LAPORAN KASUS

Tn.X dengan diagnosa medis CHF

Di Ruang IGD

Disusun Oleh

Nama :Nanik Lestari

NPM :4006200017

Pembimbing Akademik

(Bapak Usan Daryaman, S.Kep.,Ners.,M.Kep)

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG

2021
Tinjauan Kasus

1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1). Wawancara
2). Observasi
3). Pemeriksaan fisik
4). Studi Dokumentasi

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Identitas Klien
Nama Pasien : Tn. X
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM : 421131
Nama Keluarga : Ny X
Agama : Islam
Pekerjaan : Sudah tidak bekerja
Diagnosa Medis : CHF
Datang Ke Rs Tanggal : 15-03-2021 10.00
Kendaraan : Mobil Pribadi
B. Pengkajian

Pengkajian Masalah/Diagnosa Tindakan Keperawatan

keperawatan Keperawatan
 A. Airway
 Bebas
Tidak Bebas
Pangkal lidah
jatuh
Sputum CLEAR
Darah
Spasme
Benda asing

Suara nafas :
 Normal
Stidor
Tidak ada suara nafas
B. Breating Aktual Mengobservasi frekwensi, irama,
Pola nafas : Pola nafas tidak efektif kedalaman suara nafas
Apneu Mengobservasi penggunaan otot
 Dyspneu bantu pernafasan
Bradipneu Memberikan posisi semi fowler
Takhypneu jika tidak ada kontra indikasi
Orthopneu Memperhatikan pengembangan
Bunyi nafas : dinding dada
 Vesikuler Melakukan fisioterapi dada jika
Stidor CLEAR tidak ada kontra indikasi
Wheezing
Ronchi Kolaborasi : pemberian O2, dan
Irama nafas: pemeriksaan AGD
Teratur
 Tidak teratur
Penggunaan otot bantu
nafas :
Retraksi dada
 Cuping hidung
Jenis pernafasan :
  Pernafasan dada
Pernafasan perut
C. Circulation
Akral : Hangat/dingin Penurunan Curah Jantung
Pucat :ya/tidak
Cianosis :ya/tidak
Pengisian kapiler :>2
detik/>2 detik
Nadi :teraba/tidak
teraba
Tekanan darah: 140/70
mmHg
Perdarahan :ya/tidak,
jika ya.....cc
Lokasi perdarahan........
Kelembaban kulit :
lembab/kering
Turgor : normal/kurang
D. Disability
Tingkat kesadaran:
Nilai GCS dewasa :
E=4, M=6, V=5
Pupil : normal/tidak
Reapon cahaya : +/-
Ukuran pupil :
isokor/anisokor
Diameter :1mm/2
mm/3mm/4mm
Penilaian ekstermitas
Sensorik : ya/tidak
 Aktual  Mengawasi adanya
perubahan warna kulit
 Mengukur tanda tanda
vital
 Mengkaji kekuatan nadi
perifer
 Mengkaji tanda-tanda
dehidrasi
 Mengobservasi
keseimbangan cairan
 Meninggikan daerah yang
cedera jika tidak ada
kontra indikasi
 Memberikan cairan
peroral jika
memungkinkan
 Mengobservasi tanda-
tanda adanya
kompartement syndrome
Aktual Mengkaji karakteristik
Resiko nyeri
Mengukur tanda-tanda
vital
Mengobservasi perubahan
CLEAR tingkat kesadaran
Meninggikan kepala 15-
30 derajat jika tidak ada
kontra indikasi
Mengobservasi kecukupan
cairan
Motorik : ya/tidak KOLABORASI:
Kekuatan otot : Pemberian oksigen
Pemasangan infuse
Monitor hasil AGD dan
laporkan hasilnya
Memberikan terapi sesuai
indikasi
E. Exposure Mengkaji karakteristik nyeri,
Tidak Adanya trauma gunakan pendekatan PQRST
Tidak Adanya jejas/luka Mengajarkan teknik relaksasi
Membatasi aktivitas yang
meningkatkan intensitas nyeri
CLEAR Kolaborasi untuk pemberian
terapi ( ) analgetik, ( ) oksigen, (
) infuse, () perekaman EKG

