Skenario kasus

Seorang laki-laki berusia 58 tahun datang ke IGD RSUD Kayu Agung dengan
keluhan tangan dan kaki kiri tidak bisa di gerakkan dan berbicara cedal, sebelumnya
klien beraktivitas seperti biasanya tetapi sesaat bangun tidur klien merasakan pusing
dan ketika klien mau ke sawah tiba-tiba lemas dan terjatuh dan klien teriak untuk
meminta tolong. Keluarga klien mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat
penyakit hipertensi. Klien sekarang sudah berada di ruang perawatan dan dilakukan
pengkajian keadaan umum lemah, TTV: suhu 36oC, nadi82x/menit, tekanan darah
180/100mmHg, tingkat kesadaran composmentis, kepala tidak bersih dan rambut
ketombe dan berbau, bibir kering, bau mulut karena klien tidak gosok gigi, klien
jarang ganti pakaian, klien makan dibantu oleh keluarga klien berbaring di tempat
tidur . Telah diberikan terapi infus asering 14tpm, injeksi 2x500mg citicolin, 1x40 mg
esomeprazol, antrain 3x1 gr.
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Mahasiswa : Rahma Dyani

Tempat Praktek :

Tanggal Praktek : ………………………………

Pengkajian Dilakukan Tanggal................jam................WIB

1. Identitas Klien
Nama : Tn. M No RM : 00123xx
Usia : 58 tahun Tgl Masuk : 14-10-20
Jenis : laki-laki Tgl Pengkajian : 15-10-20
Kelamin Sumber Informasi : Keluarga
Alamat : Sukadana Keluarga Terdekat : Anak
No Telepon : status : Menikah
Status : Sudah menikah Alamat : Sukadana
Agama : Islam No Telepon : 0813xxx
Suku : Jawa Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : IRT

Lama : Bekerja :
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Keluarga klien mengatakan tangan dan kaki kiri idak bisa di gerakkan dan
berbicara cidal
b. Keluhan utama (saat pengkajian)
Klien mengatakan tidak nyaman dengan tubuhnya karena tidak mandi dan
jarang ganti baju.
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Saat ini klien tidak bisa mengerakkan angota tubuhnya sebelah kiri
d. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan :-
b. Operasi (jenis dan waktu) :-
c. Penyakit (kronis dan akut) : hipertensi
d. Terakhir masuk RS : keluarga klien mengatakan ini kali
pertama klien masuk rumah sakit
2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb) : -
3. Imunisasi (tambahan; flu, pneumonia, tetanus, dll) : -
4. Kebisasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok : Setiap hari Setengah Sejak muda
bungkus/hari
b. Kopi : - - -
c. Alkohol : - - -
5. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis
- - -
- - -

3. Riwayat Keluarga
 Keluarga klien mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada yang
mengalami riwayat penyakit yang sama seperti klien.

4. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat

sampai pengambilan kasus kelolaan)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

5. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di
bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom
data tambahan bila perlu.

1. Peningkatan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan:
Klien mengatakan tau kalau ia sedang sakit stroke.
Masalah keperawatan:
-
2. Nutrisi
a. Mulut
 Trismus ( ), Halitosis (- )

Bibir: lembab( ), pucat( - ),sianosis( ),labio/palatoskizis( ),

stomatitis( )

Gusi: ( ), plak putih( ), lesi( )

Gigi: Normal( ), Ompong( ), Caries( ), Jumlah gigi:...................

Lidah: bersih ( ), kotor/ putih ( - ), jamur ( )

b. Leher
Kaku Kuduk ( ) Simetris(- ), Benjolan ( ) Tonsil ( )

Kelenjar Tiroid : normal (- ), pembesaran ( )

Tenggorok : kesulitan menelan ( ),

dll..................................................................................................

Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

BB sebelum sakit: 55 kg BB sakit: 54

kg

Program Diit RS : -

Makanan yang disukai: Soto ayam

Selera makan:...........................

Alat makan yang digunakan: Piring, sendok, dan cangkit

Pola makan( x/ hari): 3x/hari

Porsi makan yang dihabiskan: sedang

Pola Minum 6 gelas/hari) jenis air minum: air putih

Intake Makanan :
 Intake Cairan :

c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( - ), tidak simetris( ), kembung( ), asites( ),

Palpasi : massa ( ), nyeri ( )

Kuadran I :

Kuadran II :

Kuadran III :

Kuadran IV :

Auskultasi : bising usus 10 x/mnt

Perkusi : Timpani ( -), redup ( )

BAB : warna kuning kecoklatan .Frekuensi 1 x/hari

Konsisitensi:. lendir ( ), darah ( ), ampas ( - )

Konstipasi ( )

Data Tambahan : -

Masalah keperawatan:
-

3. Eliminasi dan Pertukaran

a. BAK:
b. Warna: kuning jernih
c. Konsistensi: cair
d. Frekuensi: 5 x/ hari
e. Urine Output : cc
 f. Penggunaan
Kateter:.............................................................................................
g. Vesika Urinaria: Membesar .....................Nyeri tekan............................
h. Gangguan; Anuaria ( ), Oliguria ( ), Retensi Uria ( ), nokturia ( ),
Inkontinensia Urin ( ), Poliuria ( ), Dysuria ( )

Jalan nafas: Sputum ( ), warna sputum ( )

konsisitensi:........................................

Batuk ( ) frekuensi:..............................

Dada

Bentuk: Simetris ( - ), Barrel chest/dada tong( ), pigeon chest/dada

burung ( ) benjolan ( ), dll………………..

Paru-paru:

Inspeksi: RR 20 x/ min,

Palpasi: Normal ( - ), ekspansi pernafasan( ), taktil fremitus( )

Perkusi: Normal/ Sonor( - ), redup/pekak( ), hiper sonor( )

Auskultasi: irama( ), teratur( - ),

Suara nafas: vesicular( ), bronkial( ), Amforik ( ), Cog Wheel Breath

Sound ( ) metamorphosing breath sound ( )

Suara Tambahan: Ronki ( ), pleural friction( )

Data Tambahan: -
Masalah keperawatan:
-
4. Aktivitas/Istirahat
 Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang
dibawa saat tidur, dll):
Kebiasaan Tidur siang:2 jam/hari
Skala Aktivitas:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total

Persendian:

Nyeri Sendi ( ), pergerakan sendi:.......................

ROM ( Range Of Motion): belum dilakukan

Kekuatan Otot : tangan dan kaki sebelah kanan

Kelainan Otot:

Tonus/aktifitas
Aktif ( ) Tenang ( - ) Letargi ( ) Kejang ( )
Menagis keras ( ) lemah ( ) melengking ( ), Sulit menangis
( )
 Ekstremitas
Amelia ( ), Sindaktili ( ), Polidaktili( )
Reflek Pat0logis :
Babinsky : + ( ), - ( )
Kernig : + ( ), - ( )
Brudzinsky : + ( ), - ( )

Reflek Fisiologis

Biceps : + ( ), - ( )
Triceps : + ( ), - ( )
Patella : + ( ), - ( )

Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( ), normal( - ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( )
Perkusi: redup( ), pekak( )
Auskultasi: HR...............x/mnt. Aritmia( ),Disritmia( ) , Murmur ( )

Mandi: - x/hari

Sikat gigi :.- x/hari

Ganti Pakaian :.2 hari sekali

Memotong kuku: -

DATA TAMBAHAN :

DS: Keluarga klien mengatakan klien belum mandi sejak masuk RS, dan tidak sikat
gigi, berganti pakaian baru sekali sejak masuk RS. Tangan dan kaki klien sebelah kiri
belum di gerakan/dilatih oleh keluarga .
DO: klien tampak tidak nyaman, pakaian tidak rapi dan bau mulut, tangan dan kaki
klien sebelah kiri kaku

Masalah keperawatan: defisit perawatan diri dan gangguan mobilitas fisik

5. Persepsi/Kognitif
Kesan Umum

Tampak Sakit: ringan ( ),sedang( - ),berat ( ), pucat ( ), sesak ( ),

kejang( )

1. Kepala
a. Fontanel anterior Lunak( ), Tegas( ), Datar( ),
Menonjol( ), Cekung( )
b. Rambut: warna...............mudah dicabut ( - ), ketombe( - ), kutu( )

2. Mata
Mata: jernih( - ), mengalir, kemerahan( ), sekret( )
Visus: 6/6( ), 6/300( ), 6/ tak terhingga( ),
Pupil: Isokor( ), anisokor( ), miosis( ), midriasis( ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif( ), negatif( ),kiri negatif( )
positif( ),
alat bantu: kacamata( ), Softlens( )

Conjungtiva: merah jambu( ), anemis( )

Sklera: Putih( - ), Ikterik( )

3. Bibir, Lidah
a. Bibir : normal ( - ) sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )
c. Lidah: bersih ( ), kotor/ putih ( - ), jamur ( )
4. Telinga, Hidung, Tenggorok
a. Telinga: Normal ( - )Abnormal ( ) Sekret( )
b. Hidung: Simetris ( - )Asimetris ( ) Sekret ( ) Nafas cuping
hidung ( )
c. Tenggorok: Tonsil( - ), radang( )
Data Tambahan -
Masalah keperawatan: defisit perawatan diri

6. Persepsi Diri
Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanya :
Keluarga klien mengatan bahwa klien menerima dengan ikhlas dan
sabar atas cobaan yang diberikan oleh allah.
Persepsi klien terhadap dirinya:
Klien menerima keadaannya sekarang
Konsep diri:
Tingkat kecemasan: ringan
Citra Diri/Bodi image:
Data tambahan : klien menerima keadaan nya yang sekarang degan ikhlas
dan sabar.
Masalah keperawatan: -

7. Peran Hubungan
Budaya:
Suku: Jawa
Agama yang di anut: Islam
Bahasa yang digunakan : bahasa daerah
Masalah sosial yang penting:
Hubungan dengan orang tua: -
Hubungan dengan saudara kandung:-
 Hubungan dengan lingkungan sekitar : klien merpakan orang yang
bermasyarakat.
Data Tambahan -
Masalah keperawatan: -

8. Seksualitas Dan Reproduksi

Genitalia dan Anus

Laki-laki

Penis: normal/ada ( - ), Abnormal…………………,

Scrotum dan testis: normal( - ), hernia( ), hidrokel( )

Anus ; normal/ada ( - ), atresia ani( )

Perempuan

Vagina: sekret( ), warna( )

Anus: normal/ada ( ), atresia ani( )

Riwayat kehamilan dan kelahiran :

Data Tambahan -
Masalah keperawatan: -

9. Toleransi/Koping Stress
GCS : 15
E: 4

V: 5
 M: 6

Data Tambahan:-
Masalah keperawatan:-
10. Prinsip Hidup
Budaya :
 Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
 Masalah terkait budaya
Spritual / Religius :
 Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang
biasa dilakukan sehari-hari
 Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang
sekarang tidak dapat dilaksanakan
 Perasaan pasien akibat tidak dapat
melaksanakan hal tersebut
 Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut
 Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah
kesehatan yang sekarang sedang dialami
Psikologis :
 Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
 Cara mengatasi perasaan tersebut
 Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
 Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
 Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada
Sosial :
 Aktifitas/peran pasien di masyarakat
 Masalah social
 Data Tambahan : -

Masalah keperawatan: -

11. Keselamatan / Perlindungan

Tingkat Kesadaran : Composmentis ( - ), Apatis ( ), Somnolen ( ), Sopor
( ),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV : Suhu 36O C, Nadi 82 x/min, TD.180/100.mmHg, RR20.x/min

Warna kulit : sawo matang

Sianosis ( ), I kterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ), oedema

( ),

Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ), Hiperpigmentasi ( )

Echimosis ( ), Petekie ( )

Turgor Kulit: elastis ( - ), tidak elastis ( )

Data Tambahan -

Masalah keperawatan: -
12. Kenyamanan
Provaiking :-
Quality :-
Regio :-
Scala :-
Time :-

Data Tambahan: -
Masalah keperawatan : -
Terapi

Tanggal Terapi :

Cara Kontra
N Nama Golonga Indikas
Dosis Pemberia Indikas
o Terapi n Obat i
n i
Asering 14 tpm IV
Citicolin 2x Injeksi
500mg
Kalmeco 1x500mg Injeksi
omeprazole 1x40mg Injeksi
Antrain 3x1gr

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium ( Tanggal Pemeriksaan )

USG ( Tanggal Pemeriksaan )

EKG ( Tanggal Pemeriksaan )

Rontsen ( Tanggal Pemeriksaan )

EEG ( Tanggal Pemeriksaan )

Dll.....
A. Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

Data Subjektif Kerusakan katub Hambatan mobilitas
- Keluarga klien jantung fisik
mengatan klien tidak
bisa mengerakan kaki Sumbatan oleh
dan tangan sebeah pembuluh darah
kiri.
Data Objektif Emboli serebral
- Tangan dan kaki klien
sebelah kiri kaku Defisit neurologis
tidak bisa di
gerakkan. Kehilangan kontrol
- Toileting dengan volunter
 bantuan
- Berpindah tempat Hemiplegi dan
dibantu hemiperise
- Klien berbaring
ditempat tidur Hambatan mobilitas
fisik

Data Subjektif Kerusakan katub Defisit perawatan diri

- Keluarga klien jantung
mengatakan tangan
dan kaki sebelah kiri Sumbatan oleh
tidak bisa di pembuluh darah
gerakkan dan bicara
cedal. Emboli serebral
Data Objektif
- Keadaan umum : Defisit neurologis
lemah
- Kedasaran Kehilangan kontrol
composmentis volunter
GCS :456
- TTV Hemiplegi dan

TD: 180/100mmHg hemiperise

S : 36oC
N : 82x/menit Hambatan mobilitas

RR : 20x/menit fisik

- Klien tampak tidak

rapi, Defisit perawatan diri
 - Bibir kerig
- Klien tidak gosok gigi
- Rambut klien bau
- Klien jarang ganti
pakaian
- Klien berbariring di
tempat tidur

B. Diagnosa keperawatan
1. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
C. Intervensi keperawatan

Diagnosa keperawatan NOC NIC

Defisit perawatan diri berhubungan Tujuan : Defisit perawatan diri mandi
Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Bina hubunga saling
dengan gangguan neuromuskular keperawatan 3x24 jam percaya
diharapkan kebutuhan defisit 2. Pertahankan privasi saat
perawatan diri klien terpenuhi. pasien mandi
3. Seka klien dengan air hangat
Kriteria Hasil : dan sabun
a. klien terlihat rapi 4. Bantu klien dalam
b. klien dapat melakukan kebersihan mulut dan kuku
perawatan diri secara mandiri 5. Sediakan lingkungan yang
c. klien berbebas bau badan terapiutik dengan memastikan
d. kebutuhan klien terprnuhi hangat dan santai

Defisit perawatan diri berpakaian

1. Sediakan pakaian klien pada
tempat yang mudah di
jangkau
2. Fasilitasi klien untuk menyisir
rambut
3. Dukung kemandirian dalam
berpakaian dan berhias
4. Pertahankan privasi saat klien
berhias
5. Bantu klien untuk menaikkan ,
6. mengancingkan dan
meresleting pakaian
 Defisit perawatan diri makan
1. Ciptakan lingkungan yang
nyaman selama makan
2. Sediankan makanan pada
suhu yang diinginkan klien
3. Monitor klien dalam
kemampuan menelan
4. Identifikasi diit yang
diresepkan

Defisit perawatan diri eliminasi

1. Pertimbangkan budaya dari
klien saat mempromosikan
aktivitas perawatan diri
2. Pertimbangkan responklien
terhadap kurangnya privasi
3. Beri eliminasi
selama eliminasi
4. Sediakan alat bantu
(misalnya : cateter atau urinal)
dengan tepat

Hambatan mobilitas fisik Tujuan : 1. kaji kemampuan motorik,

Setelah dilakukan tindakan asuhan
berhubungan dengan gangguan keperawatan 3x24 jam 2. ajarkan pasien untuk melakukan
neuromuskular diharapkan tangan dan kaki ROM minimal 4 kali per hari bila
sebelah kiri klien tidak kaku lagi
a. Gerakan otot mungkin,
b. Gerakan sendi 3. bila klien ditempat ditidur lakukan
tindakan untuk meluruskan postur
tubuh,
4. observasi daerah yang tertekan,
termasuk warna, edema, atau tanda
lain gangguan sirkulasi, inspeksi
kulit terutama pada daerah
tertekan, beri bantalan lemak,
lakukan massage pada daerah
tertekan,
5. konsultasi dengan ahli fisioterapi,
kolabaorasi dalam penggunaan
tempat tidur antidekubitus.
D. Implementasi dan evaluasi

