FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa yang mengkaji: Nur Haeni Asrullah

Ruangan : CVCU Tanggal masuk : 23 Januari 2020

Kamar : 16 Tanggal pengkajian : 28 Januari 2020

No. RM : 908709 Waktu pengkajian : 08.00

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Tn. S
Tempat/tanggal lahir (umur) : Ujung Pandang, 24 Oktober 1961
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama/suku : Islam/Makassar
Warga negara : WNI
Bahasa yang digunakan : Makassar
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tamalate
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Syahril Syah
Alamat : Tamalate
Hubungan dengan klien : Anak
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : RS HAJI
B. Diagnosa Medik
Saat masuk :
Saat pengkajiaan : Non ST Elevasi Miokard Infark
(NSTEMI)
III. KEADAAN UMUM
KEADAAN SAKIT : Klien tampak terbaring lemah, Klien mengeluh
nyeri pada bagian dada
Penggunaan alat medis : Infus pump, monitor,
KELUHAN UTAMA : Nyeri

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : GSC 15
Respon motorik : 6
Respon bicara : 5
Respon membuka mata : 4

Tekanan Darah: 111/62 mmHg

Nadi : 63x/m
Suhu : 36,1 ºC
2. Pernapasan frekuensi : 24 x/m
Irama : Cepat
B. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 28 cm
2. Tingi Badan : 160 cm
3. Berat Badan : 55 kg
 4. Indeks Masa Tubuh : 21
C. GENOGRAM

G1

G2

G3

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

 : Tidak Diketahui

: Pasien

G1: ayah dan ibu pasien meninggal karena faktor yang tidak diketahui

G2: Pasien anak pertama dari 7 bersaudara dan istri pasien anak ketiga dari
lima bersaudara

G3: anak pasien

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah di alami : Dm tipe 2, Hipertensi
2. Riwayat kesehatan sekarang : nyeri dada dirasakan 2 hari yang lalu, sesak
nafas dirasakan sejak 1 bulan yang lalu
a. Data subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):
Pasien tidak merasakan sesak
2) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:
Pasien merasa sesak nafas
b. Data Obyektif (observasi)
Kebersihan rambut : Rambut tampak kotor, tidak ada benjolan
Kulit : Kering, tidak ada lesi
Kebersihan kulit : Kulit tampak tidak merata
Hygiene Rongga Mulut : Mukosa kering, gigi ompong

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan makan 3x sehari porsi dihabiskan 1 piring : Nasi dan
lauk pauk
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi dihabiskan : makanan
yang disediakan di R
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak menghabiskan 1 porsi makanan yang diberikan dari RS
 b. Pemeriksaaan fisik
1) Kepala
Keadaan rambut : Rambut beruban, tidak ada penyebaran
rambut
Sclera : Tidak
Conjungtiva : Tidak anemis
Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada
polip, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
tanda peradangan
Rongga mulut : Tidak ada peradangan pada mukosa
atau stomatitis
Tonsil : Tidak ada pembesaran dan peradangan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
Lidah : Bersih
2) Abdomen
Inspeksi bentuk : Tidak ada distensi abdomen
Auskultasi : Hiperperistaltik 35xmenit
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada massa
Hepar : Tidak terjadi pembesaran
Lien : Tidak terjadi pembesaran
Perkusi terdengar bunyi timpani
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan BAB 1x sehari, warna kuning, tekstur lunak
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga klien mengatakan awal masuk RS frekuensi BAB 2x sehari,
warna kuning dengan tekstur lunak
 2. Data obyektif
a. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 35 x/menit
Kandung kemih : Kosong
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan beraktivitas dengan baik setiap hari
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa, Karna
klien dalam keadaan bedrest total semua kebutuhan dibantu oleh
keluarga dimulai dari, BAB,BAK, Makan, Minum, dan Mandi
dilakukan oleh perawat dengan menggunakan waslap.
2. Data obyektif
a. Observasi Keterangan :

Aktivitas harian 0 : Mandiri

Makan :2 1 : Bantuan dengan alat
Mandi :2
2 : Bantuan orang
Berpakaian :2
Kerapian :2 3 : Bantuan orang dan alat

BAB :2 4 : Bantuan penuh

BAK :2
Mobilisasi ditempat tidur :2
Ambulasi :2
Anggota gerak cacat : Tidak ada
Tracheostomi : Tidak
b. Pemeriksaan fisik
1) Jantung
Inspeksi ictus cordis : Berdenyut-denyut dibawah
midklavikula sinistra.
Palpasi : Denyut jantung teraba di ICS 5 sinistra
Perkusi
Batas atas jantung : ICS 2 linea clavikularissinistra
Batas kanan jantung : Linea sternalis kanan
Batas kiri jantung : ICS 5 Linea Medioclavikularis Sinistra
Auskultasi : irama jantung tidak teratur
Lengan dan tungkai
Kekuatan otot :
a) Uji kekuatan otot
5 4+
5 4+

Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan
penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
Refleks fisiologis : Positif
Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
 2) Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif.
 N.III-IV_VI : Mampu mengangkat kelopak mata
keatas, pupil reaktif, mampu menggerakan bola mata
 N.VIII : Pendengaran baik
 N.XI : mampu menggerakan bahu, bahu
simetris
 Kaku kuduk : Negatif

Skala Jatuh Morse

Morse Fall Scale (MFS)

NO RESIKO SKALA NILAI SKOR

1 Resiko jatuh yang baru/ dalam 3 Tidak = 0 0
bulan terakhir Ya = 25
2 Diagnosis medis sekunder >1 Tidak = 0
Ya = 25 15
3 Alat bantu jalan:
a. Bedrest di bantu perawat 0 0
b. Penopang, tongkat/ walker 14
c. Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0
Ya = 25 20
5 Cara berjalan/ berpindah
a. Normal/bedrest/immobile 0 0
 (tidak dapat bergerak sendiri)
b. Lemah tidak bertenaga 15
c. Gangguan/ tidak normal 30
(pincang/ diseret)
6 Status mental
a. Orientasi sesuai kemampuan 0 0
diri 15
b. Lupa keterbatasan diri
TOTAL 35

Tingkat risiko Skor MFS Tindakan

Tak ada risiko 0 - 24 Minimal care
Risiko rendah 25 - 50 Intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggiTIM KESELARSUD
PANEMBN SENOPATI

E. KAJIAN POLA TIDUR

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan mengatakan pola tidur teratur, malam hari 7-8 jam
b. Keadaan sejak sakit
Awal masuk RS pasien mengatakan tidurnya baik tetapi kemarin malam
pasien tidak bisa tidur dan meminta obat tidur pada dokter
2. Data obyektif
a. Observasi
Lingkaran sekitar mata tampak hitam, pasien tampak lemah
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan alat bantu pendengaran
dan penglihatan.
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu penglihatan atau
pendengaran.
2. Observasi
Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon verbal dan non
verbal.
3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
a. Cornea : Refleks kornea baik.
b. Visus : 6/6
c. Pupil : Isokor, reflex terhadap cahaya baik.
d. Lensa mata : Jernih dan tidak keruh

Pendengaran
a. Pina : Simetris
b. Canalis :Tidak ada serumen
c. N. I : Mampu membedakan bau
d. N. II : Mampu melihat dengan baik tanpa
menggunakan kacamata
e. N. IV sensorik : Mampu menggerakan mata ketas kebawah
f. N. VII sensorik : Mampu mengespresikan wajah tersenyum dan
sedih
g. N. VIII pendengaran : Mampu mengdengarkan dengan baik
4. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan dirinya sangat berteman baik dengan lingkungan
tetangga

2) Keadaan sejak sakit:

Klien mengatakan ikhlas menerima penyakit yang saat ini
dideritanya
b. Data obyektif
1) Observasi
Kontak mata : Klien menatap teman bicara.
Rentang perhatian : Klien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi.
Suara dan tata bicara : Suara sedikit serak dan bicara agak pelo
2) Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen
Bentuk : Tidak ada pembesaran
Bayangan vena : Tidak nampak
Bayangan massa :Tidak ada
5. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan sering beradaptasi dengan masyarakat di
lingkungan tempat klien tinggal .
2) Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa
 b. Data obyektif
Observasi : Klien ditemani oleh anaknya. Selama pengkajian klien
mampu berkomunikasi meskipun bicara agak pelo

6. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan tidak pernah marah ketika apa yang
diperintahkan tidak diikuti.
2) Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak pernah menuntut, dan menjadi orang yang
sabar
b. Data obyektif
1) Observasi
Klien bergantung kepada anaknya, semua kebutuhan dipenuhi oleh
anaknya. Klien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti
biasa.
2) Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 11162 mmHg.
Nadi :63x/menit
RR : 24 x/m
Suhu : 36,10C
7. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit
Klien rajin beribadah, melaksanakan sholat 5 waktu dan sering
mengerjakan sholat di masjid
 2) Keadaan sejak sakit
Optimis bahwa penyakitnya akan sembuh
b. Data obyektif
Observasi : Klien menutup mata sambil berdzikir
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab
Nama : Tn. P
Tanggal hasil : 06-01-2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 14.5 10-14 Detik
INR 1.43 --
APTT 31.8 22.-30.0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 112 140 Mg/dl
fungsi ginjal
Ureum 69 10-50 Mg/dl
kreatinin 2.26 L (< 1.3); P (<1.1) Mg/dl
fungsi hati
SGOT 283 <38 U/L
SGPT 81 <41 U/L
Kimia lain
Asam urat 11.9 P (2.4-5.7); L (3.4-7.0) Mg/dl
IMUNOROLOGI
Imunorologi lain
Hs Troponin I >40000 Laki-laki=17-50 ng/l
Perempuan = 8-29
KIMIA DARAH
Elektrolit
 Natrium 128 136-145 mmol/l
Kalium 5.6 3.5-5.1 mmol/l
Klorid 98 97-111 mmol/l

Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

WBC 28.75 4.00-10.00 10^3/uL
RBC 3.98 4.00-6.00 10^6/uL
HGB 11.0 12.0-16.0 g/dl
HCT 32.5 37.0-48.0 %
MCV 81.7 80.0-97.0 fl
MCH 27.6 26.5-33.5 pg
CHC 33.8 31.5-35.0 g/dl
CT 889 150-400 10^3/uL
RDW-SD 42.5 37.0-54.0 fl
RDW-CV 14.6 10.0-15.0 %
PDW 8.2 10.0-18.0 fl
MPV 8.4 6.50-11.0 fl
P-LCR 12.7 13.0-43.0 %
PCT 0.75 0.15-0.50 %
NRBC 0.01 0.00-99.9 10^3/uL
NEUT 25.76 52.0-75.0 10^3/uL
LYMPH 1.71 20.0-40.0 10^3/uL
MONO 1.19 2.00-8.00 10^3/uL
EO 0.01 1.00-3.00 10^3/uL
BASO 0.08 0.00-0.10 10^3/uL
IG 1.82 0.0-72.0 10^3/uL
b. Hasil Pemeriksaan foto thoraks AP
Kesan:
1) Cardiomegaly disertai edema interstitial paru
2) Dilatatio et elongation et atherosclerosis aortae
3) Elevasi diafragma dextra (proses intraphetik)
c. Hasil Pemeriksaan EKG
Hasil: sinus ritme HR 76x/menit normaxis omi inferior iskemik high risk
d. Hasil Pemeriksaan Echocardiogram
Kesan:
1) Decreased LV systolic function, EF 37,4 % (TEICH), 34% (BIPLANE)
2) LV Dilatation
3) LVH Eccentric
4) Akinetic Hipokinetic Segmental
5) MR Mild
6) AR Trivial
e. Hasil Pemeriksaan CT Scan
Kesan:
1) Tampak lesi hipodens (26 HU) pada corona radiata kanan lobus
parietal (lobus occipital kanan)
2) Sulci dan gyri normal
3) Midline tidak shift
4) Ruang subarachnoid dan sistem ventrikel dalam batas normal
5) Kalsifikasi fisiologik pada pineal body dan plexus choroid bilateral
6) CPA, pons dan cerebellum dalam batas normal
7) Sinus paranasalis yang terscan dalam batas normal
8) Kedua bulbus oculi dan struktur retrobulber yang tercan dalam batas
normal
 9) Tulang-tulang yang terscan intak

f. Terapi Medis
No Catatan Pengobatan
1. Forusemide 40 mg/24 jam
2. Arixtra 25 mg/12 jam
3. Aspilet 80 mg/24 jam
4. Clopidegrol 75 mg/24 jam
5. Atorvastatin 40 mg/24 jam
6. Allopurinol 300 mg/24 jam
7. Ceftriaxone 2 gr/24 jam
8. N-ACE 200 mg/8 jam
9. Paracetamol 1 bila demam
10. Citicolin 500 mg/12 jam
 KLASIFIKASI DATA

