ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D.

P DENGAN POST LAPARATOMI

DI RUANG ICU BLU RSUP PROF dr. R.D. KANDOU MANADO
Laporan Pendahuluan Klik >> Disini
3.1. Pengkajian
A. Identitas diri klien
Nama : Tn. D.P
Umur : 33 Tahun
Alamat : Malalayang
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Kr. Protestan
Pendidikan : SMP
No RM : 294367
Tanggal MRS : 26 September 2011
Tanggal pengkajian : 28 September 2011
B. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S.L
Alamat : Malalayang
Hub. Dgn klien : Istri
C. Riwayat Kesehatan Keperawatan
 Keluhan Utama : nyeri pada luka post op.
 Riwayat kesehatan sekarang :Penurunan kesadaran akibat kecelakaan lalu lintas dialami oleh penderita
sekitar 45 menit sebelum masuk rumah sakit.
 Riwayat kesehatan dahulu : Sebelumnya pasien belum pernah melakukan operasi, pasien tidak mempunyai
riwayat penyakit – penyakit tertentu.

3.2. Data Medik

A. Dikirim Oleh : IRDB
B. Diagnosa Medik :
1. Saat masuk : Peritonitis ec. Suspek perforasi
2. Saat Pengkajian : post laparatomi
 3.3. Keadaan Umum
A. KEADAAN SAKIT : Sedang
Alasan : Baring lemah, posisi tubuh semifowler
Alat medik IVFD RL 20 gtt/mnt ditangan kanan
B. TANDA-TANDA VITAL :
1. Kesadaran :
 Kualitatif : Compos Mentis
 Kuantitatif : Skala Coma Glasgow
o Respon motorik : 6
o Respon bicara : 5
o Respon membuka mata : 4
Jumlah : 15
2. Tekanan Darah : 138/75 mmHg
3. Suhu : 37ºC (Axillar)
4. Nadi : 110 x/menit
5. Pernapasan : Frekuensi 24 x/menit
Irama : Teratur, Jenis : Dada

3.4. Pengkajian Pola Kesehatan

A. KAJIAN POLA MANAJEMENT KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a) Keluhan utama
Nyeri post laparatomi.
a) Provoking Incident : karena ca.anorektal
b) Quality of Pain : nyeri seperti menusuk – nusuk
c) Region : rasa sakit bisa reda.
d) Severity (Scale) of Pain:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Keterangan :
0 : tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan : secara objektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6 : nyeri sedang :secara objektif klien dapat mendesis, dan menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya,
dapat mengikuti perintah dengan baik
7-9 : nyeri berat terkontrol : secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon
terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan
distraksi
10 : pasien tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul

Dilihat dari skala nyeri pasien berada pada skala 7-9 nyeri berat terkontrol
e) Time: nyeri dirasakan apabila luka post laparatomi akan dibersihkan atau apabila klien bergerak

1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan bahwa sebelum dilakukan laparatomi, BAB klien 1-2 x sehari dan BAK 4-5 x
sehari
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengeluh nyeri pada luka post laparatomi, klien menyadari luka post laparatomi yang dialaminya
mengganggu aktifitas sehingga membutuhkan bantuan perawat.
2. Data Obyektif :
a. Observasi :
 Terdapat luka post laparatomi ± 23 cm.
 Terpasang IVFD RL 20 gtt/menit.
 Terpasang WSD

b. Pemeriksaan fisik :
 Kebersihan rambut : bersih.
 Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe.
 Kebersihan kulit : Sedikit kotor,turgor baik, tidak bersisik
  Higiene rongga mulut : sedikit kotor.

