LAPORAN PASIEN KELOLAAN HARIAN (RESUME)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A DI RUANG POLI BEDAH

RSUD POLEWALI MANDAR

Disusun oleh:

SITTI FADILLAH NOVIANTI

B0320723

PRECEPTOR KLINIK PRECEPTOR INSTITUSI

(.............................................) (...............................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

2020
 LAPORAN RESUME

A. Identitas Pasien
Nama : An. A
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : laki laki
Alamat : Polewali
No. RM : 08 93 53
Tanggal MRS : 07 Desember 2020
Diagnosa Medis : Luka Bakar
B. Pengkajian Keperawatan
- Keluhan Utama
Pasien mengatakan masih terasa nyeri bagian paha sampai kaki.
- Keluhan saat ini
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 07 Desenber 2020, pukul
10.00 Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada bagian paha sampai kaki.
Pasien mengatakan terdapat luka bekas operasi pada bagian paha. Luka
pasien tampak berdarah dan berwarna merah, skala nyeri : 5
C. Data Fokus
- Data subjektif
1. Pasien mengatakan masih terasa nyeri paha sampai kaki
2. Pasien mengatakan terdapat luka bekas operasi pada paha sampai kaki
3. Pasien mengatakan paha kanan terasa nyeri dan perih
4. Klien mengatakan luka paha kanan memerah
- Data objektif
1. Pasien tampak meringis sambil memegang daerah paha yang terluka
2. Paha sampai kaki kanan terdapat luka bakar
3. Luka bakar pada paha sampai kaki pasien terlihat memerah
4. Skala nyeri : 5
5. Suhu 36,50C
6. Nadi : 78x/i
 7. BB : 20 kg, TB : 122

D. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut
2. Gangguan integritas kulit/jaringan
3. Ansietas

E. Intervensi Keperawatan
NO. DIAGNOSA INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut a. karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
d. Ajarkan tekhnik non
farmakologi
e. Monitor karakteristik
luka (mis. Warna,
ukuran, bau)
f. Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
g. Bersihkan dengan cairan
NaCL atau pembersih
non toksik, sesuai
kebutuhan
h. Pasang balutan sesuai
 jenis luka

2. Gangguan integritas kulit a. Identifikasi penyebab gangguan

b/d adanya luka bakar integritas kulit
b. Monitor karakteristik luka
c. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
d. Anjurkan minum air yang cukup.
e. Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan.
f. Bersihkan dengan cairan NacL atau
pembersih non toksik, sesuai
kebutuhan.
g. Berikan salep yang sesuai di kulit /
lesi jika perlu.
h. Pasang balutan sesuai jenis luka.

3. Ansietas a. Identifikasi saat tingkat ansietas

berubah
b. Identifikasi kemampuan
mengambil keputusan.
c. Monitor tanda tanda ansietas
d. Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan jika memungkinkan
e. Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan.

F. Implementasi Keperawatan
No. Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Nyeri akut - Mengidentifikasi lokasi dan karakteristik Senin, 07 Desember 2020
nyeri Pukul : 11.00
Hasil : Lokasi nyeri pada bagian paha S : Pasien mengatakan
sampai kaki masih terasa nyeri sedikit
- Mengidentifikasi skala nyeri O : Skala nyeri 5, Luka
Hasil : Skala nyeri 5 pasien basah
- Melepaskan balutan dan plester secara A : Gangguan rasa
perlahan nyaman nyeri
Hasil : Balutan dan plester masih belum P : Rawat luka
terlepas.

2. gangguan - Mengidentifikasi penyebab gangguan Senin, 07 Desember 2020

integritas kulit integritas kulit. Pukul : 11.00
b/d adanya Hasil : Pasien mengatakan ada luka bakar S: Pasien mengatakan luka
luka bakar bagian paha sampai kaki. bakar pada paha kanan masih
- Memonitor kulit akan adanya kemerahan memerah
Hasil : O: Pasien masih tampak
- Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien dibantu keluarganya
- Memonitor status nutrisi pasien A: Masalah resiko tinggi
gangguan integritas kulit
teratasi sebagian.
P: Intervensi di lanjutkan
3. Ansietas - Mengkaji tingkat ansietas Senin, 07 Desember 2020
- Mendorong pasien untuk Pukul : 11.00
mengekspresikan perasaannya S : Pasien mengatakan sedih
- Mengobservasi tingkah laku yang dengan keadaan sekarang.
menunjukkan tingkat ansietas O : Pasien tampak berhati

- Menjelaskan proses penyakit dan prosedur hati dalam bergerak

sesuai dengan tingkah kemampuan pasien A : Cemas

- Menganjurkan tingkat relaksasi nafas P : Lanjutkan intervensi

dalam.
G. Analisis
Setelah dilakukan analisis pada kasus ini, pengumpulan data dengan
meneliti waktu pemberian resusitasi cairan sebagai variable independen dan
mortalitas sebagai variable dependen selama periode 2 tahun terakhir (2014-
2016). Analisis data yang digunakan adalah uji korelasi spearman dengan
tingkat kepercayaan 95%. Dilakukan vsebuah penelitian yang bertujuan untuk
mengetahui korelasi antara waktu pemberian resusitasi cairan terhadap
mortalitas pasien luka bakar berat pada fase emergency.