ASUHAN KEPERAWATAN TERHADAP TN M

DENGAN NSTEMI DI RUANG CVCU/HCU

RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TANGGAL 11 – 16 APRIL 2020

Oleh:
Bau Santi Nur
70900121027

PERSEPTOR LAHAN PERSEPTOR INSTITUSI

( ) ( )

PROFESI NERS ANGKATAN XX

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2022

1
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh

Puji syukur saya panjatkan atas kehadirat Allah SWT atas segala
limpahan nikmat kesehatan dan kesempatan yang diberikan kepada saya
sehingga saya dapat menyelesaikan Laporan Pendahuluan dan Asuhan
Keperawatan Kebutuhan Nyeri dan Nutrisi dengan lancar. Tak lupa pula
saya kirimkan salam dan sholawat kepada junjungan kita Nabi
Muhammad saw yang telah membawa kita dari alam kejahiliaan menuju
alam yang penuh dengan peradaban dan ilmu.
Laporan pendahuluan ini berisi defenisi, fisiologi, faktor yang
mempengaruhi dan penyimpangan KDM. Pada Asuhan Keperawatan
terdapat pengkajian, diagnosis, intervensi, implementasi, dan evaluasi
keperawatan.
Di dalam penulisan laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan
ini tentunya masih ada kekurangan di dalamnya, sehingga penulis
memerlukan masukan dan saran yang membangun dari pembaca agar
segala kesalahan dapat diperbaiki. Sesungguhnya kesempurnaan hanya
milik Allah swt.
Sekian

Samata, 29 Maret 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI
SAMPUL
KATA PENGANTAR...........................................................................i
DAFTAR ISI..........................................................................................ii
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN
A. Defenisi......................................................................................1
B. Etiologi ......................................................................................2
C. Klasifikasi...................................................................................3
D. Patofisiologi................................................................................4
E. Manifestasi Klinis.......................................................................6
F. Penatalaksanaan..........................................................................10
G. Pemeriksaan penunjang..............................................................11
H. Komplikasi.................................................................................15
BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian..................................................................................16
B. Klasifikasi Data..........................................................................19
C. Kategorisasi Data.......................................................................20
D. Analisa Data...............................................................................23
E. Diagnosis....................................................................................25
F. Intervensi ...................................................................................26
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian..................................................................................32
B. Klasifikasi Data..........................................................................38
C. Kategorisasi Data.......................................................................40
D. Analisa Data...............................................................................42
E. Diagnosis....................................................................................44
F. Intervensi ...................................................................................45
G. Implementasi .............................................................................49
H. Evaluasi......................................................................................56
DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB I
KONSEP MEDIK
A. Anatomi Fisiologi Jantung
Jantung adalah sebuah organ yang terdiri dari otot. Otot jantung
adalah jaringan istimewa saat dilihat dari bentuk dan susunannya sama
dengan otot serat lintang, tetapi cara kerja menyerupai otot polos yaitu di luar
kemauan kita. Jantung terlihat menyerupai jantung pisang, bagian atas tumpul
(pangkal jantung) dan disebut juga basis kordis. Di sebelah bawah terlihat
runcing yang disebut apeks kordis. Jantung terletak di dalam rongga dada di
sebelah depan (kavum mediastinum anterior), disebelah kiri bawah dari
pertengahan rongga dada, di atas diafragma, dan pangkalnya terdapat di
belakang kiri antara kosta V dan VI dua jari di bawah papilla mamae. Pada
daerah ini teraba adanya denyutan jantung disebut iktus kordis. Ukurannya
kira-kira sebesar genggaman tangan kanan dan beratnya mencapai 250-300
gram. Di antara dua lapisan jantung terdapat lendir sebagai pelicin dalam
menjaga supaya pergesekan antara pericardium pleura tidak menimbulkan
gangguan pada jantung (Syaifuddin, 2018).

Gambar 1
Jantung terdiri dari jaringan dengan memiliki fungsi kontraksi. Dan
hampir dari seluruh berat jantung, terdiri dari otot bergaris. Jika ia
berkontraksi dan berelaksasi, maka timbul perubahan tekanan di daerah

1
jantung atau pembuluh darah, yang menyebabkan aliran darah di seluruh
jaringan tubuh. Otot jantung, merupakan jaringan sel-sel yang bersifat
“Kontraktif” (pegas) dan terdapat di dalam atrium maupun ventrikel, serta
memiliki kemampuan meneruskan rangsang listrik jantung secara mudah dan
cepat di seluruh bagian otot-otot jantung.
Tiap sel otot jantung di pisahkanoleh satu sama lain “intercalated discs”
dan cabangnya membentuk suatu anyaman di daerah jantung. “intercalated
discs” inilah yang dapat mempercepat aliran rangsang listrik potensial di
antara serabut-serabut sel otot-otot jantung. Proses demikian itu terjadi karena
intercalated discs memiliki tahanan aliran listrik potensial yang sedikit rendah
dibandingkan bagian otot jantung lainnya. Namun keadaan inilah yang
mempermudah timbulnya mekanisme “Excitation” di semua daerah jantung.
Otot jantung tersusun sedemikian rupa, sehingga membentuk ruang jantung
dan menjadikan jantung sebagai a globular muscular organ. Jaringan serabut
elastisnya membentuk suatu lingkaran yang mengelilingi katup-katup
jantung. Otot-otot atrium umumnya tipis dan terdiri dari dua lapisan yang
berasal dari sudut sebelah kanan jantung, namun otot ventrikelnya lebih tebal
dan terdiri dari tiga lapis yaitu lapisan superficial, lapisan tengah dan laipsan
dalam. Ventrikel kiri memiliki dinding 2 - 3 kali lebih tebal daripada dinding
ventrikel kanan dan mendominasi bangunan dasar otot jantung dalam
membentuk ruang-ruangnya. Ketiga lapisan otot jantung tersebut
berkesinambungan satu dengan lainnya, dengan lapisan superficial berlanjut
menjadi lapisan tengah dan lapisan dalam. Di dalam ventrikel, ketiga lapisan
otot jantung tersebut mengandung berkas-berkas serabut otot (Masud Ibnu,
2019). Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot jantung, bentuk
dan susunannya sama dengan otot serat lintang tetapi cara kerjanya
menyerupai otot polos yaitu diluar kesadaran.
1. Bentuk
Menyerupai jantung pisang, bagian atasnya tumpul dan disebut juga
basis cordis. Disebelah bawah agak ruang disebut apexcordis.

2
 2. Letak
Di dalam rongga dada sebelah depan (cavum mediastinum arteriol),
sebelah kiri bawah dari pertengahan rongga dada, di atas diafragma dan
pangkalnya dibelakang kiri ICS 5 dan ICS 6 dua jari dibawah papilla
mammae. Pada tempat itu teraba adanya pukulan jantung yang disebut
Ictus Cordis.
3. Ukuran
Kurang lebih sebesar kepalan tangan dengan berat kira-kira 250-300
gram.
4. Lapisan
a. Endokardium : Lapisan jantung sebelah dalam, yang menutupi
katup jantung.
b. Miokardium : Lapisan inti dari jantung yang berisi otot untuk
berkontraksi.
c. Perikardium : Lapisan bagian luar yang berdekatan dengan
pericardium viseralis.
Jantung sebagai pompa karena fungsi jantung adalah untuk memompa
darah sehingga dibagi jadi dua bagian besar, yaitu pompa kiri dan pompa
kanan. Pompa jantung kiri: peredaran darah yang mengalirkan darah ke
seluruh tubuh dimulai dari ventrikel kiri – aorta – arteri – arteriola - kapiler –
venula - vena cava superior dan inferior - atrium kanan
B. Defenisi
Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah suatu terminologi yang
digunakan dalam menggambarkan suatu keadaan atau kumpulan proses
penyakit yang meliputi angina pektoris tidak stabil/APTS (unstable
angina/UA) infark miokard gelombang nonQ atau infark miokard tanpa
elevasi segmen ST (Non-ST elevation myocardial infarction/ NSTEMI), dan
infark miokard gelombang Q atau infark miokard dengan elevasi segmen ST
(ST elevation myocardial infarction/STEMI) (Morton, 2018).
Infark miokard akut adalah sebagai nekrosis miokardium yang
disebabkan tidak adekuatnya aliran darah akibat sumbatan pada arteri

3
 koroner. Sumbatan ini sebagian besar di sebabkan karena terjadinya
trombosis vasokontriksi reaksi inflamasi, dan microembolisasi distal.
(Muttaqin,A, 2020). Non ST Elevasi Infark Miokard merupakan adanya
ketidak seimbangan permintaan dan suplai oksigen ke miokardium terutama
akibat penyempitan oleh arteri koroner akan menyebabkan iskemia
miokardium lokal. Iskemia yang bersifat sementara akan menyebabkan
perubahan reversible pada tingkat sel dan jaringan (Sylvia, 2018).
C. Etiologi
NSTEMI disebabkan karena penurunan suplai oksigen dan peningkatan
kebutuhan oksigen miokard yang dialami oleh obstruksi Koroner. NSTEMI
terjadi akibat thrombosis akut atau prosesvasokonstrikai koroner, sehingga
terjadi iskemia miokard dapat menyebabkan jaringan nekrosis miokard
dengan derajat lebih kecil, biasanya terbatas pada sub endokardium.
Keadaan ini dapat menyebabkan elevasi segmen ST, namun penyebab
pelepasan penanda nekrosis. Penyebab paling umum yaitu penurunan perfusi
miokard penghhasil dari penyempitan arteri koroner disebabkan oleh
thrombusnonocclusive namun telah dikembangkan daerah plak aterosklerotik
terganggu.
1. Faktor resiko yang tidak dapat dirubah :
a. Umur
b. Jenis kelamin
c. Riwayat penyakit jantung
d. Hereditas
e. Ras
2. Faktor resiko yg dapat di ubah :
a. Mayor : hipertensi, merokok, obesitas, diet tinggi lemak jenuh,
diabetes, kalori, hyperlipidemia
b. Minor : emosional, agresif, inaktifitas fisik, stress psikologis
berlebihan, ambisius
3. Faktor penyebab
a. Trombus tidak oklusif pada plak yang sudah ada

4
 Penyebab yang sering SKA yaitu penurunan perfusi miokard
karena penyempitan arteri koroner sebagai akibat dari trombus pada
plak aterosklerosis yang robek atau pecah namun biasanya tidak
sampai menyumbat. Mikroemboli (emboli kecil) dari agregasi
trombosit beserta komponennya dari plak yang ruptur, yang
mengakibatkan infark di daerah distal, Penyebab keluarnya tanda
kerusakan miokard pada banyak pasien.
b. Obstruksi dinamik
Penyebab yang agak jarang adalah obstruksi dinamik, yang
mungkin diakibatkan oleh spasme fokal yang terus menerus pada
segmen arteri koroner epikardium (angina prinzmetal). Spasme ini
disebabkan oleh hiperkontraktilitas otot polos pembuluh darah
dan/atau akibat disfungsi endotel. Obstruksi dinamik koroner juga
mengakibatkan oleh konstriksi abnormal pada pembuluh darah yang
kecil.
c. Obstruksi mekanik yang progresif
Penyebab ke tiga SKA adalah penyempitan begitu hebat namun
bukan karena spasme atau trombus. Ini terjadi pada beberapa pasien
dengan aterosklerosis progresif dengan stenosis ulang setelah
intervensi koroner perkutan (PCI).
d. Inflamasi dan infeksi
Penyebab ke empat yaitu inflamasi, disebabkan karena yang
terhubung dengan infeksi, dan mungkin menyebabkan sempitan arteri,
destabilisasi plak, ruptur dan trombogenesis. Makrofag pada limfosit-T
di dinding plak ditingkatkan ekspresi enzim seperti metaloproteinase,
yang dapat berakibat penipisan dan ruptur plak, sehingga bisa
mengakibatkan SKA.
e. Faktor atau keadaan pencetus
Penyebab ke lima SKA yang merupakan akibat sekunder dari
kondisi pencetus diluar arteri koroner. Pada pasien ini ada beberapa
penyebab berupa penyempitan arteri koroner dan mengakibatkan

