ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mengkaji : Darnawabsyah Ruangan : BRAIN CENTER

Tanggal pengkajian : 21-01-2019 Waktu pengkajian : 11.00

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Ny.’’S’’
Tempat/tanggal lahir (umur) : Enrekang, 14-12-1947(73)Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Agama/suku : Islam/Bugis
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Komp. PTJA Jl. BatarabiraBa’dokah

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.’’I’’
Alamat : Maros
Hubungan dengan klien :keluarga (anak)

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnosa Medik : Non Hemoragik Stroke(NHS)
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Lemah
B. KELUHAN UTAMA : Kejang – Kejang

C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : GCS 15
Kuantitatif : M: 5, E: 4 V6
Kesimpulan : Compos Mentis.
2. TekananDarah : 116/61mmHg.
3. Suhu : 36,8oc.
4. Nadi : 65 x/menit.
5. Pernapasanfrekuensi : 20x/menit.
Irama : Teratur.
Jenis : Pernapasan dada.

D. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 165cm.
2. Berat Badan :45Kg.
3. Indeks Masa Tubuh/BBI :58,5 Kg
4. LILA :25,5 cm
5. LLA :80-45%
 E. GENOGRAM

X X X X
GI

GII

X X X X X X X X X X X X

G III
X 61 50 48
X 77
73

: Laki-laki

: Perempuan

: Sudahmeninggal

: Garisketurunan

: Pasien

Keterangan :

GI : kakek dan nenek dari ibu maupun ayah sudah meninggal dunia.

GII : ibu dan ayah klien sudah meninggal dunia

GIII : pasien merupakan anak keempat dari 7 bersaudara, dan sekarang

sedang dirawat di RSWS Makassar, diruangan Brain Centre Bed 5

dengan diagnose Focal Impaired Awarness Tonic Seizure.

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN - PEMELIHARAAN

KESEHATAN
a. Riwayat penyakit yang pernah di alami : Tumor di kepala tahun 2005,
Hipertensi ada
b. Riwayatkesehatansekarang :Kejang di alami sejak 1 jam sebelum
masuk rumah sakit, frekuensi 4 kali dengan durasi kurang lebih 1
menit, saat kejang wajah berpaling ke kanan, tangan kanan kaku,
setelah kejang pasien tampak bingung, sebelum kejang pasien
mengeluh nyeri kepala, mekanisme nyeri tidak diketahui keluarga,
setelah nyeri kepala pasien berbicara tidak nyambung dan kemudian
kejang.
saat ini datang ke ugd Rs,Wahidin dengan dengan keluhan kejang ada,
demam tidak ada, riwayat trauma kepala tidak ada, Riwayat hipertensi
ada, Riwayat Dm tidak ada, riwayat penyakit jantung tidak ada.
1. Data subyektif :
a) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):
Klien sering mengeluh sakit kepala dan tegang leher bagian
belakang
b) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:
Klien mengatakan lemah kaki sebelah kiri sulit digerakkan
c) Data Obyektif (observasi)
Kebersihan rambut : Rambut nampak bersih
Kulit : Kulit keriput
Kebersihan kulit : Kulit cukup bersih.
Hygiene Rongga Mulut : Sedikit bersih, mukosalembab

Pengkajian nyeri :
P : pasien mengeluh nyeri tangan sebelah kanan
Q : nyeriterasatertusuk-tusuk
 R: nyeri bagian tangan sebelah kanan
S : 3 NRS
T : hilang timbul

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan makan3 x sehari porsi dihabiskan 1 piring : nasi
dan laukpauk.
b. Keadaan sejak sakit:
Keluarga klien mengatakan makanan yang di sediakan rumah sakit
di habiskan

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak menghabiskan porsi makanan yang disediakan RS.
b. Pemeriksaan fisik
 Kepala
Keadaan rambut : Rambut ubanan
Hidrasi kulit : Turgor kulit keriput
Sclera : Tidak icterus.
Conjungtiva : Anemis.
Hidung : Simetris kiri dan kanan
tidak ada polip, tidak ada
nyeri tekan.
Ronggamulut :Tidak ada peradangan pada
Mukosa atau stomatitis
Tonsil : Tidak ada pembesaran dan
peradangan.
Kelenjar getah bening :Tidak ada pembesaran.
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran.
 Lidah : Agak kotor
Gusi : Tidak ada gusi
 Abdomen
Inspeksibentuk : Ada pembesaran abdomen
(Asites)
Tidak ada bayangan bayangan vena
Auskultasi peristaltik : 10x/menit
Palpasi : Tidak Adanyeri, tidakada
massa
Hepar : Tidak terjadi pembesaran.
Lien : Tidak terjadi pembesaran

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan BAB 1x sehari, lunak, warnakuning, tidak ada
darah, tidak nyeri.
Klien mengatakan BAK 3 - 4x sehari warnanya kuning jernih.
b. Keadaansejaksakit :
Klien mengatakan selama dirawat dirumah sakit hanya 1x BAB.
2. Data obyektif
a. Observasi
Urine berwarna kuning pekat
b. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 10x/menit.
Palpasi suprapubik :Tidakadanyeri.
Vesika urinaria :Kosong.
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan beraktivitas dengan baik setiap hari.
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak bias melakukan aktivitas seperti biasa.
Klien hanya bisa berbaring di tempat tidur
2. Data obyektif
a. Observasi
Aktivitasharian
Keterangan :
Makan :2
Mandi :2 0 :Mandiri

Berpakaian :2 1 :Bantuandenganalat
Kerapian :2
2 :Bantuan orang
BAB :2
3 :Bantuan orang dan alat
BAK :1
Mobilisasi ditempat tidur :2 4 :Bantuanpenuh

Ambulasi :2
Anggota gerak cacat : tidak ada

b. Pemeriksaan fisik
 Perfusi pembuluh perifer kuku : <3detik
 Thoraks dan pernapasan
 Inspeksi
Bentuk thoraks : Pengembangan dada kurang
disebelah kanan dibandingkan
sebelah kiri
 Palpasi : Vocal premituS Simetris
 Perkusi :-
 Auskultasi
Suara nafas :Vesikuler
 Jantung
Inspeksi ictus cordis : Berdenyut-denyutdibawah
midklavikula sinistra.
Palpasi : Denyu jantung teraba di ICS 5
sinistra
Perkusi
 Batas atasjantung : ICS 2 lineaclavikularissinistra
 Batas kananjantung: Linea sternalis kanan
 Batas kirijantung : ICS 5 Linea Medioclavikularis
Sinistra

Auskultasi

Irama jantung : Teratur, S1/S2 murni tidak

ada murmur

 Lengan dan tungkai

Atrofiotot : Ada kelainan, rentanggerakTIDAK
BAIK
Kekuatanotot :
4 5
45

Refleks fisiologis : Positif

Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
 Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif.
 N.III-IV_VI : Mampu mengangkat kelopak mata
 keatas, pupil reaktif, mampu
menggerakkan bola mata.
 N.VIII : Pendengaran baik
 N.XI : Mampu menggerakkan bahu
sebelah kiri, bahu simetris
 Kaku kuduk :Negatif

E. KAJIAN POLA TIDUR

1. Data subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan pola tidu teratur,
malam hari 8 – 10 jam, tidur siang 2 -3 jam. Mudah untuk tertidur
tanpa bantuan.

b. Keadaan sejak sakit :Klien mengatakan tidurnya baik,

malam 8-9 jam, siang 2-3 jam
2. Data obyektif :
a. Observasi
1. Ekspresi wajah rilekx

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan kadang menggunakan alat bantu seperti(Tongkat)
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu penglihatan atau
pendengaran.
2. Observasi
Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon verbal dan
non verbal.
3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
  Cornea : Refleks kornea baik.
 Visus : 4/4
 Pupil : Isokor, reflex terhadap cahaya kurang baik.
 Lensa mata : Tidak terlalu jernih

Pendengaran
 Pina : Simetris
 Canalis : Tidak ada serumen
 Membran timpani : Utuh
 N. I : Mampu membedakan bau.
 N. II : Mampu melihat dengan baik dengan jarak
dekat tanpa menggunakan kacamata.
 N. IV sensorik : Mampu menggerakkan mata keatas bawah.
 N. VIIsensorik : Mampu mengespresikan wajah tersenyum
dan sedih
 N. VIII pendengaran : Mampu mendengarkan dengan baik,
Keseimbangan kurang baik.

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan dirinya sangat dihargai oleh rekan kerjanya. Klien
memiliki harga diri yang tinggi.
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan ikhlas menerima penyakit yang saat ini di
deritanya
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Klien menatap teman bicara.
Rentang perhatian : Klien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi.
 Suara dan tata bicara : Suara tidak terlalu jelas dan susah
dimengerti.

b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen
Bentuk : Ada pembesaran (Asites)
Bayangan vena : Tidaknampak.
Bayangan massa : Tidak ada.

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengaku sebagai PNS, anak, cucu dan mantunya Klien
merasa bahagia hidup bersama. Klien adalah orang yang sangat
mudah akrab dengan orang lain. Klien cukup puas dengan
kehidupannya.
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya
2. Data obyektif
Observasi : Klien hanya ditemani oleh anaknya dan Nampak
berkomunikasi dengan keluarga. Selama pengkajian Klien mampu
berkomunikasi dengan baik.

