FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa yang mengkaji: Nur Haeni Asrullah

Ruangan : Brain Centre Tanggal masuk : 27 januari 2020

Kamar : bed 9 Tanggal pengkajian : 10 februari 2020

No. RM : 909089 Waktu pengkajian : 16.00

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Tn. T
Tempat/tanggal lahir (umur) : Ujung Pandang, 05 Juli 1967 (52 thn)
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Agama/suku : Islam
Warga negara : WNI
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : Strata 1(S1)
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jeneponto
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Nur Halim
Alamat : Paccinongang
Hubungan dengan klien : Keluarga
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : RSUD Jeneponto
 B. Diagnosa Medik
Saat masuk : Non Traumatic Intracerebral Hemoragic
Saat pengkajian : Hemoragik Stroke
III. KEADAAN UMUM
KEADAAN SAKIT : Keadaan umum lemah
KELUHAN UTAMA : Lemah pada ekstremitas kanan
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : GCS 9
Respon motorik: 5
Respon bicara: x
Respon membuka mata: 4
Tekanan Darah : 155/80 mmHg
Suhu : 36,5 °C
Nadi : 75x/menit
2. Pernapasan frekuensi : 19x/menit
Irama : cepat
B. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 170 cm
2. Berat Badan : 63 kg
3. Indeks Masa Tubuh : 18.05
C. GENOGRAM

G1

G2

G3
55 52
55 53 48 46

Ket:

G1: Kakek dan nenek pasien sudah meninggal karna faktor yang tidak diketahui

G2: Ayah dan ibu pasien sudah meninggal karna faktor usia

G3: Pasien anak kedua dari tiga bersudara dan istri pasien anak ketiga dari empat bersaudara, pasien tinggal
serumah bersama istri, pasien tidak mempunyai anak.
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

 : Tidak Diketahui

: Pasien

: Garis Serumah

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah di alami : Pada saat dilakukan pengkajian
keluarga pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS sebelumnya dan
tidak pernah melakukan pemeriksaan kesehatan sebelumnya.
2. Riwayat kesehatan sekarang : lemah pada ektremitas
a. Data subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):
Pasien mengatakan pola kesahatannya baik.
2) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:
Pada saat dilakukan pengkajian, keluarga pasien mengatakan tidak
bisa menggerakkan tubuhnya sebelah kanan dari atas hingga kaki.
b. Data Obyektif (observasi)
Kebersihan rambut : Rambut tampak, tidak ada penyebaran rambut,
warna rambut hitam
Kulit : Kulit lembab, turgor kulit baik
Kebersihan kulit : kulit tampak bersih
 Hygiene Rongga Mulut : Gusi Nampak bersih, mukosa lembab, tidak
ada gigi palsu
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi dihabiskan 1 piring:
Nasi, lauk dan pauk bervariasi
b. Keadaan sejak sakit:
pasien terpasang NGT, dan diberikan jadwal pemberian nutrisi yang
teratur
2. Data Obyektif
a. Observasi
1) Kepala
Keadaan rambut : rambut Nampak bersih, tidak ada
kotembe, tidak ada penyebaran rambut
Sclera : Ikterik
Conjungtiva : Berwarna merah muda
Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada
polip, tidak ada nyeri tekan dan tidak
ada tanda peradangan
Rongga mulut :Tampak kotor, tidak ada peradangan
pada mukosa atau stomatitits
Tonsil : Tidak ada pembesaran atau peradangan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
Lidah : terdapat bintik-bintik berwarna kuning
Gusi : Bersih, tidak ada perdarahan
2) Abdomen
 Inspeksi bentuk : Simetris kiri dan kanan, tidak ada
distensi abdomen
Auskultasi : Peristaltitik usus normal, 15x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Perkusi : Terdengar bunyi timpani
Hepar : Tidak ada pembesaran
Lien : Tidak ada pembesaran
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit BAB normal
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga klien mengatakan BAB kemarin pagi, konsistensi lunak
2. Data obyektif
a. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus: 15x/menit
Kandung kemih: Kosong
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit: klien mengatakan jarang berolahraga
b. Keadaan sejak sakit: Klien mengatakan aktifitas nya mengalami
penurunan karna lemas, aktifias di bantu oleh keluarga
2. Data obyektif
a. Observasi Keterangan:
Aktivitas harian 0: Mandiri
Makan :3
1: Bantuan dengan alat
Mandi :2
Berpakaian :2 2: Bantuan orang

Kerapian :2 3: Bantuan orang dan alat

4: Bantuan penuh
 BAB :3
BAK :3
Mobilisasi ditempat tidur :2
Ambulasi :2
Anggota gerak cacat : Tidak ada
Tracheostomi : Tidak
b. Pemeriksaan fisik
1) Thoraks dan pernapasan
a) Inspeksi
Bentuk thorak : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Vocal Fremitus : Getaran seimbang antara kiri
dan kanan
Perkusi : Terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Bronkovesikuler
2) Lengan dan tungkai
Kekuatan otot
a) Tidak mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak
penuh, hanya mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan penuh
b) Uji kekuatan otot
1 4
1 4

Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan
penuh
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang.
 3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
Refleks fisiologis : Positif
Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
3) Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif
 N.III-IV_VI : Klien mampu mengangkat kelopak
mata ke atas kebawah, pupil isokor, klien mampu melirik ke
sebelah kiri dan kanan
 N.VIII : Pendengaran baik
 N.XI : Bahu simetris, klien dapat
menggerakan bahu
 Kaku kuduk : Negatif
E. KAJIAN POLA TIDUR
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan pola tidur teratur, malam hari 7-8 jam, siang
hari 2-3 jam
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan sulit tidur dan prekuensi tidur berkurang dari
biasanya
 2. Data obyektif
Observasi
Lingkaran sekitar mata tampak hitam, klien tampak mengantuk, klien
tampak lemah
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak ada gangguan
fungsi persepsi, penglihatan normal, tidak ada gangguan pendengaran,
pengecapan atau gangguan lainnya
b. Keadaan sejak sakit
Keluarga pasien mengatakan selama sakit pasien tidak ada gangguan
penglihatan, fungsi pendengaran baik.
2. Observasi
Mampu mengenali tempat, orang, dan tidak mampu memberikan respon
verbal tapi dapat memberikan respon non verbal.
3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
a. Cornea : Refleks kornea baik.
b. Visus : 6/6
c. Pupil : isokor, reflex terhadap cahaya baik.
d. Lensa mata : tampak jernih dan tidak keruh

Pendengaran
a. Pina : Simetris
b. Canalis : Tidak ada serumen
c. N. I : Mampu membedakan bau, minyak angin dan
pewangi (parfum)
d. N. II : Pandangan baik
 e. N. IV sensorik : Mampu melirik ke kiri dan ke kanan
f. N. VII sensorik : Mampu mengespresikan wajah tersenyum dan
sedih
g. N. VIII pendengaran : Mampu mengdengarkan dengan baik
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelum sakit ia mampu
mengambil keputusan dengan baik dan mandiri.
b. Keadaan sejak sakit:
Klien memikirkan bagaimana ia dapat sembuh dengan segera.
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Klien menatap teman bicara.
Rentang perhatian : Klien hanya mendengarkan teman bicara
ketika berkomunikasi
Suara dan tata bicara : -
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata: Tidak ada
Abdomen
Bentuk : Tidak ada pembesaran
Bayangan vena : Tidak nampak.
Bayangan massa :Tidak ada
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan sering beradaptasi dengan masyarakat di
lingkungan tempat klien tinggal dan sering bersilaturahmi dengan
tetetangga di tempat tinggal maupun di tempat ia bekerja.
 b. Keadaan sejak sakit:
Keluarga klien sudah ikhlas menerima penyakit klien dan hubungan
dengan keluarga tetap terjalin dengan baik
2. Data obyektif
Observasi: Klien ditemani oleh keluarganya.
I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan apabila ada masalh klien bercerita kepada
keluarganya.
b. Keadaan sejak sakit
Klien tampak tenang dan ikhlas menerima penyakitnya
2. Data obyektif
a. Observasi
Klien saat ini kebutuhannya dibantu oleh keluarganya karena klien
tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasa.
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 155/80 mmHg.
Nadi : 75 x/m
RR : 19 x/m
Suhu : 36.5 0C
J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan klien sering beribadah dan mengerjakan
sholat 5 waktu
b. Keadaan sejak sakit
Keluarga klien hanya berdoa untuk kesembuhan klien.
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab
1) Kimia darah
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Fungsi Ginjal
ureum 37 10-50 mg/dl
kreatinin 1.11 L (< 1.3) P (<1.1) mg/dl
Fraksi Hati
albumin 3.0 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 149 136 - 145 mmol/l
Kalium 3.5 3.5 - 5.1 mmol/l
Klorida 119 97 – 111 mmol/l

2) Darah Rutin
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

WBC 6.21 4.00-10.0 103/uL

RBC 3.28 4.00-6,00 106/mm3

HGB 9.4 12.0-16.0 g/dl

HCT 27.5 37,0-48,0 %

MCV 83.8 80,0-97,0 µm3

MCH 28.7 26.5-33,5 pg

MCHC 34.2 31.5-35.0 g/dl

PLT 120 150-400 %

RDW-SD 42.1 37,0-54,0 µm3

 RDW-CV 13.7 10.0-15.0 103/mm3

PDW 9.2 10.0-18.0 µm3

MPV 9.3 6.50-11.0 %

P-LCR 19.4 13.0-43.0 %

PCT 0.11 0.15-0.50 103/mm3

%
NRBC 0.09 0.00-99.9

NEUT 4.32 52,0-75,0 %

LYMPH 1.07 20,0-40,0 %

MONO 0.64 2,00-8.00 %

EOS 0.13 1.00-3.00 %

BASO 0.05 0.00-0,10 %

IG 0.86 0.0-72.0 %

b. Terapi Medis
1) Terapi cairan

Jenis cairan Kegunaan

1. RL 0,9% 20 tetes/menit Kandungan kaliumnya bermanfaat :

 Untuk konduksi saraf dan otak
 Mengganti cairan hilang karena
dehidrasi, syok hipovolemik dan
kandungan natriumnya menentukan
tekanan osmotic pada pasien
2) Terapi obat-obatan
Nama obat Dosis
Injeksi :
omeprazole 40 mg / 24 jam

Oral :
Amlodipine 10 mg / 24 jam
Asam folat 5 mg / 8 jam
Zinc 20 mg / 24 jam
Vit C 250 mg / 12 jam
Candesartan 16 mg / 24 jam
Neurobion 1 tab/ 24 jam
Citicholin 500 mg / 12 jam
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Keluarga klien mengatakan klien 1. Klien tampak lemah
mengalami penurunan kesadaran 2. Klien tampak memberikan
2. Keluarga klien mengatakan klien respon non verbal
tidak mampu berbicara 3. Klien Nampak terpasang
3. Keluarga klien mengatakan klien kateter urin
hanya menggunakan gerakan 4. Klien Nampak terpasang
isyarat NGT
4. Keluarga klien mengatakan tubuh 5. GCS GCS 9
sebelah kanan klien dari atas Respon motorik: 5
sampai kaki tidak dapat digerakkan Respon bicara: x
5. Keluarga klien mengatakan seluruh Respon membuka mata: 4
aktifitas klien dibantu 6. Ketika berakifitas Nampak
dibantu oleh keluarga

7. TTV
TD :155/80 mmHg
N : 75 x/menit
P : 19 x/menit
S : 36.5 °C
 ANALISA DATA

No. Data Masalahkeperawatan

1 DS:
- Keluarga klien mengatakan
klien mengalami penurunan
kesadaran
- Keluarga klien mengatakan
tubuh sebelah kanan dri atas
sampai kaki tidak dapat Perfusi jaringan serebral tidak efektif
digerakkan
DO:
- Pasien Nampak lemah
- Pasien tidak mampu
menggerakkan tubuh
sebelah kanan

