A.

Pengkajian Keperawatan

Kelompok : Kelompok IV
Nama Klien : Ny. N
Ruang/Kamar : Merak/Kamar 10
No Rekam Medis : 386049
Tanggal Masuk RS : 15/10/2021
Tanggal Pengkajian : 26/10/2021
Diagnosa Medik : Post Op External Ventrikel Drainage
Autoanamnese :
Alloanamnese : √

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama/Initial : Ny. N
Umur : 56 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak : 6 Orang
Agama/Suku : Islam/Bugis
Warga negara : WNI
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat Rumah : Mangepong, Turatea, Kab. Jeneponto
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Kasnawati
Umur : 38 Tahun
Alamat rumah : Bungung Barana
Hubungan dengan pasien : Anak

II. DATA MEDIK

Diagnosa Medik
Saat Masuk : Intraventrikel Hemoragik
Saat Pengkajian : Post Op External Ventrikel Drainage
III. KEADAAN UMUM
A. Keadaan Sakit: Klien tampak sakit berat karena klien mengalami penurunan kesadaran.

Tanda-Tanda Vital
1. Kesadaran
Skala Coma Glasgow
a. Respon Motorik : 4
 b. Respon Bicara : 2
c. Respon Membuka Mata : 4
Jumlah : 10
Kesimpulan : Somnolen
2. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
MAP : 130/80 mmHg
Kesimpulan : Tekanan darah meningkat
3. Nadi : 84 x/menit
Irama : √ Teratur Tachycardi Bradicardi
Kuat √ Lemah
4. Suhu : 36,5 ˚C Oral √ Axilla
5. Pernafasan : 28 x/menit
Teratur Kusmaul Cheynes-
Irama : √
Stokes
Jenis : √ Dada Perut

B. PENGUKURAN
Tinggi Badan : -
Berat badan : -
Indeks Massa Tubuh (IMT) : -
Kesimpulan : -
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan pasien mengalami sakit kepala sejak lama dan memberat
beberapa hari yang lalu yang membuat pasien jatuh dan mengakibatkan terjadinya
penurunan kesadaran pada klien, hal tersebut dari keluarganya karena takut keluarga
klien khawatir dengan keadaannya.
2. Riwayat Penyakit Saat Ini
a. Keluhan Utama: keluarga klien mengatakan klien lemah dan sulit bergerak
b. Riwayat Keluhan Utama: Keluarga klien mengatakan klien tidak merespon saat
dipanggil namanya, klien hanya membuka matanya sesekali, keluarga klien
mengatakan klien hanya mengkonsumsi susu dan klien BAK menggunakan alat
kateter keluarga klien juga mengatakan klien tidak pernah BAB, tangan dan kaki
klien sebelah kiri aktif bergerak, terdapat sariawan pada mulut klien, klien tampak
 lemah, klien hanya terbaring di tempat tidur. Klien sulit bergerak sehingga BAK
menggunakan kateter.
c. Riwayat Penyakit Yang Pernah dialami: Keluarga klien mengatakan klien
menderita penyakit hipertensi
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan mempunyai keluarga yang memiliki penyakit yang sama
dengan klien yaitu kakak dari klien
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kebersihan Rambut : Rambut lurus dan dalam keadaan bersih,
b. Kulit kepala : Terdapat luka operasi pada bagian kepala atas klien
c. Kebersihan Kulit : Kulit klien tampak sawo matang.kulit tidak terlalu lembab dan
agak kering
d. Hygiene rongga mulut : Mulut klien kurang bersih, gigi berwarna kekuningan
e. Kebersihan Genitalia: -
f. Kebersihan Anus: -
B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Keadaan Sebelum Sakit: Sebelum sakit Ny N mengatakan nafsu makan baik
terkadang pola makan klien 3 x sehari dan sering mengkonsums buah-buahan dan
sayur-sayuran
2. Keadaan Setelah Sakit: Selama di RS klien makan melalui selang NGT dan hanya
mengkonsumsi susu petison dan air gula yang di berikan oleh keluarganya
3. Observasi:
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Rambut: Rambut lurus dan berwarna hitam, ada juga yang putih
b. Hidrasi Kulit: Kulit klien agak kering
c. Palpebra/Kongjungtiva : berwarna merah mudah
d. Sklera: berwarna putih porselin
e. Hidung: Terpasang oksigen dan NGT pada hidung
f. Rongga Mulut: Keadaan mulut klien kurang bersih dan berbau
g. Gigi: Keadaan gigi berwarna kuning dan dalam keadaan kurang bersih
h. Lidah: Keadaan lidah kurang bersih
 i. Pharing: tidak ada sumbatan dan tidak ada pembesaran
j. Kelenjar getah bening: Tidak terdapat kelenjar getah bening
k. Kelenjar Parotis: Tidak teraba
l. Abdomen:
- Inspeksi: Keadaan perut simetris kiri dan kanan, tidak terdapat luka
- Auskultasi: peristaltik usus 26 x/menit
- Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati limpa dan tidak
ada ascites
- Perkusi : ascites (Negatif) Edema (Negatif)
m. Kulit: Tidak ada tanda peradangan pada daerah obdomen
n. Lesi: Tidak ada

C. POLA ELIMINASI .
Keluarga klien mengatakan klien BAB dan BAK lancar
1. Keadaan Sebelum sakit :
seperti biasanya 2-3 x sehari dan tidak ada gangguan
Keluarga klien mengatakan pasien tidak merasakan jika inging
buang air kecil5. keluarga klien juga mengatakan sering
melihatnya kecing, klien tampak terpasang kateter dan untuk
2. Keadaan sejak sakit :
BAB klien di pasangkan popok dan klien belum BAB sama
sekali. klien buang air kecil tampak tidak tuntas. Jumlah urin
kien 200 cc
3. Pemeriksaan Fisik
a. Peristaltik usus : 26 x/m
Ascit (Negatif)
b. Palpasi kandung :
es
Kemih
c. Perkusi ginjal : (Negatif)
D Anus : -
n. Lesi : Tidak ada
o. Peradangan : Tidak ada peradangan
p. Hemorroid : Tidak ada hemorroid

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Keluarga klien mengatakan klien beraktivitas dengan
1. Keadaan Sebelum sakit : baik dan melakukan pekerjannya dengan baik yaitu
pekerjaan rumah tangga dengan baik.
Klien tidak dapat melakukan apapun karena klien dalam
2. Keadaan sejak sakit : keadaan tidak sadarkan diri dan hanya berbaring di
tempat tidur
3. Observasi 0 : mandiri
a. Aktivitas harian
1 : bantuan dengan alat

2 : bantuan orang

3 : bantuan alat dan orang

 Makan : 3
Mandi : 2
Pakaian : 3
Kerapihan : 3
Buang air besar : -
Buang air kecil : 3
Mobilisasi di tempat tidur : 3

b. Postur Tubuh : -
c. Gaya jalan : Pasien belum bisa berjalan
d. Disabilitas anggota tubuh : Pasien tidak mengalami disabilitas
4. Pemeriksaan Fisik :
a. CRT : ≥ 3 detik
b. Thorax & Paru
Inspeksi
Bentuk Thorax : Nampak Simetris 2:1 pergerakan dada baik
Sianosis : Tidak ada sianosis
Palpasi
Vocal Premitus : Tidak di kaji karena pasien dalam keadaan lemah
Perkusi
Batas hepar : Sonor Redup Pekak
Kesimpulan : Baik
Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler
Suara ucapan : Pasien tidak bisa berbicara
Suara tambahan : Tidak ada suara tambahan
Stridor : Tidak ada
d. Lengan dan tungkai
Atrofi otot : Negatif
Rentang gerak : Tidak ada
Kaku sendi : Tidak ada
Uji kekuatan otot
Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
Refleks fisiologi : -
Refleks patologi :
Babinski, Kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
Clubbing finger : Tidak ada
Varises Tungkai : Tidak ada
e. Columna Vetebralis
Inspeksi
Kelainan bentuk : Tidak di kaji
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak di kaji
N. III – IV – VI : -
 N. V Motorik : -
N. VII Motorik : -
N. VIII Romberg Test : Positif Negatif
N.XI : -
Kaku kuduk : -

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

Keluarga klieng mengatakan klien tidak mengalami gangguan
1. Keadaan Sebelum sakit :
tidur. Klien tidur 7-8 jam per hari.
Keluarga klien mengatakan klien tidur di pagi hari dan bangun
2. Keadaan sejak sakit :
di malam hari, dan klien banyak tertidur
3. Observasi
Ekspresi wajah : √ Positif Negatif
Mengantuk
Banyak menguap : Negatif
Palpebra inferior gelap : Negatif
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
Keluarga klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan
1. Keadaan Sebelum sakit : proses berpikir dan mampu menyelesaikan setiap masalah
yang di hadapi
Pola persepsi kognitif terganggu dan tidak di kaji karena klien
2. Keadaan sejak sakit :
tertidur saat pengkajian
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Sebelum sakit klien percaya diri dan merasa mampu
1. Keadaan Sebelum sakit :
mengerjakan hal yang di kerjakan
Keluarga klien mengatakan klien merasa khawatir dan gelisa
2. Keadaan sejak sakit :
karena penyakitnya
3. Observasi
a. Kontak mata : Kontak mata tidak ada
b. Rentang Perhatian : Tidak ada
Suara dan cara
c. : Klien tidak dapat bicara dan bersuaraa
bicara
d. Postur Tubuh : -
4. Pemeriksaan Fisik
Kelainan
a. : Tidak ada
Kongenital
b. Abdomen
Bentuk : Buncit
Benjolan massa : Tidak ada
c. Kulit : Tidak ada masalah pada kulit

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

Keluarga klien mengatakan klien dapat menjalankan perannya
sebagai sebagai ibu rumah tangga bagi anak dan suaminya,
1. Keadaan Sebelum sakit :
keluarga klien juga mengatakan klien mempunyai hubungan
baik dengan tetangga dan keluarga di kampung
 Klien tidak dapat menjalankan perannya dengan baik dan
2. Keadaan sejak sakit : hubungan dengan sesama juga terganggu karena hanya
berbaring di tempat tidur
I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Keadaan Sebelum sakit : -
2. Keadaan sejak sakit : -
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
Keluarga klien mengatakan jika klien punya masalah klien
1. Keadaan Sebelum sakit :
selalu membicarakan masalah dengan anak dan suaminya.
Klien membutuhkan bantuan dan dukungan dari keluarga saat
2. Keadaan sejak sakit :
klien dalam keadaan tidak sadar.
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
Klien beragama islam dan menjalankan ibadah seperti
1. Keadaan Sebelum sakit :
biasanya
Klien tidak dapat menjalankan ibadahnya seperti biasanya
2. Keadaan sejak sakit :

V. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
18/10/2021 Kimia Darah
Ureum 13 mg/dl 10-50
Creatinin 1,2 mg/dl L. 0,6-2,0/P.0,5-1,2
SGOT 14 u/L L. 5-40/P.5-40
SGPT 32 u/L L. 5-41/P.5-41
Albumin 3,8 gr% 3,8-4,0
Elektrolit
Natrium (Na) 148 mmol/L 136-145
Kalium (K) 5,5 mmol/L 3,5-5,1
Clorida (CL) 104 mmol/L 98-106
b. Pemeriksaan Radiologi
Foto Thoraks: Cardiomegaly, atelektasis paru
VI. Terapi
IVFD nacl 0,9 %
IVFD Rl 500 cc
Santagesik 1gr/8 jam
Citicolin 1 amp/12 jam
Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Omeprazole
Kalitake
Vaisorton
Amlodipin
Susu peptisol
B. Analisa Data
a) Klasifikasi Data
Data Subyektif
- Keluarga klien mengatakan klien
terlihat lemah
- Keluarga klien mengatakan klien
hanya berbaring di tempat tidur
- Keluarga klien mengatakan klien
hanya membuka matanya sesekali
- Keluarga klien mengatakan
tangan dan kaki sebelah kiri tidak
aktif bergerak
- Keluarga klien mengatakan klien
sering buang air kecil
- Keluarga klien mengatakan klien
masih sulit bergerak
Data Obyektif
- Klien tampak lemah.
- Klien hanya berbaring di
tempat tidur
- Klien berkemih tidak tuntas
(Hesitancy)
- Klien nampak terpasangan
kateter
- Klien terlihat memakai popok
- Kekuatan otot lemah dengan
hasil 1 yaitu klien gerakan
otot tidak ada gerakan,
kontraksi otot dapat di palpasi
atau di lihat
- Klien tampak sulit bergerak
- GCS : 10 (Somnolen)
- TD : 130/80
 P : 28 x/menit
- Klien terpasang Drain di
bagian kelapa atas
- Klien terpasang O2 kanula
nasal
- Klien terpasang NGT
- Klien terpasang infus di
bagian kaki sebelah kiri

b) Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Prioritas Tgl Ditemukan Tgl Teratasi
1. Gangguang eliminasi urin 28/10/2021 -
2. Gangguan mobilitas fisik 28/10/2021 -

c) Analisa Data
No Data Penunjang Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS: Ketidakmampuan Gangguan eliminasi urin

- Keluarga klien mengakses toilet (D.0040)
mengatakan klien (imobilisasi)
hanya berbaring di
tempat tidur
- Keluarga klien
mengatakan klien
sering buang air
kecil
DO:
- Klien tampak lemah.
- Klien berkemih
tidak tuntas
(Hesitancy)
- Klien terpasang
 kateter
- Klien terpasang
popok
2. DS: Penurunan kekuatan Gangguan mobilitas fisik
- Keluarga klien otot (D.0054)
mengatakan klien
hanya berbaring di
tempat tidur
- Keluarga klien
mengatakan tangan
dan kaki sebelah kiri
tidak aktif bergerak
- Keluarga klien
mengatakan klien
masih sulit bergerak
DO:
- Klien tampak lemah.
- Kekuatan otot lemah
dengan hasil 1 yaitu
klien gerakan otot
tidak ada gerakan,
kontraksi otot dapat
di palpasi atau di
lihat
- Klien tampak sulit
bergerak

C. Diagnosis Keperawatan
a) Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan ketidakmampuan mengakses toilet di
tandai dengan stroke(D.0040)
b) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot di tandai dengan
stroke (D.0054)
D. Nursing Care Plan/Intervensi Keperawatan
No Dx Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1. Gangguan eliminasi urin Setelah dilakukan tindakan Observasi :
berhubungan dengan keperawatan 2x24 jam, - Monitor eliminasi urine (frekuensi,
konsistensi, aroma,volume, dan warna)
ketidakmmampuan eliminasi urine pasien Terapeutik :
mengakses toilet (D.0040) membaik. - Catat waktu-waktu dan keluaran
berkemih
Kriteria hasil :
Edukasi :
- Berkemih tidak tuntas - Ajarkan kepada keluarga tanda dan
(hesitancy) menurun (5) gejala infeksi saluran kemih
- Ajarkan kepada keluarga mengukur
- Volume residu urine
asupan cairan dan keluaran kemih
menurun (5) Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra,
- Karakteristik urine
jika perlu
membaik (5)
2. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Observasi :
- Identifikasi nyeri atau keluhan fisik
berhubungan dengan keperawatan 2x24 jam,
lainnya
penurunan kekuatan mobilitas fisik pasien - Identifikasi toleransi fisik melakukan
(D.0054) meningkat. pergerakan
- Monitor keadaan umum selama
Kriteria hasil : melakukan mobilisasi
- Pergerakan ekskremitas Terapeutik :
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
meningkat (5) alat bantu (mis. Pagar tempat tidur)
 - Kekuatan otot meningkat - Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
(5)
Edukasi :
- Rentang gerak (ROM) - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Anjurkan melakukan mobilisasi sederhana
meningkat (5)
yang harus dilakukan (mis. Miring kanan
- Kaku sendi menurun (5) miring kiri)
- Gerakan terbatas
menurun (5)
- Kelemahan fisik
menurun (5)

E. Format Implementasi Keperawatan

No. Dx Hari/ Tgl Jam Implementasi
1. Rabu/27/10/2021 09.00 - Memonitor eliminasi urine (frekuensi, konsistensi,
aroma,volume, dan warna)
- Mencatat waktu-waktu dan keluaran berkemih
- mengajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
- mengajarkan mengukur asupan cairan dan keluaran
kemih
- mengajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
panggul/berkemih
Mengkolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu
2. Rabu/27/10/2021 09.30 - Mengidentifikasi nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 - Memonitor keadaan umum selama melakukan
mobilisasi
- Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(mis. Pagar tempat tidur)
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
- menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- menganjurkan melakukan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Miring kanan miring kiri)

F. Evaluasi (SOAP/Diagnosis Keperawatan)

No Diagnosa Keperawatan Hari/tgl Jam Evaluasi Perkembangan
1. Gangguan eliminasi urine Kamis, 09.00 S : Keluarga pasien mengatakan jumlah pengeluaran urin
berhubungan dengan 28/10/2021 menurun
ketidakmmampuan O : Volume urine bag 700cc, berwarna kuning, berbau.
mengakses toilet (D.0040) A : Masalah gangguan eliminasi urine belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2. Gangguan mobilitas fisik Kamis, 09.30 S : Keluarga pasien mengatakan pasien jarang bergerak
berhubungan dengan 28/10/2021 O : KU lemah, pergerakan otot 1
penurunan kekuatan A : Masalah gangguan mobilitas belum teratasi
(D.0054) P : Lanjutkan intervensi

Format Catatan Perkembangan

No Diagnosa Keperawatan Hari/tgl Jam Evaluasi Perkembangan
1. Gangguan eliminasi urin Jumat, S : Keluarga pasien mengatakan pasien jarang bergerak,
berhubungan dengan 29/10/2021 hanya ada pergerakan jari
ketidakmmampuan O : KU lemah, pergerakan otot 1
mengakses toilet (D.0040) A : Masalah gangguan mobilitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi mobilisasi dini miring kanan miring
kiri
2. Gangguan mobilitas fisik Jumat, S : Keluarga pasien mengatakan frekuensi urine menurun,
berhubungan dengan 29/10/2021 terakhir dibuang pada hari kamis, 28/10/2021 jam 20.00
penurunan kekuatan WITA dengan volume urine 900cc
(D.0054) O : Volume urine bag 500cc, berwarna kuning pekat, berbau.
A : Masalah gangguan eliminasi urine belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi monitor pengeluaran urine
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan.
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.