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan bahwa klien makan 3x/ hari dengan porsi sedang dengan komposisi makanan
yaitu nasi,lauk-pauk dan sayur terkadang buah-buahan dan susu. Kalau minum menurut klien
dalam sehari klien bisa menghabiskan air putih sebanyak 1000-1500 cc.
b. Keadaan sejak sakit :
Setelah operasi klien hanya mengkonsumsi makanan bubur saring dan susu.
2. Data Obyektif :
a. Observasi
Klien mengkonsumsi bubur saring 200cc dan air putih 50cc
b. Pemeriksaan fisik :
 Keadaan rambut : warna hitam
 Hidrasi kulit : Lembab
 Palpebrae : Tidak udem. Conjungtiva:Tidak anemis
 Sclera : Tidak ikterik
 Hidung : Tidak ada serumen
 Rongga mulut : Merah muda.Gusi merah muda tidak ada lesi dan tidak ada perdarahan.
 Gigi geligi : Tidak caries.
 Lidah : Tidak ada lesi.Tonsil tidak ada peradangan
 Pharing : Tidak ada peradangan
 Kelenjar getah bening leher: Tidak ada pembesaran
 Kelenjar parotis : Tidak ada pembesaran
 Abdomen :
 Inspeksi :
- Bentuk : Datar
- Bayangan vena : Tidak tampak
 - Benjolan vena : Tidak tampak

 Palpasi :
- Tanda nyeri umum : ada pada luka post laparatomi
- Massa : Tidak ada
- Hidrasi kulit : Lembab
- Hepar : Tidak teraba
- Lien : Tidak teraba
 Perkusi : Bunyi tympani
Ascites : Negatif
 Kulit :
 Edema : Negatif
 Icteric : Negatif
 Tanda-tanda radang : Negatif
 Lesi : luka post operasi
c. Pemeriksaan Diagnostik :
 Laboratorium :
Hb : 11,2 /dL
Leukosit : 15.400/uL
Trombosit : 265 ribu/uL
Eritrosit : 3.66 juta/uL
Hematokrit : 31,3 %
Creatinin darah : 0.9 mg/dl
Ureum darah : 26 mg/dl
Clorida : 110
Kalium dalam darah : 3,1
Natrium dalam darah :136
GDS : 124
d. Terapi :
- IVFD RL 30 gtt/m
 - Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Ranitidin 2x1 gr IV
- Metrdinasole 3x500 gr
- Ketorolak 3x3 gr

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan BAB sebelum masuk rumah sakit 1-2 x sehari,dan BAK 4-5 x sehari
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan klien BAK lewat kateter dan belum pernah BAB belum pernah semenjak
masuk rumah sakit.

2. Data Obyektif
a. Observasi :
Produksi urine klien hanya sedikit.

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit
Menurut klien,Klien aktif dalam melakukan pekerjaannya.
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan sekarang belum bisa beraktifitas seperti biasa karena masih dalam perawatan.
2. Data Obyektif :
a. Observasi :
 Aktivitas harian (dibantu oleh perawat dan keluarga):
 Makan : 2
 Mandi : 2
 Berpakaian: 2
  Kerapian : 2
 BAB : 3
 BAK : 3
 Mobilisasi di tempat tidur : 2
 Ambulasi : Tempat tidur

