LAPORAN KEPERAWATAN GAWAT PADA NY.

S DENGAN
DIAGNOSA ANEMIA DI RUANG INSTALASI DAWAT DARURAT
RSKG NY.RA.HABIBIE BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi Tugas Mata Kuliah Gawat Darurat

Program Pendidikan Profesi Ners

Disusun Oleh Kelompok 1:

Asep Sumpena 4119248
Slamet Riyadi 4119250
Ely Rostina 4119253
Sukamto HP 4119249
Neni Nuraeni 4119251

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI
BANDUNG
2020
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Meliputi nama, pendidikan, pekerjaan dan usia biasanya lebih sering
terjadi pada usia dewasa.
b. Keluhan utama:
Keluhan utama yang sering muncul adalah nyeri kesakitan di bagian
perut sebelah kanan dan menjalar ke pinggang.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Peritinotis dapat terjadi pada seseorang dengan peradangan iskemia,
peritoneal diawali terkontaminasi material, sindrom nefrotik, gagal
ginjal kronik, lupus eritematosus, dan sirosis hepatis dengan asites.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Seseorang dengan peritonotis pernah ruptur saluran cerna, komplikasi
post operasi, operasi yang tidak steril dan akibat pembedahan, trauma
pada kecelakaan seperti ruptur limpa dan ruptur hati.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Secara patologi peritonitis tidak diturunkan, namun jika peritonitis ini
disebabkan oleh bakterial primer, seperti: Tubercolosis. Maka
kemungkinan diturunkan ada.
f. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem pernafasan
Pola nafas irregular (RR> 20x/menit), dispnea, retraksi otot
bantu pernafasan serta menggunakan otot bantu pernafasan.
2) Sistem kardiovaskuler
Klien mengalami takikardi karena mediator inflamasi dan
hipovelemia vaskular karena anoreksia dan vomit. Didapatkan
irama jantung irregular akibat pasien syok  (neurogenik,
hipovolemik atau septik), akral : dingin, basah, dan pucat.
3) Sistem Persarafan
Klien dengan peritonitis tidak mengalami gangguan pada otak
namun hanya mengalami penurunan kesadaran.
 4) Sistem Perkemihan
Terjadi penurunan produksi urin.
5) Sistem Pencernaan
Klien akan mengalami anoreksia dan nausea. Vomit dapat
muncul akibat proses ptologis organ visceral (seperti obstruksi)
atau secara sekunder akibat iritasi peritoneal. Selain itu terjadi
distensi abdomen, bising usus menurun, dan gerakan peristaltic
usus turun (<12x/menit).
6) Sistem Muskuloskeletal dan Integumen
7) Penderita peritonitis mengalami letih, sulit berjalan, nyeri perut
dengan aktivitas. Kemampuan pergerakan sendi terbatas,
kekuatan otot mengalami kelelahan, dan turgor kulit menurun
akibat  kekurangan volume cairan.
g. Pengkajian Psikososial
Interaksi sosial menurun terkait dengan keikutsertaan pada aktivitas
sosial yang sering dilakukan.
h. Personal Hygiene
Kelemahan selama aktivitas perawatan diri.
i. Pengkajian Spiritual
j. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
2) Pemeriksaan Radiologi
3) X. Ray
 
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi, demam dan kerusakan
jaringan.
2. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
anoreksia dan muntah.
4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume
cairan aktif.
5. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan kedalaman pernafasan
sekunder distensi abdomen dan menghindari nyeri.
6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
 KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT

I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Initial klien : Ny.S
2. Usia : 33 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Status perkawinan : Menikah
5. Pekerjaan : Ibu RT
6. Pendidikan terakhir : SMA
7. Alamat: Ciheulang lam no 54 Bandung
8. Diagnosa medis : Anemia

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Initial keluarga klien : Tn.T
2. Usia : 35 Tahun
3. Status perkawinan : Menikah
4. Hub. dengan klien : Suami
5. Pekerjaan : PNS
6. Pendidikan terakhir : S1
7. Alamat: Ciheulang lam no 54 Bandung

