BAB III

TINJAUAN KASUS

Pengkajian

Identitas Klien
Nama/Inisial : Ny. S No MR 363920

Umur : 82 tahun Ruang Rawat : Paru

Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Masuk : 18 Juni 2019

Status : Janda Tgl Pengkajian : 19 Juni 2019
Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Alamat : lll. Kampung, Kel. Canduang Koto Laweh, Canduang,

Agam, Sumatera Barat
Penanggung Jawab

Nama : Ny. E

Umur : 67 tahun

Hubungan dengan klien :

Anak Pekerjaan : IRT

1
Alasan Masuk

Klien datang ke IGD RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi pada tanggal 18 Juni
2019 pukul 13.43 WIB, rujukan dari Puskesmas Baso dengan keluhan sesak nafas dan
nyeri kepala.
Riwayat Kesehatan

Riwayat Kesehatan Sekarang

Pengkajian tanggal 19 Juni 2019 pada pukul 08:30 WIB, klien mengatakan nafas
sesak, batuk dan tidak bisa mengeluarkan sputum. Klien mengatakan tidak mau makan
dan nafsu makan tidak ada, klien hanya menghabiskan 3 sendok makan saja. Klien
mengatakan tidak bisa tidur dan kurang istirahat, tidur hanya 4 jam dalam sehari, klien
mengatakan badan terasa lemas, aktivitas dilakukan di atas tempat tidur dan dibantu
keluarga. Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya. Tekanan darah
klien 110/70 mmHg, nadi 89 x/menit, pernafasan 28 x/menit, suhu 36,0 ℃, klien
terpasang infus Aminofluid 500 ML 16 tetes/menit ditangan kiri, klien terpasang
oksigen nasal canul 2 liter, klien terpasang pempers.
Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sesak nafas sebelumnya. Klien
mengatakan pernah dirawat di RSUD Dr. Achmad Mochtar pada tahun 2015 dengan
riwayat post op tahi lalat di pipi sebelah kiri, kemudian tahun 2016 dengan riwayat
post op Katarak, hasil dari pengobatan keduanya klien tidak ada keluhan dan
penglihatannya kembali normal.
Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien, keluarga juga
tidak ada memiliki penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi, dll.

2
Genogram

Tn. A

Ny. S/CAP

Ny. E/ 65 th

84 th/ SD

Keterangan :

= Laki – laki

= Perempuan

= Meninggal

= Klien

= Tinggal Serumah

3.1.4 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos mentis

GCS : 15 E: 4 M: 6 V: 5

BB/TB : 47 kg/ 150 cm

Tanda- tanda Vital

3
TD : 110/70 mmHg S: 36,0 ℃

N : 89 x/menit P: 28 x/menit

4
1. Kepala

Rambut :Rambut klien tampak bersih, tidak ada ketombe, rambut sudah

beruban, rambut klien tampak lurus, tekstur rambut lembut

Mata :Bentuk mata simetris kiri dan kanan, tampak ada serumen,

konjungtiva pucat, sklera ikterik, penglihatan normal, klien

tidak ada menggunakan alat bantu penglihatan.

Telinga :Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen,

tidak ada pembengkakan, klien tidak ada gangguan

pendengaran.

Hidung :Simetris kiridan kanan, tidak ada serumen, tidak ada polip,

penciuman normal, klien terpasang O2 nasal kanul 2 liter

Mulut dan Gigi : Mukosa bibir kering, keadaan mulut bersih, gigi tidak ada.

2. Leher : Tidak ada pembengkakan pada leher, tidak ada pembesaran kelenjer thyroid,

deviasi trachea tidak ditemukan, arteri carotis teraba.

3. Thorax

a. Paru-paru

I :Bentuk dada Normal Chest, dada simetris kiri dan kanan, pergerakan

dinding dada sama, tidak ada menggunakan otot bantu pernapasan,

irama napas reguler, jenis pernapasan menggunakan pernapasan dada,

tampak ada retrasi dinding dada, frekuensi pernapasan 28 x/menit,

warna kulit sawo matang dan tidak ada lesi maupun benjolan.

P : Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus kiri dan kanan kuat, ekspansi

paru anterior kiri dan kanan sama, tidak terdapat massa pada daerah

dada

5
 P : Bunyi sonor di kedua paru

A : Vesikuler +/+ , Ronchi +/-

b. Jantung

I : Ictus cordis tidak terlihat, CRT kurang dari 3 detik

P : Ictus cordis teraba di ICS ke V, tidak ada nyeri tekan

P : Batas jantung kanan atas : ICS II linea para sternalis dextra. Batas

jantung kanan bawah : ICS IV linea para sternalis sinistra dextra.

