PROGRAM PROFESI NERS

Nama : zam zam

Ruangan : IGD – Bedah

Tanggal Pengkajian : 20 november 2018

No RM : 863341

Nama Pasien : Tn. “B” Umur : 51 tahun

No. RM : 863341 Ruang Rawat : IGD Bedah
Diagnosa Medic : Traumatic Brain Injury Jenis Kelamin : laki-laki
Datang Ke RS Tanggal : 19 /11/2018 Pukul : 18.19 Wita
Tanggal Pengkajian : 20 /11/2018 Pukul : 14.10 Wita
Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya
Cara Datang
Sendiri Rujukan Lainnya : Bersama dengan keluarganya

Transportasi ke IGD
Ambulance Kendaraan Sendiri KendaraanUmum Lainnya
Tindakan Pra hospital (Bila Ada) :
CPR Suction
Oksigen Beban Berat/Skin traksi
Infus kateter urin
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Lainnya
KeluhanUtama (KU) : penurunan kesadaran
Riwayat KU : Dialami sejak 5 hari yang lalu sebelum dibawah ke Rumah Sakit wahidin sudirohusodo
dan sebelumnya dirawat di rs sidrap,keluarga klien mengatakan bahwa klien mengalami kecelakaan
menabrak pot bunga, klien tidak pernah sadarkan diri sejak 5 hari yang lalu,klien terpasang
infus,ventilator ,kateter dan NGT .
 Pengkajian Primer

Masaalah / DX
Pengkajian Keperawatan Intervensi keperawatan
keperawatan
Airway :
Bebas Aktual Memasang Semi – Rigid
Tidak Bebas Resiko Cervikal, Collar, Head
Palatum Mole jatuh Strap/support
Sputum (Lendir) Ketidakefektifan bersihan Membersihkan Jalan napas
Darah jalan napas Memberikan Posisi Nyaman
Spasme /Semi Fowler
Benda asing Criteria objektif Mengajarkan teknik batuk
efektif
Melakukan pengisapan lendir
Memasang Oro/nasofaringeal

Breathing :
Pola nafas Aktual Mengogobservasi, irama dan
Apneu Resiko kedalaman suara nafas
Bradipneu Mengobservasi penggunaan
Orthopneu Ketidakefektifan pola napas otot bantu pernafasan
Dyspneu Menggunakan posisi semi
Takipneu fowler jika tidak ada kontra
Frekuensi nafas : 32 x/i indikasi
SpO2 : 88 % Memperhatikan pengembangan
Irama Nafas Aktual dinding dada
Teratur Tidak Teratur Resiko Melakukan fisioterfi dada jika
Penggunaan otot bantu nafas : tidak ada kontra indikasi
tidak Memberikan bantuan
Retrasksi dada Criteria objektif : pernafasan dengan bag Valve
Cuping hidung mask
Jenis pernafasan Kolaborasi : intubasi
Pernapasan dada Kolaborasi : Pemberian O2 dan
Pernafasan perut Pemeriksaan AGD
Circulation : Mengawasi adanya perubahan
Akral : Hangat Dingin Aktual warna kulit
Pucat : Ya Tidak Resiko Mengawasi adanya perubahan
Cianosis : Tidak Gangguan perfusi jaringan kesadaran mengukur tanda-
Pengisian Kapiler : < 2 detik perifer tanda vital
Nadi : Teraba cepat Memonitor perubahan turgor,
Frekuensi : 102 x/menit Aktual mukosa dan capillary refiil
Irama : Reguler Resiko time
Kekuatan : Kuat Mengobservasi adanya tanda-
Tekanan Darah : 130/80 mmHg Penurunan CO tanda edema paru : dispneu dan
Adanya riwayat kehilangan cairan ronkhi
dalam jumlah besar : tidak ada Mengkaji kekuatan nadi perifer
Diare Luka bakar Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Muntah Pendarahan Aktual Memonitor intake-output
Pendarahan : Tidak Resiko cairan setiap jam : pasang
Kelembaban kulit : Lembab kateter dll
Turgor : Normal Defesit volume cairan Mengoservasi balance cairan
Edema : Tidak ada tubuh Mengawasi adanya edema
Output urine : 500 ml/8 jam perifer
Luas luka bakar :- Kriteria objektif : Mengobservasi adanya urine
Grade :- output < 30 ml/jam dan
Lain-lain : peningkatan BJ urine
Meninggikan daerah yang
cedera jika tidak ada kontra
indikasi
Memberikan cairan peroral jika
masih memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hr.
Mengontrol perdarahan
denagan balut tekan
Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom kompartemen

Disabiliti / Disintegrity
Tingkat kesadaran
Nilai GCS : 5 (Semi Koma)
Pada dewasa, E : 3 M : 2 V: 1
Pada anak A V P U
Pupil : Normal
Respon cahaya +
Ukuran pupil : Ishokor
Penilaian ekstremitas
Sensorik : tidak ada
Motorik : tidak ada
Kekuatan otot : tidak dapat di kaji
Lain lain : Ditangan kanan klien
terpasang infus RL 20 tpm
(nyeri lokal daerah cedera,
pucat, penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah berat saat
digerakkan, pertubahan
sensori/baal dan kesemutan )
Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit tubuh
Aktual Mengukur tanda – tanda vital
Resiko Mengobservasi adannya tanda-
tanda peningkatan TIK
Gangguan perfusi jaringan (penurunan kesadaran, HPT.
serebral Bradikardi, sakit kepala,
muntah, pupil edema & palsi
Aktual N.cranial VI)
Resiko Meninggikan kepala 15-30 bila
tidak ada kontra indikasi
Intoleransi aktivitas Mengobservasi kecukupan
cairan
Kriteria objektif : Kolaborasi Pemberian oksigen
- Pemasangan infuse
Intubasi ( GCS < 8 )
Memonitor hasil AGD dan
laporkan hasilnya
Memberikan terapi sesuai
indikasi
Exposure
Adanya trauma pada daerah :
kepala, ada bekas luka pada daerah
wajah
1. Ekpresi wajah : meringis
(4)
2. Pergerakan ekstremitas :
tidak ada pergerakan (1)
3. Kompensasi terhadap
ventilator : tidak mampu
mengontrol ventilator (4)
Farenheit (SuhuTubuh)
Suhu : 36,5oC
Riwayat pemakaian obat :
Riwayat penyakit :
Metabolic
Dampak tindakan medis
iotrogenic)
Pemberian cairan infuse yang
terlalu dingin
Pemberian transfusi darah
yang masih dingin
Hipoglikemia
Lain-lain………………………….
Aktual Mengkaji karakteristik nyeri,
Resiko gunakan pendekatan PQRST.
Mengkaji TTV
Nyeri Mengajarkan tehnik relaksasi
Mengajarkan tehnik distraksi
KreteriaHasil : Penatalaksanaan pemberian
1. Tidak nyeri (Skala nyeri terapi :
3) Analgetik
2. Ekspresi wajah rileks Oksigen
3. TTV dalam batas Infus
normal ( ) Perekaman EKG
( ) Lain-lain……….
Aktual Mengobservasi TTV,
Resiko kesadaran, saturasi, oksigenasi.
Membukapakaian (menjaga
Hipertermia privasi)
Hipotermia Melakukan penurunan suhu
tubuh : kompres
dingin/evaporasi/selimut
Kriteria objektif : pendingin (cooling blanket)
Mencukupi kebutuhan cairan
Memberikan antipiretik
Melindungi pasien lingkungan
yg dingin
Membuka semua pakaian
pasien yang basah
Melakukan penghangatan tubuh
pasien secara bertahap (1 C/Jam)
dengan selimut tebal/warm
blanket
 PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya………….
2. Riwayat Alergi
Tidak……. Ya……
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
Tidak ada
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak Ya
5. Inteke makanan peroral terakhir ?
Jam : 15.00 Jenis : nasi dan lauk
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
Tidak ada
7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah
Inspeksi :
- Wajah lebam
- Penyebaran rambut merata
- Warna rambut hitam
- Konjungtiva anemis
- Sklera tidak ikterus
- Mata klien lebam
Palpasi :
- Tidak dapat dikaji
b. Leher dan cervical spine
Inspeksi
Simetris antara kiri dan kanan, mobilisasi leher normal
Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe, serta tidak ada
peningkatan vena jugularis
 c. Dada
- Inspeksi
Bentuk dada : Bentuk simetris kiri dan kanan, pernapasan 32 x/menit
- Palpasi : Tidak dapat dikaji
- Perkusi
ada terdengar bunyi nafas tambahan
- Auskultasi
Bunyi jantung I murni (Lub)
Bunyi jantung II murni (dub)
Tidak terdapat adanya bunyi jantung tambahan patologi
 Batas paru dan hepar : resonan kepekak pada ICS 6 dextra.
 Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah prosesus
xyphoideus
 Batas paru dan jantung : redup pada ICS 3,4,5,6 kiri.
d. Abdomen
Inspeksi : tidak tampak adanya massa
Auskultasi : peristaltik usus 14 x/i
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak dapat kaji
e. Pelvis dan perineum
Tidak dilakukan pengkajian
f. Extremitas
a. Atas : ROM tidak ada
b. Bawah : Kaki kanan dan kiri dapat digerakkan dengan maksimal
Kekuatan Otot : 1 1
1 1
8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan keluarga
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
 Perilaku kekerasan
Lain : tidak ada
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya :
Pemeriksaan Penunjang Tanggal : 19 /11/2018
a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
WBC 16.2 4.00 – 10.0 103/mm3
RBC 3.80 11.5 – 16.0 106/mm3
HGB 12.3 11.5-16.0 g/dl
HCT 36.8 37.0-47.0 %
MCV 97 80-100 fL
MCH 32.3 27.0-32.0 pg
MCHC 33.4 32.0-36.0 gr/dl
RDWcv 11.3 11.0-16.0 %
RDWsd 39 39-52 µm3
PLT 242 150-500 103/ul
PDW 12.5 11.0-18.0 %
CT – Scan 19 /11/2018
1. Kesan : Perdarahan subarachnoid regio frontotemporoparietalis kiri,fisura silvii kiri regio
parietooccipitalis kanan,dan falx cerebri posterior
2. Perdarahan mid brain
3. Panhematosinus
4. Multipel fraktur pada os frontotemporoparietalis kiri dan greater wing os sphenoid kiri
5. Devuasi septum nasi
Subgaleal hematoma regio frontotemporoparietooccipitalis kiri dan parietalis kanan
b. Terapi :
- Infus Ringer Laktat 20 tpm
- Ketorolac 30 mg/8 jam
- fenatnyl 10 ml ,3cc/ jam
- Ranitidine 50 mg/8 jam
 PATHWAY

