KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI

JURUSAN KEPERAWATAN
Jl. Dr. Tazar Kelurahan Buluran Kenali Kec. Telanaipura Jambi

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Inisial pasien : No. MR : : Ny. S Dx Medis : Stroke Hemoragik
Tanggal : 10 – 03 - 2022 Alamat : Unit 3 Kuamang Kuning
Jenis Kelamin : Umur : Perempuan/49Th
Berat Badan : 60 Kg
Hari rawat ke : Kedua

Riwayat keperawatan :
Pasien masuk dengan keluhan penurunan kesadaran, , hari sebelumnya setelah BAB pasien mengeluh sakit kepala dan lemah pada
tubuh bagian kiri, saat dibawa ke RS pasien sudah mengalami penurunan kesadaran, pasien mempunyai riwayat hipertensi. TD :
190/100mmHg

Alasan dirawat di ICU :

Pasien mengalami penurunan kesadaran dan kritis, GCS : 6 ( E1 M4 V1)

Pengkajian

Penggunaan alat Kepatenan jalan napas

 ETT : Ukuran Sekret : Ada / √Tidak
 Trakeostomi : Ukuran Karakteristk sekret :
AIRWAY

√ OPA : Ukuran 3 Jumlah:

 NPA : Ukuran Selang ETT
Kebocoran : Ya / √ Tidak
 Lainnya :
Terlipat : Ya / √ Tidak
Ventilator : Ya / √ Tidak Terapi oksigen
Mode Ventilator Nasal kanul 2 liter/menit; FiO2 %
• Kontrol : Pressure control (Pc) mmHg Face mask liter/menit; FiO2 %
Volume control cc RM liter/menit; FiO2 %
RR x/menit NRM liter/menit; FiO2 %
• SIMV : Pressure support (Ps) mmHg Sianosis Ya/ √Tidak
RR x/menit
Perifer : Ekstremitas Telinga
Back-up
Hidung
Sentral : Lidah Bibir
RR 28 x/menit;
Kedalaman : √Normal Dangkal  DalaM
• Lainnya :
Suara napas : Ka Vesikuler KiVesikuler
BREATHING

Taktil fremitus : Ka Ki
PEEP/CPAP : Tidal Volume :
Hasil rontgen thoraks :
cc
FiO2 : % I:E Ratio
-
SaO2
RR _________x/menit
Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Status Oksigenasi:
AGD (Tanggal ) Lainnya (tuliskan)
pH
pCO2
pO2
HCO3
BE
 Auskultasi Pulsasi Nadi
S1 : √Normal Tidak Ulnaris :
S2 : √Normal Tidak Tidak teraba √Lemah Kuat
Gallop : √Normal Tidak Dorsalis pedis :
Murmur : √Normal Tidak Tidak teraba √Lemah Kuat
Pengisian kapiler : < 2 detik √> 2 detik
Tekanan darah : 137/85 mmHg
MAP : 120 mmHg Edema
CIRCULATION

Nadi : 85 x/menit Ekstremitas atas : Ka Ki _

Ekstremitas bawah : Ka Ki _
Distensi vena jugularis : Ya / √Tidak Lainnya :
CVP : cmH2O ________________________________________________________

Hasil EKG :
Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Jantung:
Enzim Jantung (Tgl ) Lainnya (tuliskan)
CK
CK-MB
Trop-T

Kesadaran Motorik/Sensorik
 Compos Mentis Ka Ki
 Mengantuk
 Letargi
√ Stupor
 Koma
GCS Eyes 1 Motorik 4 _Verbal 1 Total GCS
_
Pupil
Ukuran: Kiri 2 _mm / Kanan 2 mm
Reflek Cahaya : √Positif? Negatif
Pengkajian nyeri Pengkajian Risiko Jatuh
• Verbal Skala : √Morse Lainnya
P : Skor :
Q : Penjelasan kualitatif skor :
R :
S : Resiko Jatuh : Sedang
T:
-
DISABILITY

