler : <2 detik perifer tanda vital
Nadi : Teraba Memonitor perubahan turgor,
Frekuensi : 89x/i Aktual mukosa dan capillary refiil
Irama : Reguler Resiko time
Kekuatan : Kuat Mengobservasi adanya tanda-
Tekanan Darah: 140/100 mmHg Penurunan CO tanda edema paru : dispneu dan
Adanya riwayat kehilangan cairan ronkhi
dalam jumlah besar : tidak ada Mengkaji kekuatan nadi perifer
Diare Luka bakar Mengkaji tanda-tandadehidrasi
Muntah Pendarahan Aktual Memonitor intake-output
Pendarahan : Tidak Resiko cairan setiap jam : pasang
Kelembaban kulit : Lembab kateter dll
Turgor : Normal Defesit volume cairantubuh Mengoservasi balance cairan
Edema :Tidak ada Mengawasi adanya edema
Output urine : ml/jam Kriteria objektif : perifer
Luas luka bakar :- Mengobservasi adanya urine
Grade :- output < 30 ml/jam dan
Lain-lain: peningkatan BJ urine
Meninggikan daerah yang
cedera jika tidak ada kontra
indikasi
Memberikan cairan peroral jika
 masih memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hr.
Mengontrol perdarahan
denagan balut tekan
Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom kompartemen
(nyeri lokal daerah cedera,
pucat, penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah berat saat
digerakkan, pertubahan
sensori/baal dan kesemutan )
Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit tubuh
Disabiliti / Disintegrity
Tingkat kesadaran Aktual Mengukur tanda – tanda vital
Nilai GCS Resiko Mengobservasi adannya tanda-
Pada dewasa, E :4 M : 5 V:6 tanda peningkatan TIK
Pada anak A V P U Gangguan perfusi jaringan (penurunan kesadaran,
Pupil : Normal serebral HPT.Bradikardi, sakit
Respon cahaya + kepala,muntah, pupiledema&
Ukuran pupil : Ishokor Kriteria objektif : palsi N.cranial VI)
Diameter : 1 mm 2,5 mm Meninggikan kepala 15-30 bila
3 mm 4 mm tidak ada kontra indikasi
Penilaian ekstremitas Mengobservasi kecukupan
Sensorik : Ya cairan
Motorik : Ya Kolaborasi Pemberian oksigen
Kekuatan otot : Pemasangan infuse
33 Intubasi ( GCS< 8 )
44 Memonitor hasil AGD dan
Lain lain : Ditangan kanan klien laporkan hasilnya
terpasang infus NaCl20 tpm Memberikan terapi sesuai
indikasi
Exposure
Adanya trauma padadaerah : Tidak Aktual Mengkajikarakteristiknyeri,
ada Resiko gunakanpendekatan PQRST.
Ada jejas/luka pada daerah : Tidak Mengkaji TTV
ada Nyeri Mengajarkantehnikrelaksasi
Keluhannyeri: Ada Kriteria objektif : Mengajarkantehnik distraksi
Pengkajian nyeri : Penatalaksanaan pemberianterapi :
P: Nyeri saat bergerak Analgetik
Q: Tertusuk - tusuk Oksigen
R : Nyeri Punggung Infus
S:Skala 6 ( sedang ) NRS Perekaman EKG
T:4-5 detik ( ) Lain-lain……….
EKG :
Lain-lain :
Farenheit (SuhuTubuh)
Suhu : 38 oC Aktual Mengobservasi TTV,
Riwayatpemakaianobat : Resiko kesadaran, saturasi, oksigenasi.
Riwayatpenyakit : Membukapakaian
Metabolic Hipertermia (menjagaprivasi)
Dampaktindakanmedis Hipotermia Melakukan penurunan suhu tubuh :
iotrogenic) kompres
Pemberiancairan infuse yang dingin/evaporasi/selimut
terlaludingin Kriteriaobjektif : pendingin (cooling blanket)
Pemberian transfusi darah 1. KU lemah Mencukupi kebutuhan cairan
yang masih dingin Memberikanantipiretik
Hipoglikemia Melindungi pasien lingkungan
Lain-lain…………………………. yg dingin
 Membuka semua pakaian
pasien yang basah
Melakukan penghangatan tubuh
pasien secara bertahap (1 C/Jam)
dengan selimut tebal/warm
blanket