Trauma langsung

Cedera kepala

Perdarahan intracranial

Peningkatan TIK

Mendesak sel saraf

Medulla oblongata

Disfungsi neurologis Nyeri dipresepsikan

penurunan kesadaran
Ketidakefektifan pola Nyeri
napas akut
Akumulasi secret
chemoreseption Resiko Infeksi

Ganguan ventilasi

Ketidakefektifan bersihan jalan

Nafas
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif
- Keluarga klien mengatakan klien
tidak pernah sadarkan diri sejak 5
hari yang lalu
Data Objektif
- Klien sesak
- RR 32 x/i
- Oksigen via ventilator
- Skala nyeri 9 (nyeri berat) BPS
- Gcs 5 E: 2 M: 3 V:X
- CT Scan : Subgalenl hematoma
regio frontotemporal bilateral
- Pernafasan dispnea
- Terdengar suara ronchi
- Terdapat sekret pada jalan napas
- Spo2 88%
- Terpasang ETT
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1 Data Subjektif :
-
Data Objektif : Ketidakefektifan
- Terdengar suara ronchi bersihan jalan
- Terdapat sekret pada jalan napas napas
- RR 32 x/i

2 Data Subjektif :
- Ketidakefektifan
Data Objektif : pola napas
- Klien sesak
- RR 32 x/i
- Dispnea

3 Ds. Penurunan
- Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah kapasitas adaptif
sadarkan diri sejak 5 hari yang lalu intrakranial
Do.
- Traumatic brain injury ditandai dengan
pemeriksaan CT Scan:
- Subgaleal hematoma regio frontotemporal
bilateral
- Gcs 5 (semi koma)
E : 2 M :3 V :x
4 DS – Nyeri Akut
Do :
- Skala nyeri 9 (nyeri berat) BPS
1. Ekpresi wajah : meringis (4)
 2. Pergerakan ekstremitas : tidak ada pergerakan
(1)
3. Kompensasi terhadap ventilator : tidak mampu
mengontrol ventilator (4)
5 Faktor risiko Risiko infeksi
- Prosedur tindakan invasif:
- Pemasangan infus
- Pemasangan kateter
- Pemasangan ETT
- WBC meningkat dengan jumlah 16.2 103/mm3

Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukkan

secret
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
3. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan traumatic brain
injury
4. Nyeri akut berhubungan dengan trauma kepala
5. risiko infeksi
INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1 Ketidakefektifan bersihan jalan Noc: Airway Management (3140)
napas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Buka jalan napas, gunakan tehnik tehnik chin
penumpukkan secret selama 3x 24 jam klien menunjukka lift atau jaw trust bila perlu
Data Subjektif : keefektifan pola nafas, dengan kriteria hasil 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- : ventilasi
Data Objektif : Status pernapasn (0415) 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Terdengar suara ronchi 1. Suara nafas yang bersih, tidak ada 4. Atur peralatan oksigenasi
- Terdapat sekret pada jalan napas sianosis dan dyspneu. 5. Monitor aliran O2
- RR 32 x/i 2. Menunjukan jalan nafas yang paten 6. Monitor tanda vital
- Tanda-tanda vital dalam rentang normal Pengisapan lendir pada jalan napas(3160)
(TD, Nadi, Pernapasan) 7. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
8. Melakukan suction nasotracheal sesuai
kebutuhan
2. Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC
berhubungan dengan hiperventilasi
Data Subjektif :
- (klien tidak merasa tercekik, irama
Data Objektif :
- Klien sesak
- RR 32 x/i
- Oksigen via ventilator
- Dispnea
3. Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial berhubungan dengan
traumatic brain injury
Ds.
- Keluarga klien mengatakan
klien tidak pernah sadarkan
diri sejak 5 hari yang lalu
Do.
- Traumatic brain injury
ditandai dengan pemeriksaan
masalah teratasi dengan criteria hasil : 1. Monitor vital sign
- Menunjkan jalan napas yang paten 2. Beri posisi head up 30 0
3. Auskultasi bunyi napas
napas, frekuensi pernapasan dalam 4. Kolaborasi pemberian oksigen
rentang normal, tidak ada suara napas
abnormal)
- Vital sign dalam batas normal (24 x/i)
NOC : NIC :
Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1. Pantau tanda tanda vital
masalah dapat teratasi dengan hasil : 2. Pantau tingkat kesadaran dan orientasi
3. Minimalkan stimulus lingkungan
 Tekanan darah sistolik dan diastolik
4. Kolaborasi pemberian analgetik
dalam rentang normal
 Mendemonstrasikan tingkat kesadaran
normal
 Terbebas dari aktifitas kejang
 CT Scan:
- Subgaleal hematoma
regio frontotemporal
bilateral
- Gcs 5
E : 2 M :3 V :x
4. Nyeri akut berhubungan dengan NOC : NIC
trauma kepala Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji nyeri menggunakan BPS
DS – masalah teratasi dengan criteria hasil : 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
Do : 1. Nyeri berkurang/skala nyeri 3 ringan mengenai ketidak nyamanan terutama pada
1. Skala nyeri 9 (nyeri berat) BPS (BPS ) klien yang tidak dapat berkomunikasi verbal
2. Ekpresi wajah : meringis (4) 2.. wajah tidak meringis 3. Kaji TTV
3. Pergerakan ekstremitas : tidak 3. TTV dalam batas normal 4. Memantau tingkat kesadaran
ada pergerakan (1) 5. Penatalaksanaan pemberian terapi farmakologi
4. Kompensasi terhadap ventilator
: tidak mampu mengontrol
ventilator (4)
5 Risiko infeksi NOC : NIC:
Faktor risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan di Infection Control (6540)
- Prosedur tindakan invasif: harapkan faktor resiko infeksi akan hilang 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
- Pemasangan infus dibuktikan oleh: lain
- Pemasangan kateter  Terbebas dari tanda dan gejala infeksi 2. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci
- Pemasangan ETT  Memperlihatkan higyne personal yang tangan
WBC meningkat dengan jumlah adekuat 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
16.2 103/mm3  Melaporkan tanda dan gejala infeksi keperawatan
serta mengikuti prosedur skrining dan 4. Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemantauan pemasangan alat
5. Monitor tanda dan gejala infeksi
 IMPLEMENTASI

Tanggal No.DX Jam Implementasi

20 /11/2018 V 14.15 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
H : Tidak terjadinya proses penyebaran kuman dan infeksi
untuk pasien, perawat dan kepada orang lain
I,II 14.45 2. Memonitoring tanda-tanda vital
H: TD : 120/80 mmHg (Manual)
N : 88 x/menit
P : 30 x/menit
S : 36,5 °C
Spo2 : 92%
I 15.00 3. Melakukan saction
H: terdapat sputum berwarnah coklat kemerahan dengan
jumlah bnayak
IV 16.20 4. Mengkaji tingkat nyeri
H : Skala nyeri 9 (nyeri berat) BPS
Ekpresi wajah klien meringis (poin 4), tidak ada
Pergerakan ekstremitas atas dan bawah (poin 1)
Kompensasi terhadap ventilator : tidak mampu
mengontrol ventilator(4)
III 16.45 5. Pantau tingkat kesadaran dan orientasi
H : GCS 5
E : 2 M :3 V :X

II 17.00 6. Penatalaksanaan pemberian terapi oksigen menggunakan

ventilator
H : klien terliht tenang pernafasan mulai teratur

II 17.15 7. Penatalaksanaan pemberian analgetik klien

Fentanyl 10 ml /intravena
H: nyeri berkurang BPS skala nyeri 7

IV 18.30 8. Memantau tingkat kesadaran

H : GCS 5 E2 M3 Vx
 9. memantau tanda-tanada infeksi (mis. Suhu tubuh,
V 20.00 oedema, nyeri, kemerahan
H: tidak terdapat tanda-tanda inveksi
Suhu tubuh : 36,7˚C
 EVALUASI

No Diagnosa Tanggal Jam Evaluasi

1. Ketidak efektifan bersihan jalan napas
berhubungan dengan penumpukkan
secret
20/11/2018 20.30 S: -
O : secret sudah mulai berkurang
A : Ketidak efektifan bersihan jalan napas belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Monitor aliran O2
3. Monitor tanda vital
4. Keluarkan secret dengan batuk atau suction

2. Ketidakefektifan pola napas 20/11/2018 20.35 S:-

berhubungan dengan disfungsi O : RR 28 x/i
neurologis A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor vital sign
 2. Auskultasi bunyi napas
3. Kolaborasi pemberian oksigen

3. Penurunan kapasitas adaptif 20/11/2018 20.50 S: keluarga klien mengatakan klien masih belum
intrakranial sadar
O : GCS 5
E: 2 M: 3 V: X
A :masalah belum teratsi
P : intervensi dilanjutkan
1. Pantau tanda tanda vital
2. Pantau tingkat kesadaran dan orientasi
3. Minimalkan stimulus lingkungan

4. Nyeri akut 20 /11/2018 21.00 S:-

O : skala nyeri 7
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji nyeri (BPS)

5. Intoleransi aktivitas
6 Risiko infeksi
2. Kaji tanda-tanda vital
3. Penatalaksanaan pemberian obat analgesik
21-05 S : keluarga klien mengatakan klien belum bisa
menggerakan badannya
O : klien belum sadarkan diri GCS 5 E 2 M 3 VX
A : intoleransi aktivitas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Pemenuhan kebutuhan ADLs klien
21. 10 S. –
O. – tidak terdapat tanda-tanda infeksi
A. – tidak ada tanda-tanda infeksi
P. – pertahankan intervensi
1. Pantau tanda dan gejala infeksi
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
3. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci
tangan