F. Fahrenheit (suhu Monitor TTV, Tingkat

tubuh) kesadaran, saturasi
Suhu : 37,0C oksigen, irama jantung
Lamanya terpapar suhu Melindungi pasien dari
panas/dingin 4 jam lingkungan yang dingin
Riwayat pemakaian Membuka semua pakaian
obat... pasien yang basah
Riwayat penyakit : Melakukan penghangatan
- Metabolic tubuh pasien secara
- Kehilangan CLEAR bertahap (1 cc/jam) dg
cairan selimut tebal
- Penyakit SSP Mengkaji tanda-tanda
- Cedera kepala cedera fisik akibat cedera
- Hipoglikemia dingin : kulit melepuh,
- Dampak edema, timbulnya
tindakan medis bula/vesikel, menggigil
( )pemberian Menganjurkan agar pasien
cairan infuse tidak menggaruk kulit
 yang terlalu yang melepuh
dingin Mengantisipasi jika
( ) pemberian tindakan gagal melakukan
tranfuse darah gastric lavage dengan air
yang masih hangat
dingin
Kolaborasi untuk :
Memberikan oksigen
sesuai dengan instruksi
Memberikan cairan
melalui intra vena dengan
cairan yang hangat
Menyiapkan alat-alat
inkubasi jika diperlukan
C. SECONDERY SURVEY

Tanda-tanda vital:
1. TD : 140/70 mmHg
2. HR : 92 x/menit
3. RR : 28 x/menit
4. suhu : 37 0C
Pemeriksaan Head To Toe

Pemeriksaan Fisik Kepala : bentuk kepala normal, rambut sebagian memutih,

kepala merata, kulit kepala bersih tidak ada ketombe, tidak ada
benjolan dan lesi.

Mata : simetris kiri dan kanan, mata bersih, palpebra tidak

edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor kiri dan kanan. Reflek cahaya positif, diameter simetris
kiri dan kanan dan tidak ada menggunakan alat bantu
penglihatan.

Hidung : simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan

cuping hidung, tidak ada kotoran, tidak ada
pembengkakan dan polip

Telinga : simetris kiri dan kanan, bersih, tidak ada serumen, tidak
ada laserasi, pendengaran masih baik.
 Mulut : Pemeriksaan pada mulut kurang bersih, ada plak pada
gigi, mukosa bibir kering, reflek mengunyah dan menelan baik,
bibir tidak simeris.
Wajah : Simetris, tidak ada lesi, tampak pucat.
Pemeriksaan Leher Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, ada pembesaran
vena jugularis.
Pemeriksaan Pada pemeriksaan paru- paru,
Dada:
inspeks :simetris kiri kanan
palpasi:fremitus kiri dan kanan sama
perkusi : terdengar sonor
auskultasi:bronkovesikuler

Pemeriksaan jantung,
inspeksi:iktus tidak terlihat
palpasi : adanya nyeri
perkusi:pekak,
auskultasi : regular, tidak ada bunyi tambahan.
Abdomen Inspeksi : tidak asites, tidak ada lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba perbesaran pada
limpa dan hepar.
Perkusi : tympani Auskultasi : bising usus 10x/menit.

Ekstremitas akral dingin, kemerahan pada telapak tangan, CRT > 2 detik,
edema pada ekstremitas bawah, pitting edema derajat I

a. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama: Klien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian
Pasien masuk melalui IGD RS X pada tanggal 15 Maret 2021 pukul 10.00
WIB, Saat dilakukan pengkajian tentang riwayat kesehatan, Sesak nafas di
rasakan sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, semakin sesak saat
beraktivitas,nyeri pada dada sebelah kiri, durasi 20 menit, skala nyeri 5 ,tubuh
terasa lemah, edema pada ekstremitas bawah.
3. Riwayat kesehatan lalu
 Pasien mengatakan pernah di rawat di RS X 9 tahun yang lalu karena penyakit
Hipertensi. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 11 tahun yang lalu.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang
sama dengan pasien. tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
keturunan seperti jantung, hipertensi, DM, asma.

