YAYASAN MARANATHA

NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
Jl. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG
Telp/Fax : 0380 – 8552971 ; admin@stikesmaranathakupang.ac.id
Website : http//www.stikesmaranathakupang.ac.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Mrs :30/11/2020 Jam Masuk :19.30
Tanggal Pengkajian :02/12/2020 No.RM :47xxx
Jam Pengkajian :15.00 Dokter :Dr. Jean S.P.B
Diagnosa Masuk :Ulkus Dextra

Identitas
1. Nama Pasien :Tn. CT Penanggung Jawab Biaya
2. Umur :74 tahun Nama :Tn S.T
3. Suku/Bangsa :Timor
4. Agama :Kristen Alamat :Belion
5. Pendidikan :SLTA
6. Pekerjaan :Petani
7. Alamat :Bileon

Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan Utama :Nyeri.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengatakan nyeri karena kecelakaan,nyeri rasanya

seperti tertusuk jarum, nyeri dirasakan di area luka kaki kanan, nyeri sangat kesakitan, nyeri
dirasakan saat berjalan.

3. Keluhan saat dikaji : Pasien mengatakan nyeri karena kecelakaan,nyeri rasanya seperti
tertusuk jarum, nyeri dirasakan di area luka kaki kanan, nyeri sangat kesakitan, nyeri
dirasakan saat berjalan.
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Pernah Dirawat :Pasien mengatakan tidak pernah dirawat

Diagnosa :-

2. Riwayat Penyakit Kronik Dan Menular : Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit

menular.

Riwayat Kontrol : -

Riwayat Penggunaan Obat: -

3. Riwayat Alergi :Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi.

4. Riwayat Operasi :Pasien mengatakan tidak ada riwayat operasi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga

Genogram (3 Generasi) :

Keterangan:
: laki-laki
: Perempuan
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Klien

Observasi Dan Pemeriksaan Fisik

1. Tanda tanda vital
S: 36o C N:80X/mnt T:150x60mmHg RR:22x/mnt
Kesadaran : Compos Mentis
Lain-lain :
2. Sistem Pernapasan
 a. Keluhan : -
Sekret :- Konsistensi :-
Warna :- Bau :-
b. Irama Nafas :Teratur
c. Jenis :-
d. Suara Nafas : Vesikuler
e. Alat Bantu Nafas :Tidak

Lain-Lain :-

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

keperawatan

3. Sistem Cardio Vaskuler

a. Keluhan nyeri dada : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada

b. Irama jantung : Reguler

S1/S2 tunggal : Normal

c. Suara jantung : Normal

d. CRT : < 2 detik

e. Akral : Hangat

f. JVP : Normal

Lain-lain :-

Masalah Keeperawatan : tidak ada masalah

keperawatan

4. Sistem Persyarafan
a. GCS :E4 V5 M6 Toral : 15

b. Refleks Fisiologis : -

C. Refleks Patologis : -

D. Keluhan Pusing : Pasien mengatakan tidak pusing

 E. Pupil : Isokor

F. Sclera/Konjunctiva : Anemis

G. Gangguan Pandangan : Pasien mengatakan tidak ada gangguan pandangan

H. Gangguan Pendengaran : Pasien mengatakan tidak ada gangguan pendengaran

I. Gangguan Penciuman : Pasien mengatakan tidak ada gangguan pendengaran

J. Isitrahat/Tidur : 7 Jam/Hari

Gangguan Tidur : -

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

keperawatan

5. Sistem perkemihan

a. Kebersihan : Bersih
b. Keluhan Kencing : Pasien mengatakan sering buang air kecil

