SISTEMATIKA RESUME KGD

Hari/tanggal/pengkajian : Senin, 6 April 2021

Jam : 08.00 WIB
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Kuliah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Perkerjaan : Pelajar
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Desa Cxxxx
No RM : 20210xxx
Diagnosa Medis : Cidera kepala Berat (CKB)
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Perkerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Cxxxx
Hubungan dengan klien : Ayah

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
 Keluarga Klien mengatakan klien mengalami kecelakaan motor dan tidak
sadarkan diri.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga klien mengatakan, klien dibawa Ke IGD pada tanggal 6
April 2021 hari senin, pukul 20.30 WIB, Keluarga klien mengatakan klien
mengalami kecelakaan lalulintas ditabrak oleh motor dijalan, klien
mengalami penuran kesadaran, terdapat memar pada kepala dan wajah,
keluar darah dari mulut ,telinga dan hidung, pasien sesak. Setelah sampai di
IGD klien mengalami penurunan kesadaran GCS 7 (E2,M3,V2) langsung masuk
keruangan perawatan Prioritas 1 (Triage Merah) dan dilakukan tindakan
membersihkan jalan nafas, pemasangan infus, alat bantu nafas, monitor EKG,
dan pemasangan kateter. Setelah dilakukan pengkajian kasus keperawatan
dan didapatkan hasil GCS 7 (E2,M3,V2) TD: 100/60 mmhg, N : 102 x/m,
RR : 32 x/m, S : 37.8°C . Terdapat hematome pada kepala dan krepitasi pada
paha bagian kanan sepertiga meial dextra dan wajah hematome, keluar darah
dari mulut ,telinga dan hidung,pasien sesak.
3. Riwayat kesehatan masalalu
Keluarga mengatakan Klien dulunya belum pernah mengalami kecelakaan
berat seperti sekarang ini dan juga tidak ada riwayat penyakit kronis dan akut
sebelumnya seperti penyakit hipertensi dan DM
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan belum pernah ada keluarga yang mengalami
kecelakaan seperti yang dialami klien. Keluarga juga tidak ada yang memiliki
penyakit seperti hipertensi dan DM.

5. Riwayat Alergi
 Keluarga klien mengatakan, klien tidak mempunyai alergi makanan dan juga
obat seperti antibiotik dan jenis obat lainnya,
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Look :
keluar darah dari mulut ,telinga dan hidung, klien terlihat sesak.
Terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.
Listen :
Terdengar suara nafas stridor
2. Breathing
Look :
Adanya pengembangan dinding dada , frekuensi 32 x /menit
Listen :
Terdengar suara nafas stidor
Feel :
Terasa hembusan nafas, dan terlihat otot bantu pernafasan
3. Circulation
Akral dingin, kulit pucat, terdapat perdarahan di telinga, hidung, dan mulut,
CRT > 3 detik, akral dingin
4. Disability
GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran sopor.
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
Kesadaran : Sopor
Keadaan umum : Jelek
GCS : 7
TTV : TD : 100/60 MmHg, N : 102 x/m, RR: 32 x/m, S : 37.8°C
Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome
dibagian wajah dan kepala
 Palpasi : tidak ada ketombe,benjolan ,terdapat nyeri tekan pada bagian
oksipital.
2. Mata
Inspeksi : bentuk simetris,klien selalu memejamkan matanya karna mata
terdapat hematom, blue eyes dikedua mata. Palpasi : ada nyeri tekan dikedua
mata.
3. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah dari hidung Palpasi :
ada nyeri tekan.
4. Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah
Palpasi : ada nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi : keluarnya darah segar,dan lender
6. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan vena
jugolaris, dicurigai adanya fraktur servikal.
7. Thorak
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan
,bentuk dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , dan tidak ada benjolan
Perkusi : resonan
Auskultasi : bunyi nafas stridor ,frekuensi 32 x/menit,tidak ada wheezing dan
ronhci Jantung
Perkusi : mur-mur(-) ,gallop (-),bj1 dan bj2 normal
8. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas Auskultasi : bissing usus
normal(10 x/menit) Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.
Perkusi : timpani (redup pada organ)
9. Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter
10. Kulit
Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya
11. Ekstremitas
Atas: reflek bisep dan trisep normal ,tidak ada kelainan,ada bekas luka
ditangan kanan ,terpasang infus ditangan kanan,fleksi dan ekstensi(+)
Bawah : tidak ada kelainan,jari-jari lengkap.
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratoorium

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Hemoglobin 9.4 L = 13,5 – 18,0 g/dl
 P = 11,5 – 16,0 g/dl 
2 Hematokrit 33 L = 40% - 54%
P = 35% - 47%
3 Leukosit 21.200 4.000 - 11.000/cmm
4 Trombosit 198.000 150.000 - 450.000
/cmm

2. Pemeriksaan CT- Scan

Terdapat edema serebral pada daerah kepala
3. Therapi pengobatan
IVFD RL 30 tts/m
Dexa metahson 3x1,injeksi ampul (iv)
Citicolin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Asam transamin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Vit k 3x1 ampul ,injeksi (iv)
Keterolac 3x1 ampul, injeksi(iv)
Cefotaxime 2x1 gr,injeksi ST (-) / IV
Kateter polay
 NGT
Suction
E. ANALISA DATA
No Hari/tgl Data Problem Etiologi TTD
/jam
1 Selasa, DS : - Bersihan Sekresi Fera
6 April DO : jalan nafas yang
2021 - KU : tidak efektif tertahan
penurunan (D.0001)
kesadaran
- Kesadaran
Sopor
- RR :32x/menit
S : 37,8°C
TD : 100/60
MmHg
N : 102
x/menit
- Keluar darah
dan ledir pada
mulut
- Keluar darah
pada hidung
dan telinga
- Suara nafas
tambahan
stridor
- Retraksi dada
- Terlihat obot
bantu
pernafasan
- Akral dingin
- Kulit pucat
- Sianosis
- CTR >3 detik
2 Selasa, DS : - Risiko Cidera Fera
6 April DO : perfusi Kepala
2021 - KU : serebral tidak
penurunanan efektif
 kesadaran (D.0017)
- Kesadaran
spoor
- GCS 7
E:2V:2M:
3
- TD : 100/60
MmHg
N : 102x/menit
- RR :
32x/menit
- S : 37,8°C
- Akral dingin
- Kulit pucat
- CRT >3 detik
- Terdapat suara
nafas
tambahan
stridor
- terdapat
hematome
dibagian
wajah dan
kepala
- terdapat nyeri
tekan pada
bagian
oksipital
- karna mata
terdapat
hematom
- blue eyes
dikedua mata
- ada nyeri tekan
dikedua mata

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas
(D.0001)
 2. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cidera kepala
(D.0017)

G. INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/Tgl Dx Tujuan Dan
No Jam Intervensi TTD
Kep Kriteria Hasil
1. Selasa, 6 1 Setelah dilakukan SLKI (I.01014) Fera
April 2021 tindakan Observasi
keperawatan 1x8 1. Monitor
jam diharapkan frekuensi, irama,
bersihan jalan kedalaman dan
nafas klien upaya nafas.
2. Monitor pola
kembali normal
nafas (seperti
dengan kriteria
bradipnea,
hasil sebagai takipnea,
berikut : hiperventilasi,
- Batuk efektif kussmeaul,
meningkat (5) cheyme-strokes,
- Produksi sputum biot, ataksik)
menurun (5) 3. Monitor
- Mengi, kemampuan
wheezing batuk efektif
meconium (pada 4. Monitor adanya
neonates) produksi sputum
menurun (5) 5. Monitor adanya
- Dispnea sumbatan jalan
menurun (5) nafas
- Ortopnea 6. Palpasi
menurun (5) kesimetrisan
- Sulit bicara ekstensi paru
menurun (5) 7. Auskultasi bunyi
- Sianosis nafas
menurun (5) 8. Monitor saturasi
- Gelisah oksigen
menurun (5)
- Frekuensi nafas Teraupetik
membaik (5) 1. Atur interval
pemantauan
- Pola nafas
respirasi sesuai
membaik (5)
kondisi klien
 2. Dokumentasi
hasil
pemantauan bila
perlu
Edukasi
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan
hasil
pemantauan
2 Selasa, 6 2 Setealah L.02014 Fera
April 2021 dilakukan 1. Tingkat
tindakan kesadaran
keperawatan meningkat (5)
selama 1x8 jam 2. Kognitif (5)
diharapkan 3. TIK menurun
kesadaran 4. Sakit kepala
miningkat dengan menurun’
Kriteria Hasil : 5. Sakit kepala
- Tingkat 6. Gelisah
kesadaran 7. Lecemasan
meningkat skala 8. Agitasi
(5) 9. Demam
- Kognitif 10. Nilai rata-rata
meningkat skala TD membaik (5)
(5) 11. Kesadaran
- Tekanan intra membaik (5)
kranial menurun 12. Tekanan
skala (5) diastolic dan
- Sakit kepala sistolik membaik
menurun skala (5)
- Gelisah
menurun skala (5)
- Demam
menurun skala (5)
- Nilai rata-rata
tekanan darah
membaik (5)
- Kesadaran
membaik (5)
- Tekanan darah
 sistolik membaik
(50
- Tekanan darah
diastolik
membaik
(5)reflek syaraf
membaik (5)
H. IMPLEMENTASI
Hari/tgl Dx. Implementasi Respon TTD
/jam Kep
Selasa, 6 1 1. Melakukan DS : Keluarga klien Fera
April pemeriksaan TTV mengatakan klien
2021 kecelakaan
08.00 DO :
- TD=110/60
MmHg
RR=32x/menit
S= 37, 8°C
N=102
x/menit
- Klien
mengalami
penurunan
kesadaran
2. Monitor status
08.08 1 pernafasan DS :- Fera
DO :
- RR=32x/menit
- Terdapat suara nafas
tambahan stridor
- Terdapat retraksi
 dinding dada
- Adanya otot bantu
pernafasan
3. Memposisikan klien
08.15 1 untuk Fera
DS :-
memaksimalkan
ventilasi (semi DO : klien dalam posisi
fowler) semi fowler

4. Melakukan
08.25 1 pemasangan DS : - Fera
oksigenasi
DO : klien terpasang
oksigen

5. Melakukan
08.40 1 penyedotan DS : Keluarga klien Fera
(suction)
mengatakan setuju klien
dilakukan tindakan
penghisapan
DO :
- Klien mengalami
penurunan kesadaran

6. Mengauskultasi
suara nafas, catat
08.55 1 area yang DS :- Fera
ventilasinya
menurun atau tidak DS :
ada dan adanya - klien mengalami
suara tambahan
penurunan kesadaran
- GCS 7
- Bunyi nafas
 7. Melakukan tambahan stridor
pemasangan infus

09.00 1 DS : - Fera
DO : klien terpasang
infus RL 30 tpm
8. Melakukan
pemasangan NGT

09. 15 1 DS : Fera
keluarga klien
mengatakan setuju
dilakukan pemasangan
NGT
DO :
Klien sudah terpasang
NGT
9. Melakukan
pemasangan
kateter
09. 25 1 DS : Fera
keluarga klien
mengatakan setuju klien
dilakukan pemasangan
kateter
DO : klien terpasang
kateter

10. Kolaborasi
DS : - Fera
pemberian obat
09.25 DO :
- Dexa metahson
3x1,injeksi ampul
 (iv)
- Citicolin 3x1
ampul,injeksi (iv)
- Asam transamin
3x1 ampul,injeksi
(iv)
- Vit k 3x1 ampul
,injeksi (iv)
- Keterolac 3x1
ampul, injeksi(iv)
- Cefotaxime 2x1
gr,injeksi ST (-) /
IV

I. EVALUASI
Hari/Tgl/Ja Dx. Evaluasi TTD
m Kep
Selasa, 7 1 S : keluarga klien mengatakn tidak sadarkan Fera
April 2021 diri
09.45 O:
KU : klien mengalami penurunan kesadaran
GCS : 7
TD : 100/60
N : 102x/menit
RR : 32x/menit
S : 37,8°C
Suara nafas tambahan stridor
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan suction
- Pantau keadaan klien
- Monitor pernafasan klien
- Lakukan kolaborasi medis
- Pindahkan ke ruang ICU