FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Masuk RS : 07 Mei 2023 Jam Masuk : 13.31 WIB

Tanggal Pengkajian : 8 Mei 2023 No. RM : 510444
Jam Pengkajian : 09.00 WIB Diagnosa Masuk : ALO

A. IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. S
2. Umur : 56 Tahun
3. Alamat : Sadang Kulon, Rt 03/Rw 01 Kebumen

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama/Masalah Utama : Sesak napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 7 Mei 2023 pukul 13.31 WIB pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak
napas dan mual,lemas . Pasien mengatakan mempunyai riwayat DM. Di IGD pasien
mendapatkan terapi Inj Ondansentron 1 amp, Infus Asering 500 cc (1). Pasien masuk ke
ICU pukul 14.00 untuk mendapatkan penangan lebih lanjut. Saat dilakukan pengkajian
pada Hari Senin pukul 09:00 pasien terpasang NRM 10 lpm dan pasien terlihat masih
lemas. Dilakukan pemeriksaan TD : 96/76 mmHg, N :105 x/menit, MAP 84 mmHg S :
36°C , RR : 27x/menit, SPO2 : 85 % , GDS :402 mg/dl
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien mengatakan keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit
E. OBSERVASI DAN PEMERIKASAAN FISIK
1. Tanda – tanda vital :
TD : 96/76 mmHg, N : 105 x/menit, MAP 84 mmHg S : 36°C , RR : 27x/menit,
SPO2 : 85% , GDS : 402 mg/dl
2. Sistem Pernapasan ( Breathing )
Obstruksi : Sebagian
Benda Asing : Tidak terdapat benda asing
Berupa : Tidak ada
a. Keluhan : Sesak Nafas
 Batuk : ada
Secret : ada Konsistensi : cair
Warna :- Bau : Tidak
terkaji
b. Frekuensi nafas : 26x/menit
c. Jenis : Dispnea
d. Suara napas : Tidak ada bunyi suara nafas tambahan
e. Alat bantu napas : NRM dengan 10 lpm
f. WSD : Tidak terpasang WSD
g. Pemakaian ventilator : Tidak terpasang ventilator
3. Sistem kardiovaskuler ( Blood )
a. Nadi karotis : Teraba
Nadi perifer : Teraba
Perdarahan : Tidak ada Lokasi :-
Keluhan nyeri dada : Tidak ada keluhan nyeri dada
b. Irama Jantung : Vesikuker
c. Suara Janjtung : Lup dup
d. CRT : < 2 detik
e. Akral : Hangat
f. JVP : Tidak ada
g. CVP : Tidak ada
h. Intepretasi EKG : Sinus bradycardia
i. Obat Jantung yang diberikan : Tidak ada
4. System Persyarafan ( Brain )
a. GCS : E4M6V5 = 15 (Composmetis)
b. Reflex fisiologis : Menurun
c. Reflex patologis : Menurun
d. Keluhan pusing : Tidak ada
e. Pupil : Isokor
f. Tanda PTIK : Tidak ada
g. Curiga fraktur cervical : Tidak ada tanda-tanda fraktur cervikal
h. Tekanan intra kranial : Tidak ada
i. Obat neurologi yang diberikan : Tidak ada
5. System Perkemihan ( Bledder )
a. Kebersihan : Bersih
b. Keluhan kencing : Tidak ada keluhan saat BAK/ normal
c. Produksi urine : 500cc/7 jam, warna kuning
d. Kandung kemih : Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
e. Intake cairan : balance cairan -147 cc/7 jam
f. Alat bantu kateter : Terpasang kateter
6. System Pencernaan ( Bowel )
a. Mukosa mulut : Terlihat Kering
Tenggorokan : Tidak ada
b. Abdomen : Tidak ada bekas post op
Nyeri tekan : tidak ada
Luka operasi : Tidak ada
Jenis operasi : Tidak ada Lokasi : -
Keadaan : Pasien bed rest Drain : -
c. Jejas Abdomen : Tidak ada
d. Peristaltic : 12x/menit
e. BAB : 1x/hari
Konsistensi : Pekat berwarna coklat kekuning-kuningan
f. Diet : Bubur kasar
g. Porsi makan : Tidak ada
7. System muskulo skeletal dan integrumen ( Bone )
a. Pergerakan sendi : Pasien lemas masih dalam pengaruh obat
b. Kekuatan otot : Pasien lemas masih dalam pengaruh obat
5 5
5 5
c. Kelainan ekstremitas : Tidak ada kelainan
d. Kelainan tulang belakang : Tidak ada kelainan
e. Fraktur : Tidak ada fraktur
f. Traksi/spalk/gips : Tidak terpasang traksi/gips
g. Kompartemen sindrom : Tidak ada kelainan
h. Kulit : Terlihat terlihat kering dan pucat
i. Decubitus : Tidak terdapat decubitus
j. Luka (umum) : Terdapat luka
 8. System Endokrin
Hipoglikemia : Tidak
Hiperglikemia : Iya
Nilai GDS : 245 mg/dL
F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Personal Hygiene : Kurang bersih, setiap hari pasien dibantu seka oleh
perawat
b. Kebutuhan tidur : pasien tampak sadar dan bisa tertidur
c. Nilai BMR : TB : 165 cm, BB : 57 kg
d. Gangguan konsep diri : Tidak mengalami gangguan konsep diri
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, USG )