Batas jantung kiri atas : ICS II linea para sternalis sinistra, batas

jantung kiri bawah : ICS IV linea medio clavicularis sinistra

A : Bj 1, Bj 2 irama teratur, tidak ada suara tambahan

4. Abdomen

I : Bentuk abdomen flat, simetris kiri dan kanan, umbilikus bersih, tidak

ada lesi ataupun bekas operasi

A : Bising usus 8 x/menit, irama reguler

P : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pmbengkakan di seluruh

kuadran P : terdengar timpani di seluruh kuadran

5. Punggung : tidak ada bekas luka/ lecet, tidak ada kelainan tulang belakang.

6. Ekstremitas

Atas : Terpasang infuse Aminofluid, 500 ML 16 tetes/menit ditangan kiri,

kondisi terpasang infuse bersih, gerakan tangan terbatas dan tidak ada

tanda oedema.

Bawah : Simetris kiri dan kanan, dan tidak ada lesi Kekuatan Otot :

6
 55554444

5555 5555

7. Genetalia : Klien tidak terpasang kateter, klien tampak memakai pempers dan

diganti 3x sehari, kebersihan terjaga dan tidak ada kelainan.

8. Integumen : Keadaan kulit lembab, kulit berwarna sawo matang

Data Biologis

No Aktivitas Sehat Sakit

1 Makan dan Minum
Makan
- Menu Nasi, lauk, dan sayur ML
- Porsi ½ porsi 3 sendok makan
- Makanan kesukaan Roti Tidak ada
- Pantangan Kacang-kacangan Kacang-kacangan
Minum
- Jumlah 7 gelas/hari 8 gelas/hari
- Minuman kesukaan Kopi Kopi
- Pantangan Tidak ada Kopi
2 Eliminasi
BAB
- Frekuensi 1x/hari Belum ada saat dilakukan
pengkajian
- Warna Kuning -
- Bau Khas BAB -
- Konsistensi Padat -
- Kesulitan Tidak ada -
BAK
- Frekuensi 5x/hari Tidak
- Warna Kekuningan terkaji
- Bau Pesing Kekuningan
- Konsistensi Cair Pesing
- Keluhan Tidak ada Cair
-
3 Istirahat dan Tidur
- Waktu tidur Malam hari Siang dan malam
- Lama tidur 7 jam/ hari 4 jam/ hari
- Hal yang mempermudah - -
tidur
- Kesulitan tidur Tidak ada Sesak nafas
4 Personal Hygiene
- Mandi 1x sehari Hanya di lap
- Cuci rambut 1x/2 hari Tidak ada
- Gosok gigi - -
- Potong kuku 1x seminggu -
Tabel 3.1.5 Data Biologis

7
Riwayat Alergi

Klien mengatakan tidak ada alergi obat-obatan maupun makanan namun alergi dengan

lingkungan yang dingin.

Data Psikologi

a. Perilaku non verbal Saat perawat memasuki ruangan, klien tampak tersenyum

b. Perilaku verbal

Cara menjawab : Saat berinteraksi dengan perawat, klien mau mengungkapkan

keluhan yang dirasakan selama dirawat.

Cara memberi informasi : saat berinteraksi, klien mau memberikan informasi

terkait yang ditanyakan kepada klien.

c. Emosi

Saat dilakukan pengkajian klien merespon dengan baik, klien tampak tidak ada

marah kepada keluarga maupun orang yang ada disekitar klien.

d. Persepsi penyakit

Saat ditanya oleh perawat tentang persepsi penyakitnya klien menerima dengan

keadaannya saat ini

e. Konsep diri

Saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan dirinya perempuan, klien mengatakan

ingin sembuh

f. Adaptasi

Selama dilakukan pengkajian, klien mampu beradaptasi dengan lingkungan

sekitarnya dan mampu untuk berkomunikasi dengan orang yang ada disekitarnya

g. Mekanisme pertahanan tubuh

8
 Klien tampak berusaha untuk sembuh ditandai dengan selalu rutin mengkonsumsi

obat

Data Sosial Ekonomi

a. Pola komunikasi

Komunikasi klien

baik

b. Orang yang dapat memberi rasa nyaman

Klien mengatakan orang yang memberi rasa nyaman adalah anak-anaknya karena

mereka selalu menjaga dan merawat klien dirumah sakit

c. Orang yang paling berharga

Klien mengatakan orang yang paling berharga adalah anak-anaknya.

d. Hubungan dengan keluarga dan pembesuk

Selama dirawat klien mengatakan hubungan dengan keluarga dan pembesuk baik di

tandai dengan terciptanya suasana yang hangat dan harmonis.

e. Perumahan

Keluarga klien mengatakan jika dirumah mereka jarang sekali membuka jendela

alasannya karena sudah ada ventilasi. Klien mengatakan lingkungan rumahnya

kurang bersih sebagian besar masyarakat masih membuang sampah sembarangan.

f. Kebiasaan Tidak Sehat

Semua anggota keluarga Ny. S tidak ada yang merokok dan mengkonsumsi

alkohol. Kebiasaan meludah disembarang tempat, dan tempat penampungan ludah

yang terbuka.