2 DS:
- Keluarga klien mengatakan
klien tidak mampu berbicara
- Keluarga klien mengatakan
klien hanya menggunakan
gerakan isyarat kerusakan komunikasi verbal
DO:
- Pasien Nampak
menggunakan gerakan
isyarat
-
3 DS :
- keluarga klien mengatakan klien
mengalami penurunan
kesadaran
- Keluarga klien mengatakan
semua aktifitas klien dibantu Resiko aspirasi
DO :
- Pasien Nampak lemah
- Pasien Nampak terpasang NGT

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/umur : Tn. T/ 52 tahun

Ruangan/kamar : Bed 9

No Diagnosa Keperawatan
1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d aliran darah ke otak terhambat
2 Kerusakan komunikasi verbal b/d penurunan sirkulasi ke otak
3 Resiko Aspirasi B/D Penurunan Kesadaran
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama/umur : Tn. R/ 52 tahun

Ruangan/kamar : Bed 9

No Diagnosa keperawatan NOC NIC

1 Dx : Perfusi jaringan serebral tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan Tindakan
efektif b/d aliran darah ke otak selama 3x24 jam diharapakan perfusi Observasi
terhambat jaringan otak tercapai secara optimal  Pantau status neurologis dan GCS
dengan kriteria hasil :  Observasi Tanda-tanda vital
 GCS E4 V5 M6  Pantau adanya parestesi: mati rasa dan
 TTV dalam batas normal kesemutan
 Pantau tingkat kesadaran dan orientasi
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan
batasi pengunjung
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat
neuroprotektor
2 Dx: Kerusakan komunikasi verbal b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
penurunan sirkulasi ke otak selama 3x24 jam diharapkan komunikasi 1. Kaji kemampuan klien untuk
verbal pasien kembali normal, dengan berkomunikasi secara verbal.
kriteria hasil : Terapeutik
1. Pasien dapat memahami komunikasi 1. Beri dukungan klien untuk aktif
2. Pasien mampu menggunakan bahasa berkomunikasi secara verbal.
isyarat untuk berkomunikasi Edukasi
1. Bicara dengan nada normal dan hindari
percakapan cepat.
Anjurkan keluarga/orang terdekat untuk
mempertahankan usahanya untuk
berkomunikasi dengan klien
3 Dx: resiko aspirasi b/d penurunan Setelah dilakukan tindakan perawatan Aspiration Control Management :
kesadaran selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak - Monitor tingkat kesadaran, reflek
terjadi aspirasi pada pasien dengan batuk dankemampuan menelan
kriteria hasil : - Pelihara jalan nafas
- Dapat bernafas dengan mudah,frekuensi - Lakukan saction bila diperlukan
pernafasan normal - Haluskan makanan yang akan
- Mampu menelan,mengunyah tanpa diberikan
terjadi aspirasi Haluskan obat sebelum pemberian
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien / umur : Tn. T/52 tahun

Ruang / kamar : Brain Center/Bed 9

NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

1 Dx : Perfusi jaringan Senin, Observasi S:
serebral tidak efektif b/d 10/02/2020 16.00 1. Memantau status neurologis dan GCS - Keluarga klien mengatakan
aliran darah ke otak Hasil : M :6, V: 0, E: 4 klien tidak bisa menggerakkan
terhambat 2. Mengobservasi Tanda-tanda vital anggota tubuh sebelah kanan
Hasil : TD : 140/80 mmHg O:
Nadi : 76 x/menit - Nampak lemah dan kesadaran
RR : 18x/menit menurun
Suhu : 36,00C A:
16.30 3. Memantau adanya parestesi: mati rasa - Gangguan perfusi jaringan
dan kesemutan cerebral belum teratasi
Hasil : Pasien tidak mengalami penglihatan P : Lanjutkan intervensi
kabur Perfusi cerebral efektif
Terapeutik
 17.00 1. Menciptakan lingkungan yang tenang
dan batasi pengunjung
Hasil : keluarga klien mengikuti intruksi
yang di berikan
Kolaborasi
18.00 1. Mengkolaborasi pemberian obat
neuroprotektor
Hasil : citicolin 500 mg/12 jam/intra
vena
2 Dx: Kerusakan Senin, 16.20 Observasi S:
komunikasi verbal b/d 10/02/2020 1. MengKaji kemampuan klien untuk - Keluarga mengatakan klien
penurunan sirkulasi ke berkomunikasi secara verbal belum mampu
otak Hasil : Klien belum mampu berkomunikasi
berkomunikasi O:
16.30 Terapeutik - Pasien tidak mampu
1. Memberi dukungan klien untuk aktif berkomunikasi
berkomunikasi secara verbal. - Keluarga selalu mengajak
Hasil : pasien tidak mampu berkomunikasi pasien berbicara
Edukasi - Keluarga selalu berbicara
 16.45 1. Berbicara dengan nada normal dan seperti biasanya kepada
hindari percakapan cepat. pasien
Hasil : Perawat maupun keluarga A:
berkomunikasi seperti biasanya - Masalah belum teratasi
16.50 2. Menganjurkan keluarga/orang terdekat P:
untuk mempertahankan usahanya untuk Lanjutkan intervensi
berkomunikasi dengan klien
Hasil : keluarga selalu berkomunikasi
dengan klien/mengajak klien berbicara
3 Resiko Aspirasi B/D Senin, 16.30 1. Memantau status neurologis dan GCS S:
Penurunan Kesadaran 10/02/2020 Hasil: M :6, V: 0, E: 4 - Keluarga mengatakan klien
17.00 2. Anjurkan pemasangan NGT mengalami penurunan
Hasil: telah terpasang NGT kesadaran
18.30 3. Kolaborasi dengan ahli gizi O:
Hasil: telah dilakukan diet sonde - Pasien terpasang selang NGT
4. Membatasi pengunjung A:
Hasil: pengunjung bergantian dalam - Masalah teratasi
menjenguk pasien P :-
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Nama Pasien / umur : Tn. T/52 tahun

Ruang / kamar : Brain Center/Bed 9

NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

1 Dx : Perfusi jaringan Selasa, Observasi S:
serebral tidak efektif b/d 11/02/2020 06.00 4. Memantau status neurologis dan GCS - Keluarga klien mengatakan
aliran darah ke otak Hasil : M :6, V: 1, E: 4 klien tidak bisa menggerakkan
terhambat 06.10 5. Mengobservasi Tanda-tanda vital anggota tubuh sebelah kanan
Hasil : TD : 140/80 mmHg O:
Nadi : 76 x/menit - Nampak lemah dan kesadaran
RR : 18x/menit menurun
Suhu : 36,00C A:
06.25 6. Memantau adanya parestesi: mati rasa - Gangguan perfusi jaringan
dan kesemutan cerebral belum teratasi
Hasil : Pasien tidak mengalami penglihatan P : Lanjutkan intervensi
kabur Perfusi cerebral efektif
Terapeutik
 07.00 2. Menciptakan lingkungan yang tenang
dan batasi pengunjung
Hasil : keluarga klien mengikuti intruksi
yang di berikan
Kolaborasi
07.30 2. Mengkolaborasi pemberian obat
neuroprotektor
Hasil : citicolin 500 mg/12 jam/intra
vena
2 Dx: Kerusakan Selasa, 21.15 Observasi S:
komunikasi verbal b/d 11/02/2020 2. MengKaji kemampuan klien untuk - Keluarga mengatakan klien
penurunan sirkulasi ke berkomunikasi secara verbal belum mampu
otak Hasil : Klien belum mampu berkomunikasi
berkomunikasi O:
Terapeutik - Pasien tidak mampu
21.20 2. Memberi dukungan klien untuk aktif berkomunikasi
berkomunikasi secara verbal. - Keluarga selalu mengajak
Hasil : pasien tidak mampu berkomunikasi pasien berbicara
Edukasi - Keluarga selalu berbicara
 21.30 3. Berbicara dengan nada normal dan seperti biasanya kepada
hindari percakapan cepat. pasien
Hasil : Perawat maupun keluarga A:
berkomunikasi seperti biasanya - Masalah belum teratasi
21.45 4. Menganjurkan keluarga/orang terdekat P:
untuk mempertahankan usahanya untuk Lanjutkan intervensi
berkomunikasi dengan klien
Hasil : keluarga selalu berkomunikasi
dengan klien/mengajak klien berbicara
3 Resiko Aspirasi B/D Selasa, 06.30 1. Memantau status neurologis dan GCS S:
Penurunan Kesadaran 11/02/2020 Hasil: M :6, V: 0, E: 4 - Keluarga mengatakan klien
07.00 2. Memasang NGT mengalami penurunan
Hasil: telah terpasang NGT kesadaran
07.10 3. Kolaborasi dengan ahli gizi O:
Hasil: telah dilakukan diet sonde - Pasien terpasang selang NGT
08.00 4. Membatasi pengunjung A:
Hasil: pengunjung bergantian dalam - Masalah teratasi
menjenguk pasien P :-
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