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Menurut klien, klien SMRS tidur cukup. Klien tidur pukul 23.00 bangun pukul 07.00.Kadang-
kadang pada siang hari klien tidur 1-2 jam.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan pada malam hari klien sering terbangun karena nyeri di daerah post
op. Begitupun pada siang hari klien tidak bisa tidur dengan pulas.
2. Data Obyektif :
a. Observasi :
Expresi wajah mengantuk : Positif
Banyak menguap : Positif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan bahwa mata klien tidak mengalami gangguan,begitupun dengan pendengaran
dan penciuman tidak mengalami gangguan,daya ingat juga masih tajam.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan bahwa saat inipun klien tidak mengalami gangguan dalam penglihatan,
penciuman dan pendengaran tapi daya ingat klien menurun.
2. Data Obyektif :
 a. Observasi :
Klien tidak menggunakan kacamata dan alat bantu dengar, klien tidak bisa menceritakan
kejadian saat klien kecelakaan.
b. Pemeriksaan fisik :
 Penglihatan : Baik
 Pendengaran : Baik
NI : Mampu membedakan berbagai jenis bau.
 N II :Mampu membaca huruf terkecil,bisa membedakan berbagai jenis warna.
 N V sensorik : Belum mampu menguyah makanan untuk sekarang klien menggunakan NGT
sebagai alat bantu makan.
 N VII sensorik : Mampu tersenyum,mengencangkan wajah,menggembungkan
pipi,menaikkan dan menurunkan alis mata dengan simetris.Mampu mengidentifikasi rasa asin
dan manis di lidah depan.
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
klien mengatakan bahwa klien adalah orang yang suka bergaul, klien senang bergaul dengan
siapapun dan dikenal di sekitar tempat tinggal.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan teman-temanya jarang melihat karena klien sekarang di rawat di ICU.
2. Data Obyektif :
a. Observasi :
 Kontak mata : Baik
 Rentang perhatian : Baik
 Suara dan cara bicara : Kurang jelas
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan hubungan klien dengan anggota keluarga yang lain sangat baik.
b. Keadaan sejak sakit :
 Klien sering diberi semangat oleh istri untuk bisa cepat sembuh, hubungan klien dengan anggota
keluarga masih baik.
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Klien selalu mendapat perhatian dari keluarga.
Hubungan dengan keluarga dan perawat baik.

I. KAJIAN REPRODUKSI SEKSUALITAS : tidak dikaji

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
Data Subyektif :
Keadaan sebelum sakit :
klien mengatakan klien merasa stres dengan sakit yang dialami tapi klien hanya berserah pada
Tuhan.
Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali ke rumah.
Data Obyektif :
Terlihat usaha klien untuk cepat sembuh, selalu mengikuti apa yang dianjurkan Dr. dan perawat.
K. KAJIAN NILAI KEPERCAYAAN
DS : Klien mengatakan tidak dapat menjalankan ibadah dengan baik seperti dahulu. Klien ingin
kembali bisa pergi beribadah di gereja. Klien percaya Tuhan akan memberikan kesembuhan
kepadanya,
DO : klien dan istri sering berdoa untuk kesembuhannya.
3.5 Analisa Data
No. Data Penyebab Masalah
1. DS: klien mengatakan nyeri pada Dilakukan pembedahan Nyeri akut
luka post op.
DO : wajah tampak meringis bila Terputusnya
nyeri kontinuitas jaringan

Merangsang saraf
serebri

Rangsanagan dikirim
ke hipotalamus

Dipersepsikan nyeri

2. DS: klien mengeluh tidak dapat Tindakan pembedahan Kerusakan

melakukan aktivitas seperti mobilitas
dahulu. Terjadi luka post op fisik
DO : klien hanya terbaring di
tempat tidur. Nyeri akut

Ketidaknyamanan

Mobilitas fisik terganggu

3. DS: klien mengatakan terdapat Tindakan pembedahan Resiko
luka post laparatomi ± 20 cm infeksi
DO: terdapat luka post laparatomi Terjadi luka media
dengan 23 jahitan. masuknya kuman

Resiko infeksi
 3.6 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyamanan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi

3.7 Kriteria NANDA, NOC DAN NIC

A. Diagnosa 1 : Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi.
NANDA : Acute pain (1996)
Domain 12 : Kenyamanan. Perasaan sejahtera atau tenteram.
Kelas 1 : Kenyamanan fisik : Perasaan sejahtera atau nyaman dan atau bebas dari rasa
nyeri.
Pengertian : Pengalaman emosional dan sensori tidak menyenangkan yang muncul dari
kerusakan jaringan secara actual atau potensial atau menunjukkan adanya kerusakan
(Association for the Study of Pain) : Serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan
sampai berat yang dapat diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
 Melaporkan nyeri secara verbal atau nonverbal
 Menunjukkan kerusakan
 Posisi untuk mengurangi nyeri
 Gerakan untuk melindungi
 Fokus pada diri sendiri
Faktor yang berhubungan :
 Agen cedera (fisik)
Clien outcomes :
 Menunjukkan nyeri : efek merusak,dibuktikan dengan indicator 1-
5(ekstrem,berat,sedang,ringan,atau tidak ada).
o Penurunan penampilan peran atau hubungan interpersonal.
o Gangguan kerja,kepuasan hidup atau kemampuan untuk mengendalikan.
o Penurunan konsentrasi
o Tergangganya tidur
o Penurunan nafsu makan atau kesulitan menelan
 Menunjukkan tingkat nyeri:
o Ekpresi lisan atau wajah
o Posisi tubuh melindungi
o Kegelisahan atau ketegangan otot
o Klien dalam kecepatan pernapasan,denyut jantung atau tekanan darah
 Klien akan menunjukkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai
kenyamanan
 Klien akan mempertahankan tingkat nyeri pada atau kurang (skala 0-10)
 Klien melaporkan fisik dan psikologis
 Klie mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri
 Klien melaporkan nyeri pada penyedia perawatan kesehatan
 Klien menggunajan tindakan mengurangi nyeri dengan analgesik dan non analgesic seara tepat

Nursing Out Come (NOC) :

 Tingkat kenyamanan (2001)
Domain : Perceived-Health (V)
Class : Symtom-Status (V)
Scale : None to extensive (i)
Definisi : Perasaan senang secara fisik dan psikologis.
Indikator :
2100 01 : Melaporkan kenyamanan fisik
2100 02 : Melaporkan kepuasan terhadap pengawasan nyeri
2100 03 : Melaporkan kenyamanan psikologis
2100 07 : Melaporkan kepuasan terhadap tingkat kemandirian
2100 08 : Ekspresi puas terhadap pengawasan nyeri
 Tingkat nyeri (2102).
Domain : Perceived-Health (V)
Class : Symptom Status (V)
 Scale : Severe to None (n)
Definisi : Jumlah nyeri yang dilaporkan atau ditunjukkan.
Indikator :
2102 01 : Melaporkan nyeri
2102 02 : Bagian tubuh yang diserang
21002 03 : Frekuensi nyeri
21002 04 : Panjangnya episode nyeri
21002 05 : Ekspresi mulut terhadap nyeri
21002 06 : Ekspresi wajah terhadap nyeri
21002 07 : Posisi perlindungan tubuh
21002 08 : Istirahat
21002 09 : Ketahanan otot
Nursing Intervention Classification (NIC) :
Pengaturan nyeri (1400) :
 Melakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri termasuk local, karakteristik,
serangan/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau penyebab dan faktor-faktor pencetus.
 Mengobservasi tanda-tanda non verbal dari ketidaknyamanan terutama pada ketidakmampuan
berkomunikasi secara efektif.
 Memastikan klien mendapatkan perawatan analgesic.
 Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik dan mengetahui pengalaman nyeri dan respon klien
terhadap nyeri.
 Menyediakan informasi tentang nyeri seperti : Penyebab, lamanya dan cara mengantisipasi
ketidaknyamanan.
 Mengontrol faktor-faktor lingkungan yang mempengaruhi respon ketidaknyamanan.
 Mengurangi atau menghilangkan factor-faktor pencetus yang dapat meningkatkan nyeri .
 Memantau kepuasan klien terhadap management nyeri.

B. Diagnosa 2 : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyaman.

NANDA : Impaired Physical Mobility (1973, 1998).
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat.
 Kelas 2 : Aktivitas/Latihan : Pergerakan bagian tubuh (mobilitas), melakukan pekerjaan
atau melakukan tindakan yang sering (tidak selalu) melawan resistensi.
Pengertian : Keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu atau pada satu
atau lebih ekstremitas.
Batasan karakteristik :
 Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktivitas rutin.
 Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar.
 Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik halus.
 Sulit berbalik
Clien outcomes :
 Menunjukkan tingkat mobilitas, ditandai dengan indicator 1-5:
1. Ketergantungan/tidak berpartisipasi
2. Membutuhkan bantuan orang lain dan alat
3. Membutuhkan bantuan orang lain
4. Mandiri dengan pertolongan alat bantu
5. Mandiri penuh
o Penampilan yang seimbang
o Penampilan posisi tubuh
o Pergerakan sendi dan otot
o Melakukan perpindahan
o Ambulasi : Berjalan
o Ambulasi : Kursi roda
 Klien akan menunjukkan penggunaan alat bantu secara benar dengan pengawasan.
 Klien akan meminta bantuan untuk aktivitas mobilisasi jika diperlukan.
 Klien akan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri dengan alat bantu (Sebutkan
aktivitas dan alat bantunya) ;
 Klien akan menyangga berat badan.
 Klien akan berjalan dengan menggunakan langkah-langkah yang benar sejauh (sebutkan
jaraknya).
 Klien akan berpindah dari dan ke kursi/kursi roda.
  Klien akan menggunakan kursi roda secara efektif.