Data Spiritual

a. Keyakinan

Klien mengatakan dirinya beragama Islam

9
 b. Ketaatan beribadah

Klien mengatakan saat sehat rajin mengerjakan shalat 5 waktu, namun selama

dirawat dirumah sakit klien mengerjakan shalat diatas tempat tidur, dan klien sering

di ingatkan jika waktu shalat sudah masuk.

c. Keyakinan terhadap penyembuhan

Klien yakin untuk sembuh dari penyakitnya ditandai dengan klien selalu berdoa

agar ia diberikan kesembuhan.

Data Penunjang

a. Diagnosa Medis : CAP ( Tanggal 18 Juni 2019)

b. Pemeriksaan diagnotik :

- Pemeriksaan EKG pada tanggal 18 Juni 2019

13:16:22 Normal : Sinus rhythm

Gambar 3.1.10 Rekaman EKG

10
 - Ro Thorax (Tanggal 18 Juni 2019)

Gambar 3.1.10 Ro Thorax

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 18 Juni 2019

N Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Kesimpulan

o Pemeriksaan
1 - Hemoglobin - 12,2 gr/dl* - 14-17,5 gr/dl* Normal
- Leokosit - 8.050 mm - 5.000-10.000 Normal
- Trombosit - 303.000 - 150-400 ribu Normal
- Kalium - 3,3* - 3,5-5,5 mEq/I Normal
- Natrium - 137,6* - 135-147 mEq/I Normal
- Klorida - 104,8* - 100-106 mEq/I Normal
Tabel 3.1.10 Pemeriksaan Laboratorium

11
Data Pengobatan
No Nama Obat Dosis Waktu Pemberian Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
1 Cefepime 2 gr 2x1 06 18  Antibiotik Pasien yang memiliki  Gangguan
cefepim riwayat reaksi pada saluran
diindikasikan hipersensivitas pada pencernaan
untuk pengobatan cefepime atau termasuk mual,
pneumonia antibiotik golongan muntah, dan
 Demam cephalosporin, diare
neutropenia. penicillin, atau  Efek samping
 Infeksi kulit dan antibiotik beta-laktam pada tempat
struktur kulit lainnya. injeksi
tanpa misalnya
komplikasi phlebitis, rasa
 Infeksi intra sakit atau
abdomen peradangan.

2 Ranitidine 150 mg 2x1 06 18 Untuk mengobati  Pada lansia  Kegelisahan,

gangguan pencernaan,  Ibu hamil depresi,
sakit ulu hati dan mual,  Ibu menyusui halusinasi
untuk mencegah gejala  Kanker  Reaksi alergi
sakit maag. lambung seperti kulit
 Penyakit ginjal gatal-gatal,
 Sakit paru- pembengkakan
paru wajah, bibir,
 Diabetes atau lidah
 Gangguan
pernapasan
 Perdarahan
yang tidak
biasa

12
  Muntah
 Menguningnya
kulit atau mata
3 Ventolin 2,5 mg 3x1 05 13 21  Mengobati Pasien dengan  Sakit kepala
bronkospasme riwayat hipersensitif  Mulut atau
( asma, bronkitis pada salbutamol atau tenggorokan
asmatis, emfisema obat agonis kering
pulmonum dan adrenoreseptor beta-2  Batuk
PPOK) lainnya.  Mual
 Hiperkalemia akut  Pusing
 Kejang bronkus  Tekanan darah
tinggi
 Jantung
berdebar
 Reaksi alergi
4 Levo Infuse 750 mg 1x750 06  Sinusitis Hipersensivitas atau  Gangguan tidur
 Pneumonia antibiotik kuinolon  Pusing
 Tuberkolosis lainnya, termasuk  Sakit kepala
 Bronkitis ofloxacin dan  Diare
 Infeksi kulit komponen pembuat  Mual
dan jaringan produk lainnya.  Mempengaruhi
lunak hasil lab organ
 Infeksi saluran hati
kemih
 Penyakit kelamin
menular