5
 terbatasnya perfusi miokard, namun mereka biasanya menderita angina
stabil begitu kronik.
SKA jenis ini antara lain karena:
1) Peningkatan kebutuhan takikardi, oksigen miokard, seperti
tirotoksikosis, dan demam
2) Kurangnya aliran darah koroner
3) Kurangnya pasokan oksigen miokard, seperti pada hipoksemia
dan anemia.
Kelima penyebab SKA di atas tidak sepenuhnya berdiri sendiri dan
banyak terjadi tumpang tindih. Yaitu kata lain tiap penderita mempunyai
lebih dari satu penyebab dan saling terkait.
D. Patofisiologi
NSTEMI disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan peningkatan
kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI
dapat terjadi karena trombosis akut atau proses vasokontriksi koroner.
Trombosis akut pada arteri koroner disebabkan dengan adanya ruptur plak
yang tidak stabil. Plak yang tidak stabil ini biasanya mempunyai lipid yang
besar, densitas otot polos yang rendah, fibrous cap yang tipis dan konsentrasi
faktor jaringan yang tinggi. Inti lemak yang cenderung ruptur mempunyai
konsentrasi ester kolesterol dengan proporsi asam lemak tak jenuh yang
tinggi. Pada daerah ruptur plak dijumpai sel makrofag dan limfosit T yang
menunjukkan adanya proses inflamasi. Sel-sel ini akan mengeluarkan sitokin
proinflamasi seperti TNF α, dan IL-6. Selanjutnya IL-6 merangsang
pengeluaran hsCRP di hati (Sudoyono Aru W, 2018).
E. Etiologi
NSTEMI disebabkan karena penurunan suplai oksigen dan peningkatan
kebutuhan oksigen miokard yang dialami oleh obstruksi Koroner. NSTEMI
terjadi akibat thrombosis akut atau prosesvasokonstrikai koroner, sehingga
terjadi iskemia miokard dapat menyebabkan jaringan nekrosis miokard
dengan derajat lebih kecil, biasanya terbatas pada sub endokardium. Keadaan
ini dapat menyebabkan elevasi segmen ST, namun penyebab pelepasan

6
penanda nekrosis. Penyebab paling umum yaitu penurunan perfusi miokard
penghhasil dari penyempitan arteri koroner disebabkan oleh
thrombusnonocclusive namun telah dikembangkan daerah plak aterosklerotik
terganggu.
1. Faktor resiko yang tidak dapat dirubah:
a. Umur
b. Kelamin
c. Riwayat penyakit jantung
d. Hereditas
e. Ras
2. Faktor resiko yg dapat di ubah:
a. Mayor : hipertensi, merokok, obesitas, diet tinggi lemak jenuh,
diabetes, kalori, hyperlipidemia
b. Minor : emosional, agresif, inaktifitas fisik, stress psikologis
berlebihan, ambisius,
3. Faktor penyebab
a. Trombus tidak oklusif pada plak yang sudah ada
Penyebab yang sering SKA yaitu penurunan perfusi miokard karena
penyempitan arteri koroner sebagai akibat dari trombus pada plak
aterosklerosis yang robek atau pecah namun biasanya tidak sampai
menyumbat. Mikroemboli (emboli kecil) dari agregasi trombosit
beserta komponennya dari plak yang ruptur, yang mengakibatkan
infark di daerah distal, Penyebab keluarnya tanda kerusakan miokard
pada banyak pasien.
b. Obstruksi dinamik
Penyebab yang agak jarang adalah obstruksi dinamik, yang mungkin
diakibatkan oleh spasme fokal yang terus menerus pada segmen arteri
koroner epikardium (angina prinzmetal). Spasme ini disebabkan oleh
hiperkontraktilitas otot polos pembuluh darah dan/atau akibat
disfungsi endotel. Obstruksi dinamik koroner juga mengakibatkan
oleh konstriksi abnormal pada pembuluh darah yang kecil.

7
 c. Obstruksi mekanik yang progresif
Penyebab ke tiga SKA adalah penyempitan begitu hebat namun
bukan karena spasme atau trombus. Ini terjadi pada beberapa pasien
dengan aterosklerosis progresif dengan stenosis ulang setelah
intervensi koroner perkutan (PCI).
d. Inflamasi dan infeksi
Penyebab ke empat yaitu inflamasi, disebabkan karena yang
terhubung dengan infeksi, dan mungkin menyebabkan sempitan
arteri, destabilisasi plak, ruptur dan trombogenesis. Makrofag pada
limfosit-T di dinding plak ditingkatkan ekspresi enzim seperti
metaloproteinase, yang dapat berakibat penipisan dan ruptur plak,
sehingga bisa mengakibatkan SKA.
e. Faktor atau keadaan pencetus
Penyebab ke lima SKA yang merupakan akibat sekunder dari
kondisi pencetus diluar arteri koroner. Pada pasien ini ada beberapa
penyebab berupa penyempitan arteri koroner dan mengakibatkan
terbatasnya perfusi miokard, namun mereka biasanya menderita
angina stabil begitu kronik.
SKA jenis ini antara lain karena:
1) Peningkatan kebutuhan takikardi, oksigen miokard, seperti
tirotoksikosis, dan demam
2) Kurangnya aliran darah koroner
3) Kurangnya pasokan oksigen miokard, seperti pada
hipoksemia dan anemia.
Kelima penyebab SKA di atas tidak sepenuhnya berdiri sendiri dan
banyak terjadi tumpang tindih. Yaitu kata lain tiap penderita mempunyai
lebih dari satu penyebab dan saling terkait (Myrtha R., (2013).
F. Manifestasi Klinis
1. Nyeri di dada, berlangsung selama 30 menit sedangkan pada angina
kurang. Selain itu pada angina, nyeri akan hilang saat dibawa beristirahat
namun lain halnya dengan NSTEMI.

8
 2. Sesak Nafas, disebabkan oleh adanya peningkatan mendadak antara
tekanan diastolik ventrikel kiri, disaat itu perasaan cemas juga
menimbulkan hipervenntilasi. Pada infark tanpa gejala nyeri ini, sesak
nafas merupakan tanda adanya disfungsi ventrikel kiri yang bermakna.
3. Gejala gastrointestinal, meningkatkan aktivitas vagal di sebabkan muntah
dan mual, namun biasanya sering terjadi pada infark inferior,dan
stimulasi diafragma pada infak inferior bisa menyebabkan cegukan.
4. Gejala lain termasuk palpitasi, gelisah, rasa pusing, sinkop dan aritmia
ventrikel.
G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Elektro Kardiogram (EKG)
Segmen ST merupakan hal penting untuk menentukan risiko
terhadap pasien. Pada Trombolisis Myocardial (TIMI) III Registry,
adanya depresi segmen ST baru yaitu 0,05 mV merupkan predikat
outcome yang buruk. Kauletal meningkat secara progresif yaitu
memberatnya depresi segmen ST maupun perubahan troponin T
keduanya memberikan tambahan informasi prognosis pasien dengan
NSTEMI.

Gambar 1.2

9
 2. Pemeriksaan Laboratorium
Troponin T dan Troponin I merupakan tanda nekrosis miokard
lebih spesifik dari pada CK atau CKMB. Pada pasien IMA, peningkatan
Troponin di darah perifer saat 3-4 jam dan dapat tinggal sampai 2
minggu.
H. Penatalaksanaan
Pasien yang mengalami NSTEMI di istirahat ditempat tidur atas
pemantauan EKG untuk memantau segmen ST dan irama jantung. Beberapa
komponen utama harus di berikan setiap pasien NSTEMI yaitu:
1. Istirahat
2. Diet jantung,rendah garam, makanan lunak.
3. Memberi digitalis untuk membantu kontraksi jantung atau memperlambat
frekuensi
4. Pada jantung. Hasil yang diharapkan peningkatan curah jantung
menurun.
5. Vena dan volume darah peningkatan diuresis dapat mengurangi edema.
Pada pemberian ini pasien harus dipantau agar hilangnya ortopnea,
dispnea, berkurangnya krekel, dan edema perifer. Apabila terjadi
keracunan ditandai dengan mual dan muntah, anoreksia, namun
selanjutnya terjadi perubahan pada irama, ventrikel premature, bradikardi
kontrak, gemini (denyut normal dan premature saling berganti ), dan
takikardia atria proksimal.
6. Pemberian Diuretic, untuk memacu eksresi natrium dan air melalui
ginjal. jika sudah diresepkan harus diberikan pada waktu siang hari
supaya tidak terganggu istirahat pasien pada malam hari, intake dan
output pasien perlu dicatat agar pasien tidak mengalami kehilangan
cairan saat diberikan diuretic, pasien juga perlu menimbang berat badan
setiap hari, supaya tiadak terjadi perubahan pada turgor kulit, perlu di
perhatikan tanda-tanda dehidrasi.
7. Morfin, diberikan agar mengurangi nafas sesak pada asma cardial, namun
hati-hati depresi pada pernapasan.

10
 8. Pemberian oksigen
9. Terapi natrium nitropurisida dan vasodilator, obat-obatan vasoaktif
merupakan pengobatan pertama pada pasien gagal jantung dalam
mengurangi impedasi (tekanan) terhadap penyemburan darah oleh
ventrikel.
I. Komplikasi
Beberapa komplikasi yang terjadi akibat gagal jantung:
1. Syok kardiogenik
Syok kardiogenik ditandai dengan gangguan fungsi ventrikel kiri yang
berakibat gangguan fungsi ventrikel kiri yang mengakibatkan gangguan
pada perfusi jaringan atau penghantaran oksigen pada jaringan yang khas
pada syok kardiogenik yang disebabkan oleh infark miokardium akut
adalah hilangnya 40 % atau lebih jaringan otot pada ventrikel kiri dan
nekrosis vokal di seluruh ventrikel akibat tidak seimbang antara
kebutuhan atau supply oksigen miokardium.
2. Edema paru
Edema paru terjadi di dalam tubuh dengan cara yang sama,. Faktor
apapun yang menyebabkan cairan interstitial paru meningkat dari
negative menjadi batas positif. Penyebab kelainan paru yang umum
terjadi adalah:
a. Gagal jantung sebelah kiri (penyakit katup mitral) dengan akibat
peningkatan tekanan kapiler paru yang membanjiri ruang alveoli dan
interstitial.
b. Kerusakan di membrane kapiler paru yaitu disebabkan oleh infeksi
seperti pneumonia atau terhirupnya bahan-bahan yang berbahaya
seperti gas sulfur dioksida dan gas klorin. Masing-masing
disebabkan kebocoran protein plasma atau cairan secara cepat keluar
dari kapiler.