1. Pemeriksaan penunjang (07/05/2023)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 12.0 g/dl 12.8-16.8

Leukosit 7.8 10^3/ul 4.5-13

Hematokrit 36 % 40-52

Eritrosit 4.0 10^6/ul 4.4-5.9

Trombosit 403 10^3/ul 156-408

MCH 30 Pg 24-34

MCHC 33 g/dl 32 – 36

MCV 92 Fl 80 – 100

Netrofil Limfosit 3.11 Rasio RNF

Rasio

Klinik kimia

GDS 402 Mg/dl 100-150

Creatinin 0.70 Mg/dl 0.9-1.3

 Tanggal (07/05/2023)
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

ELEKTROLIT

Kalium 3.9 mmol/L 3.5-5.3

Natrium 132 mmol/L 135.0-147.0

Klorida 145 mmol/L 95.0-105.0

Kolestrol Total 157.8 Mg/dL 100-150

Trigliserida 97.8 Mg/dL 70.0 – 140.0

2. Hasil SWAB RT-PCR SARS CoV-2 = NEGATIF (07/05/2023)

3. Hasil RO THORAK (07/05/2023)= Cardiomegali

H. TERAPI MEDIS

Nama Obat Dosis Cara Indikasi

Pemberian
Pantoprazole 1x40 mg Inj IV Pemberian obat untuk mengurangi
keluhan dan gejala akibat peningkatan
asam lambung (seperti panas didada)
Furosemide 3x20 mg Inj IV Obat untuk mengatasi penumpukan
cairan didalam tubuh atau odema
Aspilet 1x80 mg oral Untuk mengencerkan darah supaya
tidak terajdi penyumbatan dipembuluh
darah pada penderita jantung.
Dobutamin 5 Inj IV Untuk meningkatkan kemampuan
mcg/kg/mnt kontraksi otot jantung
Novarapid 6 unit IV Insulin untuk pengobatan diabetes
 miletus
Q-ten 1x1 oral Obat untuk mencegah kerusakan sel
dan memelihara Kesehatan jantung
Lasix 3x20 mg Inj IV Untuk mengeluarkan cairan berlebih
bila TDS pada kondisi udem (odema)
>100

DATA FOKUS :
DS : pasien mengatakan sesak napas
Napas semakin berat pada hari ke 2
DO : - Klien terpasang O2 NRM 10 lpm
- pCO2 53.9
- pO2 63.0
- HCO3 41.5
- TTV
TD : 96/76 mmHg,
N :105 x/menit
MAP 84 mmHg
S : 36°C
RR : 27x/menit
SPO2 : 85 % ,
GDS :402 mg/dl
1. Analisa Data

Tangga Data Diagnosa Keperawatan

l

08 Mei DS : pasien mengeluh sesak napas sejak Gangguan pertukaran gas bd

2023 sejak 2 hari yang lalu dan semakin perubahan membran alveolus
memberat kapiler akibat penyakit ALO
DO :
- pCO2 53.9 meningkat
- pO2 63.0 (menurun)
- HCO3 41.5
 Klien terpasang O2 NRM 10 lpm
 TTV
TD : 96/76 mmHg
MAP :84
Nadi : 105x/menit
Suhu : 36°C
RR : 18x/menit
SPO2 : 85%

Obat yang diberikan :