Tabel 3.1.11. Data Pengobatan

13
Data Fokus

Data Subjektif

 Klien mengatakan napas sesak saat beraktivitas

 Klien mengatakan batuk

 Klien mengatakan tidak mau makan

 Klien mengatakan tidak ada nafsu makan

 Klien mengatakan tidak bisa tidur, tidur hanya 4 jam dalam sehari

 Klien mengatakan kurang istirahat

 Klien mengatakan badan terasa lemas

 Klien mengatakan gerakan ekstremitas terbatas

 Klien mengatakan aktivitas dibantu keluarga

 Klien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya

 Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit

pneumonia

Data Objektif

 Klien tampak terpasang O2 nasal canul 2 liter

 Klien tampak dispnea saat beraktivitas

 Klien tampak batuk tidak berdahak

 Klien tampak berbaring dan aktivitas dilakukan diatas tempat tidur

 Klien tampak lemas aktivitas dibantu keluarga

 Klien tampak tidak nafsu makan

 Klien tampak hanya menghabiskan 3 sendok makan saja

 Aktivitas klien tampak dibantu keluarga

14
  Klien tampak bingung ketika ditanya tentang penyakitnya

 Klien tampak bertanya tentang penyebab penyakitnya

 Suara napas ronchi

 Infus terpasang Aminofluid, 500 ML 16 tetes/menit

 Kekuatan Otot :

55554444

55555555

 TD : 110/70

mmHg N : 89

x/menit

P : 28

x/menit S :

36,0 ℃

 Ventolin 3x1 2,5 mg

 Ranitidine 2x1 150 mg

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

15
1 Data Subjektif : Sekresi yang tertahan Bersihan jalan
 Klien mengatakan nafas ditandai dengan batuk nafas tidak efektif
sesak tidak efektif.
 Klien mengatakan batuk
dan tidak bisa
mengeluarkan sputum
 Klien mengatakan badan
terasa lemas

Data Objektif :
 Klien tampak terpasang
O2 nasal canul 2 liter
 Klien tampak dispnea saat
beraktivitas, frekuensi napas
28 x/menit
 Suara napas ronchi
 Klien tampak lemas
 Ventolin 3x1

16
2 Data Subjektif : Faktor psikologis Risiko defisit
 Klien mengatakan tidak (keengganan untuk nutrisi
mau makan makan)
 Klien mengatakan
nafsu makan berkurang
 Klien mengatakan badan
terasa lemas
 Ranitidine 2x1

Data Objektif :
 Klien tampak tidak
nafsu makan
 Klien tampak hanya
menghabiskan 3
sendok makan saja
 Klien tampak lemas
3 Data Subjektif : Hambatan lingkungan Gangguan pola
 Klien mengatakan tidak ditandai dengan tidur
bisa tidur, tidur hanya 4 jam mengeluh sulit tidur
dalam sehari
 Klien mengatakan
kurang istirahat
 Klien mengatakan mata
perih

Data Objektif :
 Klien tampak berbaring
di tempat tidur
 Klien tampak susah tidur
 TD : 110/70 mmHg
P : 89 X/menit
S : 36,0 ℃
N : 89 x/menit
4 Data Sujektif : Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
 Klien mengatakan antara suplai dan
sesak saat beraktivitas kebutuhan oksigen
 Klien mengatakan ditandai dengan
aktivitas dibantu keluarga merasa lemah
 Klien mengatakan badan
terasa lemas

Data Objektif :
 Aktivitas klien
tampak dibantu
keluarga
 Klien tampak berbaring,
aktivitas dilakukan diatas
tempat tidur
 Klien tampak lemas
5 Data Subjektif : kurang terpapar Defisit
 Klien mengatakan informasi ditandai Pengetahuan
kurang mengetahui menanyakan masalah
tentang

17
 penyakitnya yang dihadapi
 Klien mengatakan
sebelumnya tidak
pernah menderita
penyakit pneumonia

Data Objektif
 Klien tampak
bingung ketika
ditanya tentang
penyakitnya
 Klien bertanya
tentang penyebab
penyakitnya

Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d batuk

tidak efektif.

2. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan untuk makan)

3. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan d.d mengeluh sulit

tidur.

4. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen d.d merasa lemah.

5. Defisit Pengetahuan b.d kurang terpapar informasi d.d menanyakan

masalah yang dihadapi.

18
Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif
b.d sekresi yang tertahan d.d batuk
tidak efektif.
Data Subjektif :
 Klien mengatakan nafas
sesak
 Klien mengatakan batuk
dan tidak bisa
mengeluarkan sputum
 Klien mengatakan badan
terasa lemas
Data Objektif :
 Klien tampak terpasang
O2 nasal canul 2 liter
 Klien tampak dispnea saat
beraktivitas, frekuensi
napas 28 x/menit
 Suara napas ronchi
 Klien tampak lemas
 Ventolin 3x2
SLKI
Setelah dilakukan intervensi selama 3
jam, maka Bersihan Jalan Napas
Meningkat, dengan kriteria hasil :
 Batuk efektif meningkat
 Produksi sputum menurun
 Dispnea menurun
 Frekuensi napas normal 12-20
kali/menit
 Pola napas membaik
73
SIKI
Latihan Batuk Efektif
O
 Identifikasi kemampuan batuk
 Monitor adanya retensi sputum
 Monitor dada dan gejala infeksi saluran nafas
 Monitor input dan output cairan
T
 Atur posisi semi Fowler atau Fowler
 Pasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien
 Buang sekret pada tempat sputum
E
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan
bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam
hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik nafas dalam
yang ke-3
K
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu.

2 Defisit nutrisi b.d faktor psikologis
(keengganan untuk makan)
Setelah dilakukan intervensi selama 2
jam, maka defisit nutrisi membaik,
dengan kriteria hasil :
 Porsi makan yang dihabiskan
74
Manajemen Jalan Nafas
O
 Monitor pola nafas
 Monitor bunyi nafas tambahan
 Monitor sputum
T
 Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust
jika dicurigai trauma servikal)
 Posisikan semi-fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
 Lakukan hiperoksigensi sebelum
penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGlll
 Berikan oksigen
E
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
 Ajarkan teknik batuk efektif
K
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu.
Manajemen Nutrisi
O
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makan
Data Subjektif : meningkat  Identifikasi makanan yang disukai
 Klien mengatakan tidak  Pengetahuan tentang pilihan  Identifikasi kebutuhan kalori dan
mau makan makanan yang sehat jenis nutrien
 Klien mengatakan meningkat  Identifikasi perlunya penggunaan selang
nafsu makan berkurang  Frekuensi makan membaik nasogastrik
 Klien mengatakan badan  Nafsu makan membaik  Monitor asupan makanan
terasa lemas  Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Data Objektif :
 Klien tampak tidak T
nafsu makan  Lakukan oral hygiene sebelum makan,
 Klien tampak hanya jika perlu
menghabiskan 3 sendok  Fasilitasi menentukan pedoman diet
makan saja  Sajikan makanan secara menarik dan
 Klien tampak lemas suhu yang sesuai
 Ranitidine 2x1  Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui selang
nasogatrik jika asupan oral dapat
ditoleransi

E
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan

K
 Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan
75
3 Gangguan pola tidur b.d hambatan
lingkungan d.d mengeluh sulit
tidur.
Data Subjektif :
 Klien mengatakan tidak
bisa tidur, tidur hanya 4
jam dalam sehari
 Klien mengatakan
kurang istirahat
 Klien mengatakan mata
perih
Data Objektif :
 Klien tampak berbaring
di tempat tidur
 Klien tampak susah tidur
 TD : 110/70 mmHg
P : 89 X/menit
S : 36,0 ℃
N : 89 x/menit
Intoleransi aktivitas b.d
Setelah dilakukan intervensi selama 2
jam, maka pola tidur membaik, dengan
kriteria hasil :
 Keluhan sulit tidur menurun
 Keluhan sering terjaga menurun
 Keluhan pola tidur berubah
menurun
 Keluhan istirahat tidak
cukup menurun
 Kemampuan
beraktivitas meningkat
Setelah dilakukan intervensi selama 2
76
Dukungan Tidur
O
 Identifikasi pola aktivitas dan tidur
 Identifikasi faktor pengganggu tidur
 Identifikasi makanan dan minuman yang
mengganggu tidur
 Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
T
 Modifikasi lingkungan
 Batasi waktu tidur siang
 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
 Sesuaikan jadwal pemberian obat dan
tindakan untuk menunjang siklus
tidur terjaga
E
 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari makanan/minuman
yang mengganggu tidur.
 Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak
mengandung supresor terhadap tidur REM
 Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur
 Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya
4 ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen d.d merasa
lemah.
Data Sujektif :
 Klien mengatakan
sesak saat beraktivitas
 Klien mengatakan
aktivitas dibantu keluarga
 Klien mengatakan badan
terasa lemas
Data Objektif :
 Aktivitas klien
tampak dibantu
keluarga
 Klien tampak berbaring,
aktivitas dilakukan diatas
tempat tidur
 Klien tampak lemas
Defisit Pengetahuan b.d kurang
terpapar informasi d.d menanyakan
jam , maka toleransi aktivitas Manajemen energi
meningkat, dengan kriteria hasil :
O
 Kemudahan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari meningkat
 Dispnea saat setelah
aktivitas menurun
 Perasaan lemah menurun
 Frekuensi napas normal 12-20
x/menit
T
E
K
Setelah dilakukan intervensi selama 3
jam , maka tingkat pengetahuan
77
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkkan kelemahan
 Monitor kelemahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
 Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus
 Lakukan rentang gerak pasif/aktif
 Berikan aktivitas distraksi
yang menenangkan
 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan.
5 masalah yang dihadapi. meningkat, dengan kriteria hasil : Edukasi Kesehatan