TRIAGE P1 P2
II. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama/Alasan klien datang ke IGD
Klien datang ke IGD dengan mengeluh pendarahan pervaginam,
pusing, mual, demam sudah 4 hari, tidak nafsu makan.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

P: klien mengeluh demam sudah 4 hari disertai pusing, mual dan tidak
nafsu makan
Q: klien mengatakan rasanya badannya seperti lemas
R: klien mengatakan lemas seluruh badannya dan pusing di bagian
kepala
S:
T: klien merasakan tidak enak badan dan terasa lemas ini jika klien
kelelahan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien pernah mengalami mimisan sejak 1 Tahun yang lalu.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

 diabetes  jantung  kanker  asma  hipertensi
 lainnya
III. PENGKAJIAN PRIMER

Tgl/Jam Data/Masalah
AIRWAY
Jalan Nafas : Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing N/A

Suara Nafas :  Snoring  Gurgling  Ronchi Stridor N/A

Keluhan Lain :

BREATHING
Gerakan Dada :  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal

Pola Nafas : Teratur  Tidak Teratur

Retraksi Otot Dada :  Ada  N/A

Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 23x/menit

Saturasi oksigen : 98%

Keluhan Lain :

Suara nafas :

 Vesikuler R/L  Ronchi R/L kasar

 Wheezing R/L  Krepitus subkutis

 Penggunaan otot bantu pernafasan

Keterangan :
CIRCULATION
 TD : 90/50 mmHg N :119 x/mnt

 Suhu : 39,20C

Denyut nadi:

 Kuat  Reguler

Bunyi jantung:

 Bj I/BJ II  Murmur

 Gallop  Distensi vena jugularis

 Conjungtiva anemis

Kulit:

 Hangat  Kering

 Dingin  Pucat

 Sianosis  CRT <2 dtk

 Edema

Keterangan :
DISABILITY
Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  lainnya

GCS :  Eye  Verbal  Motorik = E4V5M6

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis

Refleks Cahaya : Ada  Tidak Ada

Tanda lateralisasi : pupil : 2 mm motorik : …

Keluhan Lain :

EXPOSURE
Deformitas :  Ya  Tidak

Contusio :  Ya  Tidak

Abrasi :  Ya  Tidak

Penetrasi :  Ya  Tidak

Laserasi :  Ya  Tidak

Edema :  Ya  Tidak

KeluhanLain/Keterangan:
IV. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Keadaan Saat Ini
1. Keadaan umum :

 baik sakit ringan

 sakit sedang sakit berat

Keterangan : .........................

2. Kesadaran :
compos mentis  apatis somnolen
 supor sopor coma koma

3. BB : 34 kg TB : 150 cm
Keterangan : IMT = 34/2,25 =15,11

4. TTV
TD : 90/50 mmHg
Nadi : 119x/ menit
Suhu : 39,2oC
Pernafasan : 24 x/menit
GCS : 15

B. ANAMNESA (AMPLE)
a) Alergi : Tidak ada alergi obat/makanan.
b) Medication/Obat : obat yang sedang dikonsumsi
sebelum masuk RS, Penurun panas, penambah
darah, antibiotic dan obat mual.
c) Past Illness/Penyakit Sebelumnya: Tidak ada
d) Last Meal/Terakhir Makan Jam Berapa : Jam 20.00
e) Event/Sebab terjadinya Cedera :-
C. Review Of head to toe
1. Kepala
a. Laserasi : Ada Tidak ada
b. Massa : Ada Tidak ada
c. Kontusio : Ada Tidak ada
d. Perdarahan: Ada Tidak ada
e. Nyeri tekan: Ada Tidak ada