1. Pantoprazole 1x40 mg
2. Furosemide 3x20 mg
3. Aspilet 1x80 mg
4. Dobutamin 5 mcg/kg/mnt
5. Novarapid 6 unit
6. Q-ten 1x1
7. Lasix 3x20 mg bila TDS>100

2. Daftar diagnosa keperawatan (prioritas)

No Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolus kapiler akibat
 penyakit ALO

3. Rencana keperawatan

Nama klien :Tn.S Dx. Medis : ALO Ruang : ICCU

No Diagnosa Tanggal SLKI SIKI
. Keperawatan
Gangguan pertukaran 08 April Pertukaran gas (L.01003) Pemantauan respirasi
gas b.d perubahan 2023 Setelah dilakukan tindakan keperawatan (I. 01014)
membran alveolus selama 3x24 jam diharapkan Observasi :
kapiler akibat penyakit karbondioksida pada membran alveolus - Monitor pola napas,
ALO kapiler dalam batas normal dengan monitor saturasi
kriteria hasil: oksigen
Indikator A T - Monitor frekuensi,
Tingkat kesadaran 3 5 irama, kedalaman
dan upaya napas

Keterangan : - Monitor kemampuan

1. Menurun batuk efektif

2. Cukup menurun - Monitor produksi

3. Sedang sputum

4. Cukup meningkat Terapeutik :

5. Meningkat - Atur interval

Indikator A T pemantauan respirasi

sesuai kondisi pasien
Dispnea 2 5 - Dokumentasikan

Penglihatan kabur 2 4 hasil pemantauan

Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
Keterangan :
prosedur pemantauan
1. Meningkat
 2. Cukup meningkat - Informasikan hasil
3. Sedang pemantauan, jika
4. Cukup menurun perlu
5. Menurun

Indikator A T

PCO2 1 4

PO2 1 4

Keterangan :
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik

4. Catatan keperawatan (diagnosa keperawatan utama)

Nama klien : Tn. A Dx. Medis : Stemi Ruang : ICCU
Hari/Tanggal/ Dx. Keperawatan Tindakan keperawatan dan Respon Paraf
Jam pasien
Senin, 08 Mei Gangguan pertukaran gas b.d 1. Memonitor pola napas, saturasi Selly
2023 Ketidakseimbangan ventilasi- oksigen
Pukul 09.00 WIB perfusi DS :-
D0 :
 Klien terpasang O2 NRM 10 lpm
 TTV
TD : 96/76 mmHg
Nadi : 105x/menit
 Suhu : 36°C
MAP :84
RR : 18x/menit
SPO2 : 85%
GDS :402 mg/dl
2. Memonitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
Ds :-
DO :
 Klien terpasang O2 NRM 10 lpm
 TTV
TD : 96/76 mmHg
Nadi : 105x/menit
Suhu : 36°C
RR : 18x/menit
SPO2 : 85%

3. Memonitor kemampuan batuk efektif

DS : -pasien mengatakan batuk kering
DO : terdapat secret kental,sering
batuk

4. Memonitor adanya sumbatan jalan

napas
DS :
DO :pasien terlihat batuk dan terdapat
secret

5. Mengatur interval pemantauan

respirasi sesuai kondisi pasien
DS :-
DO :-pasien tirah baring dengan posisi
semi fowler
 -pasien tampak napas Panjang

6. Mendokumentasikan hasil pemantauan

Ds-
 Do : Klien terpasang O2 NRM 10
lpm
 TTV
TD : 96/76 mmHg
Nadi : 105x/menit
Suhu : 36°C
RR : 18x/menit
SPO2 : 85%

Obat yang diberikan :

1. Pantoprazole 1x40 mg
2. Furosemide 3x20 mg
3. Aspilet 1x80 mg
4. Dobutamin 5 mcg/kg/mnt
5. Novarapid 6 unit
6. Q-ten 1x1
7. Lasix 3x20 mg bila TDS>100
6. Catatan Perkembangan / SOAP (diagnosa utama)

Nama klien : Tn. S Dx. Medis : ALO Ruang : ICCU

Hari / Tgl / Jam SOAP Paraf

x. Keperawatan
Senin 08 Mei 2023 S:- selly
Pukul 09.00 -10.00
WIB O:
Gangguan - Pasien masih terpasang O2 NRM 10 lpm
pertukaran gas b.d - Pasien tampak sesak
perubahan - Pasien dalam posisi semi fowler
membrane - TTV
TD : 96/76 mmHg
Nadi : 105/menit
Suhu : 36 C
RR : 27 x/menit
- Breathing : Napas tersupport O2 NRM 10 lpm,
RR : 27x/menit, SPO2 : 85%
- Blood : TD : 96/76 mmHg,
- MAPs :84
Iv asering 500cc/24 jam
- Brain : Kesadaran CM. E4 M6 V5
- Bowel :diit masuk 200cc
- Bladder : Terpasang DC, urine/7jam 500cc
- Bone : Kekuatan otot 5555
- Gds 412 mg/dl

