FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien Tn. E Umur 48 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki
No.RM : 18301631
Nama Keluarga : Ny. M
Agama : Islam
Pekerjaan : Garmen
Alamat Kantor : Rawalumbu
Alamat Rumah : Pedurenan
Diagnosa Medik : Dyspnea ec susp. Asma bronkiale + susp. CAD
Datang ke RS tanggal : 25 Mei 2022 pukul : 10.30
Kendaraan : Ambulan , Mobil pribadi, Kendaraan lain :
B. PENGKAJIAN
Keluhan Utama : sesak nafas sejak 1 hari yang lalu

Riwayat Penyakit : nyeri ulu hati menjalar kepunggung belakang sejak 1 minggu yang lalu

Pengkajian keperawatan Masalah diagnosa Tindakan keperawatan

keperawatan
A = Airway Aktual Membersihkan jalan nafas
Bebas Resiko Memberikan posisi nyaman fowler
Tidak bebas Bersihan jalan nafas / semi fowler
Pangkal lidah jatuh  tidak efektif Mengajarkan teknik batuk efektif
Sputum  Melakukan pengisapan lendir
Darah  Memasang oro/ naso faringeal
Spasme  airway
Benda asing  Melakukan auskultasi paru secara
Suara nafas: periodic
Normal  Memberikan posisi miring mantap
Stridor  jika pasien tidak sadar
Tidak ada suara napas  Melakukan jaw thrust, chin lift

Lain-lain
B = Breathing Aktual Mengobservasi frekwensi, iramama
Pola nafas: Resiko kedalaman suara nafas
Anpeu Dyspneu Pola nafas tidak Mengobservasi penggunaan otot
Bradipneu Takhipneu efektif bantu pernafasan
Orthopneu Memberikan posisi semi fowler
Aktual jika tidak ada kontra indikasi
Bunyi nafas: Resiko Memperhatikan pengembangan
Vesikuler Whezing Bersihan Jalan dinding dada
Stridor Ronchi Nafas Melakukan fisioterapi dada jika
Irama Nafas: tidak ada kontra indikasi
Teratur Tidak teratur  Gagal nafas Kolaborasi: pemeriksaan O2 dan
Penggunaan otot Bantu Nafas  Henti nafas pemeriksaan AGD
Retraksi dada Cuping
Hidung
Lain-lain……..
Jenis pernafasan :
.......................................
Pernafasan dada :
Pernafasan perut
Lain-lain……

C = Circulation Aktual Mengawasi adanya perubahan

Resiko warna kulit
Akral : Perubahan perfusi Mengukur tanda-tanda vital
Hangat Dingin jaringan perifer Mengkaji kekuatan nadi perifer
Pucat : Ya  Tidak Hipervolemia Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Cianosis : Ya Tidak Hipovelemia Mengobservasi keseimbangan
Pengisian Kapiler Perdarahan cairan
< 2 detik > 2 detik Meninggikan daerah yang cedera
Nadi : Teraba  Tidak teraba jika tidak ada kontraindikasi
Tekanan darah : 123/86mmHg Memberikan cairan peroral jika
Perdarahan : Ya memungkinkan
Tidak Mengobservasi tanda-tanda
Lokasi perdarahan : Tidak ada adanya kompartemen syndrom
(nyeri lokal daerah cedera, pucat,
perdarahan
Kelembaban kulit : Lembab
Kering
Turgor Normal Kurang
Lain-lain
Adanya riwayat kehilangan cairan Aktual
dalam jumlah besar : tidak ada
( ) Diare, ( ) muntah, ( ) luka bakar
() perdarahan
Akral :
Hangat Dingin
Pucat: Ya Tidak
Cianosis: Ya Tidak
Pengisian kapiler
< 2 detik > 2 detik
Nadi : Teraba Tidak teraba
Tekanan darah: 123/86mmHg
Perdarahan: Ya Tidak
Lokasi perdarahan : tidak ada
perdarahan
Kelembaban kulit:
Lembab Kering
Turgor: Normal Kurang
Luas luka bakar : tidak ada luka
bakar
Grade:
Penghitungan kebutuhan caiaran
luka bakar
4 mlxluas LB x kg BB
Lain-lain……
D = Disability
Tingkat kesadaran:
Nilai GCS dewasa
penurunan mobilitas, penurunan
tekanan nadi, nyeri bertambah saat
digerakkan, perubahan sensori /
baal dan kesemutan
Lain-lain…….
Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Resiko Mengkaji tanda-tanda vital,
Volume cairan tingkat kesadaran
tubuh kurang dari Memberikan cairan peroral jika
kebutuhan masih memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hr
Memberikan cairanIntra Vena
Memonitor perubahan turgor,
membrane mukosa dan kapilary
refill
Memonitor intake –output caitan
setiap jam: pasang katetel dll
Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika
diperlukan
Memonitor CVP & perubahan
nilai elektrolit tubuh
Kolaborasi:
Melakukan infus dengan jarum
yang besar 2 line
Menyiapkan pemberian tranfusi
darah jika penyebabnya
perdarahan, koloid jika darah
transfusi susah didapat
Lain-lain……..
Aktual Mengkaji karakteristik nyeri
Resiko Mengukur tanda-tanda vital
Perubahan perfusi Mengobservasi perubahan
jaringan serebral tingkat kesadaran
E:4 M:6 V:5 Meninggikan kepala 15-300 jika
Pada anak : A V P U tidak ada kontra indikasi
Pupil : Normal, Mengobservasi kecukupan cairan
Respon cahaya +/- : +/+
Ukuran pupil: Isokor Kolaborasi:
An Isokir Pemberian oksigen
Diameter O1mm O 2 mm Pemasangan infuse
O 3 mm O 4 mm Monitor hasilAGD dan laporkan
Penilaian Ekstremitas hasilnya
Sensorik :  Ya Tidak Memberikan terapi sesuai
Motorik : Ya  Tidak indikasi
Kekuatan otot / Skala Lovetts Lain-lain…….
Lain-lain………..

E = Esposure Nyeri Mengkaji karakteristik nyeri,

Adanya trauma pada daerah : tidak (akut/kronis) gunakan pendekatan PQRST
ada trauma Mengajarkan teknik relaksasi
Adanya jejas / luka pada daerah : Membatasi aktifitas yang
tidak ada luka meningkatkan intensitas nyeri
- Ukuran luas cm2 Kolaborasi untuk pemberian
- Kedalaman luka: terapi
( ) analgetik, () oksigen (  )
Lain-lain…………. Infus (  )
(  )perekaman EKG
Lain-lain….

F. Fahrenheit (Suhu tubuh) Aktual Mengobservasi suhu tubuh,

Suhu : 36℃ Resiko TTV, kesadaran, saturasi
Lamanya terpapar suhu Hyperthermia oksigen
Panas/dingin : belum terkaji Membuka pakaian (mengaja
Riwayat pemakaian obat privasi)
Riwayat penyakit: Melakukan penurunan suhu
Metabolik tubuh, kompres
Kehilangan cairan dingin/evaporasi/selimut
pendingin (cooling banket)
Penyakit SSP Mencukupi kebutuhan cairan
peroral
Lain-lain…….. Memberikan oksigen sesuai
dengan instruksi
Melakukan pengambilan darah
untuk pemeriksaan:
AGD elektrolit
Memberikan terapi anti piretik
Memberikan cairan melalui intra
vena
Monitor TT, tingkat kesadaran,
saturasi oksigen, irama jantung

Melindungi pasien lingkungan

yang dingin
Membuka semua pakaian pasien
yang basah
Melakukan penghangatan tubuh
pasien secara bertahap (1
oC/jam) dengan selimut
tebal/warm blanket
Mengkaji tanda-tanda cedera
fisik akibat cedera dingin: kulit
melepuh, edema, timbulnya
bula/vesikel, menggigil
Menganjurkan pasien agar tidak
menggosok/ menggaruk kulit
yang melepuh
Mengantisipasi jika tindakan
dalast gagal melakukan gastric
lavage dengan air hangat
( ) Memberikan cairan melalui
intra vena dengan cairan yang
hangat
( ) Menyiapkan alat-alat intubasi
jika diperlukan
Lain-lain
PENGKAJIAN SECONDARY SURVEY

Keluhan (tanda dan gejala ) : klien mengatakan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu

Obat-obata yang terakhir dikonsumsi : tidak mengonsumsi obat-obatan

Makanan yang terakhir dikonsumsi : sayur bayam dan gorengan

Penyakit yang diderita : klien mengatakan pernah mengalami nyeri ulu hati sejak 1
minggu yang lalu

Riwayat alergi : klien mengatakan tidak ada alergi obat maupun makanan

Kronologis kejadian: kekuarga klien mengatakan klien tiba-tiba mengalami sesak nafas
setelah melakukan aktivitas diluar rumah

Riwayat penggunaan alkohol : klien mengatakan tidak mengonsumsi alcohol

Riwayat penggunaan insulin : klien mengatakan tidak menggunakan insulin

Riwayat Uremia : belum terkaji

Riwayat Epilepsi : belum terkaji

Riwayat Over dosis : klien mengatakan tidak pernah mengalami overdosis

 Tindakan Keperawatan dan Evaluasi

Form : Tindakan Keperawatan dan Evaluasi

Nama Pasien : Tn. E
No. Medikal Record : 18301631
Tanggal : 23 mei 2022

Tindakan Evaluasi
Jam Paraf Jam Paraf
Keperawatan Keperawatan
10.3 - Memposisikan semi 11.00 S OAP
0 fowler S : klien mengatakan merasa
- Mengukur tanda- enak setelah diberi oksigen
tanda vital nasal kanul 5ltr
- Memasang oksigen O : klien terlihat tenang dan
nasal kanul 5ltr tidak gelisah
- Memasang infus RL A : masalah teratasi sebagian
ditangan sebelah P : lanjutkan intervensi
kanan dengan
20tpm/mnt
- Mengambil darah
untuk dilakukan cek
laboratorium
- Memberikan
omeprazole 1x40mg
melalui intravena
- Melakukan tindakan
EKG