2. Wajah
a. Mata :
 Kornea : Cedera Tidak ada
 Pupil : isokor Unisokor
 Reflek cahaya : Miosis Midriasis
 Konjungtiva : Anemis Tidak anemis
b. Hidung
 Perdarahan : Ada Tidak ada
 Nyeri : Ada Tidak ada
c. Telinga
 Nyeri : Ada Tidak ada
 Pembengkakan: Ada Tidak ada
 Pendengaran : tidak ada kelainan berdengung
Nyeri tuli keluar cairan lain lain
d. Rahang atas : Stabilitas tidak ada
e. Rahang bawah : Fraktur tidak ada
f. Mulut dan faring :
 Mulut : tidak ada kelemahan simetris asimetris
mukosa kering bibir pucat lain-lain
 Gigi : tidak ada kelainan caries goyang
Gigi palsu tambal lain-lain,
 Lidah : tidak ada kelainan kotor gerakan asimetris
Lain-lain,
  Tenggorokan : gangguan menelan sakit menelan
lain-lain, tidak ada gangguan

3. Vertebra servikalis dan leher

a. Edema : Ada Tidak ada
b. Massa : Ada Tidak ada
c. Disfagia : Ada Tidak ada
d. Cedera : Tumpul Tajam Tidak ada
e. Nyeri : Ada Tidak ada

4. Toraks
a. Trauma :  Ada  Tidak ada
b. Nyeri : Ada  Tidak ada
c. Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
d. Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
e. Pola Nafas :  Teratur Tidak Teratur
f. Sesak Nafas :  Ada Tidak ada  RR : 24x/menit
g. Suara nafas : Vesikuler R/L Ronchi R/L kasar
Wheezing Krepitus subkutis
Penggunaan otot bantu pernafasan

5. Abdomen
1. Cedera : Tumpul Tajam Tidak ada
2. Abdomen : supel asites tegang
lain-lain,
3. Tertusuk benda : Ada Tidak ada
4. Bekas luka : Ada Tidak ada
5. Stoma : Ada Tidak ada
6. Nyeri tekan : Ada Tidak ada
7. Kekakuan : Ada Tidak ada
6. Pelvis dan perineum
1. Laserasi : Ada Tidak ada
2. Massa : Ada Tidak ada
3. Kontusio : Ada Tidak ada
4. Perdarahan: Ada Tidak ada
5. Pelvis : cedera fraktur tidak ada

7. Ekstremitas
a. Kemampuan melakukan ADL: mandiri bantuan minimal
bantuan sebagian
ketergantungan total
b. Aktivitas : tirah baring duduk berjalan
a. Ekstremitas atas :  kuat  lemah
c. Ekstremitas bawah :  kuat  lemah
d. Kemampuan menggenggam :  kuat  lemah  tidak mampu

8. Bagian punggung
Perdarahan luka hematom ekimosis edema Nyeri
Tidak ada
Kolumna vertebra : deformitas tidak ada

9. Neurologis
1. Pengelihatan :  tidak ada kelainan
 gangguan pengelihatan
2. Penggunaan alat bantu :  tidak
ya: mata palsu kaca mata
lensa kotak
3. Pendengaran :  tidak ada kelainan berdengung nyeri
tuli keluar cairan lain-lain
4. Bicara :  jelas tidak jelas,
5. Sensorik :  tidak ada kelainan  nyeri  rasa kebas
 lain-lain,
 6. Motorik :  hemiparese tetraparese tidak ada
kelainan

10. Kenyamanan
b. Ada nyeri :  tidak  ya, skala:
c. Tipe : akut  kronik
d. Frekuensi :  jarang  hilang-timbul  terus-menerus
e. Riwayat merokok : tidak  ya
f. Riwayat minum-minuman keras :  tidak  ya
g. Riwayat penggunaan obat penenang :  tidak  ya

Keterangan:....................................

11. Kebutuhan istirahat/tidur: jam/hr

 tidak ada kelainan  insomnia  hyperinsomnia

 lain-lain

Keterangan:...............................