A : Masalah belum teratasi

 Indikator Awal Hasil Ekspetasi
Tingkat 2 5 3
kesadaran

Keterangan
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
Indikator Awal Hasil Ekspetasi

Dispnea 2 5 2

Penglihatan kabur 2 4 3

Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun

Indikator Awal Hasil Ekspetasi

PCO2 1 4 3

PO2 1 4 3

Keterangan :
1.Memburuk
2.Cukup memburuk
3.Sedang
4.Cukup membaik
 5.Membaik

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor produksi sputum

S:-

O:
Selasa , 09 Mei
- Pasien masih terpasang O2 NK 4 lpm
2023
- Pasien sesak berkurang
- Pasien dalam posisi semi fowler
- TTV
TD : 98/80 mmHg
Nadi : 85/menit
Suhu : 36,6 C
RR : 24x/menit
- Breathing : Napas tersupport O2 NK 4 lpm,
RR : 24x/menit, SPO2 : 85%
- Blood : TD : 98/80 mmHg,
- MAPs :92
Iv asering 500cc/24 jam
- Brain : Kesadaran CM. E4 M6 V5
- Bowel :diit masuk 200cc
- Bladder : Terpasang DC, urine/7jam 500cc
- Bone : Kekuatan otot 5555
- Gds 325 mg/dl

A : Masalah belum teratasi

Indikator Awal Hasil Ekspetasi
 Tingkat 2 5 3
kesadaran

1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

Indikator Awal Hasil Ekspetasi

Dispnea 2 5 2

Penglihatan kabur 2 4 3

Keterangan
1.Meningkat
2.Cukup meningkat
3.Sedang
4.Cukup menurun
5.Menurun

Indikator Awal Hasil Ekspetasi

PCO2 1 4 3

PO2 1 4 3

Keterangan :
1.Memburuk
2.Cukup memburuk
3.Sedang
4.Cukup membaik
5.Membaik
 P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor produksi sputum
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas

Rabu, 10 Mei S : pasien mengatakan sesak napas selama

2023 menggunakan NK sudah berkurang
Pasien mengeluh masih lemas

O:
- Pasien masih menggunakan NK 3 lpm
- Fase ekspirasi dan inspirasi sudah normal
- Pasien sesak berkurang
- Batuk sudah berkurang tdan secret berkurang
- TTV
TD : 99/97 mmHg
Nadi : 100/menit
Suhu : 36,C
RR : 22x/menit
- Breathing : Napas tersupport O2 NK 3 lpm,
RR : 22x/menit, SPO2 : 98%
- Blood : TD : 99/97 mmHg,
- MAPs :98
Iv asering 500cc/24 jam
- Brain : Kesadaran CM. E4 M6 V5
- Bowel :diit masuk 200cc
- Bladder : Terpasang DC, urine/7jam 500cc
- Bone : Kekuatan otot 5555
- Gds 208 mg/dl

A : Masalah risiko infeksi belum teratasi

Indikator Awal Hasil Ekspetasi
Tingkat 3 5 4
 kesadaran

Keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

Indikator Awal Hasil Ekspetasi

Dispnea 3 5 3

Penglihatan kabur 2 4 3

Keterangan
1.Meningkat
2.Cukup meningkat
3.Sedang
4.Cukup menurun
5.Menurun

Indikator Awal Hasil Ekspetasi

PCO2 2 4 3

PO2 2 4 3

Keterangan :
1.Memburuk
2.Cukup memburuk
3.Sedang
4.Cukup membaik
5.Membaik
 P :Hentikan intervensi

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Tn.S DENGAN ALO (Acute Lung Odema) DI RUANG ICCU
RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

Disusun oleh :
Selly Yuliana Indriani
2011010040
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN DIII
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Ny. S DENGAN CKB ( Cedera Kepala Berat ) DI RUANG ICU
RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

Disusun oleh :
Estri Setyorini
2011010054

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN DIII

 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO