MINI CEX

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.Y DENGAN ALI (Acute Limb

Ischemia) DI RUANG CVCU RSUP dr. MDJAMIL PADANG

KELOMPOK 3

1. AGUNG SISWANDI, S. Kep

2. CHYNTIA MARETHA ELZEN, S. Kep
3. ELSI AUDINA SARI, S. Kep
4. GATOT TEGUH SISWANTO, S. Kep
5. JODY PRIZAER, S. Kep
6. LARA IFDIA VANI, S. Kep
7. NESY SYOFRITA DONA, S. Kep
8. RAHMI HASTUTI, S. Kep
9. RIDA ARFIANTI, S. Kep
10. VISCA HERLENCIA, S. Kep

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK

(Ns. VINO RIKA NOFIA, M. Kep) (Ns. DWI MUSTIKA SYAFRIDA, S. Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

 STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

TAHUN 2022

1. Data Demografi
Identitas pasien

Nama : Ny. Y

Tempat/ Tgl lahir : Payakumbuh/ 01.07.1950

Umur : 72 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Cerai Mati/Janda

Agama : Islam

Suku : Minang

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Tgl Masuk Rs : 08/08/2022

DX. Medis : ALI Grade II.B, DM Type II tidak terkontrol, Anemkia

sedang

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi:

Nama : Tn. J

Hubungan dengan pasien : Anak

Alamat : Lareh nan panjang lima puluh kota

No. Hp : 085278XXXXXX

2. Status kesehatan Saat Ini

 a. Alasan Kunjungan/keluhan utama : Pada saat pengkajian Tanggal
08/08/2022 Ny. Y mengatakan ibu jari kaki kanan nya menghitam sejak 3
hari SMRS,

b. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pada saat pengkajian Tanggal 08/08/2022 1

bulan yang lalu Ny.Y mengatakan dia keinjak kawat disamping rumah, dan
tidak dibawa ke Rs terdekat, 1 minggu kemudian Ny. Y merasakan nyeri
yang sanagat hebat pada telapak kaki nya, lalu dibawa ke Puskesmmas
payakumbuh, dan diberi suntik antitetanus.

c. Riwayat kesehatan dahulu : Px rujukan dari Rs. Dr. Adnan WD

Payakumbuh dengan Dx: ALI grade II.B, Selulitis Pedis, Dm Type II tidak
terkontrol

d. Riwayat kesehatan keluarga : Pada saat pengkajian Tanggal 08/08/2022

Ny. Y mengatakan tidak keluarga yang mengalami penyakit yang serupa
denganya.

3. Pengkajian primer

a. Airway : Snoring (-), Gargling (-), Stridor (-), Servikal Pain (-),
Seviseinsi trakea (-)

b. Breathing : Bernapas Spontan, dinding dada simetris pada saat statis

maupun dinamis, tidak memggunakan otot bantu nafas, frekuensi pernapasan
22x/menit, terpasang NRM (4 Liter)

c. Circulation : Nadi terba normal 98x/menit, TD: 137/68 mmHg, akral

teraba dingin.

d. Disability : GCS E4V5M6, Laterasi (-)

e. Exposure : Suhu tubuh 35,6 ºC

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Sedang
b. Kesadaran : CM E4V5M6
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 137/68 mmHg
Nadi : 98x/menit
Pernafasan : 22x/menit
Suhu : 35,6 ºC

d. Pola Eliminasi
BAB : 2x/hari, warna: kuning kehitamam, Bau: Khas, Bentuk:
lunak
BAK : 25 cc/4 jam, warna: Kuning, Bau:khas

e. Kepala
Bentuk Kepala : Simetris Kiri kanan
Keluhan : Tidak ada nyeri tekan dikepala
Luka : Tidak terdapat luka lecet dikepala
Oedem : Tidak ada oedem dikepala

f. Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera Ikterik (-)

g. Thorax
Bentuk Thorax : Normal
Kesimetrisan : Simetris kiri kanan
Luka : Tidak ada luka lecet di Thrax
h. Abdomen
Inspeksi : simetris kiri kanan, tidak asites, tidak terlihat luka lecet
Auskultasi : Supel
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani

i. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpai : iktus kordis teraba
Perkusi : Batas Jantung normal
Auskultasi: S1-S2 reguler, Murmur (-)

j. Paru
Inspeksi : Normal, gerakakn dinding dada simetris
Palpai : Sonor diseluruh lapang paru
Perkusi : Vesikuler (+), Ronkhi (-), Wheezing (-)
Auskultasi:
 k. Ekstremitas
Akral terbab dingin, terlihat ibu jari kaki sebelah kanan menghitam, ditelapak
kaki terdapat luka tusukan kawat tertutup kassa. Turgor: ≥3 detik.