12. Nutrisi: 3 x/hr

a. Penggunaan alat bantu :  tidak  ya,
b. Jenis makanan : nasi, lauk pauk, sayur mayur
c. Porsi makan : satu porsi kecil

Keterangan: makan hanya 2 kali sehari itupun dalam porsi sedikit,

karena lebih suka jajan di sekolahan, tidak ada alergi makanan

13. Proteksi
a. Status mental :  orientasi  tidak ada respon  agitasi
 menyerang  kooperatif  letargi
b. Status psikologis :  disorierntasi,  orang  tempat waktu
c. Adakah penggunaan restrain :  ya, alasan:  tidak
 membahayakan diri sendiri
 membahayakan orang lain
Keterangan:..............................
14. Eliminasi
a. BAK:
a) Penggunaan alat bantu :  ya  tidak
b) Warna :  jernih  keruh  pekat 
kemerahan
c) Volume :
d) Masalah : disuria  anuria  poliuria 
retensio urine

Keterangan:..........................

b. BAB:
1) Warna :  kuning  kehijauan  kemerahan
 kehitaman
2) Konsistensi :  padat  cair  lembek
3) Masalah : diare  konstipasi  Tidak ada

Keterangan:......................................

15. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran

a. Gangguan komunikasi verbal :  ya tidak

Keterangan:....................................

16. Spiritual
a. Agama :  islam  kristen  hindu  budha

Keterangan:......................

17. Sistem sosial

a. Tinggal bersama :  suami/istri  orang tua  sendiri
Teman  anak
Keterangan:.........................
18. Pola aktivitas dan latihan

a. Pola bekerja

- Jenis :-

- Lamanya bekerja :-

- Waktu bekerja :-

b. Olahraga

- Jenis :-

- Frekuensi : 3 jam

c. Kesulitan beraktivitas :-

19. Personal Hygiene

a. Mandi : 2 kali sehari

b. Kuku : pendek bersih

c. Genetalia :-

d. Rambut : bersih
V. PENGKAJIAN TERTIER
1. Temuan Hasil Laboratorium

Tgl/jam pemeriksaan: 15/10/2020

Pemeriksaan Hasil Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin *5,7 13.2 - 17.3 g/dl
Leukosit 10,43 3.80 – 10.60
Hematokrit *22 40 – 62 %
Trombosit 426 140 – 440

HITUNG JENIS
Basofil 0 0-1
Eosinofil *1 2-4
Batang *0 3-5
Segmen 50 50-70
Limfosit *20 25-40
Monnosit *19 2-8

KIMIA
KARBOHIDRAT 98 <180 mg/dl
Glukosa darah sewaktu

FUNGSI GINJAL 27 10-50 mg/dl

Ureum 0,6 0,0-1,1 mg/dl
Creatinin

ELEKTROLIT 141 135 - 147 mEq/l

Natrium (Na) 3,6 3.5 – 5.0 mEq/l
Kalium (K) 103 96-106 mEq/l
Chione (CI)

2. Therapy

No Hari/tanggal Nama obat Dosis Cara Indikasi

pemberian
1. Jumat,16/03/18 Ranitidin 3ml/cc Bolus IV Mual
2. Jumat,16/03/18 Kalnex 210 mg Bolus IV Perdarahan
3. Jumat,16/03/18 Paracetmol 350 mg Bolus IV Demam
4. Jumat,16/03/18 Cairan KA-EN 1B 500 ml Bolus IV Cairan & Elektrolit
ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. DS: Anemia Perubahan Perfusi

Jaringan
- Klien mengatakan badannya
terasa lemas
HB turun
-Klien mengatakan kepalanya
pusing

DO: Oksihemoglobin turun

- TD:90/50mmHg,
N: 119x/menit, Penurunan transport O2
RR:24x/menit.
- Kulit pucat, mukosa bibir kering
- Konjungtiva anemis
- Hemoglobin: 5,7 g/dl (nilai Perubahan perfusi
normal 11,7-15,5 g/dl) jaringan
- Hematokrit: 22 % (nilai normal
35-47%)
2. DS: Anemia Intoleransi Aktivitas