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan tidak pernah marah ketika apa yang
diperintahkan tidak diikuti.
 b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak pernah menuntut, dan menjadi orang yang
sabar

2. Data obyektif
a. Observasi
Klien bergantung kepada anaknya dan kebutuhan dipenuhi oleh
anaknya, Klien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti
biasa.

b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 116/61 mmHg.

C. ResikoJatuh (Skala Morse)

FAKTOR SKALA STANDAR HASIL PENILAIAN

RESIKO
Riwayat jatuh Yes 25 - - -

No 0 0 0 0

Diagnosis Yes 15 - 15 15
Sekunder
No 0 0 - -

Peralatan Alat Furnitur 30 - - -

Bantu Alat 15 - - -
Penopang/walke
r

0 0 - 0
Bed Rest
Obat 20 20 20
Yes
 No 0 0 - -

Gaya berjalan Terganggu 20 - - -

10 10 - -
Lemah
Normal 0

Kesadaran Lupa/pelupa 15 - - -

Baik 0 0 0 0

Jumlah score 10 35 35

Keterangan :

- Risikotinggi : ≥45
- Risikosedang : 25-44
- Risikorendah : 0-24

J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien rajin beribadah, melaksanakan sholat 5 waktu dengan berdiri.
Percayaakan kuasa Allah bahwa sehat - sakit, hidup - mati Allah
yang mengatur.

b. Keadaan sejak sakit

Tidak mampu melaksanakan sholat berdiri, optimis bahwa
penyakitnya akan sembuh
2. Data obyektif
Observasi: - Klien menutup mata sambil berdzikir.
 a. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

KIMIA
DARAH
Fungsi Hati
Albumin 3.3 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 134 136-145 mmol/l
Kalium 3.6 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 103 97-111 mmol/l
WBC 7.7 4.0-10.0 10^3/mm3
HGB 12.3 13.0-17.0 g/dl
PLT 354 150-400 10^3/mm3

I. TERAPI MEDIS
1. Phenitoin 100mg/12 jam dripsNacl 0,9% 100 cc
2. Omeprazole 40mg/12 jam
3. Dexamethasone 1 amp/8 jam
4. Citicolin 500mg/12 jam
5. Diazepam 10 mg/extra
6. Vitamin B6/24 jam/oral
7. Clobazam½ tab/24 jam

PENGELOMPOKAN DATA

Data subjektif Data objektif

 Keluarga klien mengatakan klien  Nampak klien terbaring lemah diatas
mengalami kelemahan pada badan tempat tidur
sebelah kanan.  Klien Nampak susah mengerakkan
 Klien mengatakan klien harus di badan ketika merubah posisi
bantu pada saat pemenuhan  Klien harus dibantu dalam
kebutuhan sehari - hari selama di pemenuhan ADL
rawat di rumah sakit.  Klien Nampak berbaring di tempat
 Klien mengatakan lemah dan tidur dan hanya bisa di walshlap
terkadang merasa pusing  Klien nampak meringis kesakitan
 Klien mengatakan tidak mampu saat tangannya disentuh
menjangkau kamar mandi  Kekuatan otot
 Klien mengatan nyeri pada tangan 4 5
sebelah kanan 4 5
 S : 3 NRS
 Risiko jatuh skala morse : 35

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
3. Resiko jatuh

ANALISA DATA

Data Masalah keperawatan

Ds :
 Keluarga klien mengatakan
klien mengalami kelemahan
pada badan sebelah kanan.
  Klien mengatakan klien
harus di bantu pada saat
pemenuhan kebutuhan
sehari - hari selama di rawat Hambatan mobilitas fisik berhubungan
di rumah sakit. dengan penurunan kekuatan otot
 Klien mengatakan lemah
dan terkadang merasa
pusing
Do :
 Nampak klien terbaring
lemah diatas tempat tidur
 Klien nampak di bantu
ketika merubah posisi
 Klien harus dibantu dalam
pemenuhan ADL
 Kekuatan otot
4 5
4 5
Ds :
 Klien mengatan nyeri pada
tangan sebelah kanan
Do : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
 Klien nampak meringis fisik
kesakitan saat tangannya
disentuh
 S : 3 NRS
Faktor resiko :
Ds :
 Klien mengatakan lemah dan
terkadang merasa pusing
 Klien mengatakan tidak mampu Risiko jatuh dengan factor risiko penyakit
 menjangkau kamar mandi
Do :
 Klien nampak lemah
 Risiko jatuh skala morse : 35