Nursing Outcomes Classification (NOC) : Impaired Physical Mobility.

Definisi : Suatu keterbatasan dalam kemandirian, pergerakan fisik yang bermanfaat dari tubuh
atau satu ekstremitas atau lebih.
Suggested Outcomes :
 Ambulasi : Berjalan
 Ambulasi : Kursi roda
 Penampilan posisi tubuh
 Pergerakan sendi : Aktif
 Tingkat mobilitas
 Perawatan diri : Aktivitas kehidupan sehari-hari
 Pelaksanaan berpindah.
Nursing Intervention Classification (NIC) :
 Terapi aktivitas, ambulasi :
Meningkatkan dan membantu berjalan untuk mempertahankan atau memperbaiki fungsi tubuh
volunteer dan autonom selama perawatan serta pemulihan dari sakit atau cedera.
 Terapi aktivitas : Mobilitas sendi :
Penggunaan pergerakan tubuh aktif atau pasif untuk mempertahankan atau memperbaiki fungsi
tubuh volunteer dan autonom selama perawatan serta pemulihan dari sakit atau cidera
 Perubahan posisi :
Memindahkan klien atau bagian tubuh untuk memberikan kenyamanan, menurunkan resiko
kerusakan kulit, mendukung integritas kulit, dan meningkatkan penyembuhan.

C. Diagnosa 3 : Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi.

1. NANDA : Risk For Infection.
Domain 11 : Keselamatan/Perlindungan :
Bebas dari rasa bahaya, cedera fisik, kerusakan system imun, penjagaan dari kehilangan,
perlindungan keselamatan dan keamanan.
Kelas 1 : Infeksi : Respon host sehubungan dengan invasi pathogen.
 Pengertian : Peningkatan risiko untuk terinvasi oleh organisme pathogen.
Batasan karakteristik :
 Prosedur invasive
 Tidak cukup pengetahuan dalam menghindari paparan pathogen.
 Trauma
 Destruksi jaringan dan peningkatan paparan lingkungan.
 Malnutrisi
 Pertahanan primer tak adekuat (kulit tak utuh, trauma jaringan, penurunan gerak silia, cairan
statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltic).
Clien outcomes :
 Fakor resiko infeksi akan hilang dengan dibuktikan oleh keadekuatan status imun klien,
pengetahuan yang penting : Pengendalian infeksi, dan secara konsisten menunjukkan perilaku
deteksi resiko dan pengendalian resiko.
 Klien menunjukkan pengendalian resiko dengan indicator 1-5 (Tidak pernah, jarang, kadang-
kadang, sering, konsisten menunjukkan)
o Mendapatkan imunisasi yang tepat.
o Memantau factor resiko lingkungan dan perilaku seseorang.
o Menghindari pajanan terhadap ancaman kesehatan.
o Mengurang gaya hidup untuk mengurangi resiko.
 Terbebas dari tanda atau gejala infeksi.
 Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat.
 Mengindikasikan status gastrointestinal, pernapasan, genitourinaria dan imun dalam batas normal.
 Menggambarkan factor yang menunjang penularan infeksi.
 Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mkengikuti prosedur pernapasan dan pemantauan.
2. Nursing Outcomes Classification (NOC) :
Immobility Concequences : Physiological (0204)
Domain : Functional health (I)
Class : Mobility (C)
Scale : Severe to none (n)
Indikasi :
 020401 Tekanan pada luka
020402 Konstipasi
020404 Penurunan status nutrisi
020409 Demam
020411 Penurunan kekuatan otot
NOC : Nutritional Status (1004)
Domain : Physiologic health (II)
Class : Nutrition (K)
Scale : Extremely compromised to not