- Klien mengatakan tidak bisa

melakukan aktivitas terlalu
berat dan akan mudah lelah Aliran darah perifer
- Klien mengatakan jika menurun
kelelahan akan mengalami
mimisan
- Klien mengatakan ambulasi Penurunan transport
dibantu oleh keluarga seperti ke oksigen ke jaringan
kamar mandi

DO:
Hipoksia, pucat
- klien nampak terlihat lemas,
lemah
- klien terlihat pucat Intoleransi aktivitas

3. DS: Anemia Perubahan Nutrisi

Kurang Dari
- Klien mengatakan makan Kebutuhan Tubuh
dengan porsi sedikit dan hanya
2 kali dalam sehari Transport O2 ↓
- Klien mengtakan tidak nafsu
 makan
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan makan Kebutuhan O2 tdk
jajanan sembarangan di sekolah terpenuhi

DO: Hipoksia jaringan dan sel

- TB:150cm
- BB: 34 kg
- IMT: BB/(TBxTB dalam Meter) Merangsang system saraf
= 34kg/1,50x1,50 simpatis
= 34kg/2,25
= 15,11(BB Kurang Ideal)
- Gula darah sewaktu : 98 mg/dl
Aliran darah GIT ↓

Peristaltic usus ↓

Regurgitasi

Peningkatan isi lambung

Mual/muntah

Intake tidak adekuat

Penurunan berat badan

Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh
VI. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang
diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrien ke sel.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
pengiriman dan kebutuhan.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan
untuk mencerna atau ketidakmampuan mencerna makanan/absorpsi nutrisi yang
diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
 VII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.S, 33 Tahun.

Diagnosa Medis : Anemia.