11
 G. Penyimpangan KDM

Kelainan metabolisme (lemak,koagulasi darah, dan Faktor pencetus:

keadaanbiofisika biokimia dinding arteri Hiperkolesterole
mia
DM
Aterosklerosis Merokok
Kebutuhan O2 Hipertensi
metabolisme Akumulasi / penimbunan ateroma plak di Usia Lanjut
intima arteri Kegemukan

Pembentukan Trombus Penurunan perfusi

Produksi asam laktat jaringan

Penurunan aliran darah koroner

Suplai O2 ke paru
Merangsang Nosiseptor
Iskemia N-stemi
Kebutuhan O2

Kontraksi miokard
Angina Pectoris
Kompensasi RR
TD naik

Neyri Penurunan Takipnea/Dispnea

Cardiac output
kemampuan tubuh
menyediakan energi
Sumber:Muhammad Deri, 2018 Penurunan Ketidakefektifan
kelemahan Curah Jantung Pola Napas

12
Intoleransi aktivitas
 BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian yaitu suatu pemikiran yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi maupun data dari klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenal masalah-masalah kebutuhan kesehatan atau
keperawatan klien baik secara mental, fisik, lingkungan dan sosial dan (Arif
Muttaqin, 2009). Terdiri dari :
1. Biodata Klien
Identitas klien meliputi : nama,umur,jeniskelamin, pendidikan,
pekerjaan,agama,suku/bangsa, waktu masuk rumah sakit, waktu
pengkajian, diagnosa medis, nomor MR dan alamat. Identitas
penanggung jawab meliputi : nama, umur, pekerjaan, agama, pendidikan,
suku/bangsa, alamat, hubungan dengan klien.
2. Pengkajian Primary
a. Airway
Proses jalan nafas yaitu pemeriksaan obstruksi jalan nafas, adanya
suara nafas tambahan adanya benda asing.
b. Breathing
Frekuensi nafas, apa ada penggunaan otot bantu nafas, retraksi dada,
adanya sesak nafas, palpasi pengembangan paru, auskultasi suara
nafas, kaji adanya suara nafas tambahan.
c. Circulation
Pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta adanya
perdarahan. pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna
kulit, nadi.
d. Disability
Pengkajian meliputi tingkat kesadaran compos mentis (E4M6V5)
GCS 15, pupil isokor, muntah tidak ada, ekstremitas atas dan bawah
normal, tidak ada gangguan menelan.

13
 e. Exsposure
Pengkajian meliputi untuk mengetahui adanya kemungkinan cidera
yang lain, dengan cara memeriksa semua tubuh pasien harus tetap
dijaga dalam kondisi hangat supaya untuk mencegah terjadinya
hipotermi.
f. Foley Chateter
Pengkajian meliputi adanya komplikasi kecurigaan ruptur uretra jika
ada tidak dianjurkan untuk pemasangan kateter, kateter dipasang
untuk memantau produksi urin yang keluar.
g. Gastric tube
Pemeriksaan ini tujuan nya untuk mengurangi distensi pada lambung
dan mengurangi resiko untuk muntah.
h. Monitor EKG
Pemeriksaan ini di lakukan untuk melihat kondisi irama dan denyut
jantung.
3. Pengkajian Survey Sekunder
a. Keluhan utama
Keluhan utama yaitu penyebab klien masuk rumah sakit yang
dirasakan saat dilakukan pengkajian yang ditulis dengan singkat dan
jelas. Keluhan klien pada gagal jantung bisa terjadi sesak nafas,
sesak nafas saat beraktivitas, badan terasa lemas, batuk tidak
kunjung sembuh berdahak sampai berdarah, nyeri pada dada, nafsu
makan menurun, bengkak pada kaki.
b. Riwayat penyakit sekarang
Merupakan alasan dari awal klien merasakan keluhan sampai
akhirnya dibawa ke rumah sakit dan pengembangan dari keluhan
utama dengan menggunakan PQRST.
P (Provokative/Palliative) : apa yang menyebabkan gejala
bertambah berat dan apa yang dapat mengurangi gejala.
Q (Quality/Quantity) : apa gejala dirasakan klien namun sejauh
mana gejala yang timbul dirasakan.

14
 R (Region/Radiation) : dimana gejala dirasakan? menyebar? Yang
harus dilakukan untuk mengurangi dan menghilangkan rasa tersebut
S (Saferity/Scale) : berapa tingkat parah nya gejala dirasakan? Skala
nya brapa?
T (Timing) : lama gejala dirasakan ? waktu tepatnya gejala mulai
dirasakan.
c. Riwayat penyakit dahulu
Tanyakan mengenai masalah-masalah seperti adanya riwayat
penyakit jantung, hipertensi, perokok hebat, riwayat gagal jantung,
pernah dirawat dengan penyakit jantung, kerusakan katub jantung
bawaan, diabetes militus dan infark miokard kronis.
d. Riwayat penyakit keluarga
Hal yang perlu dikaji dalam keluarga klien, adakah yang menderita
penyakit sama dengan klien, penyakit jantung, gagal jantung,
hipertensi.
e. Riwayat psikososial spiritual
Yaitu respon emosi klien pada penyakit yang di derita klien dan
peran klien di pada keluarga dan masyarakat serta respon dan
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari dalam keluarga atau
masyarakat.
f. Pola persepsi dan konsep diri
Resiko dapat timbul oleh pasien gagal jantung yaitu timbul akan
kecemasan akibat penyakitnya. Dimana klien tidak bisa beraktifitas
aktif seperti dulu dikarenakan jantung nya yang mulai lemah.
g. Pola Aktivitas Sehari-hari
1) Pola Nutrisi
Kebiasaan makan klien sehari-hari, kebiasaan makan-makanan
yang dikonsumsi dan kebiasaan minum klien sehari-hari, pasien
akibat gagal jantung akan mengalami penurunan nafsu makan,
meliputi frekwensi, jenis, jumlah dan masalah yang dirasakan.
2) Pola Eliminasi

15
 Kebiasaan BAB dan BAK klien akan berpengaruh terhadap
perubahan sistem tubuhnya.
3) Pola Istirahat Tidur
Kebiasaan klien tidur sehari-hari, terjadi perubahan saat gejala
sesak nafas dan batuk muncul pada malam hari. Semua klien
akibar gagal jantung akan mengalami sesak nafas, sehingga hal
ini dapat menganggu tidur klien.
4) Personal Hygiene.
Yang perlu di kaji sebelum dan sesudah pada psien yaitunya
kebiasaan mandy, gosok gigi, cuci rambut, dan memotong kuku.
5) Pola Aktivitas
Sejauh mana kemampuan klien dalam beraktifitas dengan
konsdisi yang di alami pada saat ini.
4. Pemeriksaan Fisik Head Toe To
a. Kepala
1) Inspeksi: simetris pada kepala, rambut terlihat kering dan
kusam, warna rambut hitam atau beuban, tidak adanya
hematom pada kepala, tidak adanya pedarahan pada kepala.
2) Palpasi: tidak teraba benjolan pada kepala, rambut teraba
kasar.
b. Mata
1) Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan pada
mata, reflek pupil terhadap cahaya baik, konjungtiva anemis,
sklera tidak ikterik, tidak ada pembengkakan pada mata,
tidak memakai kaca mata.
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan lepas pada daerah mata,
tidak teraba benjolan disekitar mata
c. Telinga
1) Inspeksi : simetris kiri dan kanan pada telinga, tidak terjadi
perdarahan, tidak ada pembengkakan, dan pendengaran
masih baik.

16
 2) Palpasi : tidak terasa benjolan pada daun telinga, tidak ada
nyeri saat diraba bagian telinga, tidak ada perdarahan pada
telinga baik luar maupun dalam.
d. Hidung
1) Inspeksi : simetris pada hidung, tidak ada kelainan bentuk
pada hidung, tidak ada perdarahan, ada cuping hidung,
terpasang oksigen.
2) Palpasi : tidak terasa benjolan pada hidung dan tidak ada
perdarahan pada hidung.
e. Mulut dan tenggorokan
1) Inspeksi : mulut terlihat bersih, gigi lengkap atau tidak sesuai
dengan usia, mukosa lembab/ kering, tidak ada stomatitis,
dan tidak terjadi kesulitan menelan.
f. Thoraks
1) Inspeksi : dada tampak simetris tidak ada lesi pada thorak,
tidak ada otot bantu pernafasan, dan tidak terjadi perdarahan
pada thorak.
2) Palpasi : tidak teraba benjolan pada dada, suhu pada thorak
teraba sama kiri kanan.
3) Perkusi : sonor seluruh lapang paru.
4) Auskultasi : vesikuler atau terdapat suara tambahan pada
thoraks seperti ronkhi, wheezing, dullnes.
g. Jantung
1) Inspeksi : ictus cordis terlihat, arteri carotis terlihat dengan
jelas di leher.
2) Palpasi: denyut nadi meningkat, CRT > 3 detik Perkusi :
pekak
3) Auskultasi : S1 dan S2 reguler atau terdapat suara tambahan
seperti mur-mur dan gallop.

17
 h. Abdomen
1) Inspeksi : abdomen tampak datar, tidak ada pembesaran, tidak
ada bekas operasi, dan tidak adanya lesi pada abdomen.
2) Auskultasi : bising usus 12x/m
3) Perkusi : saat diperkusi terdengat bunyi tympani
4) Palpasi : tidak terasa adanya massa/ pembengkakan, hepar
dan limpa tidak terasa,tidak ada nyeri tekan dan lepas
didaerah abdomen.
i. Genitalia
1) Inspeksi: Pasien terpasang kateter, produksi urin banyak
karena pasien jantung dapat diuretik.
j. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas : terpasang infus salah satu ekstremtas atas,
tidak ditemukan kelainan pada kedua tangan, turgor kulit
baik, tidak terdapat kelainan, akral teraba hangat, tidak ada
edema, tidak ada terjadi fraktur pada kedua tangan.
2) Ekstremitas bawah : tidak ditemukankelainan pada kedua
kaki, terlihat edema pada kedua kaki dengan piring udem > 2
detik, type derajat edema, tidak ada varises pada kaki, akral
teraba hangat.
5. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium: hematologi (Hb, Ht, Leukosit), eritolit (kalium,
natrium, magnesium), analisa gas darah.
b. EKG (elektrokardiogram): untuk mengukur kecepatan dan
keteraturan denyut jantung.
c. Ekokardiografi: untuk mendeteksi gangguan fungsional serta
anatomis yang menjadi penyebab gagal jantung.
d. Foto rontgen dada: untuk melihat adanya pembesaran pada
jantung, penimbunan cairan pada paru-paru atau penyakit paru
lain.

18
 6. Therapy
1) Digitalis: untuk meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan
memperlambat frekuensi jantung misal: Digoxin
2) Diuretik: untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal
serta mengurangi edema paru misal : Furosemide (lasix)
3) Vasodilator : untuk mengurani tekanan terhadap
penyemburan darah oleh ventrikel misal : Natriumnitrofusida,
nitrogliserin
4) Trombolitik/ pengencer darah dan antibiotik.
B. Diagnosa
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik mengenai individu,
klien, tentang masalah kesehatan aktual, potensial dan resiko atas dasar
seleksi intervensi keperawatan untuk menggapai tujuan asuhan keperawatan
menurut atas kewenangan perawat (Herman & Kamitsuru, 2018). Diagnosa
keperawatan yang muncul pada klien dengan NSTEMI yaitu:
Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan NSTEMI yaitu:
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap
sumbatan arteri yang ditandai dengan: penurunan curah jantung (D007)
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan adanya perubahan faktor
listrik, penurunan karakteristik miokard (D0008)
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
iskemik,kerusakan otot jantung penyumbatan pembuluh darah arteri
koronaria (D.0009)
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antar
suplay oksigen miokard dan kebutuhan, adanya iskemia/ nekrosis
jaringan miokard (D.0056)
C. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan untuk
memprioritaskan masalah berdasarkan tujuan, menetapkan kriteria hasil,
mengidentifikasi tindakan keperawatan yang tetap untuk mencapai tujuan.