compromised (a)
Indikasi :
100401 Pemasukan nutrisi
100402 Intake makanan dan minuman
100403 Energi
100404 Massa tubuh
100405 Berat badan
3. Nursing Intervention Classification (NIC) : Infection Control (6540).
Aktivitas :
 Membatasi jumlah pengunjung
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan
 Mengajarkan klien teknik mencuci tangan
 Menggunakan sabun anti mikrobakteri bila mencuci tangan
 Menggunakan sarung tangan steril
 Menginstruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat masuk dan keluar dari ruangan klien
 Mempertahankan teknik isolasi
 Menyendirikan klien yang terinfeksi
3.8. Implementasi & Evaluasi
Tgl/ Jam Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi
27/09/2011 1.Nyeri berhubungan 1.Mengobservasi tanda- S:
Pkl.08.00 dengan luka post tanda vital : Klien mengeluh nyeri
operasi. T : 120/70 mmHg pada daerah post op.
s/d
13.00 N : 80 x/mnt O:
WITA DS: R : 22 x/mnt -Ekspresi wajah
Klien mengeluh nyeri SB : 36,7°C meringis kesakitan.
Pengaturan nyeri -Terpasang kasa dan
pada luka post op.
(1400): plester yang menutupi
2.Melakukan pengkajian luka post op.
DO : yang komprehensif dari A:
-Meringis kesakitan. nyeri termasuk local,
Tingkat kenyamanan
-Terdapat luka karakteristik, (2001)
jahitan yang ditutupi serangan/durasi, Scale : None to
kasa steril dan plester frekuensi, kualitas, extensive (i)
dengan 23 jahitan. intensitas, atau 2100 01 : Melaporkan
penyebab dan faktor- kenyamanan fisik
faktor pencetus. 2S(berat)
3.Mengobservasi tanda- 2100 02 : Melaporkan
tanda non verbal dari kepuasan terhadap
ketidaknyamanan pengawasan nyeri 2
terutama pada S(berat)
ketidakmampuan 2100 03 : Melaporkan
berkomunikasi secara kenyamanan psikologis
efektif. 2 S(berat)
4.Memastikan klien 2100 07 : Melaporkan
mendapatkan perawatan kepuasan terhadap
analgesic.kolaborasi tingkat kemandirian 2
dengan dokter). S (berat)
5.Menggunakan tehnik 2100 08 : Ekspresi
komunikasi terapeutik puas terhadap
dan mengetahui pengawasan nyeri 2
pengalaman nyeri dan S(berat)
respon klien terhadap Tingkat nyeri (2102).
nyeri. Scale : Severe
6.Menyediakan to None (n)
informasi tentang nyeri Indikator :
seperti : Penyebab, 2102 01 : Melaporkan
lamanya dan nyeri 2 Sub (berat)
cara mengantisipasi 2102 02 : Bagian
ketidaknyamanan. tubuh yang diserang 2
7.Mengontrol faktor- Sub (berat)
faktor lingkungan yang 21002 03 : Frekuensi
mempengaruhi respon nyeri 2Sub(berat)
ketidaknyamanan. 21002 04 : Panjangnya
8.Mengurangi atau episode nyeri 2
menghilangkan factor- Sub(berat)
faktor pencetus yang 21002 05 : Ekspresi
dapat meningkatkan mulut terhadap nyeri 2
nyeri Sub(berat)
 9.Memantau kepuasan 21002 06 : Ekspresi
klien terhadap wajah terhadap nyeri 2
management nyeri. S ub(berat
10.Kolaborasi dengan 21002 07 : Posisi
Tim Medis dalam perlindungan tubuh
pemberian : 2Sub(berat)
- IVFD RL 20 gtt/mnt 002 08 : Istirahat 2
- Ceftiaxone 1x2 gr IV Sub(berat)
- Antrain 3x500mg IV 21002 09 : Ketahanan
- Ranitidin2X150mg IV otot 3 M(sedang)
Diet bebas lunak P:
Lanjut Intervensi
keperawatan.
28/09/2011 2.Kerusakan 1.Mengobservasi tanda- S : Klien mengatakan
Pkl.08.00 mobilitas fisik tanda vital : tidak bisa bekerja
s/d berhubungan dengan T : 120/80 mmHg seperti biasanya
nyeri dan N : 92 x/mnt O:
13.00 ketidaknyamanan. R : 24 x/mnt 1.Aktivitas harian :
WITA 2.Terapi aktivitas : -Mandi :2
DS : Mobilitas sendi : -Makan :2
Klien mengatakan Penggunaan pergerakan -Kerapian : 2
bahwa klien tidak tubuh aktif atau pasif -Berpakaian : 2
bisa lagi bekerja untuk mempertahankan -BAB :3
DO : atau memperbaiki -BAK :3
1.Aktivitas harian fungsi tubuh volunter -Mobilisasi di tempat
(dibantu oleh perawat dan autonom selama tidur : 2
): perawatan serta -Ambulasi : Tempat
-Mandi :2 pemulihan dari sakit tidur
-Makan :2 atau cidera A : Mobility level
-Kerapian : 2 3.Perubahan posisi : (0208)
-Berpakaian : 2 Memindahkan klien  020801 Penampilan
-BAB :3 atau bagian tubuh untuk yang seimbang skala
-BAK :3 memberikan 2(Membutuhkan
-Mobilisasi di tempat kenyamanan,
tidur : 2 menurunkan resiko bantuan orang lain dan
- kerusakan kulit, alat)
Ambulasi : Tempat mendukung integritas  020802 Penampilan
tidur kulit, dan meningkatkan posisi tubuh skala 2.
-Rentang gerak : penyembuhan.  020805 Melakukan
Terbatas perpindahan skala 2.
P : Lanjutkan
intervensi keperawatan