c. Produksi urine : 2000 ml/hari Warna : kuning jernih

d. Kandung kemih :Normal

e. Intake cairan oral :-

f. Alat bantu kateter : Tidak

Lain-lain : -

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

keperawatan

6. Sistem pencernaan

a. Mulut : Bersih
b. Mukosa : Lembab
c. Tenggorokan :-
d. Abdomen :-
Nyeri tekan : pasien mengatakan tidak ada nyeri di area perut
Luka operasi :- Tanggal operasi :-
 Jenis operasi :- Lokasi :-
Keadaan :- -
e. Peristaltik : 22 x/menit
f. BAB : x/hari Terakhir tanggal : 01/12/2020
Konsistensi : lunak
g. Diet :-
h. Nafsu makan : Pasien mengatakan nafsu makan baik
i. Porsi makan : Pasien mengatakan biasanya menghabiskan makan
Lain-lain : -
:
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

7. Sistem muskulo skeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi : terbatas

b. Kekuatan otot

c. Kelainan ekstremitas : tidak ada

d. Kelainan tulang belakang : tidak ada

e. Fraktur : tidak ada

f. Traksi / spalk /gips : tidak

g. Kompartemen syndrome : ya

h. Kulit : kemerahan

i. Turgor : jelek

j. Luka : ada luka di kaki kanan jenis : Ulkus Dextra

Lain-lain :
Masalah keperawatan :
1. Nyeri
2. Gangguan integritas kulit
8. Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjat tyroid : tidak

Pembesaran Kelenjar getah bening : tidak

Hipoglikemia : tidak

Hiperglikemia : tidak

Luka gangren : tidak

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Pengkajian Psikososial

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

: Cobaan Tuhan

Ekspresi klien terhadap penyakitnya

: gelisah

c. Reaksi saat interaksi : kooperatif

d. Gangguan konsep diri : tidak

Lain-lain : ..................
Masalah keperawatan :

Personal Hygiene & Kebiasaan

a. Mandi : 2 x/hari f. Ganti pakaian : 2 x/hari

b. Keramas : 2.x/hari g. Sikat gigi : 2 x/hari

c. Memotong kuku : 1x/minggu

 d. Merokok : : tidak

e. Alkohol : : tidak

Lain-lain : -

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah

a. Sebelum sakit : sering

b. Selama sakit : kadang- kadang

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. Gula darah 91
70.00.140.00

2. PLT (Platelet) 255 150-400

3. HB. (Hemoglobin) 15.3

12.0-17.4

4. WBC(White blood 8,7

cell) 5.00-10.0
 OBAT YANG DITERIMA
No. Dosis Indikasi Kontra Indikasi
1. Antriaxone (2x1)/IV Untuk mengatasi Hipersensitif ,
infeksi bakteri hiperbilirubinemic

2. Ketorolac(3x1)/IV Untuk meredakan Gangguan fungsi

nyeri peradangan ginjal

3. Ciprofloxacn 2x500mg Pengobatan infeksi Hipersensitif,hamil,

oleh gram positif dan dan menyusian
gram negatif
4. Channa Membantu Hipersensitif
mempercepat
penyembuhan luka
5. Paracetamol 3x1(Oral) Meredahkan demam Jangan diberikan
pada penderita
hipersensitif alergi
dan gangguan
fungsi hati

Kupang, ……………..2020
Mahasiswa

KrispinusNuban

Lampiran 4
 FORMAT ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn .CT No. RM : 47XXX

Umur : 74 Tahun Diagnosa Masuk : Ulkus Dextra
Jenis Kelamin : Laki-laki Ruang : Wijaya Kusuma