19
No. SDKI SLKI SIKI
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
dengan iskemia jaringan Tindakan (I.08238)
sekunder terhadap keperawatan Observasi :
sumbatan arteri yang selama 3x8 jam 1. Identifikasi lokasi,
ditandai dengan: diharapkan karakteristik, lokasi,
penurunan curah jantung. tingkat nyeri durasi, frekuensi,
DS: pasien menurun kualitas dan intensitas
- Mengeluh nyeri dengan kriteria nyeri
DO: hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
- Tampak meringis 1. Keluhan 3. Identifikasi faktor yang
- Bersikap protektif nyeri dari memperberat dan
meningkat memperingan nyeri
- Gelisah
menjadi 4. Monitor efek samping
- TTV meningkat menurun penggunaan analgetik
- Sulit tidur 2. Meringis Terapeutik :
- Pola napas berubah dari 1. Berikan teknik
meningkat nonfarmakologis untuk
menjadi mengurangi rasa nyeri
menurun (mis.terapi music, terapi
3. Gelisah dari pijat, aromaterapi,
meningkat kompres hangat/dingin)
menjadi 2. Kontrol lingkungan yang
menurun memperberat rasa nyeri
(mis. suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan Perawatan Jantung Akut

berhubungan dengan Tindakan (I.02076)
adanya perubahan faktor keperawatan Observasi :
listrik, penurunan selama 3x8 jam - Identifikasi karakteristik
karakteristik miokard. diharapkan curah nyeri dada (meliputi

20
 DS: jantung pasien faktor pemicu dan
- Perubahan irama meningkat pereda, kualitas, lokasi,
jantung: palpitasi dengan kriteria radiasi, durasi dan
- Perubahan preload: hasil: frekuensi)
lelah 1. Kekuatan - Monitor EKG 12
- Perubahan afterload: nadi perifer sendapan untuk
dari menurun perubahan ST dan T
dispnea
ke - Monitor aritmia
- Perubahan meningkat. - Idenifikasi stratifikasi
kontraktilitas: batuk 2. Palpitasi dari pada sindrom koroner
DO: meningkat ke akut.
- Perubahan irama menurun Terapeutik :
jantung, 3. Gambaran - Pertahankan tirah baring
bradikardia/takikardia EKG aritmia minimal 12 jam
- Perubahan preload: menurun - Berikan tetapi relaksasi
edema 4. Takikardi, untuk mengurangi
- Perubahan afterload: bradikardi ansietas dan stress
TD menurun - Sediakan lingkungan
meningkat/menurun 5. Kelelahan yang kondusif untuk
- Perubahan menurun beristirahat dan
kontraktilitas 6. Batuk pemulihan.
menurun Edukasi :
- Anjurkan segera
melaporkan nyeri dada
- Jelaskan tindakan yang
akan dijalani pasien
- Ajarkan teknik
menurunkan kecemasan
dan ketakutan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
antiplatelet, jika perlu
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Terapi Aktivitas (I.0076)
berhubungan dengan Tindakan Observasi :
ketidakseimbangan antar keperawatan - Identifikasi defenii
suplay oksigen miokard selama 3x8 jam tingkat aktivitas
dan kebutuhan, adanya diharapkan - Identifikasi kemampuan
iskemia/ nekrosis jaringan toleransi berpartisipasi dalam
miokard. aktivitas pasien aktivitas tertentu
DS: meningkat - Identifikasi sumber daya
- Mengeluh lelah dengan kriteria untuk aktifitas yang
- Dispnea saat/setelah hasil: diinginkan
aktivitas 1. Frekuensi - Identifikasi strategi
- Merasa tidak nyaman nadi meningkatkan partisipasi
meningkat dalam aktivitas
setelah aktivitas
2. Saturasi Terapeutik :

21
 - Merasa lemah oksigen - Fasilitasi fokus pada
DO: meningkat kemampuan,
- Frekuensi jantung 3. Kemudahan bukandefisit yang
meningkat >20% dari dalam dialami
melakukan - Sepakati komitmen
kondisi istirahat
- TD berubah >20% aktivitas untuk meningkatkan
sehari-hari frekuensi dan rentang
dari kondisi istirahat
meningkat aktivitas
- Gambaran EKG
4. Keluhan - Koordinasikan pemilihan
menunjukkan aritmia lelah aktivitas sesuai rentang
- Sianosis menurun usia
5. Perasaan Edukasi :
lemah - Jelaskan metoda
menurun aktivitas fisik sehari-
6. TD membaik hari, jika perlu
7. EKG iskemia - Ajarkan cara melakukan
membaik aktivitas fisik yang
dipilih
- Anjurkan terlibat dalam
aktivitas kelompok atau
terapi, jika perlu
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan
terapis okupasi dalam
merencanakan dan
memonitor program
aktivitas, jika perlu

D. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan keperawatan adalah tindakan keperawatan yang
disesuaikan dengan rencana kegiatan keperawatan yang disusun dan
disesuaikan dengan kondisi klien. Pelaksanaan dengan klien dengan NSTEMI
antara lain meningkatkan cardiac output, kemandirian klien untuk melakukan
kegiatan, dalam mengatur keseimbangan cairan, mencegah penyebab
gangguan pertukaran gas, mencegah penyebab kerusakan integritas kulit,
menginformaskani tentang kondisi dan proses pengobatan.
E. Evaluasi
Evaluasi keperawatan yaitu proses membandingkan efek atau hasil
sebuah tindakan keperawatan secara normal atau sesuai tujuan yang telah
dibuat merupakan tahap untuk proses dari keperawatan evaluasi terdiri dari :

22
1. Evaluasi Formatif : Hasil observasi dan analisa oleh perawat terhadap
respon segera pada saat dan setelah dilakukan tindakan keperawatan.
2. Evaluasi Sumatif : Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan
analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan ditulis pada catatan
perkembangan.Sedangkan evaluasi keperawatan yang diharapkan pada
klien dengan NSTEMI yaitu :
a. Tidak ada penurunan cardiac output
b. Bisa melakukan aktifitas secara mandiri
c. Tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan,
d. Tidak terjadi gangguan pertukaran gas.

23
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
HARI/TANGGAL : SENIN, 11 APRIL 2022
JAM PENGKAJIAN : 22.00 WITA
PENGKAJI : BAU SANTI NUR
RUANG : CVCU
1. IDENTITAS
a. PASIEN
Nama : Tn. MS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 75 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pensiunan
Pendidikan terakhir : S1
Alamat : Boyong
No. CM : 974157
Diagnostik Medis : Nstemi
Tgl masuk RS : 10 April 2022
b. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. SH
Umur : 74 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Boyong
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
a) Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri dada sejak 1 hari yang lalu.
2) Kronologi penyakit saat ini
Klien mengatakan nyeri dada hilang timbul sejak 1 hari yang lalu
disertai sesak napas. Riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu,
riwayat diabetes mellitus sejak 5 tahun yang lalu, dan riwayat
merokok.
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien
Klien mengatakan bahwa aktivitas sehari-hari terganggu.
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan

24
 Klien mengatakan bahwa dengan pelayanan kesehatan kondisinya
bisa membaik sehingga mampu melakukan aktivitas sehari-hari.
b) Riwayat Penyakit Masa Lalu
1) Penyakit masa anak – anak
Klien mengatakan bahwa tidak ada penyakit yang diderita selama masa
anak-anak.
2) Imunisasi
Klien mengatakan tidak tahu jika dirinya pernah diimunisasi atau tidak.
3) Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi makanan.
4) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya
Klien mengatakan bahwa pernah dirawat di rumah sakit Awal Bros
dengan keluhan yang sama.
5) Pengobatan terakhir
Pada saat dirawat di rumah sakit Awal Bros.
2. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

X X X X

G1 : Klien mengatakan bahwa neneknya tidak memiliki penyakit menular dan menurun.
G2 : Klien mengatakan bahwa orang tuanya tidak memiliki penyakit menular dan menurun.
G3 : Klien mengatakan bahwa saudaranya tidak memiliki penyakit menular dan menurun.
Keterangan:

: Pasien : Garis keturunan

: Laki-laki : Garis Penikahan

: Perempuan : Tinggal serumah

X : Meninggal

25
3. PENGKAJIAN BIOLOGIS
a) RASA AMAN DAN NYAMAN
1) Apakah ada rasa nyeri?
Klien mengatakan bahwa nyeri dada hilang timbul sejak 1 hari
yang lalu.
Klien tampak meringis
Gambraan nyeri:
P : Nyeri mucul karena gejala dari penyakit
Q : Tertekan
R : Dada
S : Skala 3
T : ± 10 menit hilang timbul
2) Apakah mengganggu aktifitas?
Klien mengatakan nyeri mengganggu aktivitasnya sehari-hari.
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan
nyeri?
Klien mengatakan langsung datang ke rumah sakit.
4) Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
Klien mengatakan tentu saja efektif.
b) AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR
1) AKTIFITAS
a. Apakah klien selalu berolah raga?
Klien mengatakan jarang berolahraga.
b. Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas?
Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu.
c. Apakah ada gangguan aktifitas?
Pasien mengatakan tidak melakukan aktivitas berat lagi.
d. Berapa lama melakukan kegiatan perhari?
Klien mengatakan bahwa tidak ada waktu tertentu yang
dipergunakan dalam melakukan kegiatan.
e. Apakah klien mampunyai ketrampilan khusus?
Klien mengatakan bahwa tidak ada keterampilan khusus yang
dilikinya.
f. Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Apakah perlu
bantuan?
Klien mengatakan bahwa kakinya bisa digerakkan tapi
tubuhnya lemah, sehingga membutuhkan bantuan seperti
berdiri, berjalan ke wc dan aktivitas lain.
Keadaan umum klien tampak lemah.

26
 2) ISTIRAHAT
a. Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
klien mengatakan tidur siang sekitar 3 jam dan tidur malam
sekitar 8 jam.
b. Apa kegiatan untuk mengisis waktu luang?
Klien mengatakan bahwa dia akan duduk-duduk atau
menonton TV bersama keluarga.
c. Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?
Klien mengatakan bahwa dia akan tidur siang sekitar jam 1 dan
tidur malam sekitar jam 10.
d. Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?
Klien mengatakan tentu saja sesuai dengan hobinya.
e. Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?
Klien mengatakan istirahatnya masih seperti biasa, tidur siang
dan malam.
3) TIDUR
a. Bagaimana pola tidur klien?
Klien mengatakan selama dirawat tidurnya tetap nyenyak.
b. Apakah kondisi saat ini menganggu klien?
Klien mengatakan bahwa kondisinya mengganggu namun tetap
bisa tidur.
c. Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebelum
tidur?
Klien mengatakan bahwa tidak menggunakan obat penenang
sebelum tidur.
d. Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
Klien mengatakan akan menonton TV atau bercerita dengan
istrinya.
e. Bagaimana kebiasaan tidur?
Klien mengatakan kebiasaan tidurnya bagus.
f. Berapa jam klien tidur? Bagaimana kualitas tidurnya ?
Klien mengatakan tidur siang sekitar 3 jam dan malam sekitar
8 jam dengan nyenyak.
g. Apakah klien sering terjaga saat tidur?
Klien mengatkan tidak terjaga saat tidur.
h. Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya?
Klien megatakan tidak pernah mengalami gangguan tidur.
c) CAIRAN
1) Berapa banyak klien minum perhari?
Klien mengatakan bahwa dia minum kurang lebih 8 gelas perhari.