Anamnesa (KOMPAK/SAMPLE)
1. Keluhan: Sesak Nafas
2. Obat : Tidak mengonsumsi obat
3. Makan: Makan sop ayam
4. Penyakit: CHF
5. Alergi: Tidak ada alergi
6. Kejadian/mekanisme Cedera: Saat beraktivitas lalu terjadi sesak

HASIL PENERIKSAAN DIAGNOSTIK:

Hasil Lab

Hemoglobin 11,9 g/dl (N:14-

16),
Leukosit : 9.360/mm3 (N :5.000-10.000),

Trombosit 90.000/mm3 (N: 150.000-400.000)

Hematokrit 36%(N:40-48)
pH:7,25mmHg
PCO2: 52,4 mmHg
PO2: 156 mEg/L
HCO3:21,2 Mmol/L
TCO2: 42,4 mEg/L
BE: -4,9

Radiologi Photo Thorak pasien mengalami kardiomegali.

A. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

.
1. DS : pasien mengatakan Gagal jantung (CHF) Gangguan
nafas terasa sesak pertukaran gas
Gagal pompa ventrikel kiri

DO : pasien tampak Backward failure

sesak ,
TD : 140/70 mmHg LEVD
HR : 92 x/menit
RR : 28 x/menit Tekanan vena pulmonalis
suhu : 37 0C
SpO2 94%
Analisa gas darah : Tekanan kapiler paru
pH:7,25mmHg Edema paru
PCO2: 52,4 mmHg
PO2: 156 mEg/L Ronkhi basah
HCO3:21,2 Mmol/L
TCO2: 42,4 mEg/L Gangguan pertukaran gas
BE: -4,9
2. DS: Gagal pompa ventrikel Pola nafas
Pasien mengatakan sesak kanan tidak efektif
DO:
TD : 140/70 mmHg Tekanan distole
HR : 92 x/menit
RR : 28 x/menit
suhu : 37 0C Tekanan atrium kanan
SpO2 94%

Lien

Splenomegali

Mendesak diagfragma

Sesak nafas

Pola nafas tidak efektif

3. DS: Gagal jantung (CHF) Penurunan
 pasien mengatakan mudah curah jantung
lelah Gagal pompa ventrikel
kiri/ kanan
DO:
Radiologi Photo Thorak
pasien mengalami Penurunan curah jantung
kardiomegali.
4. DS: Gagal pompa ventrikel kiri Perfusi perifer
Pasien mengatakan pusing tidak efektif
DO: Forward failure
Pasien tampak pucat, akral
dingin, CRT >2 detik Suplai O2 jaringan
Hasil Lab
Hemoglobin 11,9 g/dl Sinkop
(N:14-
16),
Leukosit : 9.360/mm3 (N : Perfusi perifer tidak efektif

5.000-10.000),
Trombosit 90.000/mm3 (N:
150.000-400.000)
Hematokrit 36%(N:40-48)

5. DS: Klien mengatakan Forward failure Hipervolemia

kakinya bengkak
DO: Renal Flow
Kaki klien tampak bengkak
RAA

Retensi Na+H2O

Hipervolemia

B. Diagnosa
1. Gangguan pertukaran gas b.d Perubahan membran alveolus-kapiler
(D.0003)
2. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas (mis: Nyeri saat
bernafas) (D.0005)
 3. Penurunan curah jantung b.d perubahan preload, perubahan afterload
dan/atau perubahan kontraktilitas (D.0008)
4. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan aliran arteri dan/atau vena
(D.0009)
5. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi (D.0022)