Hari/ Implementasi Paraf Hari/ Evaluasi Paraf

tanggal tanggal
Jumat/ - 08.30 membina hubungan saling percaya Jumat/16- S: keluarga klien mengatakan tangan
16-10- agar memudahkan perawatan dalam 10- dan kaki klien tidak bisa bergerak dan
2020 melaksanakan perawatan diri 20/11.00 berbicara cidal
- 08.50 mempertahankan privasi saat klien O: - K/U lemah
diseka agar privasi klien tetap terjaga - Kesadaran composmentis
dengan memasang tabir - GCS : 456
- 08.55 menyeka klien dengan air hangat - TTV : TD: 150/90mmHg, S:
dan sabun agar pasien nyaman dengan 36oC, N: 82x/menit, RR
suhu yang tidak terlalu dingin dan agar 20x/menit
klien tampak bersih dan harum. - klien tampak harum, bersih dan
- 09.00 memfasilitasi klien untuk menyisir rapi.
rambut agar klien terlihat rapi - Rambut klien sedikit berkurang
- 09.01 mendukung kemandirian dalam ketombe dan bau harum.
berpakaian dan berhias agar klien - Klien berbaring di tempat tidur
termotivasi bahwa merawat diri - Anggota badan masih kaku belum
sangatlah penting
 - 09.03 membantu klien untuk merapikan bisa di gerak
pakaian - Keluarga klien masih takut untuk
- 09.05 menciptakan lingkungan yang melakukan ROM
nayamn selama makan agar klien tidak A : masalah belum teratasi
kehilangan selera makan dan P: intervensi dilanjutkan
menyediakan makanan pada suhu yang - Perawatan diri
diinginkan - Latihan ROM
- 09.30 memberikan privasi selama - Koloborasi tim medis
eliminasi untuk menjaga privasi klien untuk pemerian obat
- 09.40 menyiapkan alat bantu eliminasi
- 09.50 mengobservasi ttv
- 10.00 kolaborasi dengan tim medis lain
untuk pemberian obat
- 10.15 mengajarkan klien dan keluarganya
untuk melakukan latihan ROM

Sabtu/1 - 08.30 mempertahankan privasi saat klien Sabtu/17- S: keluarga klien mengatakan tangan
7-10-20 diseka agar privasi klien tetap terjaga 10-20 dan kaki sebelah kiri masih tidak bisa
dengan memasang tabir 10.00 di gerakkan
- 08.40menyeka klien dengan air hangat O: - kesadaran composmentis
 dan sabun agar pasien nyaman dengan - GCS : 456
suhu yang tidak terlalu dingin dan agar - TD : 150/100mmHg
klien tampak bersih dan harum, - S : 36oC
membantu klien untuk mebersihkan - N : 82x/menit
mulut. - RR :22x/menit
- 08.50 memfasilitasi klien untuk menyisir - Klien tampak rapi, bersih dan
rambut agar klien terlihat rapi harum.
- 08.55 membantu klien untuk merapikan - Ketombe pada rambut klien
pakaian yang ia gunakan masih ada
- 09.00 membantu klien untuk makan, A : Masalah belum teratasi
uatamakan kemandirian klien untuk P : intervensi dilanjutkan
menyuap makanan dan minum secara - Perawatan diri klien
mandiri - Latihan ROM
- 09.30 menyediakan alat bantu eliminasi
- Kolaborasi tim medis
- 09.10 mengobservasi TTV klien
lain pemberaan obat
- 09.20 mengajarkan klien dan keluarga
klien untuk melakukan latihan ROM
setiap 2 jam sekali
- 10.00Kolaborasi dengan tim medis lain
 untuk pemberian obat
Minggu - 16.40 mempertahankan privasi saat klien Minggu/1 S: klien mengatakan angota tubuhnya
/18-10- diseka agar privasi klien tetap terjaga 8-10-20 sebelah kiri masih susah untuk di
20 dengan memasang tabir 18.00 gerakan
- 16.45 menyeka klien dengan air hangat O: kesadaran : composmentis
daa sabun agar klien nyaman dengan - TTV : TD :
suhu yang tidak terlalu dingin dan agar 150/90mmHg, S: 36oC, N:
klien tampak bersih dan harum 80x/menit, RR: 20x/menit
- 16.43 membantu klien untuk - Klien berbaring
membersihkan mulut dan kuku agar klien ditempat tidur
merasa nyaman dengan dirinya dan - Klien tampak rapi
mencegah adanya karies dan bau mulut wangi dan bersih
- 16.50 membantu klien merapikan pakaian - Bagian tubuh sebelah
yang ia gunakan kiri klien masih kaku
- 17.00 menyediakan makanan dan A: masalah teratasi sebagian
mebantu klien untuk makan utamakan - Menganjuran kepada
kemandirian klien untuk melakukan klien dan keluarganya agar
makan tetap melakukan latihan ROM
- 17.15 menyediakan alat bantu eliminasi P : intervensi di hentikan
- 17.20 observasi TTV klien
- 17.30 mengajarkan klien dan keluarga
untuk mrlakukan latihan ROM setiap 2
jam sekali
- 17.50 kolaborasi dengan tim medis lain
untuk pemberian obat