Data Subjektif : Kriteria Hasil : O

 Klien mengatakan  Perilaku sesuai anjuran  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
kurang mengetahui meningkat menerima informasi
tentang penyakitnya  Kemampuan menjelaskan
 Klien mengatakan pengetahuan tentang T
sebelumnya tidak pernah penyakit yang di derita  Sediakan materi dan media pendidikan
menderita penyakit meningkat tentang penyakit Pneumonia
pneumonia  Pertanyaan tentang masalah  Jadwalkan pendidikan kesehatan
yang dihadapi menurun sesuai kesepakatan
Data Objektif  Persepsi yang keliru  Berikan kesempatan untuk bertanya
 Klien tampak bingung terhadap penyakit menurun
ketika ditanya tentang E
penyakitnya  Jelaskan pengertian penyakit
 Klien bertanya pneumonia, penyebab dan cara
tentang penyebab pengobatannya.
penyakitnya

78
Implementasi
No Hari No. Dx Implementasi
/Tanggal
1 Rabu/ 19 1 Latihan Batuk Efektif
Juni 2019 08.30
WIB O 
 Mengidentifikasi
kemampuan batuk
 Memonitor adanya retensi
sputum
 Memonitor dada dan
gejala infeksi saluran nafas
 Memonitor input dan
output cairan
T 
 Mengatur posisi
semi Fowler
 Memasang perlak dan
bengkok di pangkuan
pasien kemudian buang
sekret pada tempat sputum
E  Memonitor dada dan gejala infeksi saluran
 Menjelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
 Menganjurkan tarik nafas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8
detik
Evaluasi Paraf
S:
 Klien mengatakan nafas sesak
Klien mengatakan batuk dan tidak
bisa mengeluarkan sputum
 Klien mengatakan badan terasa lemas
O:
 Klien tampak terpasang O2 nasal canul 2
liter
 Klien tampak dispnea saat beraktivitas,
frekuensi napas 28 x/menit
 Suara napas ronchi
Klien tampak lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Mengidentifikasi kemampuan batuk
 Memonitor adanya retensi sputum
nafas
 Memonitor pola nafas
 Memonitor bunyi nafas tambahan
 Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
 Mengajarkan teknik batuk efektif
 Memonitor input dan output cairan
 Melakukan fisioterapi dada
 Pemberian ventolin 2,5 mg 3x1
79
 Menganjurkan mengulangi
tarik nafas dalam hingga 3

80
 kali
 Menganjurkan batuk
dengan kuat langsung
setelah tarik nafas dalam
yang ke-3

K
 Berkolaborasi pemberian
ventolin 2,5 mg 3x1

Manajemen Jalan Nafas

O
 Memonitor pola nafas
 Memonitor bunyi nafas
tambahan
 Memonitor sputum

T
 Memposisikan semi-fowler
 Memberikan minum hangat
 Melakukan fisioterapi dada
 Melakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
 Memberikan oksigen

E
 Menganjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari
 Mengajarkan teknik batuk
efektif

Rabu/ juni 2 Manajemen Nutrisi S:

2019 09.00  Klien mengatakan tidak mau makan

81
WIB O  Klien mengatakan nafsu makan berkurang
 Mengidentifikasi status  Klien mengatakan badan terasa lemas
nutrisi
 Mengidentifikasi alergi O:
dan intoleransi makan  Klien tampak tidak nafsu makan
 Mengidentifikasi makanan  Klien tampak hanya menghabiskan 3
yang disukai sendok makan saja
 Mengidentifikasi  Klien tampak lemas
kebutuhan kalori dan
jenis nutrien A : Masalah belum teratasi
 Mengidentifikasi
perlunya penggunaan P : Intervensi dilanjutkan
selang nasogastrik  Mengidentifikasi status nutrisi
 Memonitor asupan  Mengidentifikasi alergi dan
makanan intoleransi makan
 Memonitor berat badan  Mengidentifikasi makanan yang disukai
 Memonitor hasil  Memonitor asupan makanan
pemeriksaan laboratorium  Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
T menentukan jumlah kalori dan jenis
 Melakukan oral hygiene nutrien yang dibutuhkan
sebelum makan, jika perlu  Pemberian ranitidine 150 gr 2x1
 Memfasilitasi menentukan
pedoman diet
 Menyajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
 Memberikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Memberikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
 Memberikan suplemen

82
 makanan, jika perlu

E
 Menganjurkan posisi
duduk
 Mengajarkan diet
yang diprogramkan

K
 Berkolaborasi pemberian
ranitidine 150 gr 2x1
 Berkolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
Rabu/ 19 3 Dukungan Tidur S:
Juni 2019 09.15  Klien mengatakan tidak bisa tidur,
WIB O tidur hanya 4 jam dalam sehari
 Megidentifikasi  Klien mengatakan kurang istirahat
pola aktivitas dan  Klien mengatakan mata perih
tidur
 Mengidentifikasi O:
faktor pengganggu  Klien tampak berbaring di tempat tidur
tidur  Klien tampak susah tidur
 Mengidentifikasi makanan  TD : 110/70 mmHg
dan minuman yang P : 89 X/menit
mengganggu tidur S : 36,0 ℃
 Mengidentifikasi obat N : 89 x/menit
tidur yang dikonsumsi