5. Therapy

- RL + KCL 40 MEQ 50cc/jam

- Bicnat 3x500 gr
- Celostazol 2x100 mg
- Alloporinal 1x300 mg
- Pct 3x500 mg
- Pentocifilin 3x400 g
- Vit k 2.5 g
- Lansoprazole 1x30 mg
- Tarontal 900cc/24jam
- Albumin 20%
- Cefriaxone 2x1 gr
 ANALISA DATA

No. Data fokus Etiologi Problem

(Subjektif dan Objektif)
1. DS: Penurunan aliran Perfusi perifer
 klien mengatakan darah arteri/vena tidak efektif

DO:
 Akral teraba dingin
 Warna kulit pucar
 Turgor kulit menurun
Tekanan darah: 137/68
mmHg
Nadi : 98x/menit
Pernafasan : 22x/menit
Suhu : 35,6 ºC

2. DS: Agens Nyeri akut

 klien mengatakan pencedera
nyeri saat berjalan fisiologis (Mis:
dibagian ibu jari kaki Inflamasi)
sebelah kanan, nyeri
hilang saat dibawa
istirahat saja.

DO:
 klien tampak meringis
 Klien tampak gelisah
P : Nyeri saat beraktifitas
Q : nyeri serasa ditusuk
R : nyeri dibagian ibu jari
kaki kanan
S:4
T : nyeri hilang timbul
3. DS: Tirah baring Intoleransi
 Klien mengeluh lelah aktivitas
 Klien mengeluh
lemah

DO:
 klien tampak tidur
saja, tidak mau
membuka mata,
dipanggil menyaut.
Diagnosa keparawatan

1. Perfusi perifer tidak efektif b.d Penurunan aliran darah arteri/vena

2. Nyeri akut b.d agens pencedera fisiologis (mis: inflamasi)
3. Intoleransi aktifitas b.d tirah baring

No. DX. Keperawatan
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d
Penurunan aliran darah
arteri/vena
2.. Nyeri akut b.d agens pencedera
fisiologis (mis: inflamasi)
INTERVENSI KEPERAWATAN
SLKI
Setelah diberikn asuhan keperawatan
selama 3x24 jam, diharapkan perfusi
perifer, dengan kriteria hasil:
Perfusi perifer
1. Denyut nadi perifer sedang (3)
2. Sensasi sedang (3)
3. Warna kulit pucat menurun (5)
4. Edema perifer cukup menurun (4)
5. Kelemahan otot cukup menurun (4)
Setelah diberikn asuhan keperawatan
selama 3x24 jam, diharapkan nyeri, dengan Observasi:
kriteria hasil:
Tingkat nyeri
1. Keluhan nyeri cukup menurun (4)
2. Meringis menurun (5)
3. Gelisah menurun (5)
4. Kesulitan tidur menurun (5)
5. Frekuensi nadi cukup membaik (4)
SIKI
Manajemen sensasi perifer
Observasi:
1. Identifikasi penyebab perubahan
sensasi
2. Periksa perubahan sensai tajam atau
tumpul
3. Monitor perubahan kulit
4. Monitor adanya tromboflebitis
Terapeutik:
1. Hindari pemakaian benda yang
berlebihan suhunya
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian analgetik
Manajemen nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuemsi, kualitas nyeri
2. Identifikasi skla nyeri
3. Identifikasi respon nyeri verbal
Terapeutik:
1. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
Edukasi:

3. Intoleransi aktifitas b.d tirah Setelah diberikn asuhan keperawatan
baring selama 3x24 jam, diharapkan Intoleransi
aktifitas , dengan kriteria hasil:
Toleransi aktifitas:
1. Frekuensi nadi sedang (3)
2. Saturasi cukup meningkat (4)
3. Kekuatan tubuh cukup meningkat
(4)
IMPLEMENTASI
1. Jelaskan penyebab, dan periode nyeri,
dan cara teknik napas dalam
Manajemen energi
Observasi:
1. Identifikasi gangguan funsgi tubuh
yang melibatkan kelelahan
2. Monitr kelelahan fisik dan mental
3. Monitor pola tidur dan jam tidur
Terapeutik:
1. Sediakan lingkungan yang nyaman
dan rendah stimulus (cahaya, suara)
 CATATAT PERKEMBANGAN

Tanggal Jam No. DX Tindakan Keperawatan Paraf

9 Agustus 2022 21:45 1 - monitor perubahan kulit
- monitor adanya tromboplebistis
- kolaborasi pemberian analgetik

11 Agustus 2022 10:25 2 - monitor Skala Nyeri

- monitor karakteristik, durasi, frekuensi dan

kulaitas nyeri

- monitor pola anjan tidur

- sediakan posisi nyaman

- kolaborasi pemberian analgetik

11 Agustus 2022 12:12 3

- monitor kelelahan fisik
- monitor pola dan jam tidur
 - monitor gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan

EVALUASI

CATATAT PERKEMBANGAN

Tanggal Jam No. DX SOAP Paraf

9 Agustus 2022 21:45 1 S: -
O:
- keadaan umum
- kesadaran compos mentis ( E4V5M6)
- TD: 137/68 mmHg
- HR : 90x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu: 36, 7°C
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat
- Turgir kulit menurun
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan: kolaborasi pemberian analgetik,
monitor perubahan kulit

9 Agustus 2022 10:20 2

S: klien mengatakan nyeri dibagian telapak kaki kiri
O:
- Klien tampak menringis
- P: nyeri pada kaki
- Q: nyeri serasa ditusuk-tusuk
 - R: nyeri dibagian ekstremitas bawah
- S: skala 4
- T:nyeri hilang timbul
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan