ASUHAN KEPERAWATAN Pada TN.

W DENGAN GANGGUAN
PADA SISTEM KARDIOVASKULAR (CAD STEMI)
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners
Dosen koordinator : Hikmat R, S.Kp., M.Kep
Dosen pembimbing : Dedi Supriadi S.Kep.,M.Kep

OLEH :
Fillia Siti Nurlutpiah Ruhiyat
214121022

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU TEKNOLOGI DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2021
Kasus
Tn. W 43 tahun berjenis kelamin laki-laki, agama Islam, suku sunda, pekerjaan sopir,
pendidikan SD tinggal di Desa Sekarwangi RT.001/RW.002, Kecamatan Sugihmukti,
Kabupaten Segarmanah, mempunyai riwayat merokok (2-3 bungkus/ hari) masuk ruang IGD
RS. Sumber waras Jakarta pada tanggal 19 April 2011 dengan keluhan nyeri dada, No. RM
11235, diantar oleh istrinya Ny. N usia 38 tahun, dengan diagnosa medis CAD STEMI
Anterior luas, pada saat dikaji oleh perawat pada tanggal 20 April 2011, klien mengeluh nyeri
dada kiri disertai nyeri epigastrium. Nyeri dirasakan klien bertambah pada saat beraktivitas
dan berkurang pada saat istirahat, nyeri dirasakan seperti ditimpa beban berat menjalar ke
epigastrium dengan skala 5 (0-10) dan dirasakan dengan durasi 3 menit.
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah menderita penyakit dengan gejala yang
sama, tidak mempunyai alergi baik obat maupun makanan dan di keluarganya pun tidak ada
yang menderita penyakit yang sama maupun penyakit menular. Sebelum klien sakit pada saat
di rumah untuk makanan tidak ada pantangan,makan 3 kali sehari yaitu nasi dengan lauk
pauknya tahu dan tempe, di rawat di Rumah Sakit klien makan 3 kali sehari, porsi makan
habis dengan jenis makanan bubur dan sayuran ditambah telur.
Di rumah klien biasa minum air putih 7-8 gelas/hari (@ gelas 250 cc), di Rumah sakit
klien minum air putih 4-5 gelas/hari (@gelas 250 cc) tidak ada keluhan dan klien terpasang
infus NaCl 0,9% (30 tetes/menit). Untuk eliminasi urin dan BAB pada saat sebelum masuk
RS tidak ada keluhan konsistensi feses normal, warna normal, BAB 1 kali sehari begitupun
BAK tidak ada keluhan, warna urin kuning jernih. Untuk pola istirahat dan tidur tidak ada
keluhan, klien tidak pernah tidur siang, tidur malam ± 8 jam. Klien tampak bersih. Klien
tampak kooperatif dan klien juga mengatakan pasrah akan penyakit yang dideritanya karena
penyakit datangnya dari tuhan sehingga yang dapat dia lakukan hanya berdoa dan
melaksanakan ibadah sesuai dengan kepercayaannya dan kemampuannya.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan data kesadaran Compos mentis (sadar penuh) dapat
berorientasi dengan baik terhadap waktu, tempat dan orang, TD : 118/73 mmhg, nadi : 103
x/menit teraba kuat, respirasi : 20 x/menit, suhu : 36,8°C, bibir tampak lembab,telapak tangan
dan kaki teraba hangat, Cafilary Refill Time < 2 detik, eliminasi Tidak ada keluhan, oedema
(-), tidak ada sianosis pada kaki dan tangan, kulit teraba hangat, aktivitas terbatas.
Pembahasan
1. Pengkajian
a. Biodata
1) Identitas klien : Tn. W
2) Usia : 43 tahun
3) Alamat : Desa Sekarwangi RT.001/RW.002, Kecamatan
Sugihmukti, Kabupaten Segarmanah
4) Jenis kelamin : Laki-laki
5) Agama : Islam
6) Sukuc : Sunda
7) Pekerjaan : Sopir
8) Pendidikan : SD
9) Tgl. Masuk di Rawat : 19 April 2011
10) Tgl. Penkajian : 20 April 2011
11) Identitas penanggung jawab : Ny. N usia 38 tahun sebagai istri pasien
12) No Rekam Medik :11235
13) Diagnose Medis : CAD STEMI Anterior
2. Secondary Survey
a. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri dada
2) Riwayat kesehatan sekarang : Klien mengeluh nyeri dada kiri disertai nyeri
epigastrium. Nyeri dirasakan klien bertambah pada saat beraktivitas dan
berkurang pada saat istirahat, nyeri dirasakan seperti ditimpa beban berat menjalar
ke epigastrium dengan skala 5 (0-10) dan dirasakan dengan durasi 3 menit.
3) Riwayat penyakit dahulu :-
4) Riwayat alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi
5) Riwayat keluarga :-
6) Riwayat psikososial dan spiritual: -
7) Pola aktivitas sehari-hari :-

b. Pemeriksaan fisik head to toe

1) TTV
a) TD: 118/73 mmhg
b) HR: 103 x/menit teraba kuat
 c) RR: 20 x/menit
d) S: 36,8°C
2) BB : -
3) TB : -
4) Kesadaran : composmentis
5) Pemeriksaan fisik :
a) Kepala : Tidak ada data
b) Wajah : tidak ada data
c) Mata : tidak ada data
d) Hidung : tidak ada data
e) Mulut : bibir tampak lembab
f) Leher : tidak ada data
g) Dada : tidak ada data
h) Perut : tidak ada data
i) Genitalia : tidak ada data
j) Ekstremitas atas : telapak tangan hangat Cafilary Refill Time < 2 detik
k) Ekstremitas bawah : kaki teraba hangat
6) Pemeriksaan penunjang : Irama sinus , aksis normal, ST segmen elevasi di lead
I, AVL, V1 – V6
7) Terapi obat-obatan :
 Lovenox 2 x 0,6 cc (SC)
 Aspilet 1 x 80 mg
 ISDN 3 x 5 mg
 CPG 1 x 75 mg
 Furosemide 1 x 40 mg
 Laxadine 0 – 0 – 15 cc
 Simvastatin 0 – 0 – 20 mg
 Captropil 3 x 6,25 mg (bila TD > 100 mmhg)
 Omeprazole 2 x 20 mg
 Diazepam 0 – 0 – 5 mg
 8) Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Hb 14,4 g/dL 12 – 16 g/dL Normal
Leukosit 15.000 ribu 5000 – 10.000 ribu Meningkat
HT 40 % 35% - 45% Normal
Trombosit 223.000 ribu 150.000 – 450.000 ribu Normal
Kimia Klinik
SGOT 32 U/L < 31 U/L Meningkat
SGPT 35 U/L < 31 U/L Meningkat
Ureum 31 mg/dl 15 – 50 mg/dl Normal
Kreatinin 0,83 U/L 0,5 – 1 U/L Normal
GDS 189 < 140 Meningkat
Natrium 135 135 – 145 Normal
Kalsium 4,68 3,6 – 5,5 Normal
Kalium 5,6 4,2 – 5,1 Normal
Klorida 101 98 – 108 Normal
Magnesium 2,26 1,70 – 2,55 Normal
CKMB 56 < 25 Meningkat
MCV 88,8 80 – 100 Normal
MCH 32,1 26 – 34 Normal
MCHC 36,2 32 - 36 Meningkat

9) Data Biologis

Pola Kehidupan Sehari-hari Sebelum sakit Saat sakit

Intake Nutrisi
a. Frekuensi - porsi makan habis
b. Jenis - dengan jenis makanan
c. Porsi - bubur dan sayuran
d. Pantangan - ditambah telur. Tidak
e. Keluhan - terkaji

Intake Cairan
a. Frekuensi 7-8 gelas/hari minum air putih 4-5
b. Jenis Air putih gelas/hari
c. Porsi gelas 250 cc gelas 250 cc
d. Pantangan - infus NaCl 0,9% (30
e. Keluhan tidak ada keluhan tetes/menit)
Eliminasi fecal
a. Frekuensi BAB 1 kali sehari BAB 1 kali sehari
b. Konsistensi Normal Normal
c. Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Eliminasi urin
a. Frekuensi Normal Normal
b. Warna kuning jernih kuning jernih
c. Keluhan tidak ada keluhan tidak ada keluhan
Istirahat dan tidur
a. Kuantitas tidak pernah tidur siang, -
tidur malam -
b. Kualitas ± 8 jam -
c. Keluhan Tidak ada keluhan -
Personal Hygiene
a. Mandi - -
b. Keramas - -
c. Gosok gigi - -
d. Gunting kuku - -
e. Keluhan - -
Pola Aktivitas
a. Olahraga Tidak terkaji Klien tidak bias
melakukan aktivitas
terlalu berat seperti
b. Rekreasi/refreshing Tidak terkaji olahraga, karena semakin
berat aktivitas semakin
terasa nyeri dada
 a. Analisa Data
No Data Pathway Masalah Keperawatan
1. DS: Aterosklerosis Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri , ↓
nyeri dirasakan seperti Penyempitan lumen arteri
ditimpa beban berat coronaria
menjalar ke epigastrium ↓
dengan skala 5 (0-10) Penurunan aliran darah ke
DO: miokard
- Skala nyeri 5 ↓
- TD : 118/73 mmhg Metabolisme anaerob
↓
Hasil pemeriksaan EKG:
Peningkatan asam laktat
Irama sinus , aksis normal,
↓
ST segmen elevasi di lead
Rangsangan terhadap saraf
I, AVL, V1 – V6
aferen dan nociceptor
↓
Nyeri akut
2. DS: Aterosklerosis Intoleransi aktivitas
Pada saat dikaji klien ↓
mengeluh nyeri dan Penyempitan lumen arteri
aktivitas menjadi terbatas coronaria
dengan skala nyeri 5 (0- ↓
10) Penurunan aliran darah ke
DO: miokard
- Klien tampak ↓
lemas Metabolisme anaerob
- TD : 118/73 mmhg ↓
- Nadi : 103x/menit Penurunan aliran darah dan
- RR : 20 x/menit oksigen
↓
Ketidakseimbangan suplai
oksigen dan kebutuhan tubuh
↓
Otot rangka kekurangan
oksigen dan ATP
↓
Lemah/fatigue

b. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iskemia miokard)

dibuktikan dengan pasien mengeluh nyeri dada kiri disertai nyeri epigastrium.

skala nyeri 5 (0-10) (D.0077)

2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen dibuktikan dengan keadaan umum klien tampak lemas. TD
: 118/73 mmhg, nadi : 103 x/menit teraba kuat, respirasi : 20 x/menit, suhu :
36,8°C. (D. 0056)
 c. Intervensi Keperawatan

Standar Luaran STANDAR INTERVENSI

Keperawatan Keperawatan
Diagnosa KEPERAWATAN INDONESIA
Indonesia
(Slki) (SIKI)
1. Nyeri akut Outcome : setelah Intervensi : manajemen nyeri
berhubungan Aktivitas :
dilakukan intervensi
dengan agen
selama 3x24jam Observasi
pencedera fisiologis
dibuktikan dengan - Identifikasi lokasi,
tingkat nyeri menurun
pasien mengeluh karakteristik, durasi,
nyeri dirasakan
Indikator : frekuensi, kualitas, intensitas
seperti ditimpa
beban berat - Kemampuan nyeri
menjalar ke menuntaskan - Identifikasi skala nyeri
epigastrium dengan aktivitas meningkat - Identifikasi faktor yang
skala 5 (0-10)
(5) memperberat dan
- Keluhan nyeri memperingan nyeri
menurun (5)
- Pola nafas
membaik (5) Terapetik
- Tekanan darah (5) - Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
(Aromaterapi)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
 mengurangi rasa nyeri
2. Intoleransi aktivitas Outcome : setelah Intervensi : Manajemen energi
berhubungan dengan dilakukan intervensi Aktivitas
ketidakseimbangan antara selama 2x24.jam Toleransi Observasi
suplai dan kebutuhan aktivitas meningkat - Identifikasi gangguan fungsi
oksigen dibuktikan dengan tubuh yang mengakibatkan
Indikator :
aktivitas menjadi berkurang kelelahan
- Frekuensi nadi
TD : 118/73 mmhg, nadi : - Monitor pola dan jam tidur
meningkat (5)
103 x/menit teraba kuat, - Monitor lokasi dan
- Perasaan lemah
respirasi : 20 x/menit, ketidaknyamanan selama
menurun (5)
suhu : 36,8°C melakukan aktivitas.
- Tekanan darah
Terapetik
membaik (5)
- Berikan aktivitas distraksi
- Frekuensi nafas
yang menenangkan
membaik (5)
- Fasilitasi duduk di sisi tempat
- EKG Iskemia
tidur jika tidak dapat
Membaik (5)
berpindah atau berjalan

Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang meningkatkan asupan
makanan.

4. Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa (SDKI) Implementasi Evaluasi
1.Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera
fisiologis (dibuktikan
dengan pasien mengeluh
mnyeri dada kiri disertai
nyeri epigastrium dan nyeri
berambah saat beraktivitas
dada. skala nyeri 5 (0-10)
Implementasi : Manajemen
nyeri
Observasi
- Melakukan identifikasi
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Melakukan identifikasi
skala nyeri
- Melakukan identifikasi
faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
S : - klien mengatakan nyeri
berkurang.
- klien mengeluh nyeri
dada kiri disertai
nyeri epigastrium
dan nyeri berambah
saat beraktivitas
O : - skala nyeri 1 dari 10
A : Masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Terapetik
- Memberikan terapi
nonfarmakologis
(Aromaterapi) untuk
mengurangi nyeri
- Melakukan kontroling
mengatur Suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan.
- Membersihkan dan menata
tempat tidur.

2. Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan
oksigen dibuktikan dengan
keadaan umum klien tampak
lemas. TD : 118/73 mmhg,
nadi : 103 x/menit teraba
kuat, respirasi : 20 x/menit,
suhu : 36,8°C
Edukasi
- Memberikan PENKES
tentang penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Memberikan PENKES
mengajarkan klien teknik
nonfarmakologi (teknik
relaksasi nafas dalam) untuk
mengurangi rasa nyeri
Implementasi : Manajemen S : - Klien mengatakan
energi nyeri bertambah saat
Observasi beraktivitas.
- Melakukan identifikasi O : - Klien mengeluh
gangguan fungsi tubuh yang aktivitas terbatas
mengakibatkan kelelahan - skala nyeri 1 dari 10
- Melakukan monitoring A : Masalah teratasi
pola dan jam tidur sebagian
- Melakukan monitoring P : intervensi dialnjutkan
lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas.

Terapetik
- Anjurkan klien atau
memberikan aktivitas
distraksi yang menenangkan
(mendengarkan musik atau
menonton vidio)
- Memberikan dan
memfasilitasi tempat duduk
didekat tempat tidur.

Edukasi
- Menganjurkan klien untuk
tirah baring
- Menganjurkan klien untuk
melakukan aktivitas secara
bertahap (posisi tidur
bangun untuk duduk. Jika
sudah terbiasa dan tidak ada
masalah, kemudian pindah
ke kursi atau tempat duduk
yang sudah disediakan di
samping tempat tidur)

Kolaborasi
- Melakukan
kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
meningkatkan
asupan makanan.