No. Hari/Tgl Data Masalah Etiologi

1. Rabu, DS: Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen cedera fisik
dibagian luka kaki kanan
02 /12/20
DO:
Adanya luka pada kaki
─ Terdapat luka di kaki
kanan
─ Pasien tampak meringis Pengeluaran histamin &
kesakitan , prosglandin
─ Pasien tampak gelisah
─ P : nyeri di luka kaki
kanan Nyeri akut
─ Q : nyeri seperti tertusuk
jarum
─ R : nyeri hanya pada kaki
kanan
─ S : Skala nyeri 7 (1-10)
─ T : nyeri saat beraktivitas
─ TD : 150mmHg
─ N : 80x/menit
─ S : 360C
─ RR : 22x/menit
2. Rabu , DS: Pasien mengatakan nyeri Gangguan Neuropati parifer
02/12/20 di area luka kaki kanan integritas kulit
DO:
Ulkus
─ kaki terlihat bengkak
─ kaki tampak kemerahan
─ pasien tampak gelisah Kerusakan integritas kulit
─ luka ada nanah
─ Skala nyeri : 7 (1-10)
─ TD : 150mmHg
─ N : 80x/menit
─ S : 360C
─ RR : 22x/menit
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (kecelakaan) d.d pasien mengeluh nyeri, pasien
gelisah, frekuensi nasi meningkat.
2. Gangguan integritas kulit b.d neuropati perifer d.d kerusakan jaringan dan atau lapisan
kulit, kulit kemerahan
3.
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. CT No. RM : 47xxx

Umur : 74 Tahun Diagnosa Masuk : Ulkus Dextra
Jenis Kelamin : Laki-laki Ruang : Wijaya kusuma

No. SDKI SLKI SIKI

1. Nyeri akut b.d TINGKAT NYERI MANAJEMEN NYERI
Agen pencedera fisik Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan 3x24 jam
d.d pasien mengeluh diharapkan tingkat nyeri ─ Identifikasi lokasi, kerakteristik
nyeri, pasien tampak menurun dengan durasi,frekuensi, kualitas,
gelisah, pasien Intensitas nyeri
tampak meringis, Kriteria hasil: ─ Identifikasi skala nyeri
frekuensi nadi
menurun 1. Keluhan nyeri menurun Terapeutik
2. Meringis menurun
3. Gelisah ─ Berikan teknik non farmakologis
4. Frekuensi nadi untuk mrngurangi rasa nyeri
menurun
─ Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Edukasi
─ Jelaskan penyebab periode dan
Pemicu nyeri
─ Jelaskan strategi meredahkan
nyeri
─ Anjurkan menggunakan
analgestik
Secara tepat
─ Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
─ Kolaborasikan pemberian
analgestik, jika perlu

2. Gangguan intergritas INTEGRITAS KULIT DAN PERAWATAN LUKA

kulit b.d neuropati JARINGAN Observasi
perifer d.d kerusakan
jaringan dan atau Setelah dilakukan tindakan ─ Edukasi Monitor tanda –tand
lapisan kulit, kaki keperawatan 3x24 jam infeksi
tampak kemerahan diharapkan integritas kulit dan ─ Monitor karakteristik luka
jaringan meningkat dengan
kriteria hasil: Terapeutik

1. Kerusakan jaringan ─ Lepaskan balutan dengan

menurun plestukurr secara perlahan
2. Kerusakan lapisan kulit ─ Cukur rambut disekitar daerah
menurun luka
─ Bersihkan dengan NaCL atau
pembersih non toksi
─ Berikan salep yang sesuai kulit
─ Pasang balutan sesuai jenis luka
─ Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
─ Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drienase
─ Jelaskan pwrubahan posisi setiap
2 jam atau sesuai kondisi pasien
─ Jelaskan tanda dan gejalah
infeksi
─ Anjurkan mengkonsumsim
makanan tinggi protein dan
kalori
─ Anjurkan perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
─ Kolaborasi prosedur debridement
─ Kolaborasi pembrian antibiotik
 FORMAT IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :Tn. CT No. RM :47xxx
Umur :74 Tahun Diagnosa Masuk :Ulkus Dextra
Jenis Kelamin :laki-laki Ruang :Wijaya Kusuma
No.Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 Kamis, Nyeri akut b.d MANAJEMEN NYERI S: pasien
mengatakan nyeri
03/12 Agen pencedera 14.00 Observasi pada bagian kaki
/20 Fisik (kecelakaan) 1. Mengidentifikasi lokasi, kanan sedikit
d.d mengeluh kerakteristik durasi, frekuensi, berkurang
kualitas, intinsitas nyeri O:
Nyeri, pasien 2. Mengidentifikasi skala nyeri
tampak gelisah, ─ Pasien tampak
pasian tampak Terapeutik gelisah
meringis, frekuensi ─ K/U sedang
nadi meningkat 1. Memberikan teknik non
farmakologis untuk mrngurangi ─ TD:120/80mmH
rasa nyeri g
2. Mengontrol lingkungan yang ─ S : 360C
memperberat rasa nyeri ─ N : 78x/m
─ RR : 22x/m
Edukasi ─ Skala nyeri : 5
1. Menjelaskan penyebab periode A: Masalah nyeri
dan pemicu nyeri
2. Menjelaskan strategi meredahkan belum teratasi
nyeri P: Intervensi
14. 3. Menganjurkan menggunakan dilamjutkan
30 analgestik secara tepat
4. Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaburasi
1. Mengkolaborasikan pemberian
analgestik , jika perlu
2. Kamis, Gangguan PERAWATAN LUKA S:pasien
mengatakan nyeri
03/12/202 integritas kulit b.d 15.00 Observasi
berkurang
0 neuropati perifer 15.30 1. Memonitor tanda –tanda infeksi O:
d.d kerusakan 2. Memonitor karakteristik luka
3. Melepaskan balutan dengan ─ luka tidak
jaringan dan atau plester secara perlahan bengkak
lapisan kulit, kulit ─ Pasien tampak
Terapeutik gelisah
kemerahan 1. Mencukur rambut disekitar ─ masih ada nanah
daerah luka ─ TD:120/80mmH
2. Membersihkan dengan NaCL g
atau pembersih non toksin ─ S : 360C
3. Memberikan salep yang sesuai ─ N : 78x/m
kulit ─ RR : 22x/m
4. Memasang balutan sesuai jenis A: Masalah belum
luka teratasi
5. Mempertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan luka P: Intervensi
6. Menganti balutan sesuai jumlah dilanjutkan
eksudat dan drienase (perawatan luka)
Edukasi
1. Menjelaskan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai kondisi
pasien
2. Menjelaskan tanda dan gejalah
infeksi
16.00 3. Menganjurkan mengkonsumsim
makanan tinggi protein dan
kalori
4. Menganjurkan perawatan luka
secara mandiri
Kolaburasi
1. Kolaborasi prosedur debridement
2. Mengkolaborasi pembrian
antibiotik
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. CT No. RM : 47xxx
Umur : 74 tahun Diagnosa Masuk: Ulkus Dextra
Jenis Kelamin : laki-laki Ruang : Wijaya Kusuma

NO Hari/ Diagnosa EVALUASI (SOAPIE) TTD

Tgl Keperawatan
1. Rabu, Nyeri akut b.d 19.00
03/12/2020 Agen pencedera S : pasien mengatakan nyeri di area luka
kaki kanan
Fisik (kecelakaan) d.d
mengeluh O:
Nyeri, pasien tampak ─ Pasien tampak gelisah
gelisah, pasian tampak ─ TD:120/80mmHg
meringis, frekuensi ─ S : 360C
nadi meningkat ─ N : 78x/m
─ RR : 22x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I:
 menganjurkan monitor nyeri
secara mandiri
 mengajarkan teknik non
farmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
 memberikan analgetik
E : pasien tidak merasakn nyeri lagi
2. Rabu, Gangguan integritas S:pasien mengatakan ada nyeri di
kulit b.d neuropati kaki kanan
03/12/202
0 perifer d.d kerusakan O:

jaringan dan atau ─ luka tidak bengkak lagi

─ Pasien tampak gelisah
lapisan kulit, kulit
─ TD:120/80mmHg
kemerahan ─ S : 360C
─ N : 70x/m
─ RR : 22x/m
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I : rawat luka
E : luka tidak bengkak dan benanah