A : Masalah belum teratasi

T P : Intervensi dilanjutkan
 Memodifikasi lingkungan  Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
 Membatasi waktu

83
tidur siang

84
  Memfasilitasi  Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
menghilangkan stres  Mengidentifikasi makann dan minuman
sebelum tidur yang mengganggu tidur
 Menetapkan jadwal  Mengidentifikasi obat tidur yang dikonsumsi
tidur rutin  Memodifikasi lingkungan
 Melakukan prosedur untuk  Memfasilitasi menghilang kan stres sebelum
meningkatkan kenyamanan tidur
 Menyesuaikan jadwal  Menjelaskan pentingnya tidur cukup
pemberian obat dan selama sakit
tindakan untuk menunjang  Menganjurkan menepati kebiasaan
siklus tidur terjaga waktu tidur
 Menganjurkan menghindari
E makanan/minuman yang mengganggu
 Menjelaskan tidur.
pentingnya tidur cukup
selama sakit
 Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 Menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur.
 Menganjurkan penggunaan
obat tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
 Mengajarkan faktor-
faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola
tidur
 Mengajarkan relaksasi
otot autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya
Rabu/ 19 4 Manajemen energi S:
Juni 2019 09. 30  Klien mengatakan sesak saat beraktivitas
WIB O  Klien mengatakan aktivitas dibantu keluarga

85
  Mengidentifikasi gangguan  Klien mengatakan badan terasa lemas
fungsi tubuh yang  Klien mengatakan gerakan terbatas
mengakibatkkan kelemahan
 Memonitor kelemahan fisik O :
dan emosional  Aktivitas klien tampak dibantu keluarga
 Memonitor pola dan jam  Klien tampak berbaring, aktivitas dilakukan
tidur diatas tempat tidur
 Memonitor lokasi dan  Klien tampak lemas
ketidaknyamanan
selama melakukan A : Masalah belum teratasi
aktivitas
P:
T  Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
 Menyediakan lingkungan yang mengakibatkkan kelemahan
nyaman dan rendah  Memonitor kelemahan fisik dan emosional
stimulus  Memonitor pola dan jam tidur
 Melakukan rentang gerak  Memonitor lokasi dan
pasif/aktif ketidaknyamanan selama melakukan
 Memberikan aktivitas aktivitas
distraksi yang  Menyediakan lingkungan nyaman dan
menenangkan rendah stimulus
 Memfasilitasi duduk di sisi  Menganjurkan tirah baring
tempat tidur  Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
E
 Menganjurkan tirah baring
 Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
 Menganjurkan
menghubungi perawat
jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
 Mengajarkan strategi
koping untuk
mengurangi kelelahan

86
 K
 Berkolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan.
Rabu/19 5 Edukasi Kesehatan S:
Juni 2019 10.00  Klien mengatakan kurang
WIB O mengetahui tentang penyakitnya
 Mengidentifikasi kesiapan  Klien mengatakan sebelumnya tidak
dan kemampuan pernah menderita penyakit pneumonia
menerima informasi O:
 Klien tampak bingung ketika ditanya
T tentang penyakitnya
 Menyediakan materi dan Klien bertanya tentang penyebab
media pendidikan penyakitnya
tentang penyakit
Pneumonia A : Masalah teratasi sebagian
 Menjadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai P:
kesepakatan  Mengidentifikasi kesiapan dan
 Memberikan kesempatan kemampuan menerima informasi
untuk bertanya  Menjelaskan pengertian penyakit
pneumonia, penyebab dan cara
E pengobatannya.
 Menjelaskan pengertian  Memberikan kesempatan untuk bertanya
penyakit pneumonia,
penyebab dan cara
pengobatannya.

No Hari No. Dx Implementasi Evaluasi Paraf

/Tanggal
1 Kamis/ 20 1 Latihan Batuk Efektif S:
Juni 2019 11.00  Klien mengatakan nafas masih sesak
WIB O  Klien mengatakan badan tersa lemas

87
  Memonitor adanya retensi
sputum
 Memonitor dada dan
gejala infeksi saluran nafas
 Memonitor input dan
output cairan
O:
 Klien tampak terpasang O2 nasal kanul 2 liter
 klien tampak lemas
 frekuensi napas 25