HARI NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA/INTERVENSI RASIONAL

/ DX KEP. &
TGL KRITERIA
HASIL
Kamis, 1. Perubahan Setelah 1. Awasi tanda vital, kaji pengisian 1. Memberikan informasi
15 Okt perfusi dilakukan kapiler,warna kulit/membran tentang
2020 jaringan b.d tindakan mukosa, dasar kuku. derajat/keadekuatan
penurunan keperawatan 2. Tinggikan tempat tidur sesuai perfusi jaringan dan
komponen diharapkan toleransi. membantu mentukan
seluler yang perfusi 3. Awasi upaya pernafasan: kebutuhan intervensi.
diperlukan adekuat auskultasi bunyi napas perhatikan 2. Meningkatkan ekspansi
untuk dengan bunyi adventisius. paru dan
pengiriman Kriteria hasil: 4. Selidiki keluhan nyeri dada, memaksimalkan
oksigen/nutrie - TTV palpitasi. oksigenasi untuk
n ke sel. stabil 5. Kaji untuk respon verbal kebutuhan seluler.
. melambat, mudah terangsang, 3. Dispnea, gemericik
- Mem agitasi, gangguan memori, menunjukkan GJK
bran bingung. karena regangan jantung
muk 6. Orientasi ulang pasien sesuai lama/peningkatan
osa kebutuhan . catat jadwal aktivitas kompensasi curah
warn pasien untuk dirujuk. Berikan jantung.
a cukup waktu untuk berfikir, 4. Iskemia seluler
mera komunikasi dan aktivittas. mempengaruhi jaringan
h 7. Catat keluhan rasa dingin, miokardial/potensial
muda pertahankan suhu lingkungan dan risiko infark.
- Peng tubuh hangat sesuai indikasi. 5. Dapat mengindikasikan
isian 8. Hindari penggunaan bantalan gangguan fungsi
kapil penghangat atau botol air panas. serebral karena hipoksia
er 9. Kolaborasi : atau defisiensi vitamin
baik - Awasi pmeriksaan B12.
 laboratorium HB,HT 6. Membantu
- Awasi transfusi memperbaiki proses
- Berikan oksigen sesuai piker dan kemampuan
indikasi. melakukan/mempertaha
nkan kebutuhan AKS.
7. Vasokonstriksi ke organ
vital menurunkan
sirkulasi perifer.
Kenyamanan
pasien/kebutuhan rasa
hangat harus seimbang
dengan kebutuhan untuk
menghindari panas
berlebihan pencentus
vasodilatasi.
8. Termoreseptor jaringan
dermal dangkal karena
gangguan oksigen.
9. Mengidentifikasi
defisieni dan kebutuhan
pengobatan/respon
terhadap terapi.
- Meningkatkan
jumlah sel pembawa
oksigen;
memperbaiki
defisiensi untuk
menurunkan risiko
perdarahan.
- Memaksimalkan
transport oksigen ke
jaringan.
Kamis, 2. Intoleransi Setelah 1. Kaji kemampuan pasien untuk 1. Mempengaruhi pilihan
15 okt aktivitas dilakukan melakukan tugas/AKS normal, intervensi/bantuan.
2020 berhubungan tindakan catat laporan kelelahan, keletihan 2. Menunjukkan perubahan
dengan keperawatan dan kesulitan menyelesaikan tugas. neurologi karena
ketidakseim- diharapkan 2. Kaji kehilangan/gangguan defisiensi vitamin b12
bangan antara aktivitas keseimbangan gaya jalan, mempengaruhi keamanan
suplai oksigen pasien dapat kelemahan otot. pasien/resiko cedera.
pengiriman berjalan 3. Awasi TTV selama dan sesudah 3. Manifestasi
dan dengan baik aktivitas. Catat respon terhadap kardiopulmonal dari
kebutuhan. dengan tingkat aktivitas upaya jantung dan paru
kriteria : 4. Berikan lingkungan tenang, untuk membawa jumlah
- Pasien pertahankan tirah baring bila oksigen adekuat ke
mlaporkan diindikasikan. Pantau dan batasi jaringan.