Non-Verbal: Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) Pengkajian Risiko Dekubitus
Indikator Skor Deskripsi Ket Skala : √Braden Lainnya _
Ekspresi 0√ Tidak ada tegang otot/rileks Skor : 7
wajah Penjelasan kualitatif skor :
1 Tegang, dahi berkerut Persepsi sensori : 1 (terbatas)
Kelembapan : 2 (lembab)
2 Menyeringai, mengigit ETT Aktivitas : 1 (Tirah Baring)
Gerakan 0 Tidak ada gerakan/posisi normal Mobilitas : 1 (imobilitas)
tubuh 1√ Lokalisasi nyeri Nutrisi : 2 (tidak ade kuat)
2 Gelisah, mencabut ETT Skor : 7 (beresiko)
Terintubasi/ 0 Toleransi terhadap ventilator/
Ekstubasi Berbicara dengan nada normal
1√ Batuk masih toleransi/
Menguap atau bergumam
2 Melawan ventilator/
Menangis
Otot 0√ Rileks
1 Tegang, kaku, resisten ringan
terhadap tahanan pasif
2 Sangat tegang atau kaku, sangat
resisten terhadap tahanan pasif
 Manajemen Sedasi Pasien ICU, Richmond Agitation Sedation Scale
(RASS)
Skor -3 Ada gerakan (tidak ada kontak mata) terhadap suara √ Penggunaan sedasi:
Skor -2 Bangun singkat (<10 detik) dengan kontak mata terhadap rangsang  Ya / √ Tidak
suara
Skor -1 Pasien belum sadar penuh, tetapi masih dapat bangun (>10 detik), Target Skor RASS :
dengan 0 sampai -3
kontak mata/mata terbuka bila ada rangsang suara
Skor 0 Tenang dan waspada (tidak agitasi)
Skor RASS pasien :
Skor 1 Cemas atau kuatir tetapi gerakan tidak agresif
Skor 2 Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah atau pasien dan
-3
ventilator tidak sinkron
Skor 3 Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba mencabut kateter, dan
perilaku agresif terhadap perawat
URINE
Intake (sebelumnya) Output (sebelumnya) Kateter urin
Infus : cc Urine : cc Terpasang : √Ya / Tidak
Oral/NGT : cc IWL : cc
Med. Drip : cc Drain : cc Jenis : √Folley Kondom Suprapubic
Karakteristik urin
Balance cairan : cc Warna : Kuning
Kebutuhan cairan aktual : Pola BAK (deskripsikan)
Menggunakan kateterisasi

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Ginjal:

Elektrolit Tgl ( ) Lainnya (tuliskan)
Na+ Fosfat _
K+ Mg2+ _
Cl- Kreatinin
Ca2+ Ureum
ELIMINATION

BOWEL
Karakteristik feses (warna, konsistensi) : Nyeri Ka Ki
Pola BAB (deskipsikan): tekan
abdomen
Bising usus : x/menit Teraba
Asites :  Ya √ Tidak masa
Lingkar abdomen : cm  Ya  Tidak
Hemoroid :  Ya √ Tidak
Stoma :  Ya √ Tidak Status Berat badan : 60 Kg
Tipe/Lokasi : _ Nutrisi Tinggi Badan : 167 Kg
IMT: Kg/m2
Konjungtiva anemis : √ Ya / Tidak

Kebutuhan nutrisi aktual:

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Abdomen/Nutrisi:

Tgl ( 10-03-2022 ) Lainnya (tuliskan)
Albumin :
PT :
Hb : 8,1gr %
GDS : 168 gr/dl _
 LEMBAR PEMANTAUAN ICU

Jam (P 6/S 14/M 22)

40
250
Temp
X
(Biru)

200 39
MAP
•
(Hijau)

150
BP
38
•
(Hitam)
HEMODINAMIK

100
HR 37
•
(Merah)

50

36

35
Kesadaran
Irama EKG
Skala Nyeri RASS
CVP
SaO2
Mode Ventilator
PEEP/CPAP
PASAN
PERNA-

RR
TV
FiO2
W aktu
pH
HASIL AGD

pCO2
pO2
HCO3-
SaO2
BE
Mata
Ukuran pupil
Reaksi
NEURO

Kaki
tangan
V
GCS E M
Jalur 1 (nama)
(jumlah mcg/ml)

Jalur 2
CAIRAN MASUK

Jalur 3

Jalur 4

TPN (nama)
(jumlah ml)

Total
 Makan/Snack Pagi Makan/Snack Siang Makan/Snack Malam
Enteral
(Semua/>1/2/<1/2)

NGT
Urine
KELUAR

BAB

Drain

Total

Cairan masuk ................................... cc Perawatan umum rutin:

Personal hygiene/Mandi/Perawatan Mata/Mulut/Ganti
posisi/Lain
Cairan keluar .................................... cc

IWL ..................................................... cc

Balance/shift..................................... cc
LAINNY