SebelumSakit :
 BeratBadan :70 Kg
 JenisMakanan :Padat
 Makanan yang disukai : semua makanan
 Makanan yang tidakdisukai : Tidak Ada
 Makananpantangan :Tidakada
 Nafsumakan : Baik
PerubahanSetelahSakit :
 Berat Badan saat sakit : 40 Kg
 Nafsumakan :Berkurang ( porsimakantidakdihabiskan,
hanyasetengahdariporsi yang diberikan )
 Porsimakan : hanyasetengahdariporsi yang diberikan ( ± 5
sendokmakan )
 PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayatpenyakit
Tidak ada DM PJK
HT Asma Lainnya :
2. Riwayat Alergi
Tidak Ya
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
Amlodipin, Omeprasole, Dexsametasone, Cefadroxy, Asam tranexsamat, ketorolac
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak Ya
5. Inteke makanan peroral terakhir ?
Jam : 13.20 Jenis : Nasi lauk pauk
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
Tidak ada
7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah
Inspeksi :
- Penyebaran rambut merata
- Warna rambut : beruban
- Konjungtiva tidak anemis
- Sklera tidak ikterus
Palpasi :
- Nyeri tekan (-)
b. Leher dan cervical spine
Inspeksi
Simetris antara kiri dan kanan
Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe, serta tidak teraba nyeri
tekan
c. Dada
- Inspeksi
Bentuk dada : Bentuk simetris kiri dan kanan, pernapasan 24 x/i
 - Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan
d. Abdomen
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Pelvis dan perineum
Tidak dilakukan pengkajian
f. Extremitas
Kekuatan Otot : 33
44
8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan keluarga
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasisosial
Perilaku kekerasan
Lain : tidak ada
Konsepdiri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya :
9. Kebutuhan Dasar atau Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Makan
Frekuensi : 2 kali sehari porsi tidak dihabiskan
Komposisi : Nasi, ikan dan sayur
Nafsu makan : Nafsumakan akhir – akhir ini kurang baik
b. Minum
Minum tiap kali haus, air putih
c. Tidur
Pola tidur klien baik
d. EliminasiFekal / BAB
 BAB lancar
 Frekuensi : BAB1x sehari
 e. Eliminasiurin / BAK
 KlientidakTerpasangKateter
 Warnaurinkuning
f. Aktivitas
 Klientampakmeringis
 Kliennampak berbaringterlentang
g. Personal Hygene
 Klien tampak bersih

10. Pemeriksaan Penunjang : Belum ada hasilnya

11. TherapiMedis :
- Infus NaCl 0,9 %20tpm
- O24 Liter/Menit
 DATA FOKUS

DATA OBJEKTIF
DATA SUBJEKTIF
- Klien menyatakan nyeri pada - Klien tampak gelisah
tulang belakang - Klien tampak lemah
- Pasien menyatakan dengan nyeri - Wajah nampak meringis
sedangskala 4 - P : Nyeri bertambah ketika
- Klien menyatakan beraktifitas
nafsumakankurang - Q : Nyeri yang di rasakan seperti
- Klien menyatakan porsi makan tertusuk tusuk
tidak di habisi - R: Nyeri tulang belakang
- Klien menyatakan cemas tentang - S: skala nyeri sedang (4)
penyakitnya - T : durasi 1-10 menit dengan sifat
hilang timbul
- N : 80 x/i
- P : 20 x/i

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri b/d agen cedera fisik

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake makanan yang kurang

3. Kecemasan b/d kurangnya pengetahuan tentang penyakitny

 RENCANA KEPERAWATAN Tn “ N “ DENGAN LOW BECK PAIN

( LBP ) DI RUANGAN IGD NON - BEDAH / INTERNA DI

RS WAHIDIN SUDIRO HUSODO MAKASSAR

No DiagnosaKeperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan

( klasifikasi ) (klasifikasi NIC)
1 Nyeri b/d agen cedera fisik NOC: 1. Kajiskala nyeri
DS: Setelah dilakukan tindakan 2. Observasi TTV
- Klien menyatakan nyeri keperawatan selama 1x 8 3. Ajarkan teknik
pada tulang belakang pasien menunjukkan nyeri relaksasi napas dalam
- Pasien menyatakan dengan hilang atau berkurang 4. Kolaborasi dalam
nyeri sedangs kala 4 NRS Kriteria Hasil : pemberian obat
DO 1. Wajah pasien tidak
- Wajah Nampak meringis meringis lagi
- N : 80 x/i 2. Skala nyeri berkurang
- P : 20 x/i

2 Nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b/d intake makanan yang
kurang
DS:
- Klien menyatakan nafsu makan
nya kurang
- Klien menyatakan porsi
Setelah dilakukan tindakan 1. berikan penjelasan pada
keperawatan selama 1x 8 klien keluarga tentang
jam pasien menunjukkan pentingnya makanan
nutrisi dapat teratasi bagi tubuh
Kriteria Hasil : 2. mengkaji tingkat
Nafsu makan membaik pemasukan nutrisi klien
dalam sehari
 makannya tidak di habisi 3. monitor adanya jumlah
DO: muntah catat jumlah
- Klien tampak lemah nya /frekwensi dan
warna
4. menganjurkan klien
untuk makan sedikit
tapi sering dan
menghindari makanan
yang merangsang mual
dan muntah
5. kaloborasi dengan tim
medis tentang
pemberian anti metik
dan vitamin