peningktan jumlah pengujung. 4. Meningkatkan isirahat
toleransi 5. Ubah posisi pasien dengan untuk menurunkan
aktivitas perlahan dan pantau terhadap kebutuhan oksigen tubuh
(termasuk pusing. dan menurunkan regangan
aktivitas 6. Prioritaskan jadwal asuhan jantung dan paru.
sehari- keperawatan untuk menigkatkan 5. Hipotensi postural atau
hari). istirahat. hipoksia serebral dapat
- Menunjukk 7. Berikan bantuan dalam menyebabkan pusing,
an TTV aktivitas/ambulasi bila perlu, berdenyut, dan
dalam memungkinkan pasien untuk peningkatan risiko cedera.
rentang melakukannya sebanyak mungkin 6. Mempertahankan tingkat
normal. 8. Rencanakan kemajuan aktivitas energy dan meningkatkan
dengan pasien, termasuk aktivitas regangan pada system
yang pasien pandang perlu. jantung dan pernapasan.
Tingkatkan tingkat aktivitas sesuai 7. Membantu bila perlu,
toleransi. harga diri ditingkatkan
9. Gunakan teknik penghematan bila psien melakukan
energi sesuatu sendiri.
10. Anjurkan pasien untuk 8. Meningkatkan secara
menghentikan aktivitas bila bertahap tingkat aktivitas
palpitasi, nyeri dada, napas sampai normal dan
pendek, kelemahan atau pusing memperbaiki tonus
terjadi. otot/stamina tanpa
kelemahan.
9. Mendorong pasien
melakukan banyak dengan
 membatasi penyimpanan
energy dan mencegah
kelemahan.
10. Regangan/stress
kardiopulmonal
berlebihan/stress dapat
menimbulkan
dekompensasi/kegagala
n.
Kamis, 3. Perubahan Setelah 1. Kaji riwayat nutrisi, termasuk 1. Mengidenifikasi
15 Okt nutrisi kurang dilakukan makanan yang disukai. defisiensi, menduga
2020 dari kebutuhan tindakan 2. Observasi dan catat masukan kemungkinan intervensi.
tubuh keperawatan makanan pasien. 2. Mengwasi masukan
berhubungan diharapkan 3. Timbang berat badan tiap hari. kalori atau kualitas
dengan kebutuhan 4. Berikan makan sedikit dan kekurngan konsumsi
kegagalan nutrisi pasien frekuensi sering dan/atau makan makanan.
untuk dapat diantara waktu makan. 3. Mengwasi penurunan
mencerna atau terpenuhi 5. Observasi dan catat kejadian berat badan atau
ketidakmampu dengn mual/muntah . efektivitas intervensi
an mencerna kriteria : 6. Berikan dan bantu hygiene mulut nutrisi.
makanan/abso - Men yang baik sebelum dan sesudah 4. Makan sedikit dapat
rpsi nutrisi unju makan gunakan sikat gigi halus menurunkan kelemahan
yang kkan untuk penyikatan yang lembut. dan meningkatkan
diperlukan berat 7. Konsul pada ahli gizi pemasukan juga
untuk bada 8. Pantau pemeriksaan HB,HT mencegah distensi gaster.
pembentukan n 9. Berikan diet halus, rendah serat, 5. Gejala GI dapat
sel darah stabil menghindari makanan panas, menunjukkan efek
merah. - Hasil pedas atau terlalu asam. anemia (hipoksia) pada
labor 10. Berikan suplemen nutrisi mis : organ.
atori ensure, isocal. 6. Mningkatkan napsu
um makan dan pemasukan
norm oral,
al menurunkanpertumbuha
n bakteri, meminimalkan
kemungkinan infeksi.
7. Membantu dalam
 membuat rencana diet
untuk mmenuhi kebutuha
individual.
8. Meningkatkan efektivitas
program pengobatan
termasuk sumber diet
nutrisi yang dibutuhkan.
9. Bila ada lesi oral, nyeri
dapat membatasi tipe
maknan yang apat
ditoleransi.
10. Meningkatkan
masukan ppprotein dan
kalori.
 VIII. IMPLEMENTASI

TGL DX JAM IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI PARAF

Kamis, 1. 07.30 1. Mengawasi tanda vital, kaji S : klien mengatakan
15 Okt pengisian kapiler,warna badannya terasa
2020 kulit/membran mukosa, dasar lemas
kuku. O : - Klien nampak
E/F : TD:90/50mmHg, terlihat lemas,
N: 119x/menit, konjungtiva anemis
S:39,2 , RR:24x/menit. Kulit - TD:90/50mmHg,
pucat, membrane mukosa N: 119x/menit,
kering, CRT:>2 detik, S:39,2 ᵒC,
konjungtiva anemis RR:24x/menit.
07.33 2. Meninggikan tempat tidur A : Masalah Belum
sesuai toleransi. teratasi
E/F : tempat tidur bagian kepala P : Lanjutkan Intervensi
di tinggikan 1. Mengawasi tanda
07.35 3. Mencatat keluhan rasa dingin, vital, kaji
pertahankan suhu lingkungan pengisian
dan tubuh hangat sesuai kapiler,warna
indikasi. kulit/membran
E/F : menggunakan selimut mukosa, dasar
untuk mempertahankan suhu kuku.
tubuh. 4. Mengkolaborasi :
4. Mengkolaborasi Mengawasi
- Mengawasi pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium HB,HT laboratorium
E/F : Hemoglobin: 5,7 g/dl HB,HT.
(nilai normal 11,7-15,5
g/dl)
-Hematokrit: 22 % (nilai
normal 35-47%)
Kamis, 2. 07.40 1. Mengkaji riwayat nutrisi, S : Klien mengatakan
15 Okt termasuk makanan yang disukai. makan dalam porsi
2020 E/F : pasien mengatakan lebih sedikit karena tidak
sering makan jajanan disekolah nafsu makan
dibandingkan dengan makanan O : pasien terihat kurus
di rumah, tidak ada pantangan dan lemas , BB :
makanan dan semua makanan 34kg, TB:150cm
suka. IMT : 15,11 (BB
07.45 2. Mengobservasi dan catat kurang ideal)
masukan makanan pasien.
E/F : pasien makan dengan porsi A : masalah belum
sedikit sebanyak 2 kali dalam teratasi
sehari. P : lanjutkan intervensi
07.47 3. Menganjurkan kepada orangtua 1. Mengobservasi
 untuk memberikan makan dan catat
sedikit dan frekuensi sering masukan
dan/atau makan diantara waktu makanan pasien.
makan seperti cemilan namun 2. Memberikan
tidak yang pedas/asam. makan sedikit
E/F : ibu pasien mau mengikuti dan frekuensi
yang dianjurkan perawat. sering dan/atau
07.50 4. Mengobservasi dan mencatat makan diantara
kejadian mual/muntah. waktu makan.
E/F : pasien mengatakan mual 3. Mengobservasi
sejak 2 hari dan tidak nafsu dan mencatat
makan. kejadian
5. Memantau pemeriksaan HB,HT mual/muntah.
- E/F : HB,HT 4. Memantau
-Hemoglobin: 5,7 g/dl (nilai pemeriksaan
normal 11,7-15,5 g/dl) HB,HT.
-Hematokrit: 22 % (nilai
normal 35-47%)
Kamis, 3 07.55 1. Mengkaji kemampuan pasien S : Klien mengatakan
15 Okt untuk melakukan tugas/AKS bisa melakukan
2020 normal, catat laporan aktivitas namun
kelelahan, keletihan dan tidak yang terlalu
kesulitan menyelesaikan tugas. berat karena akan
E/F : pasien bisa berjalan mudah lelah dan
namun masih terlihat lemas terjadi mimisan.
07.58 2. Mengawasi TTV selama dan O: klien nampak
sesudah aktivitas. Catat respon terlihat lemas,
terhadap tingkat aktivitas. lemah, terlihat pucat
E/F : TD : 90/50mmHg A: masalah belum
08.00 3. Memberikan lingkungan teratasi
tenang, pertahankan tirah P: lanjutkan intervensi
baring bila diindikasikan. 1.Mengkaji
E/F : pasien terlihat tenang dan kemampuan pasien
dapat beristirahat. untuk melakukan
08.10 4. Memberikan bantuan dalam tugas/AKS normal,
aktivitas/ambulasi bila perlu, catat laporan
memungkinkan pasien untuk kelelahan,
melakukannya sebanyak keletihan dan
mungkin. kesulitan
E/F : pasien mengatakan bahwa menyelesaikan
untuk ke kamar mandi harus tugas.
dibantu oleh ibu karena lemas 2.Mengawasi TTV
dan pusing. selama dan
08.15 5. Menggunakan teknik sesudah aktivitas.
penghematan energy Catat respon
Menganjurkan pasien untuk terhadap tingkat
menghentikan aktivitas bila aktivitas.
palpitasi, nyeri dada, napas 3.Memberikan
pendek, kelemahan atau pusing lingkungan tenang,
terjadi. pertahankan tirah
E/F : pasien diberikan edukasi baring bila
bahwa pasien boleh melakukan diindikasikan.
aktivitas sehari-hari tapi masih Pantau dan batasi
dalam batas toleransi jangan jumlah pengujung.
sampai terlalu lelah seperti 4.Memberikan
melakukan pekerjaan berat atau bantuan dalam
mengangkat beban berat. aktivitas/ambulasi
bila perlu,
memungkinkan
pasien untuk
melakukannya
sebanyak mungkin.
5.Menggunakan
teknik
penghematan
energy
menganjurkan
pasien untuk
menghentikan
aktivitas bila
palpitasi, nyeri
dada, napas
pendek, kelemahan
atau pusing terjadi.