E x/menit A : Masalah teratasi

 Memantau klien dalam
melakukan teknik batuk sebagian
efektif
P : Intervensi dilanjutkan
K  Memonitor oksigen
 Berkolaborasi pemberian  Memonitor pola nafas
ventolin 2,5 mg 3x1  Memantau klien dalam melakukan teknik
batuk efektif
Manajemen Jalan Nafas  Melakukan fisioterpi dada
O  Ventolin 2,5 gr 3x1
 Memonitor pola nafas
T
 Memonitor oksigen
 Melakukan fisioterapi dada
E
 Menganjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari

Kamis/ juni 2 Manajemen Nutrisi S:

2019 11.15  Klien mengatakan tidak mau makan
WIB O  Klien mengatakan nafsu makan tidak ada
 Memonitor asupan  Klien mengatakan badan terasa lemas
makanan O:
T  Klien tampak tidak nafsu makan
 Memberikan makanan  Klien tampak hanya menghabiskan 3 sendok
tinggi serat untuk

88
 mencegah konstipasi makan saja
 Memberikan makanan
tinggi kalori dan tinggi A : Masalah belum teratasi
protein
P : Intervensi dilanjutkan
K  Memonitor asupan makanan
 Berkolaborasi pemberian  Menganjurkan ulang klien makan sedikit tapi
ranitidine 150 gr 2x1 sering
 Pemberian ranitidine 150 gr 2x1
Kamis/ 20 3 Dukungan Tidur S:
Juni 2019 11.25  Klien mengatakan tidak bisa tidur,
WIB O tidur hanya 4 jam sehari
 Mengidentifikasi makanan  Klien mengatakan waktu istirahat berkurang
dan minuman yang O:
mengganggu tidur  Klien tampak susah

T tidur A : Masalah belum teratasi

 Memodifikasi lingkungan
 Membatasi waktu
tidur siang
 Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
P : Intervensi dilanjutkan
 Mengidentifikasi makann dan minuman
yang mengganggu tidur
 Membatasi waktu tidur siang
 Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan

Kamis/ 20 4 Manajemen energi S:

Juni 2019 11.30  Klien mengatakan sesak saat beraktivitas
WIB T  Klien mengatakan gerakan masih terbatas
 Menyediakan lingkungan  Klien mengatakan aktivitas dibantu keluarga
nyaman dan rendah
stimulus O:
E  Aktivitas klien tampak dibantu keluarga
 Menganjurkan ulang
melakukan aktivitas secara A : Masalah belum teratasi

89
 bertahap
P : Intervensi dilanjutkan
 Menyediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus
 Menganjurkan ulang melakukan
aktivitas secara bertahap
Kamis/ 20 5 O S:
Juni 2019 11.45  Mengidentifikasi  Klien mengatakan mengetahui apa
WIB pengetahuan klien tentang penyakitnya
penyakitnya O:
 Klien tampak bisa menjawab apa
yang ditanyakan perawat

A : Masalah Teratasi

P : Intervensi dihentikan

No Hari Jam Implementasi Evaluasi Paraf

/Tanggal
1 Jumat/ 21 1 Manajemen Jalan Nafas S : Klien mengatakan sesak berkurang
Juni 2019 09.10 O
WIB  Memonitor pola nafas O : TD : 120/80 mmHg
T P : 24 x/menit

90
  Memonitor oksigen N : 80 x/menit
 Melakukan fisioterapi dada S : 36,0 °C
K
 Berkolaborasi pemberian A : Masalah teratasi sebagian
ventolin 2,5 mg 3x1
P : Intervensi dilanjutkan
 Memonitor oksigen
 Mengantarkan klien untuk fisioterapi
 Pemberian ventolin 2,5 mg 3x1
Jumat/ 21 2 Manajemen Nutrisi S:
juni 2019 09.20  Klien mengatakan nafsu makan ada
WIB O  Klien mengatakan makan ada ± 5
 Memonitor asupan sendok makan
makanan O:
K  Klien tampak menghabiskan ± 5 sendok
 Berkolaborasi pemberian makan
ranitidine 150 gr 2x1
A : Masalah teratasi sebagian

P:
 Memonitor asupan makanan
 Menganjurkan ulang klien makan sedikit tapi
sering
 Pemberian ranitidine 150 gr 2x1
Jumat/ 21 3 T S:
Juni 2019 09.15  Melakukan prosedur untuk  Klien mengatakan waktu istirahat berkurang
WIB meningkatkan kenyamanan
O:
 Klien tampak

berbaring A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

91
 Melakukan prosedur untuk meningkatkan

92
 kenyamanan
Jumat/ 21 4 Manajemen energi S:
Juni 2019 09:30  Klien mengatakan aktivitas dibantu keluarga
WIB E
 Menganjurkan ulang O:
melakukan aktivitas secara  Aktivitas klien tampak dibantu keluarga
bertahap  Klien tampak

berbaring A : Masalah teratasi

sebagian

P:
 Menganjurkan ulang melakukan
aktivitas secara bertahap

93
94