3 Kecemasan b/d kurangnya Setelah dilakukan tindakan 1. mengkaji tingkat

pengetahuan tentang penyakitnya keperawatan selama 1x 8 kecemasan yang di
jam pasien menunjukkan : alami oleh klien
DS: kecemasan berkurang 2. memberikan
- Klien menyatakan cemas Kriteria Hasil : kesempatan pada
tentang penyakitnya Nampak tenang klien untuk
DO: Tidak gelisah mengungkapkan
Klien tampak gelisah rasa cemasnya
3. memberikan
penjelasan pada
klien tentang
penyakitnya
4. jelaskan pada klien
tentang diet yang
bias dijalankan
setelah sembuh
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DiagnosaKep. Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)

Nyeri b/d agen cedera 13.00 1. Kaji skala nyeri Senin, 08/10/2018
fisik Hasil : nyeri berkurang 14.00
13.05 2. Observasi TTV S:
Hasil : Klien menyatakan masih
TD : 120/80 mmHg nyeri
N : 80 x/i O:
S : 36ºC nampak meringis
P : 22 x/i nampak memegang area
13.10 3. Ajarkan teknik relaksasi napas yang sakit
dalam A:
Hasil : masalah belum Teratasi
Klien melalakukan tehnik P : lanjutkan intervensi
napas dalam mengalihkan nyeri 1. Kaji skala nyeri
13.15 4. Kolaborasi dalam pemberian 2. Observasi TTV
obat 3. Ajarkan teknik relaksasi
Hasil : Mecobalamin 500mg/12 napas dalam
jam/iv dan Ranitidin 50mg/12 4. Kolaborasi dalam
jam/iv pemberian obat

Nutrisi kurang dari 13.20 1. Berikan penjelasan pada klien Senin, 08/10/2018
kebutuhan tubuh b/d keluarga tentang pentingnya 14.00
intake makanan yang makanan bagi S: klien menyatakan kurang
kurang Hasil : nafsu makan
Tampak keluarga mengerti O: klien tampak lemah
makanan yang baik untuk A: masalah belum teratasi
penyakitnya P: lanjutkan intervensi
13.25 2. Mengkaji tingkat pemasukan 1. berikan penjelasan pada
nutrisi klien dalam sehari klien keluarga tentang
 Hasil: pentingnya makanan bagi
Pemasukan nutrisi klien sehari 2. mengkaji tingkat
tidak mencukupi kebutuhan pemasukan nutrisi klien
tubuh dalam sehari
14.30 3. monitor adanya jumlah muntah 3. monitor adanya jumlah
catat jumlahnya /frekwensi dan muntah catat jumlah nya
warna /frekwensi dan warna
Hasil: 4. menganjurkan klien
Klien muntah sudah 2 kali untuk makan sedikit tapi
sehari disertai mual sering dan menghindari
14.35 4. menganjurkan klien untuk makanan yang
makan sedikit tapi sering dan merangsang batuk
menghindari makanan yang 5. kaloborasi dengan tim
merangsang mual medis tentang pemberian
Hasil: anti metik dan vitamin
Klien mengerti dan mau
melakukan anjuran yang di
berikan
14.40 5. kaloborasi dengan tim medis
tentang pemberian anti metik
dan vitamin
Hasil:
Vitamin B kompleks 1 amp /12
Kecemasan b/d jam
kurangnyapengetahuante 14.55 1. mengkaji tingkat kecemasan Senin, 12/08/2014
ntangpenyakitnya yang di alamioleh klien 15.40
Hasil: S: klien menyatakan sudah
Klien masih mengeluh terhadap tidak cemas lagi terhadap
penyakitnya. penyakitnya
15.00 2. Memberikan kesempatan pada O: klientampakrileks
klien untuk mengungkapkan A: masalah teratasi
rasa cemasnya P: pertahankanintervensi
 Hasil: 1. mengkajitingkatkecemasa
Klien mengungkapkan apa yang n yang di alamiolehklien
dialaminya 2. member
15.10 3. Memberikan penjelasan pada kesempatanpadaklienuntu
klien tentang penyakitnya kmengungkapkan rasa
Hasil: cemasnya
Klien sudah memahami tentang 3. member
penyakitnya. penjelasanpadakliententa
15.15 4. Jelaskan pada klien tentang diet ngpenyakitnya
yang bias dijalankan setelah 4. jelaskanpadakliententang
sembuh diet yang
bias di
jalankansetelahsembuh