No Data Subjektif Data Objektif

1. 1. Pasien mengatakan nyeri pada dada 1. Klien nampak lemah

sebelah kiri 2. Pasien Nampak berbaring di
2. Pasien mengatakan nyeri tembus tempat tidur
kebelakang 3. Pasien tampak meringis
3. Klien mengatakan badanaya 4. Aktivitas klien nampak dibantu
merasa lemah oleh anaknya
4. klien mengatakan aktivitas dibantu 5. SpO2 :91
oleh anaknya 6. Pengkajian nyeri
5. Klien mengatakan letih setelah P: ketika beraktivitas
Beraktivitas Q: Tertusuk-tusuk
R: dada sebelah kiri
S: skala 5
T: 15 menit
7. TTV:
TD: 135/66 mmHg

N: 77 x/menit

P: 25x/menit

S: 36,2 ºC

8. Kelemahan
9. Hasil Pemeriksaan
Echocardiogram
Kesan:
a. Decreased LV systolic
 function, EF 37,4 %
(TEICH), 34% (BIPLANE)
b. LV Dilatation
c. LVH Eccentric
d. Akinetic Hipokinetic
Segmental
e. MR Mild
f. AR Trivial
10. Hasil Pemeriksaan CT Scan
Kesan:
a. Tampak lesi hipodens (26
HU) pada corona radiata
kanan lobus parietal (lobus
occipital kanan)
b. Sulci dan gyri normal
c. Midline tidak shift
d. Ruang subarachnoid dan
sistem ventrikel dalam batas
normal
e. Kalsifikasi fisiologik pada
pineal body dan plexus
choroid bilateral
f. CPA, pons dan cerebellum
dalam batas normal
g. Sinus paranasalis yang
terscan dalam batas normal
h. Kedua bulbus oculi dan
struktur retrobulber yang
 tercan dalam batas normal
i. Tulang-tulang yang terscan
intak
11. Hasil Lab
Hs Troponin I > 40000
 ANALISA DATA

DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS:
1. Pasien mengatakan nyeri pada
dada sebelah kiri
2. Pasien mengatakan nyeri tembus
kebelakang
DO:
1. Pasien Nampak berbaring di
tempat tidur
2. Pasien tampak meringis Nyeri Akut
3. P: Ketika beraktivitas
Q: Tertusuk-tusuk
R: dada sebelah kiri
S: skala 5
T: 15 menit
4. TTV:
TD: 135/66 mmHg
N: 77 x/menit
P: 25x/menit
S: 36,2 ºC
DS :
a. Pasien mengatakan nyeri
pada dada sebelah kiri
b. Pasien mengatakan nyeri Penurunan Curah Jantung
tembus kebelakang
c. Klien mengatakan letih
setelah beraktvitas
DO :
1. Kelemahan
2. Hasil Pemeriksaan
Echocardiogram
Kesan:
a. Decreased LV systolic
function, EF 37,4 %
(TEICH), 34%
(BIPLANE)
b. LV Dilatation
c. LVH Eccentric
d. Akinetic Hipokinetic
Segmental
e. MR Mild
f. AR Trivial
g. Hasil Lab
3. Hs Troponin I > 40000
DS:
Pasien mengatakan sesak napas
DO :
1. Klien nampak sesak napas
2. Penggunaan otot bantu Pola nafas tidak efektif
pernapasan
3. Ada retraksi otot dada
4. Terdapat bunyi napas tambahan
(wheezing)
DS :
1. Klien mengakan sesak
2. Klien mengatakan letih setelah
beraktivitas
3. klien mengatakan aktivitas
dibantu oleh anaknya Intoleransi Aktivitas
DO :
1. Aktivitas klien nampak
dibantu oleh anaknya
2. Klien tampak lemah
3. SpO2 :91
DO:
Hasil Pemeriksaan CT Scan
Kesan:
1. Tampak lesi hipodens (26 HU)
pada corona radiata kanan
lobus parietal (lobus occipital
kanan)
2. Sulci dan gyri normal Resiko Penurunan Perfusi Jaringan
3. Midline tidak shift Cerebral
4. Ruang subarachnoid dan
sistem ventrikel dalam batas
normal
5. Kalsifikasi fisiologik pada
pineal body dan plexus
choroid bilateral
6. CPA, pons dan cerebellum
dalam batas normal
7. Sinus paranasalis yang terscan
dalam batas normal
8. Kedua bulbus oculi dan
struktur retrobulber yang
tercan dalam batas normal
9. Tulang-tulang yang terscan
intak
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/umur : Tn. P/ 74 tahun

Kamar :9

No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut b/d agens cedera biologis (iskemia)
2 Penurunan curah jantung b/d perubahan irama jantung
3 Ketidakefektifan pola nafas b/d hambatan upaya nafas
4 Intoleran aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
5 Resiko jaringan perfusi cerebral tidak efektif
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama/umur : Tn. P/ 74 tahun

Ruangan/kamar : CVCU/ Bed 6

NO NANDA Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions Classification

1. Dx: Nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera biologis
(iskemia)
DS:
1. Pasien mengatakan nyeri
pada dada sebelah kiri
2. Pasien mengatakan nyeri
tembus kebelakang
DO:
5. Pasien Nampak berbaring
di tempat tidur
6. Pasien tampak meringis
(NOC)
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama
3x8 jam diharapkan dapat mengontrol nyeri
dengan indicator hasil :
1. Pasien mampu menggambarkan Faktor
penyebab yang terjadi.
2. Pasien dapat mengenali kapan
terjadi.
3. Pasien mampu menggunakan tindakan
pengurangan (nyeri) tanpa analgesik
(teknik relaksasi, distraksi)
4. Pasien dapat menggunakan analgesic yang
direkomendasikan
(NIC)
Menajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
(lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas,itensitas, berat nyeri dan faktor
pencetus.)
nyeri 2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
(penyebab nyeri, berapa lama nyeri
dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamann prosedur.)
3. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
(relaksasi)
4. Berikan pasien penurun nyeri dengan
 7. P: Ketika beraktivitas peresepan analgesic
Q: Tertusuk-tusuk 5. Kolaborasi dengan pasien,orang terdekat
R: dada sebelah kiri dan tim kesehatan lainya untuk memilih
S: skala 5 tindakan penurunan nyeri.
T : 15 menit
8. TTV:
TD: 135/66 mmHg
N: 77 x/menit
P: 25x/menit
S: 36,2 ºC
2 Dx : Penurunan curah Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama Perawatan jantung
jantung b/d perubahan 3x8 jam maka diharapkan pengetahuan: 1. Mengecek pasien baik secara fisik dan
irama jantung Manajemen penyakit jantung dapat meningkat, psikologis sesuai dengan kebijakan tiap
DS : Dengan indicator hasil : penyedia layanan.
1. Pasien mengatakan 1. Tanda dan gejala awal penyakit dari tidak 2. Pastikan tingkat aktivitas pasien yang tidak
nyeri pada dada sebelah ada pengetahuan (1) menjadi pengetahuan membahayakan curah jantung atau
kiri sedang (3) memprovokasi serangan jantung
2. Pasien mengatakan 2. Tanda dan gejala memburukanya 3. Evaluasi episode nyeri dada (intensitas,
nyeri tembus penyakit dari tidak ada pengetahuan (1) lokasi, dan faktor yang memicu)
 kebelakang menjadi menjadi pengetahuan sedang (3) 4. Monitor EKG, adakah perubahan segmen
3. Klien mengatakan letih 3. Strategi untuk mengurangi faktor resiko ST
setelah beraktvitas dari tidak ada pengetahuan (1) menjadi 5. Monitor TTV secara rutin
menjadi pengetahuan sedang (3) 6. Siapkan terapi obat sesuai kebijakan
DO : 4. Peran keluarga dalam rencana pengobatan
1. Kelemahan dari tidak ada pengetahaun (1) menjadi
2. Hasil Pemeriksaan pengetahuan banyak (4)
Echocardiogram 5. Aktivitas fisik yang direkomendasikan
Kesan: dari tidak ada pengetahuan (1) menjadi
a. Decreased LV pengetahuan banyak (4)
systolic function,
EF 37,4 %
(TEICH), 34%
(BIPLANE)
b. LV Dilatation
c. LVH Eccentric
d. Akinetic
Hipokinetic
Segmental
 e. MR Mild
f. AR Trivial
g. Hasil Lab
3. Hs Troponin I > 40000
3 Dx: Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama Dukungan ventilasi
nafas b/d hambatan upaya 3x8 jam diharapkan pola nafas membaik dengan 1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu
nafas indicator hasil : nafas
Ds : 1. Dispnea dari meningkat (1) menjadi cukup 2. Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis.
Pasien mengatakan sesak napas menurun (4) Frekuensi dan kedalaman nafas, bunyi nafas
Do : 2. Penggunaan otot bantu dari meningkat (1) tambahan)
1. Klien nampak sesak menjadi sedang (3) 3. Berikan posisi semi vowler atau vowler
napas 3. Frekuensi nafas dari meningkat (1) 4. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis.
2. Penggunaan otot bantu menjadi cukup menurun (4) Nasal kanul, masker wajah, masker
pernapasan 4. Ekskursi dada dari memburuk (1) menjadi rebreathing atau non rebreating)
3. Ada retraksi otot dada sedang (3) 5. Ajarkan melakukan teknik nafas dalam
4. Terdapat bunyi napas
tambahan (wheezing)
4 Dx: Intoleran aktivitas Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama Perawatan jantung : Rehabilitasi
berhubungan dengan ketidak 3x8 jam diharapkan toleransi terhadap aktivitas 1. Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas
 seimbangan antara suplai dapat efektif, Dengan indikator hasil : 2. Instruksikan pasien dan keluarga untuk
dan kebutuhan oksigen a. Frekuensi pernapasan ketika aktivitas dari membatasi mengangkat atau mendorong
DS : sangat terganggu (1) menjadi cukup barang atau benda berat dengan cara yang
1. Klien mengakan sesak terganggu (3) tepat
2. Klien mengatakan letih b. Kemudahan bernapas ketika beraktivitas 3. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai
setelah beraktivitas dari sangat terganggu (1) menjadi cukup pertimbangan khusus terkait dengan
3. klien mengatakan terganggu (3) aktivitas sehari- hari (misalnya pembatasan
aktivitas dibantu oleh c. Temuan/hasil EKG (elektrokardiogram) aktivitas dan meluangkan waktu istrahat)
anaknya sangat terganggu (1) menjadi cukup 4. Skrining akan adanya kecemasan dan
DO : terganggu (3) depresi pada pasien sebagaimana mestinya
1. Aktivitas klien nampak d. tekanan darah sistol sangat terganggu (1)
dibantu oleh anaknya menjadi cukup terganggu (3)
2. Klien tampak lemah e. tekanan darah diastol sangat terganggu (1)
3. SpO2 :91 menjadi cukup terganggu (3)
5 Dx : Resiko jaringan perfusi Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama Manajemen peningkatan tekanan intracranial
cerebral tidak efektif 3x8 jam diharapkan perfusi cerebral, Dengan 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
Hasil Pemeriksaan CT Scan indikator hasil : (mis. Lesi, gangguan metabolism, edema
Kesan: 1. Tekanan intra kranial dari meningkat (1) serebral)
1. Tampak lesi hipodens (26 menjadi sedang (3) 2. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
 HU) pada corona radiata 2. Sakit kepala dari meningkat (1) menjadi (Mis. Tekanan darah meningkat, pola nafas
kanan lobus parietal sedang (3) ireguler)
(lobus occipital kanan) 3. Tekanan darah sistolik dari meningkat (1) 3. Monitor status pernapasan
2. Sulci dan gyri normal menjadi sedang (3) 4. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
3. Midline tidak shift 4. Tekanan darah diastolic dari meningkat (1) lingkungan yang tenang
4. Ruang subarachnoid dan menjadi sedang (3) 5. Berikan posisi semi fowler
sistem ventrikel dalam
batas normal
5. Kalsifikasi fisiologik pada
pineal body dan plexus
choroid bilateral
6. CPA, pons dan cerebellum
dalam batas normal
7. Sinus paranasalis yang
terscan dalam batas
normal
8. Kedua bulbus oculi dan
struktur retrobulber yang
tercan dalam batas normal
9. Tulang-tulang yang
terscan intak
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien / umur : Tn. P/74 tahun

Ruang / kamar : CVCU/ Bed 6

NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

1. Nyeri akut berhubungan Selasa, Manajemen nyeri S:
dengan agen cedera 07/01/2020 1. Melakukan pengkajian nyeri a. Pasien mengeluh nyeri dada
biologis (iskemia) 14. 40 komprehensif (lokasi,karakteristik, disebelah kiri
durasi, frekuensi, kualitas, itensitas, berat b. Pasien mengatakan nyerinya
nyeri dan faktor pencetus.) tembus kebelakang
Hasil : c. Pasien mengatakan paham
P: Ketika beraktivitas mengenai informasi nyeri
Q: Tertusuk-tusuk d. Pengkajian nyeri
R: dada sebelah kiri P: Ketika beraktivitas
S: skala 5 Q: Tertusuk-tusuk
T : 15 menit R: dada sebelah kiri
S: skala 5
15.00 2. Memberikan informasi mengenai nyeri T: 15 menit
seperti (penyebab nyeri, berapa lama O :
nyeri dirasakan, dan antisipasi dari - Pasien tampak meringis
ketidaknyamann prosedur.) A : Masalah belum teratasi
Hasil : Pasien menganggukan kepala dan P : Lanjutkan Intervensi
paham apa yang disampaikan perawat 1. Lakukan pengkajian Nyeri
15.15 3. Mengajarkan penggunaan teknik non Komprehensif (lokasi,
farmakologi (relaksasi) karakteristik, durasi,
Hasil : Pasien kooperatif mengikuti frekuensi, kualitas,
arahan dari perawat, dan klien tampak intensitas, berat nyeri dan
melakukan relaksasi (nafas dalam) faktor pencetus.)
15.25 4. Kolaborasi dengan pasien,orang terdekat 2. Berikan pasien penurun
dan tim kesehatan lainya untuk memilih nyeri dengan peresepan
tindakan penurunan nyeri. analgesic
Hasil : Pasien dapat diajak untuk bekerja 3. Kolaborasi dengan
sama dalam tindakan penurunan nyeri, pasien,orang terdekat dan
seperti relaksasi nafas dalam, dan tim kesehatan lainya untuk
pemberian obat penurun nyeri memilih tindakan
penurunan nyeri.
2 Dx : Penurunan curah Selasa, Perawatan jantung S : Pasien mengatakan lelah setelah
jantung b/d perubahan 07/01/2020 15.35 1. Mengecek pasien baik secara fisik dan beraktivitas
irama jantung psikologis sesuai dengan kebijakan tiap O :
penyedia layanan TD: 135/66 mmHg
Hasil : pasien mengatakan masih N: 77 x/menit
merasakan nyeri dada dan pasien merasa P: 25x/menit
cemas dengan keadaannya sekarang S: 36,2 º
15. 45 2. Pastikan tingkat aktivitas pasien yang A : Masalah belum teratasi
tidak membahayakan curah jantung atau P : Lanjutkan intervensi
memprovokasi serangan jantung 1. Mengecek pasien baik secara
Hasil : Pasien diberikan pembatasan fisik dan psikologis sesuai
aktivitas untuk menjaga keadaan dengan kebijakan tiap
jantungnya penyedia layanan.
15.55 3. Evaluasi episode nyeri dada (intensitas, 2. Pastikan tingkat aktivitas
lokasi, dan faktor yang memicu) pasien yang tidak
Hasil: membahayakan curah
P: Ketika beraktivitas jantung atau memprovokasi
Q: Tertusuk-tusuk serangan jantung
R: dada sebelah kiri 3. Evaluasi episode nyeri dada
 S: skala 5 (intensitas, lokasi, dan faktor
T: 15 menit yang memicu)
16.10 4. Monitor TTV secara rutin 4. Monitor TTV
Hasil : 5. Siapkan terapi obat sesuai
TD: 135/66 mmHg kebijakan
N: 77 x/menit
P: 25x/menit
S: 36,2 ºC
16.20 5. Siapkan terapi obat sesuai kebijakan
Hasil : Forusemide 40 mg/24 jam,
Aspilet 80 mg/24 jam, Clopidegrol 75
mg/24 jam
3 Dx: Ketidakefektifan Selasa, Dukungan ventilasi S : Pasien mengatakan masih
pola nafas b/d hambatan 07/01/2020 16.35 1. Monitor status respirasi dan oksigenasi merasa sesak napas
upaya nafas (mis. Frekuensi dan kedalaman nafas, O : Terpasang oksigen 3 liter
bunyi nafas tambahan) dengan menggunakan nasal
Hasil : pernafasan 25x/menit, bunya kanul
pernafasan wheezing A: Masalah belum teratasi
16.55 2. Berikan posisi semi vowler atau vowler P:
 Hasil : posisi semi vowler 1. Monitor status respirasi dan
17.10 3. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan oksigenasi
(mis. Nasal kanul, masker wajah, masker (mis. Frekuensi dan
rebreathing atau non rebreating) kedalaman nafas, bunyi
17.20 Hasil : terpasang oksigen dengan nafas tambahan)
menggunakan nasal kanul, kebutuhan 2. Berikan oksigenasi sesuai
oksigen 3 liter kebutuhan (mis. Nasal
4. Ajarkan melakukan teknik nafas dalam kanul, masker wajah,
Hasil : Pasien kooperatif mengikuti masker rebreathing atau non
arahan dari perawat, dan klien tampak rebreating)
melakukan teknik nafas dalam 3. Ajarkan melakukan teknik
nafas dalam
4 Intoleran aktivitas selasa, Perawatan jantung : Rehabilitasi S:
berhubungan dengan 07/01/2020 17.30 1. Memonitor toleransi pasien terhadap - Klien mnegatakan letih
ketidak seimbangan terhadap aktivitas setelah melakukan aktivitas
antara suplai dan Hasil : pasien hanya beraktivitas di O:
kebutuhan oksigen tempat tidur dan melakukan aktivitas - Semua kebutuhan pasien
ringan dibantu oleh anaknya
17.40 2. Menginstruksikan pasien dan keluarga A : Masalah belum teratasi
 untuk membatasi mengangkat atau P : lanjutkan intervensi
mendorong barang atau benda berat 1. Monitor toleransi pasien
dengan cara yang tepat terhadap terhadap aktivitas
Hasil : pasien hanya beraktivitas ringan 2. Instruksikan pasien dan
dan keluarga paham dengan adanya keluarga untuk membatasi
pembatasan aktivitas yang disarankan mengangkat atau
kepada pasien mendorong barang atau
17.55 3. Menginstruksikan pasien dan keluarga benda berat dengan cara
mengenai pertimbangan khusus terkait yang tepat
dengan aktivitas sehari- hari (misalnya 3. Instruksikan pasien dan
pembatasan aktivitas dan meluangkan keluarga mengenai
waktu istrahat) pertimbangan khusus terkait
Hasil : pasien beristrahat di tempat tidur dengan aktivitas sehari- hari
dan aktivitasya dibantu oleh keluarga. (misalnya pembatasan
Keluarga juga kooperatif menjaga dan aktivitas dan meluangkan
membantu pasien mengenai aktivitasnya waktu istrahat)
18.10 4. Menskrining akan adanya kecemasan dan 4. Skrining akan adanya
depresi pada pasien sebagaimana kecemasan dan depresi pada
mestinya pasien sebagaimana
 Hasil : pasien tampak tenang dan mestinya
mengatakan kalau dirinya tidak cemas
5 Dx : Resiko jaringan Selasa, Manajemen peningkatan tekanan intracranial S : Klien mengatakan sesak napas
perfusi cerebral tidak 07/01/2020 18. 25 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK O :
efektif (mis. Lesi, gangguan metabolism, edema a. Tampak lesi hipodens (26 HU)
serebral) pada corona radiata kanan
Hasil : lobus parietal (lobus occipital
a. Tampak lesi hipodens (26 HU) pada kanan)
corona radiata kanan lobus parietal b. Kalsifikasi fisiologik pada
(lobus occipital kanan) pineal body dan plexus
b. Kalsifikasi fisiologik pada pineal choroid bilateral
body dan plexus choroid bilateral A : Masalah belum teratasi
18.45 2. Monitor tanda dan gejala peningkatan P : Lanjutkan intervensi
TIK (Mis. Tekanan darah meningkat, 1. Identifikasi penyebab
pola nafas ireguler) peningkatan TIK (mis. Lesi,
Hasil : gangguan metabolism,
TD : 135/66 mmHg edema serebral)
Nadi : 77x/menit 2. Monitor tanda dan gejala
Pernapasan : 25x/menit peningkatan TIK (Mis.
19.00 3. Monitor status pernapasan
Hasil : Pernapasan : 25x/menit
SpO2 : 91
19.30 4. Berikan posisi semi fowler
Hasil : Posisi semi fowler
Tekanan darah meningkat,
pola nafas ireguler)
3. Monitor status pernapasan
4. Berikan posisi semi fowler
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Nama Pasien / umur : Tn. P/ 74 tahun

Ruang / kamar : CVCU / Bed 9
NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI
1. Nyeri akut berhubungan Rabu, Manajemen nyeri S:
dengan agen cedera 08/01/2020 1. Melakukan pengkajian nyeri a. Pasien mengeluh nyeri dada
biologis (iskemia) 14. 40 komprehensif (lokasi,karakteristik, disebelah kiri
durasi, frekuensi, kualitas, itensitas, berat b. Pasien mengatakan nyerinya
nyeri dan faktor pencetus.) tembus kebelakang
Hasil : c. Pasien mengatakan paham
P: Ketika beraktivitas mengenai informasi nyeri
Q: Tertusuk-tusuk d. Pengkajian nyeri
R: dada sebelah kiri P: Ketika beraktivitas
S: skala 4 Q: Tertusuk-tusuk
T : 15 menit R: dada sebelah kiri
15.00 2. Memberikan informasi mengenai nyeri S: skala 4
seperti (penyebab nyeri, berapa lama T: 15 menit
nyeri dirasakan, dan antisipasi dari
 ketidaknyamann prosedur.) O:
Hasil : Pasien menganggukan kepala dan - Pasien tampak meringis
paham apa yang disampaikan perawat A : Masalah belum teratasi
15.15 3. Mengajarkan penggunaan teknik non P : Lanjutkan Intervensi
farmakologi (relaksasi) 1. Lakukan pengkajian Nyeri
Hasil : Pasien kooperatif mengikuti Komprehensif (lokasi,
arahan dari perawat, dan klien tampak karakteristik, durasi,
melakukan relaksasi (nafas dalam) frekuensi, kualitas,
15.25 4. Kolaborasi dengan pasien,orang terdekat intensitas, berat nyeri dan
dan tim kesehatan lainya untuk memilih faktor pencetus.)
tindakan penurunan nyeri. 2. Berikan pasien penurun
Hasil : Pasien dapat diajak untuk bekerja nyeri dengan peresepan
sama dalam tindakan penurunan nyeri, analgesic
seperti relaksasi nafas dalam, dan 3. Kolaborasi dengan
pemberian obat penurun nyeri. pasien,orang terdekat dan
tim kesehatan lainya untuk
memilih tindakan
penurunan nyeri.
2 Dx : Penurunan curah Rabu, Perawatan jantung S : Pasien mengatakan lelah setelah
jantung b/d perubahan 08/01/2020 15.35 1. Mengecek pasien baik secara fisik dan beraktivitas
irama jantung psikologis sesuai dengan kebijakan tiap O :
penyedia layanan TD: 130/70 mmHg
Hasil : pasien mengatakan masih N: 80 x/menit
merasakan nyeri dada dan pasien merasa P: 24x/menit
cemas dengan keadaannya sekarang S: 36,6 ºC
15. 45 2. Pastikan tingkat aktivitas pasien yang A : Masalah belum teratasi
tidak membahayakan curah jantung atau P : Lanjutkan intervensi
memprovokasi serangan jantung 1. Mengecek pasien baik
Hasil : Pasien diberikan pembatasan secara fisik dan psikologis
aktivitas untuk menjaga keadaan sesuai dengan kebijakan
jantungnya tiap penyedia layanan.
15.55 3. Evaluasi episode nyeri dada (intensitas, 2. Pastikan tingkat aktivitas
lokasi, dan faktor yang memicu) pasien yang tidak
Hasil: membahayakan curah
P: Ketika beraktivitas jantung atau memprovokasi
Q: Tertusuk-tusuk serangan jantung
R: dada sebelah kiri 3. Evaluasi episode nyeri dada
 S: skala 5 (intensitas, lokasi, dan
T: 15 menit faktor yang memicu)
16.10 4. Monitor TTV secara rutin 4. Siapkan terapi obat sesuai
Hasil : kebijakan
TD: 130/70 mmHg
N: 80 x/menit
P: 24x/menit
S: 36,6 ºC
16.20 5. Siapkan terapi obat sesuai kebijakan
Hasil : Forusemide 40 mg/24 jam,
Aspilet 80 mg/24 jam, Clopidegrol 75
mg/24 jam
3 Dx: Ketidakefektifan Rabu, Dukungan ventilasi S : Pasien mengatakan masih sesak
pola nafas b/d hambatan 08/01/2020 16.35 1. Monitor status respirasi dan oksigenasi napas
upaya nafas 16.45 2. (mis.Frekuensi dan kedalaman nafas, O : terpasang oksigen 3 liter dengan
bunyi nafas tambahan) menggunakan nasal kanul
Hasil : pernafasan 24x/menit, bunyi A: Masalah belum teratasi
pernafasan wheezing P: Tetap memantau status respirasi
16.55 3. Berikan posisi semi vowler atau vowler dan oksigenasi
 Hasil : posisi semi vowler
17.10 4. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
(mis. Nasal kanul, masker wajah, masker
rebreathing atau non rebreating)
17.20 Hasil : terpasang oksigen dengan
menggunakan nasal kanul
5. Ajarkan melakukan teknik nafas dalam
Hasil : Pasien kooperatif mengikuti
arahan dari perawat, dan klien tampak
melakukan teknik nafas dalam
4 Intoleran aktivitas Rabu, Perawatan jantung : Rehabilitasi S:
berhubungan dengan 08/01/2020 17.30 1. Memonitor toleransi pasien terhadap - Klien mnegatakan letih
ketidak seimbangan terhadap aktivitas setelah melakukan aktivitas
antara suplai dan Hasil : pasien hanya beraktivitas di O:
kebutuhan oksigen tempat tidur dan melakukan aktivitas - Semua kebutuhan pasien
ringan dibantu oleh anaknya
17.40 2. Menginstruksikan pasien dan keluarga A : Masalah Intoleransi aktivitas
untuk membatasi mengangkat atau belum teratasi
mendorong barang atau benda berat P : lanjutkan intervensi
 dengan cara yang tepat 1. Monitor toleransi pasien
Hasil : pasien hanya beraktivitas ringan terhadap terhadap aktivitas
dan keluarga paham dengan adanya 2. Instruksikan pasien dan
pembatasan aktivitas yang disarankan keluarga untuk membatasi
kepada pasien mengangkat atau
17.55 3. Menginstruksikan pasien dan keluarga mendorong barang atau
mengenai pertimbangan khusus terkait benda berat dengan cara
dengan aktivitas sehari- hari (misalnya yang tepat
pembatasan aktivitas dan meluangkan 3. Instruksikan pasien dan
waktu istrahat) keluarga mengenai
Hasil : pasien beristrahat di tempat tidur pertimbangan khusus terkait
dan aktivitasya dibantu oleh keluarga. dengan aktivitas sehari- hari
Keluarga juga kooperatif menjaga dan (misalnya pembatasan
membantu pasien mengenai aktivitasnya aktivitas dan meluangkan
18.10 4. Menskrining akan adanya kecemasan waktu istrahat)
dan depresi pada pasien sebagaimana 4. Skrining akan adanya
mestinya kecemasan dan depresi pada
Hasil : pasien tampak tenang dan pasien sebagaimana
mengatakan kalau dirinya tidak cemas mestinya
5 Dx : Resiko jaringan Rabu, Manajemen peningkatan tekanan intracranial S : Klien mengatakan sesak napas
perfusi cerebral tidak 08/01/2020 18. 25 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK O :
efektif (mis. Lesi, gangguan metabolism, edema c. Tampak lesi hipodens (26 HU)
serebral) pada corona radiata kanan
Hasil : lobus parietal (lobus occipital
c. Tampak lesi hipodens (26 HU) pada kanan)
corona radiata kanan lobus parietal d. Kalsifikasi fisiologik pada
(lobus occipital kanan) pineal body dan plexus
d. Kalsifikasi fisiologik pada pineal choroid bilateral
body dan plexus choroid bilateral A : Masalah belum teratasi
18.45 2. Monitor tanda dan gejala peningkatan P : Lanjutkan intervensi
TIK (Mis. Tekanan darah meningkat, 1. Identifikasi penyebab
pola nafas ireguler) peningkatan TIK (mis. Lesi,
Hasil : gangguan metabolism,
TD : 130/70 mmHg edema serebral)
Nadi : 80x/menit 2. Monitor tanda dan gejala
Pernapasan : 24x/menit peningkatan TIK (Mis.
19.00 3. Monitor status pernapasan Tekanan darah meningkat,
Hasil : Pernapasan : 24x/menit pola nafas ireguler)
 SpO2 : 91 3. Monitor status pernapasan
19.30 4. Berikan posisi semi fowler 4. Berikan posisi semi fowler
Hasil : Posisi semi fowler
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

Nama Pasien / umur : Tn. P/74 tahun

Ruang / kamar : CVCU / Bed 9
NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI
1. Nyeri akut berhubungan Kamis, Manajemen nyeri S:
dengan agen cedera 09/01/2020 21.00 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. Pasien mengeluh nyeri
biologis (iskemia) komprehensif (lokasi,karakteristik, dada disebelah kiri
durasi, frekuensi, kualitas, itensitas, berat 2. Pasien mengatakan
nyeri dan faktor pencetus.) nyerinya tembus
Hasil : kebelakang
P: Ketika beraktivitas 3. Pasien mengatakan paham
Q: Tertusuk-tusuk mengenai informasi nyeri
R: dada sebelah kiri 4. Pengkajian nyeri
S: skala 4 P: Ketika beraktivitas
T : 10 menit Q: Tertusuk-tusuk
21.15 2. Memberikan informasi mengenai nyeri R: dada sebelah kiri
seperti (penyebab nyeri, berapa lama S: skala 10
 nyeri dirasakan, dan antisipasi dari T: 10 menit
ketidaknyamann prosedur.) O:
Hasil : Pasien menganggukan kepala dan - Pasien tampak meringis
paham apa yang disampaikan perawat A : Masalah belum teratasi
21.30 3. Mengajarkan penggunaan teknik non P : Lanjutkan Intervensi
farmakologi (relaksasi) 1. Lakukan pengkajian Nyeri
Hasil : Pasien kooperatif mengikuti Komprehensif (lokasi,
arahan dari perawat, dan klien tampak karakteristik, durasi,
melakukan relaksasi (nafas dalam) frekuensi, kualitas,
21.45 4. Kolaborasi dengan pasien,orang terdekat intensitas, berat nyeri dan
dan tim kesehatan lainya untuk memilih faktor pencetus.)
tindakan penurunan nyeri. 2. Berikan pasien penurun
Hasil : Pasien dapat diajak untuk bekerja nyeri dengan peresepan
sama dalam tindakan penurunan nyeri, analgesic
seperti relaksasi nafas dalam, dan 3. Kolaborasi dengan
pemberian obat penurun nyeri. pasien,orang terdekat dan
tim kesehatan lainya untuk
memilih tindakan
penurunan nyeri.
2 Dx : Penurunan curah Kamis, Perawatan jantung S : Pasien mengatakan lelah setelah
jantung b/d perubahan 09/01/2020 22.00 1. Mengecek pasien baik secara fisik dan beraktivitas
irama jantung psikologis sesuai dengan kebijakan tiap O :
penyedia layanan TD: 125/75 mmHg
Hasil : pasien mengatakan masih N: 80 x/menit
merasakan nyeri dada dan pasien merasa P: 22x/menit
cemas dengan keadaannya sekarang S: 36,6 ºC
22.10 2. Pastikan tingkat aktivitas pasien yang A : Masalah belum teratasi
tidak membahayakan curah jantung atau P : Lanjutkan intervensi
memprovokasi serangan jantung 1. Mengecek pasien baik
Hasil : Pasien diberikan pembatasan secara fisik dan psikologis
aktivitas untuk menjaga keadaan sesuai dengan kebijakan
jantungnya tiap penyedia layanan.
22.20 3. Evaluasi episode nyeri dada (intensitas, 2. Pastikan tingkat aktivitas
lokasi, dan faktor yang memicu) pasien yang tidak
Hasil: membahayakan curah
P: Ketika beraktivitas jantung atau memprovokasi
Q: Tertusuk-tusuk serangan jantung
 R: dada sebelah kiri 3. Evaluasi episode nyeri dada
S: skala 4 (intensitas, lokasi, dan
T: 10 menit faktor yang memicu)
22.35 4. Monitor TTV secara rutin 4. Siapkan terapi obat sesuai
Hasil : kebijakan
TD: 125/75 mmHg
N: 80 x/menit
P: 22x/menit
S: 36,6 ºC
22.45 5. Siapkan terapi obat sesuai kebijakan
Hasil : Forusemide 40 mg/24 jam,
Aspilet 80 mg/24 jam, Clopidegrol 75
mg/24 jam
3 Dx: Ketidakefektifan Kamis, Dukungan ventilasi S : Pasien mengatakan sesaknya
pola nafas b/d hambatan 09/01/2020 05.30 1. Monitor status respirasi dan oksigenasi berkurang
upaya nafas (mis.Frekuensi dan kedalaman nafas, O : terpasang oksigen 3 liter dengan
bunyi nafas tambahan) menggunakan nasal kanul
Hasil : pernafasan 22x/menit, bunyi A: Masalah teratasi
pernafasan wheezing P: Pertahankan intervensi
 05.45 2. Berikan posisi semi vowler atau vowler
Hasil : posisi semi vowler
05. 55 3. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
(mis. Nasal kanul, masker wajah, masker
rebreathing atau non rebreating)
Hasil : terpasang oksigen dengan
menggunakan nasal kanul
06.10 4. Ajarkan melakukan teknik nafas dalam
Hasil : Pasien kooperatif mengikuti
arahan dari perawat, dan klien tampak
melakukan teknik nafas dalam
4 Intoleran aktivitas Rabu, Perawatan jantung : Rehabilitasi S:
berhubungan dengan 08/01/2020 06.20 1. Memonitor toleransi pasien terhadap - Klien mnegatakan letih
ketidak seimbangan terhadap aktivitas setelah melakukan aktivitas
antara suplai dan Hasil : pasien hanya beraktivitas di O:
kebutuhan oksigen tempat tidur dan melakukan aktivitas - Semua kebutuhan pasien
ringan dibantu oleh anaknya
06.35 2. Menginstruksikan pasien dan keluarga A : Masalah Intoleransi aktivitas
untuk membatasi mengangkat atau belum teratasi
 mendorong barang atau benda berat P : lanjutkan intervensi
dengan cara yang tepat 1. Monitor toleransi pasien
Hasil : pasien hanya beraktivitas ringan terhadap terhadap aktivitas
dan keluarga paham dengan adanya 2. Instruksikan pasien dan
pembatasan aktivitas yang disarankan keluarga untuk membatasi
kepada pasien mengangkat atau
06.50 3. Menginstruksikan pasien dan keluarga mendorong barang atau
mengenai pertimbangan khusus terkait benda berat dengan cara
dengan aktivitas sehari- hari (misalnya yang tepat
pembatasan aktivitas dan meluangkan 3. Instruksikan pasien dan
waktu istrahat) keluarga mengenai
Hasil : pasien beristrahat di tempat tidur pertimbangan khusus terkait
dan aktivitasya dibantu oleh keluarga. dengan aktivitas sehari- hari
Keluarga juga kooperatif menjaga dan (misalnya pembatasan
membantu pasien mengenai aktivitasnya aktivitas dan meluangkan
07.10 4. Menskrining akan adanya kecemasan dan waktu istrahat)
depresi pada pasien sebagaimana 4. Skrining akan adanya
mestinya kecemasan dan depresi pada
Hasil : pasien tampak tenang dan pasien sebagaimana
 mengatakan kalau dirinya tidak cemas mestinya
5 Dx : Resiko jaringan Rabu, Manajemen peningkatan tekanan intracranial S : Klien mengatakan sesaknya
perfusi cerebral tidak 08/01/2020 07. 20 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK berkurang
efektif (mis. Lesi, gangguan metabolism, edema O :
serebral) a. Tampak lesi hipodens (26 HU)
Hasil : pada corona radiata kanan
a. Tampak lesi hipodens (26 HU) lobus parietal (lobus occipital
pada corona radiata kanan lobus kanan)
parietal (lobus occipital kanan) b. Kalsifikasi fisiologik pada
b. Kalsifikasi fisiologik pada pineal pineal body dan plexus
body dan plexus choroid bilateral choroid bilateral
07.30 2. Monitor tanda dan gejala peningkatan A : Masalah belum teratasi
TIK (Mis. Tekanan darah meningkat, P : Lanjutkan intervensi
pola nafas ireguler) 1. Identifikasi penyebab
Hasil : peningkatan TIK (mis. Lesi,
TD : 125/75mmHg gangguan metabolism,
Nadi : 80x/menit edema serebral)
Pernapasan : 22x/menit 2. Monitor tanda dan gejala
07.45 3. Monitor status pernapasan peningkatan TIK (Mis.
 Hasil : Pernapasan : 22x/menit Tekanan darah meningkat,
SpO2 : 91 pola nafas ireguler)
07.55 4. Berikan posisi semi fowler 3. Monitor status pernapasan
Hasil : Posisi semi fowler 4. Berikan posisi semi fowler