Nama Pasien / umur : Tn. R/52 tahun

Ruang / kamar : Brain Center/Bed 9

NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

1 Dx : Perfusi jaringan Rabu, 14.30 Observasi S:
serebral tidak efektif b/d 12/02/2020 7. Memantau status neurologis dan GCS - Keluarga klien mengatakan
aliran darah ke otak Hasil : M :6, V: 1, E: 4 klien tidak bisa menggerakkan
terhambat 16.00 8. Mengobservasi Tanda-tanda vital anggota tubuh sebelah kanan
Hasil : TD : 140/80 mmHg O:
Nadi : 76 x/menit - Nampak lemah dan kesadaran
RR : 18x/menit menurun
Suhu : 36,00C A:
16.40 9. Memantau adanya parestesi: mati rasa - Gangguan perfusi jaringan
dan kesemutan cerebral belum teratasi
Hasil : Pasien tidak mengalami penglihatan P : Lanjutkan intervensi
kabur Perfusi cerebral efektif
Terapeutik
 17.00 3. Menciptakan lingkungan yang tenang
dan batasi pengunjung
Hasil : keluarga klien mengikuti intruksi
yang di berikan
Kolaborasi
18.00 3. Mengkolaborasi pemberian obat
neuroprotektor
Hasil : citicolin 500 mg/12 jam/intra
vena

2 Dx: Kerusakan Rabu, 14.30 Observasi S:

komunikasi verbal b/d 12/02/2020 3. MengKaji kemampuan klien untuk - Keluarga mengatakan klien
penurunan sirkulasi ke berkomunikasi secara verbal belum mampu
otak Hasil : Klien belum mampu berkomunikasi
berkomunikasi O:
15.10 Terapeutik - Pasien tidak mampu
3. Memberi dukungan klien untuk aktif berkomunikasi
berkomunikasi secara verbal. - Keluarga selalu mengajak
Hasil : pasien tidak mampu berkomunikasi pasien berbicara
 Edukasi - Keluarga selalu berbicara
15.20 5. Berbicara dengan nada normal dan seperti biasanya kepada
hindari percakapan cepat. pasien
Hasil : Perawat maupun keluarga A:
berkomunikasi seperti biasanya - Masalah belum teratasi
17.00 6. Menganjurkan keluarga/orang terdekat P:
untuk mempertahankan usahanya untuk Lanjutkan intervensi
berkomunikasi dengan klien
Hasil : keluarga selalu berkomunikasi
dengan klien/mengajak klien berbicara
3 Resiko Aspirasi B/D Rabu, 14.15 1. Memantau status neurologis dan GCS S:
Penurunan Kesadaran 12/02/2020 Hasil: M :6, V: 0, E: 4 - Keluarga mengatakan klien
15.20 2. Memasang NGT mengalami penurunan
Hasil: telah terpasang NGT kesadaran
3. Kolaborasi dengan ahli gizi O:
17.00 Hasil: telah dilakukan diet sonde - Pasien terpasang selang NGT
4. Membatasi pengunjung A:
Hasil: pengunjung bergantian dalam - Masalah teratasi
menjenguk pasien P :-