A. Intervensi

No. Dx Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan Tujuan : I.01014)
pertukaran Setelah dilakukan 1. Monitor frekuensi
gas b.d tindakan irama, kedalaman Mengetahui
perubahan keperawatan dan upaya nafas pernafasan klien
membran diharapkan 2. Monitor pola nafas
alveolus- pertukaran gas 3. Monitor kemampuan Memenuhi
kapiler meningkat. batuk efektif kebutuhan oksigen
4. Monitor nilai AGD klien
Kriterian hasil : 5. Monitor saturasi
(Pertukaran gas oksigen Agar keluarga
L.01003) 6. Auskultasi bunyi paham mengenai
1.Dipsnea nafas tindakan yang akan
menurun 7. Dokumentasikan dilakukan
2.bunyi nafas hasil pemantauan
tambahan 8. Jelaskan tujuan Terpenuhinya
menurun 3.pola dan prosedur kebutuhan oksigen
nafas membaik pemantauan klien
4. PCO2 dan O2 9. Informasikan hasil
membaik pemantauan, jika
perlu
10. Kolaborasi
penggunaan oksigen
saat aktifitas
dan/atau tidur
2. Pola nafas Tujuan : I.01011
 tidak efektif Setelah dilakukan 1. Monitor pola nafas Mengetahui pola
b.d hambatan tindakan (frekuensi, nafas klien
upaya nafas keperawatan kedalaman, usaha
(mis: nyeri diharapkan pola nafas)
saat bernafas) nafas membaik. 2. Monitor bunyi nafas
tambahan (mis: Mengetahui suara
Kriteria hasil : gagling, mengi, nafas tambahan
(pola nafas Wheezing, ronkhi)
L.01004) 1. 3. Monitor sputum
Frekuensi nafas (jumlah, warna,
dalam rentang aroma)
normal 4. Posisikan semi
2. Tidak ada fowler atau fowler
pengguanaan 5. Ajarkan teknik Terpenuhinya
otot bantu batuk efektif kebutuhan oksigen
pernafasan 3. 6. Monitor saturasi klien
Pasien tidak oksigen
menunjukkan 7. Kolaborasi
tanda pemberian
dipsnea bronkodilato,
ekspetoran,
mukolitik, jika
perlu.
3. Penurunan Tujuan : I.02075
curah setelah dilakukan 1. Identifikasi tanda/gejala Mengetahui tanda
jantung b.d tindakan primer penurunan curah gejala penurunan
perubahan keperawatan jantung curah jantung
preload / diharapkan curah 2. Identifikasi tanda/gejala
perubahan jantung sekunder penurunan
afterload / meningkat. curah jantung
perubahan 3. Monitor intake dan
kontraktilitas Kriteria hasil : output cairan Mengetahui skala
(curah jantung 4. Monitor keluhan nyeri nyeri klien
L.02008) dada
 1.Tanda vital 5. Berikan terapi terapi
dalam rentang relaksasi untuk
normal mengurangi strees, jika
2.Kekuatan perlu Agar klien tenang
nadi perifer 6. Anjurkan beraktifitas dan rileks
meningkat 3. fisik sesuai
Tidak ada 7. Toleransi, Anjurkan
edema berakitifitas fisik secara
bertahap
8. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
4. Perfusi Tujuan : I.02079
perifer tidak setelah dilakukan 1. Periksa sirkulasi Mengetahui
efektif b.d tindakan perifer (mis:nadi sirkulasi perifer
penurunan keperawatan perifer,edema,pe klien
aliran arteri diharapkan ngisian kapiler,
dan/atau vena perfusi perifer warna,suhu)
meningkat. 2. Identifikasi faktor
resiko gangguan
Kriteria hasil : sirkulasi
perfusi perifer 3. Lakukan hidrasi Agar sirkulasi
(L.02011) 4. Anjurkan darahnya lancar
1.Nadi perifer menggunakan obat
teraba kuat penurun tekanan darah,
2. Akral teraba antikoagulan, dan
hangat 3.Warna penurun kolestrol, jika
kulit tidak pucat perlu Untuk penanganan
5. Anjurkan minum obat tindakan
pengontrol tekanan selanjutnya
darah secara teratur
6. Informasikan tanda
dan gejala darurat
yanng harus
dilaporkan.
5. Hipervolemia Tujuan : I.03114
b.d gangguan setelah 1. Periksa tanda dan
mekanisme dilakukan gejala hipervolemia
regulasi tindakan (mis:
keperawatan ortopnes,dipsnea,edem Mengetahui intake
diharapkan a, JVP/CVP dan output cairan
keseimbangan meningkat,suara nafas klien
cairan tambahan)
meningkat. 2. Monitor intake dan
output cairan
Kriterian hasil : 3. Monitor efek samping
(keseimbangan diuretik (mis : Agar tidak terjadi
ciran hipotensi ortortostatik, edema yang
L. 03020) hipovolemia, berlebih
1.Terbebas dari hipokalemia,
edema hiponatremia)
2.Haluaran urin 4. Batasi asupan cairan
meningkat dan garam
3. Mampu 5. Anjurkan melapor
mengontrol haluaran urin <0,5
asupan cairan mL/kg/jam dalam 6
jam
6. Ajarkan cara
membatasi cairan
7. Kolaborasi pemberian
diuretik