29/09/2011 3.Resiko infeksi Infection Control (6540) S :

Pkl.08.00 berhubungan dengan : Klien mengatakan
luka post operasi. 1.Membatasi jumlah pengunjung yang
s/d DS : - pengunjung. datang tidak mencuci
13.00 DO : 2.Mencuci tangan tangan sebelum
WITA  Tampak luka post sebelum dan sesudah masuk ruang
operasidengan melakukan perawatan. perawatan.
3.Mengajarkan klien O:
23 jahitan
teknik mencuci tangan. Tampak luka post
4.Menggunakan sabun operasi
anti mikrobakteri bila  Pengunjung yang
mencuci tangan.
5.Menggunakan sarung datang tidak mencuci
tangan steril. tangan ketika masuk
6.Menginstruksikan diruang perawatan.
kepada pengunjung A:
untuk mencuci tangan  Mendapatkan
saat masuk dan keluar imunisasi yang tepat
dari ruangan klien. skala 2(Jarang).
7.Mempertahankan  Memantau factor
teknik isolasi.
resiko lingkungan dan
8.Menyendirikan klien
yang terinfeksi. perilaku seseorang
9.Mempertahankan skala 3(Kadang-
teknik isolasi. kadang).
10.Menyendirikan klien Menghindari pajanan
yang terinfeksi. terhadap ancaman
12.Kolaborasi dengan kesehatan skala 3.
Tim Medis dalam
 Mengurangi gaya
pemberian terapi :
- IVFD RL 20 gtt/mnt hidup untuk
- Ceftiaxone 1x2 gr IV mengurangi resiko
(antibiotik) skala 3.
- metrodinasole 3x500gr
- Ranitidin2X150mg IV P:Lanjutkan intervensi
Diet bebas lunak keperawatan