27
 2) Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
Klien mengatakan bahwa dia menyukai kopi.
3) Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang?
Klien mengatakan semenjak dia mengetahui bahwa dia menderita
penyakit diabetes maka dia berhenti mengonsumsi minumanan
yang mengandung gula.
4) Apakan klien terbiasa minum alkohol?
Klien mengatakan tidak mengonsumsi alkohol.
5) Bagainama pola pemenuhan cairan perhari?
Klien mengatakan minum dengan air puth.
6) Ada program pembatasan cairan?
Ada program pembatasan cairan bagi klien.
7) Bagaimana balance cairan klien ?
Selama dirawat balance cairan klien seimbang antara output dan
inputnya.
d) NUTRISI
1) Apa yang biasa di makan klien tiap hari?
Klien mengatakan bahwa dia mengonsumsi nasi, lauk pauk dan
sayuran.
2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kli perhari?
Klien mengatakan makan ±3 kali per hari.
3) Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
Klien mengatakan semenjak dia menderita penyakit diabetes
mellitus maka dia menghindari makanan yang banyak
mengandung gula.
4) Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan.
5) Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?
Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam mengunyah atau
menelan makanan.
6) Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus.
Tampak terpasang infus tapi tidak terpasang sonde.
7) Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
Klien mengatakan tidak ada.
8) Bagainama kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu?
Klien mengatakan giginya sudah ada beberapa yang tanggal dan
tidak menggunakan gigi palsu.
9) Kekuatan gigi?
Klien mengatakan sudah tidak bisa mengonsumsi makanan yang
keras.

28
 Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan
dengan sistem pencernaan?
10) Adakah program DIET bagi klien ?
Klien mengatakan tidak ada program diet.
e) ELIMINASI: URINE DAN FESES
1) Eliminasi feses:
a. Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan
karakteristik feses?
Klien mengatakan BAB 1 kali sehari
b. Apakah terbiasa menggunakan obat pelancar?
Klien mengatakan tidak menggunakan obat pelancar BAB.
c. Apakah ada kesulitan?
Klien mengatakan tidak menggunakan obat pelancar.
d. Apakah klien mengguankan alat bantu untuk defeksi?
Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu BAB.
2) Eliminasi Urine:
a. Apakah BAK klien teratur?
Klien mengatakan jika sudah minum maka akan BAK.
b. Bagaimana pola , frekuensi, waktu,karakteristik serta
perubahan yang terjadi dlam miksi?
Klien mengatakan BAK 3-4 kali sehari. Urine klien tampak
kuning pekat dan tidak ada perubahan dalam BAK.
c. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat
bantu dalam miksi?
Klien mengatakan tidak ada riwayat pembedahan.
d. Bila menggunakan alat bantu sudah berapa lama?
Klien menggunakan kateter urine sejak masuk ke rumah sakit.
f) KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA
1) PERNAFASAN.
a. Apakah ada kesulitan dalam bernafas?
Klien mengatakan sesak napas sejak 1 hari yang lalu.
b. Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
Klien mengatakan langsung ke rumah sakit untuk penanganan
sesak napas.
c. Apakah klien mengguanakan alat bantu pernafasan? (Ya,
jelaskan apa jenisnya)
Klien menggunakan alat bantu pernapasan HFNC (High Flow
Nasal Cannula) dengan oksigen 30 liter/i.
d. Posisi yang nyaman bagi klien?
Klien mengatakan posisi setengan duduk (semi fowler).

29
 e. Apakah klien terbiasa merokok?
Klien mengatakan pernah merokok.
f. Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll?
Klien mengatakan tidak ada alergi obat-obatan.
g. Apakah klien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
Klien mengatakan pernah dirawat dengan gangguan
pernapasan.
2) KARDIOVASKULER
a. Apakah klien cepat lelah?
Klien mengatakan cepat lelah terutama jika beraktivitas.
b. Apakah ada keluhan berdebar – debar? Nyeri dada yang
menyebar? Pusing? Rasa berat didada?
Klien mengatakan nyeri dada sejak 1 hari yang lalu dsertai rasa
berdebar-debar di dada.
c. Apakah klien mengguankaan alat pacu jantung?
Klien tidak menggunakan alat pacu jantung.
d. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan
kardiovaskuler?
Klien diberikan terapi clopidogrel 75 mg, atorvastatin 50 mg,
furosemid 5 mg, fasorbid 10 mg.
g) PERSONAL HYGIENE
1) Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok
gigi dll?
Klien mengatakan selama dirawat klien mandi dan gosok gigi 1
kali dalam sehari.
2) Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
Klien mengatakan 1 kali dalam sehari.
3) Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal
hygiene?
Klien dibantu dalam mandi.
h) SEX
1) Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
Klien mengatakan dulu tidak ada kesulitan hubungan seksual.
2) Apakah penyakit sekarang mempengaruhi/mengguangggu
fungsi seksual?
Klien mengatakan karena sudah usia lanjut sehingga sudah tidak
melakukan hubungan seksual.
4. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a) Psikologi.
1) Status Emosi.

30
 a. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Klien mampu mengepresikan perasaannya, seperti
mengungkapkan rasa nyeri yang dialami.
b. Bagaimana suasana hati klien?
Klien mengatakan suasana hatinya baik-baik saja karena ada
istrinya, anaknya, dan keluarganya yang mendampingi di saat
keadaannya tidak membaik.
c. Bagaimana perasaan klien saat ini?
Klien mengatakan bahwa dia cemas dengan penyakitnya tapi
selalu disupport oleh keluarganya sehingga kecemasannya
dapat diatasi.
d. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
Klien mengatakan bahwa dia senantiasa mengingat Allah swt
dan berdzikir.
2) Konsep diri:
a. Bagaimana klien memandang dirinya?
Klien mengatakan bahwa dia mampu menjalani semua hal
yang terjadi dihidup ini.
b. Hal – hal apa yang disukai klien?
Klien mengatakan bahwa dia suka keramaian dan berkumpul
bersama keluarga.
c. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan
yang ada pada dirinya?
Klien mengatakan bahwa dia mampu mengidentifikasi
kekuatan dan kelemahan yang dimilikinya.
b) Hubungan sosial:
1) Apakah klien mempunyai teman dekat?
Klien mengatakan bahwa dia mempunyai banyak teman dekat.
2) Siapa yang dipercaya klien?
Klien mengatakan percaya kepada istri dan keluarganya.
3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
Klien mengatakan bahwa dulu dia sering ikut dalam kegiatan
masyarakat.
4) Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?
Klien mengatakan sudah tidak bekerja.
c) Spiritual.
1) Apakah klien menganut satu agama?
Klien mengatakan bahwa dia beragama islam.
2) Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan
ibadah?

31
 Klien mengatakan bahwa dia tetap bisa beribadah meskipun
sedang sakit.
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kesadaran: GCS: E4, M5, V6
2) Kondisi klien secara umum: lemah
3) Tanda – tanda vital
TD: 125/60 mmHg RR: 28 x/I SpO2: 97%
Nadi: 74 x/I Suhu: 36,5 c
o

4) Pertumbuhan fisik: TB,BB,postur tubuh

TB : 157 cm
BB : 60 kg
IMT : 24,3
Postur tubuh baik
5) Keadaan kulit: wana, tekstur, kelaianan kulit.
Warna kulit sawo matang, tekstur kulit normal, tidak ada
kelainan kulit.
b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
1) Kepala
a) Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.
Bentuk kepala klien simestris, tidak ada benjolan, kulit
kepala tampak bersih, rambut tampak beruban.
b) Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera,
konjungtiva.
Mata tampak bersih, penglihatan agak kabur, pupil isokor,
sklera tampak putih, kongjungtiva merah muda.
c) Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?
Bentuk telinga simestris, telinga tampak bersih, klien masih
mamu mendengar dan menjawab pertanyaan yang
ditanyakan.
d) Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?
Hidung tampak simestris, tidak ada benjolan, tidak sektret
dan klien mengatakan tidak ada nyeri.
e) Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa,
warna lidah, gigi ( letak, kondisi gigi), oropharing ( bau
nafas, suara parau, dahak)
Klien mampu berbicara dengan baik, bibir simestris, mukosa
bibir agak kering, lidah merah muda, tidak ada bau napas,
tidak ada suara parau, dahak ada.

32
2) Leher
Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening,
tonsil, JVP, Nyeri telan?
Bentuk leher tampak simestris, tidak ada pembesaran thyroid,
tidak ada defekasi trakea, tidak ada distensi vena jugularis, dan
nyeri tekan tidak ada.
3) Dada
a) Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada,
pergerakan selama pernafasan, jenis pernafasan.
Bentuk dada simestris, retraksi otot dada ada, pernapasan
takipnea.
b) Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantung, suara
abnormal yang ditemuai.
Suara napas vesikuler, tidak ada bunyi jantung tambahan.
c) Perkusi: batas jantung dan paru? Dullness.
Jantung mengalami pembesaran dibagian kiri.
d) Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Pernafasan (kedalaman,
kecepatan), ictus kordis.
Dada simestris ada nyeri tekan, pernapasan takipneu.
4) Abdomen
a) Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.
Abdomen simestris, warna sawo matang.
b) Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik.
Peristaltik usus 20 x per menit.
c) Perkusi: Udara, cairan, massa/ tumor?
Cairan, udara, massa tidak ada.
d) Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa,
hernia, hepar, lien?
Tonus otot baik, kenyal, tidak ada massa.
5) Genetalia, Anus dan rektum
a) Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital,
simpisis?
Terpasang kateter urine.
b) Palpasi: teraba penumpukan urine?
Tidak teraba adanya penumpukan urine.
6) Ekstremitas:
a) Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonus otot, kesimetrisan
gerak, ada yang menggganggu gerak?, kekuatan otot,
gerakan otot, gerakan bahu, siku, pergelangan tangan dan
jari – jari.

33
 Lengkap ekstremitas atas kanan dan kiri, tidak ada kelainan
jari, kekuatan otot baik, gerakan bahu dan siku baik,
peregerakan simestris.
b) Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk
kaki, varices, gerakan otot, gerakan panggul, lutut,
pergelangan kaki dan jari – jari.
Ektremitas bawah kanan dan kiri lengkap dan simestris,
kekuatan otot baik, gerakan otot baik, jari-jari kaki lengkap.

5 5
5 5
6. Pemeriksaan penunjang

Tanggal Test Hasil Hasil Normal Alasan untuk

nilai abnormal
09/04/22 HEMATOLOGI

WBC 23,4 10^3/ul 4,00 – 10,0 10^3/ul

RBC 4,23 10^6/ul 4,00 – 6,00 10^6/ul
HGB 11,2 gr/dl 12,6 – 16,0 gr/dl
HCT 35 % 37,0 – 48,0 %
MCV 84 Fl 80.0 – 97,0 Fl
MCHC 27 pg 26,5 – 33,5 pg
PLT 32 gr/dl 31,5 – 35,0 grdl
RDW-SD 235 10^3/ul 150 – 400 10^3/ul
RDW-CV 37,0 – 54,0 Fl
PDW 13,4 Fl 10,0 – 15,0 Fl
MPV 11,1 Fl 10,0 – 18,0 Fl
P-LCR 10,3 % 6,50 – 11,0 %
PCT 13,0 – 43,0 %
NEUT 0, 24 % 0,15 – 0,50 %
LYNPH 86,9 % 52,0 – 75,0 %
MONO 4,2 % 20,0 – 40,0 %
EO 8,5 10^3/ul 2,00 – 8,00 10^3/ul
BASO 0,2 10^3/ul 1,00 – 3,00 10^3/ul
RET 0,2 10^3/ul 0,00- 0,10 10^3/ul
LED I - 0,00 – 0,10 10^3/ul
LED Jam II - L < 10, P <20 mm
KOAGULASI
PT 11,7 detik 10 – 14 detik
INR 1,13 -
APTT 28,4 detik 22,0 – 30,0 detik
KIMIA DARAH
Analisa Gas Darah
PH 7.68 7.35-7.45
SO2 96.9 95-98 %
PO2 73.4 80.0-100.0 mmHg

34
 ctO2 16.5 ml/dl
PCO2 32.7 15.8-22.3 mmHg
ctCO2 34.1 35.0-45.0 mmol/l
HCO3 33.1 23-27
22-26 mmol/l
BE 11.4
-2 S/D +2 mmol/l

Hs Troponin l: 24260.8 ng/l

Laki-laki: 17 – 50
Perempuan: 8-29
Glukosa
GDS 227 mg/dl 140 mg/dl

Fungsi ginjal
Ueum 51 mg/dl 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 2,03 mg/dl L <1,3 mg/dl
Fungsi hati
SGOT 59 U/L <38 U/L
SGPT 16 U/L < 41 U/L
IMMUNOSEROLOGI
Penanda hepatitis
HBs Ag Non reactive < 0,13 COI
Anti HCV Non reactive < 1,00 COI
ELEKTROLIT
Natrium 134 mmol/l 136 – 145 mmol/l
Kalium 4,8 mmol/l 3,5 – 5,1 mmol/l
Ureum 107 mmol/l 97 – 111 mmoll
a. Echocardiogram Report (1 2 april 2022)
1) Moderately abnormal LV sistolic function, EF 37%
(TEICH), EF 325 (Biplane).
2) Normal RV systolic function, TAPSE 1,7 cm, S Lateral 11
cm/s.
3) Mild to moderate mitral regurgitation
4) Mild aorta regurgitation
5) Mild pulmonal regurgitation
6) Normal cardiac chambers
7) Concentric left ventricular hypertrophy
8) Akinetic and hypokinetic segmental
9) Grade l diastolic dysfunction

b. EKG (12 april 2022)

a) Sinus rhythm
b) HR 75 bpm

35
 c) Reguler
d) LAD (Left Axis Deviation)
e) Non ST Elevasi V1 – V2
f) R wave progresion
c. Foto thorax (tanggal 10 april 2022)
a) Cardiomegaly disertai edema pulmonum
b) Efusi pleura dextra
c) Dilatatio disertai atherosclerosis aortae
7. Teraphi yang diberikan

Nama obat Dosis Waktu Jalur

Aspilet 80 mg Setiap 2 jam Oral
Clopidogrel 75 mg Setiap 2 jam Oral
Atorvastatin 40 mg Setiap 2 jam Oral
Furosemid 5 mg Setiap 1 jam SD
Fasorbid 10 mg Setiap 8 jam Oral
Enoxapan 60 mg Setiap 2 jam Oral
Ambroxol 30 mg Setiap 8 jam Oral
Novorapid 4 mg Setiap 4 jam IV
Procenal 3 tab Setiap 8 jam Oral
Lantus Setiap 10 menit IV
Lansoprazole IV
NaCl 0,9% 500 cc 24 jam Intravena

B. Klasifikasi Data

36
 Data Subjektif
1. Klien mengatakan nyeri dada sejak 1
hari yang lalu.
2. Gambaran nyeri
P : Nyeri mucul karena gejala dari
penyakit
S : Skala 3
Q : Tertekan
R : Dada
T : ± 10 menit hilang timbul
3. Klien mengatakan nyeri dada hilang
timbul sejak 1 hari yang lalu disertai
sesak napas dan dada berdebar- debar.
Riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang
lalu, riwayat diabetes mellitus sejak 5
tahun yang lalu.
4. Klien mengatakan bahwa aktivitas
sehari-hari terganggu.
5. Klien mengatakan bahwa kakinya bisa
digerakkan tapi tubuhnya lemah,
sehingga membutuhkan bantuan seperti
berdiri, berjalan ke wc dan aktivitas
lain.
6. Klien mengatakan sesak napas sejak 1
hari yang lalu.
7. Klien mengatakan pernah merokok.
8. Klien mengatakan cepat lelah terutama
jika beraktivitas.
37
Data Objektif
1. Klien tampak meringis
2. Keadaan umum klien tampak lemah.
- TD: 125/60 mmHg
- RR: 28 x/i
- Nadi: 74 x/I
- Suhu: 36,5oc
- SpO2 97% on HFNC
3. Klien tampak sesak napas dan
menggunakan alat bantu pernapasan
HFNC (High Flow Nasal Cannula)
dengan oksigen 30 liter/i.
4. Retraksi otot dada
5. Pemeriksaan Echocardiogram Report:
Moderately abnormal LV sistolic
function, EF 37% (TEICH), EF 325
(Biplane), Grade l diastolic
dysfunction.
6. Pemeriksaan EKG: Sinus rhythm, HR
75 bpm, Reguler, LAD (Left Axis
Deviation), Non ST Elevasi V1 – V2,
R wave progresion.
7. Pemeriksaan Foto thorax:
Cardiomegaly disertai edema
pulmonum, Efusi pleura dextra,
Dilatatio disertai atherosclerosis aortae
8. Hasil pemeriksaan analisa gas darah
 PH : 7.469
 SO2: 98.9
 PO2: 158.8
 ctO2:14.2
 PCO2:25.2
 CtCO2: 19.2
 HCO3: 18.4
 BE: -5.5
Interpretasi : Alkalosis respiratorik
9. Hs Troponin = 24260.8 ng/l
 C. Kategorisasi Data
Kategorisasi dan Sub Kategorisasi Data Subjektif dan Objektif
Fisiologis Data subjektif
- Klien mengatakan sesak napas sejak 1
hari yang lalu.
- Klien mengatakan pernah merokok.
Data objektif
- RR: 28 xi
Respirasi
- SpO2 97% on HFNC
- Klien tampak sesak dan menggunakan
alat bantu pernapasan HFNC (High
Flow Nasal Cannula) dengan oksigen
30 liter/i
- Retraksi otot dada
Sirkulasi Data subjektif
- Klien mengatakan dada berdebar-
debar sejak 1 hari yang lalu.
- Riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang
lalu,
- Riwayat diabetes mellitus sejak 5 tahun
yang lalu.
- Klien mengatakan cepat lelah terutama
jika beraktivitas.
Data objektif
- TD: 125/60 mmHg
- RR: 28 x/i
- Nadi: 74 x/I
- Suhu: 36,5oc
- Pemeriksaan Echocardiogram Report:
Moderately abnormal LV sistolic
function, EF 37% (TEICH), EF 325
(Biplane), Grade l diastolic
dysfunction.
- Pemeriksaan EKG: Sinus rhythm, HR
75 bpm, Reguler, LAD (Left Axis
Deviation), Non ST Elevasi V1 – V2,
R wave progresion.
- Pemeriksaan Foto thorax:
Cardiomegaly disertai edema
pulmonum, Efusi pleura dextra,
Dilatatio disertai atherosclerosis aortae
- Hasil pemeriksaan analisa gas darah
 PH : 7.469
 SO2: 98.9

38
  PO2: 158.8
 ctO2:14.2
 PCO2:25.2
 CtCO2: 19.2
 HCO3: 18.4
 BE: -5.5
- Hs Troponin l: 24260.8 ng/l
-
Nutrisi dan Cairan
-
Eliminasi
Data subjektif
- Klien mengatakan bahwa kakinya bisa
digerakkan tapi tubuhnya lemah,
sehingga membutuhkan bantuan seperti
berdiri, berjalan ke wc dan aktivitas
Aktivitas dan Istirahat lain.
- Klien mengatakan bahwa aktivitas
sehari-hari terganggu.
Data objektif
- Keadaan umum tampak lemah
-
Neurosensory
-
Reproduksi dan Seksualitas
Data subjektif
- Klien mengatakan nyeri dada sejak 1
hari yang lalu.
- Gambaran nyeri
P : Nyeri mucul karena gejala dari
penyakit
Nyeri dan Kenyamanan S : Skala 3
Q : Tertekan
Psikologis
R : Dada
T : ± 10 menit hilang timbul
Data objektif
- Klien tampak meringis

-
Integritas Ego
-
Pertumbuhan dan Perkembangan
-
Kebersihan Diri
Perilaku
-
Penyuluhan dan Pembelajaran

39
 -
Relasional Interaksi Sosial
-
Lingkungan Keamanan dan Proteksi

D. Analisa Data
NO. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. Data Subjektif Dyspnea Gangguan pertukaran gas
- Klien mengatakan sesak napas
sejak 1 hari yang lalu. Hiperventilasi
- Klien mengatakan pernah
merokok. Penumpukan udara
Data objektif retrospinal
- Pemeriksaan Foto thorax:
Cardiomegaly disertai edema Gangguan ventilasi
pulmonum, Efusi pleura dextra, perfusi
Dilatatio disertai
atherosclerosis aortae Gangguan pertukaran
gas
- Hasil pemeriksaan analisa gas
darah
PH : 7.469
SO2: 98.9
PO2: 158.8
ctO2:14.2
PCO2:25.2
CtCO2: 19.2
HCO3: 18.4
BE: -5.5
Interpretasi : Alkalosis
respiratorik
- Hs Troponin = 24260.8 ng/l
- Retraksi otot dada
- RR: 28 xi
- SpO2 97% on HFNC
2. Data subjektif Aterosklerosis Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri dada
sejak 1 hari yang lalu. Penimbunan plak
- Gambaran nyeri
Pembentukan trombus
P : Nyeri mucul karena gejala
dari penyakit Penurunan aliran darah
S : Skala 3 koroner
Q : Tertekan
Isekmia N-stemi
R : Dada
T : ± 10 menit hilang timbul Kebutuhan O2

40
 Data objektif metabolisme
- Klien tampak meringis
- Keadaan umum klien tampak Produksi asam laktat
lemah.
Merangsang nosiseptor
TD: 125/60 mmHg
RR: 28 x/i Angina pectoris
Nadi: 74 x/I
Suhu: 36,5oc Nyeri
SpO2 97% on HFNC
3. Data subjektif Aterosklerosis Penurunan curah jantung
- Klien mengatakan dada
berdebar- debar sejak 1 hari Penimbunan plak
yang lalu.
Pembentukan trombus
- Riwayat hipertensi sejak 5
tahun yang lalu,
Penurunan aliran darah
- Klien mengatakan cepat lelah koroner
terutama jika beraktivitas.
Data objektif Isekmia N-stemi
- Pemeriksaan Echocardiogram
Report: Moderately abnormal Kontraksi miokard
LV sistolic function, EF 37%
(TEICH), EF 325 (Biplane), TD naik
Grade l diastolic dysfunction.
Cardiac output
- Pemeriksaan EKG: Sinus
rhythm, HR 75 bpm, Reguler, Penurunan curah
LAD (Left Axis Deviation), jantung
Non ST Elevasi V1 – V2, R
wave progresion.
- TD: 125/60 mmHg
- RR: 28 x/i
- Nadi: 74 x/I
- Suhu: 36,5oc
4. Data subjektif Aterosklerosis Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan bahwa
kakinya bisa digerakkan tapi Penimbunan plak
tubuhnya lemah, sehingga
Pembentukan trombus
membutuhkan bantuan seperti
berdiri, berjalan ke wc dan Penurunan aliran darah
aktivitas lain. koroner
- Klien mengatakan bahwa
aktivitas sehari-hari terganggu. Isekmia N-stemi
Data objektif
- Keadaan umum tampak lemah Kontraksi miokard
- TD: 125/60 mmHg
TD naik

41
 - RR: 28 x/i
- Nadi: 74 x/I Penurunan kemampuan
tubuh menyediakan
- Suhu: 36,5oc energi
- SpO2 97% on HFNC
Kelemahan

Intoleransi aktivitas

E. Diagnosis Keperawatan
No Diagnosis Keperawatan
.
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
dibuktikan dengan :
Data Subjektif
- Klien mengatakan sesak napas sejak 1 hari yang lalu.
- Klien mengatakan pernah merokok.
Data objektif
- Pemeriksaan Foto thorax: Cardiomegaly disertai edema pulmonum, Efusi pleura
dextra, Dilatatio disertai atherosclerosis aortae
- Hasil pemeriksaan analisa gas darah
PH : 7.469
SO2: 98.9
PO2: 158.8
ctO2:14.2
PCO2:25.2
CtCO2: 19.2
HCO3: 18.4
BE: -5.5
Interpretasi : Alkalosis respiratorik
- Hs Troponin = 24260.8 ng/l
- Retraksi otot dada
- RR: 28 xi
- SpO2 97% on HFNC

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisioologis (iskemia N-stemi)

dibuktikan dengan:
Data subjektif
- Klien mengatakan nyeri dada sejak 1 hari yang lalu.
- Gambaran nyeri
P : Nyeri mucul karena gejala dari penyakit
Q : Tertekan
R : Dada

42
 S : Skala 3
T : ± 10 menit hilang timbul
Data objektif
- Klien tampak meringis
- Keadaan umum klien tampak lemah.
TD: 125/60 mmHg
RR: 28 x/i
Nadi: 74 x/I
Suhu: 36,5oc
SpO2 97% on HFNC
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas dibuktikan
dengan:
Data subjektif
- Klien mengatakan dada berdebar- debar sejak 1 hari yang lalu.
- Riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu,
- Klien mengatakan cepat lelah terutama jika beraktivitas.
Data objektif
- Pemeriksaan Echocardiogram Report: Moderately abnormal LV sistolic function,
EF 37% (TEICH), EF 325 (Biplane), Grade l diastolic dysfunction.
- Pemeriksaan EKG: Sinus rhythm, HR 75 bpm, Reguler, LAD (Left Axis
Deviation), Non ST Elevasi V1 – V2, R wave progresion.
- TD: 125/60 mmHg
- RR: 28 x/i
- Nadi: 74 x/I
- Suhu: 36,5oc

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan:

Data subjektif
- Klien mengatakan bahwa kakinya bisa digerakkan tapi tubuhnya lemah, sehingga
membutuhkan bantuan seperti berdiri, berjalan ke wc dan aktivitas lain.
- Klien mengatakan bahwa aktivitas sehari-hari terganggu.
Data objektif
- Keadaan umum tampak lemah
- TD: 125/60 mmHg
- RR: 28 x/i
- Nadi: 74 x/I
- Suhu: 36,5oc
- SpO2 97% on HFNC

43
 F. Intervensi keperawatan
No Diagnosis Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas Pertukaran Gas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi dibuktikan selama 2X24 jam
dengan :
Data Subjektif
- Klien mengatakan sesak
napas sejak 1 hari yang lalu. - Dispnea menurun
- Klien mengatakan pernah
merokok.
Data objektif
- Pemeriksaan Foto thorax:
Cardiomegaly disertai
edema pulmonum, Efusi
pleura dextra, Dilatatio
disertai atherosclerosis
aortae
- Hasil pemeriksaan analisa
gas darah
PH : 7.469
SO2: 98.9
Luaran Intervensi Rasional
Keperawatan
Terapi Oksigen - Mengetahui kecepatan dan aliran
Setelah dilakukan Observasi oksigen pada alat terapi oksigen
- Monitor kecepatan aliran
intervensi keperawatan yang digunakan .
oksigen
- Mengetahui efektifitas terapi
- Monitor efektifitas terapi
maka, pertukaran gas oksigen oksigen yang diberikan kepada
meningkat dengan - Monitor tanda-tanda pasien
kriteria hasil: hipoventilasi - Mengetahui adanya tanda-tanda
hipoventilasi
Terapeutik
- Pusing menurun - Pertahankan kepatenan jalan - Mencegah memperparah kondisi
- PCO2 membaik napas sesak dan kebutuhan oksigen
- PO2 membaik Edukasi dijaringan terpenuhi
- Pola napas - Ajarkan pasien dan keluarga cara - Agar pasien dan keluarga dapat
membaik menggunakan oksigen di rumah menggunakan oksigen secara
Kolaborasi
mandiri ketika kembali kerumah
- Kolaborasi penentuan dosisoksigen
- Memberikan terapi oksigen yang
tepat dan meminimalisir efek
samping,
44
 PO2: 158.8
ctO2:14.2
PCO2:25.2
CtCO2: 19.2
HCO3: 18.4
BE: -5.5
Interpretasi : Alkalosis
respiratorik
- Hs Troponin = 24260.8 ng/l
- Retraksi otot dada
- RR: 28 xi
- SpO2 97% on HFNC
2. Nyeri akut berhubungan dengan Tingkat nyeri Manajemen nyeri Observasi
agen pencedera fisioologis Setelah Observasi - Mengetahui lokasi, karakteristik,
(iskemia N-stemi) dibuktikan dilakukan - Identifikasilokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
dengan: intervensi durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri dari pasien
Data Subjektif selama 2x24 intensitas nyeri. - Mengetahui tingkat nyeri yang
- Klien mengatakan nyeri jam maka nyeri dirasakan pasien
- Identifikasi skala nyeri
dada sejak 1 hari yang lalu. berkurang, - Mengetahaui hal-hal yang dapat
- Gambaran nyeri kenyamanan - Identifikasi factor yang memperberat ataupun memperingan
P : Nyeri mucul karena meningkat. memperberat dan memperingan nyeri yang dirasakan pasien
gejala dari penyakit Kriteria Hasil: nyeri - mengetahui seberapa besar rasa nyeri
Q : Tertekan - Keluhan nyeri - Identifikasi pengaruh nyeri pada mempengarui kualitas hidup pasien
menurun kualitas hidup Terapeutik
R : Dada - Meringis dapat
Terapeutik - Mengurangi tingkat nyeri
S : Skala 3 menurun pasien/ mengalihkan pasien dari rasa
T : ± 10 menit hilang timbul - Berikan teknik nonfarmakologis
nyerinya
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
Data objektif - Mengurangi resiko factor yang dapat
Terapi pijat, kompres

45
 - Klien tampak meringis
- Keadaan umum klien tampak
lemah.
TD: 125/60 mmHg
RR: 28 x/i
Nadi: 74 x/I
Suhu: 36,5oc
SpO2 97% on HFNC
3. Penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas dibuktikan
dengan:
Data subjektif
- Klien mengatakan dada
berdebar- debar sejak 1 hari
yang lalu.
- Riwayat hipertensi sejak 5
tahun yang lalu,
- Klien mengatakan cepat
lelah terutama jika
hangat/dingin, hypnosis, relaksasi memperberat nyeri/menimbulkan
napas dalam, terapi murattal) nyeri
- Kontrol lingkungan yang dapat Edukasi
mempengaruhi nyeri - Memberikan informasi terkait nyeri
Edukasi yang dirasakan pasien
- Jelaskan penyebab, periode dan - Membantu pasien mengatasi saat rasa
pemicu nyeri. nyeri muncul
Jelaskan strategi mengatasi - Pasien dapat mengetahui
-
sendiri
nyeri
- Anjurkan untuk memonitor karakteristik, penyebak, lokasi saat
nyeri secara mandiri nyeri muncul
Kolaborasi - Memudahkan pasien untuk mengotrol
nyeri dengan cara sederhana
- Kolaborasi pemberian analgetik,
Kolaborasi
jika perlu.
- Mengurangi/ menghilangkan rasa
nyeri yang dirasakan pasien.
Setelah dilakukan Perawatan Jantung Akut Observasi
Tindakan Observasi : - Mengetahui karakteristik nyeri dada
keperawatan - Identifikasi karakteristik nyeri dada - Mengetahui aktivitas kelistrikan
selama 3x24 jam (meliputi faktor pemicu dan pereda, jantung
diharapkan curah kualitas, lokasi, radiasi, durasi dan - Mengetahui aritmia jantung
jantung pasien frekuensi) - Mengetahui adanya sindrom akut
meningkat dengan - Monitor EKG 12 sendapan untuk Terapeutik
kriteria hasil: perubahan ST dan T - Mengembalikan keseimbangan
- Kekuatan nadi - Monitor aritmia antara kebutuhan dan suplai
perifer dari - Idenifikasi stratifikasi pada sindrom oksigen.
menurun ke koroner akut. - Mengurangi terjadinya stress dan
meningkat. Terapeutik : kecemasan
46
 beraktivitas.
Data objektif
- Pemeriksaan
Echocardiogram Report:
Moderately abnormal LV
sistolic function, EF 37%
(TEICH), EF 325 (Biplane),
Grade l diastolic
dysfunction.
- Pemeriksaan EKG: Sinus
rhythm, HR 75 bpm,
Reguler, LAD (Left Axis
Deviation), Non ST Elevasi
V1 – V2, R wave
progresion.
- TD: 125/60 mmHg
- RR: 28 x/i
- Nadi: 74 x/I
- Suhu: 36,5oc
4. Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan kelemahan
dibuktikan dengan:
Data subjektif
- Klien mengatakan bahwa
kakinya bisa digerakkan tapi
tubuhnya lemah, sehingga
membutuhkan bantuan
- Palpitasi dari - Pertahankan tirah baring minimal 12 - Memfasilitasi istirahat klien
meningkat ke jam Edukasi
menurun - Berikan tetapi relaksasi untuk - Mengontrol adanya masalah yang
- Gambaran EKG mengurangi ansietas dan stress terjadi
aritmia menurun - Sediakan lingkungan yang kondusif - Pasien dan keluarga mengetahui
- Takikardi, untuk beristirahat dan pemulihan. tindakan apa yang akan dijalani
bradikardi Edukasi : - Menurunkan ketakutan dan
menurun - Anjurkan segera melaporkan nyeri kecemasan
- Kelelahan dada Kolaborasi
menurun - Jelaskan tindakan yang akan dijalani - Mencegah terjadinya penyumbatan
pasien darah.
- Ajarkan teknik menurunkan
kecemasan dan ketakutan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian antiplatelet,
jika perlu.
Terapi aktivitas Terapi Aktivitas Observasi
Setelah dilakukan Observasi : - Megetahui aktivitas yang bisa
Tindakan - Identifikasi tingkat aktivitas dilakukan
keperawatan selama - Identifikasi kemampuan - Mengetahui aktivitas yang mampu
3x24 jam diharapkan berpartisipasi dalam aktivitas dilakukan
toleransi aktivitas tertentu - Mengetahui kemampuan yang
pasien meningkat - Identifikasi sumber daya untuk dimiliki dalam melakukan suatu
dengan kriteria hasil: aktifitas yang diinginkan aktivitas
47
 seperti berdiri, berjalan ke
wc dan aktivitas lain.
- Klien mengatakan bahwa
aktivitas sehari-hari
terganggu.
Data objektif
- Keadaan umum tampak
lemah
- TD: 125/60 mmHg
- RR: 28 x/i
- Nadi: 74 x/I
- Suhu: 36,5oc
- SpO2 97% on HFNC
- Kemudahan dalam - Identifikasi strategi meningkatkan - Mengetahui strategi yang dilakukan
melakukan partisipasi dalam aktivitas untuk meningkatkan partisipasi dalam
aktivitas sehari- Terapeutik : sebuah aktivitas
hari meningkat - Fasilitasi fokus pada kemampuan, Terapeutik
- Keluhan lelah bukan defisit yang dialami - Melakukan aktivitas sesuai
menurun - Sepakati komitmen untuk kemampuan klien
- Perasaan lemah meningkatkan frekuensi dan rentang - Meningkatkan rentang aktivitas
menurun aktivitas - Melakukan aktivitas sesuai dengan
- TD membaik - Koordinasikan pemilihan aktivitas kemampuan klien
EKG iskemia sesuai rentang usia Edukasi
membaik Edukasi : - Klien mengetahui metode aktivitas
- Jelaskan metoda aktivitas fisik fisik sehari-hari yang bisa dilakukan
sehari-hari, jika perlu - Klien mengetahui cara melakukan
- Ajarkan cara melakukan aktivitas aktivitas yang dipilih
fisik yang dipilih - Meningkatkan kemampuan dalam
beraktivitas
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas
Kolaborasi
kelompok atau terapi, jika perlu - Bekerja sama dengan terapis untuk
Kolaborasi : meningkatkan kemampuan aktivitas
- Kolaborasi dengan terapis okupasi klien
dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas, jika
perlu
48
 G. Implementasi keperawatan
NO DIAGNOSIS HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI NAMA JELAS
1. Gangguan pertukaran gas Rabu, 13 April Terapi Oksigen Bau Santi Nur
berhubungan dengan 2022 Observasi
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi - Memonitor kecepatan aliran oksigen
21.30 WITA
dibuktikan dengan : Hasil: Terpasang HFNC 30 liter/menit
Data Subjektif - Memonitor efektifitas terapi oksigen
- Klien mengatakan sesak napas sejak Hasil: Pasien merasa nyaman dan terbantu dengan
1 hari yang lalu. pemberian oksigen
- Klien mengatakan pernah merokok. - Memonitor tanda-tanda hipoventilasi
Data objektif
Hasil: Tidak ada tanda-tanda hipoventilasi
- Pemeriksaan Foto thorax:
Terapeutik
Cardiomegaly disertai edema
pulmonum, Efusi pleura dextra, - Mempertahankan kepatenan jalan napas
Dilatatio disertai atherosclerosis Hasil: frekuensi pernapasan 28x/menit
aortae Edukasi
- Hasil pemeriksaan analisa gas darah - Mengajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan
PH : 7.469 oksigen di rumah
SO2: 98.9 Hasil: Pasien dan keluarga mengerti cara
PO2: 158.8
ctO2:14.2 menggunakan oksigen
PCO2:25.2 Kolaborasi
CtCO2: 19.2 - Melakukan kolaborasi penentuan dosis oksigen
HCO3: 18.4 Hasil: Dosis diberikan sesuai anjuran dokter 30
BE: -5.5 liter/menit

49
 Interpretasi:Alkalosis
respiratorik
- Hs Troponin = 24260.8 ng/l
- Retraksi otot dada
- RR: 28 xi
- SpO2 97% on HFNC
Kamis, 14 April 2022 Terapi Oksigen Bau Santi Nur
Observasi
07.00 WITA
- Memonitor kecepatan aliran oksigen
Hasil: Terpasang HFNC 30 liter/menit
- Memonitor efektifitas terapi oksigen
Hasil: Pasien merasa nyaman dan terbantu dengan
pemberian oksigen
- Memonitor tanda-tanda hipoventilasi
Hasil: Tidak ada tanda-tanda hipoventilasi
Terapeutik
- Mempertahankan kepatenan jalan napas
Hasil: frekuensi pernapasan 28x/menit
Edukasi
- Mengajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan
oksigen di rumah
Hasil: Pasien dan keluarga mengerti cara
menggunakan oksigen
Kolaborasi
- Melakukan kolaborasi penentuan dosis oksigen

50
 Hasil: Dosis diberikan sesuai anjuran dokter 30
liter/menit
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen Rabu, 13 April 2022 Manajemen nyeri Bau Santi Nur
pencedera fisioologis (iskemia N- 21.40 WITA Observasi
stemi) dibuktikan dengan: - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Data Subjektif kualitas dan intensitas nyeri.
- Klien mengatakan nyeri dada sejak Hasil: lokasi nyeri di dada seperti tertekan, ±10 menit
1 hari yang lalu.
hilang timbul.
- Gambaran nyeri
P : Nyeri mucul karena gejala dari - Identifikasi skala nyeri
Hasil: Skala nyeri 3 (NRS)
penyakit Terapeutik
Q : Tertekan - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
R : Dada rasa nyeri (mis. Terapi pijat, kompres hangat/dingin,
S : Skala 3 hypnosis, relaksasi napas dalam, terapi murattal)
T : ± 10 menit hilang timbul Hasil: terapi murottal
Data objektif Edukasi
- Klien tampak meringis - Jelaskan strategi mengatasi nyeri
- Keadaan umum klien tampak lemah. Hasil: terapi murottal
TD: 125/60 mmHg Kolaborasi
RR: 28 x/i - Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
Hasil: diberikan terapi aspilet 80 mg/ 2 jam melalui
Nadi: 74 x/I
oral.
Suhu: 36,5oc
SpO2 97% on HFNC

Kamis, 14 April 2022 Manajemen nyeri Bau Santi Nur

51

3. Penurunan curah jantung berhubungan Selasa, 12 April 2022 Perawatan Jantung Akut
dengan perubahan kontraktilitas
dibuktikan dengan:
Data subjektif
- Klien mengatakan dada berdebar-
debar sejak 1 hari yang lalu.
- Riwayat hipertensi sejak 5 tahun
yang lalu,
52
07.30 WITA Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri.
Hasil: lokasi nyeri di dada seperti tertekan, ±10 menit
hilang timbul.
- Identifikasi skala nyeri
Hasil: Skala nyeri 3 (NRS)
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. Terapi pijat, kompres hangat/dingin,
hypnosis, relaksasi napas dalam, terapi murattal)
Hasil: terapi murottal
Edukasi
- Jelaskan strategi mengatasi nyeri
Hasil: terapi murottal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
- Hasil: diberikan terapi aspilet 80 mg/ 2 jam melalui
oral.
Bau Santi Nur
20.00 WITA Observasi :
- Monitor EKG 12 sendapan untuk perubahan ST dan T
Hasil: Sinus rhythm, LAD (Left Axis Deviation), R
wave progresion
Terapeutik :
- Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
Hasil: pasien tirah baring selama perawatan
- Klien mengatakan cepat lelah Edukasi :
terutama jika beraktivitas. - Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
Data objektif Hasil: pasien melaporan jika ada nyeri dada
- Pemeriksaan Echocardiogram Kolaborasi :
Report: Moderately abnormal LV - Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu.
sistolic function, EF 37% (TEICH), Hasil: Klien diberikan terapi clopidogrel 75 mg,
EF 325 (Biplane), Grade l diastolic atorvastatin 50 mg, furosemid 5 mg, fasorbid 10 mg.
dysfunction.
- Pemeriksaan EKG: Sinus rhythm,
HR 75 bpm, Reguler, LAD (Left
Axis Deviation), Non ST Elevasi
V1 – V2, R wave progresion.
- TD: 125/60 mmHg
- RR: 28 x/i
- Nadi: 74 x/I
- Suhu: 36,5oc
Kamis, 14 April 2022 Perawatan Jantung Akut Bau Santi Nur
06.30 WITA Observasi :
- Monitor EKG 12 sendapan untuk perubahan ST dan T
Hasil: Sinus rhythm, LAD (Left Axis Deviation), R
wave progresion
Terapeutik :
- Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
Hasil: pasien tirah baring selama perawatan
Edukasi :
- Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
Hasil: pasien melaporkan jika ada nyeri dada
Kolaborasi :

53

4. Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan kelemahan dibuktikan dengan:
Data subjektif
- Klien mengatakan bahwa kakinya
bisa digerakkan tapi tubuhnya
lemah, sehingga membutuhkan
bantuan seperti berdiri, berjalan ke
wc dan aktivitas lain.
- Klien mengatakan bahwa aktivitas
sehari-hari terganggu.
Data objektif
- Keadaan umum tampak lemah
- TD: 125/60 mmHg
- RR: 28 x/i
- Nadi: 74 x/I
- Suhu: 36,5oc
54
- Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu.
Hasil: Klien diberikan terapi clopidogrel 75 mg,
atorvastatin 50 mg, furosemid 5 mg, fasorbid 10 mg.
Selasa, 12 April 2022 Terapi Aktivitas Bau Santi Nur
20.30 WITA Observasi :
- Identifikasi tingkat aktivitas
Hasil: klien mampu mengangkat ekstremitas atas dan
bawah.
Terapeutik :
- Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan defisit yang
dialami
Hasil: klien sering menggerakkan kaki dan tangannya
untuk mencegah terjadinya lemah otot.
Edukasi :
- Ajarkan cara melakukan aktivitas fisik yang dipilih
Hasil: klien melakukan pergerakan ROM pada kaki
Kamis, 14 April 2022 Terapi Aktivitas Bau Santi Nur
07.40 WITA Observasi :
- Identifikasi tingkat aktivitas
Hasil: klien mampu mengangkat ekstremitas atas dan
bawah.
Terapeutik :
- Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan defisit yang
dialami

H. Evaluasi keperawatan
NO DIAGNOSIS
1. Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi dibuktikan dengan :
Data Subjektif
- Klien mengatakan sesak napas
sejak 1 hari yang lalu.
- Klien mengatakan pernah
merokok.
Data objektif
- Pemeriksaan Foto thorax:
Cardiomegaly disertai edema
pulmonum, Efusi pleura
dextra, Dilatatio disertai
atherosclerosis aortae
- Hasil pemeriksaan analisa gas
55
Hasil: klien sering menggerakkan kaki dan tangannya
untuk mencegah terjadinya lemah otot.
Edukasi :
- Ajarkan cara melakukan aktivitas fisik yang dipilih
Hasil: klien melakukan pergerakan ROM pada kaki
HARI/TGL/JAM EVALUASI (SOAP) NAMA JELAS
Kamis, 14 April 2022 S : Pasien masih mengeluh sesak Bau Santi Nur
13.00 WITA O: RR 26 x/i, tidak ada retraksi otot dada, selang HFNC
dilepas diganti dengan kanul binasal.
A: masalah pola napas belum teratasi
P: Intervensi lanjutkan
Terapi Oksigen
Observasi
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor efektifitas terapi oksigen
- Monitor tanda-tanda hipoventilasi
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas
Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan
oksigen di rumah
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosisoksigen
 darah
PH : 7.469
SO2: 98.9
PO2: 158.8
ctO2:14.2
PCO2:25.2
CtCO2: 19.2
HCO3: 18.4
BE: -5.5
Interpretasi:Alkalosis
respiratorik
- Hs Troponin = 24260.8 ng/l
- Retraksi otot dada
- RR: 28 xi
- SpO2 97% on HFNC
2. Nyeri akut berhubungan dengan Kamis, 14 April 2022 S : Pasien tidak mengeluh nyeri Bau Santi Nur
agen pencedera fisioologis 13.10 WITA O: Klien nampak tidak meringis, tidak ada nyeri tekan di
(iskemia N-stemi) dibuktikan dada.
dengan: A: masalah nyeri teratasi
Data Subjektif P: Intervensi dihentikan
- Klien mengatakan nyeri dada
sejak 1 hari yang lalu.
- Gambaran nyeri
P : Nyeri mucul karena gejala
dari penyakit
Q : Tertekan
R : Dada

56
 S : Skala 3
T : ± 10 menit hilang timbul
Data objektif
- Klien tampak meringis
- Keadaan umum klien tampak
lemah.
TD: 125/60 mmHg
RR: 28 x/i
Nadi: 74 x/I
Suhu: 36,5oc
SpO2 97% on HFNC
3. Penurunan curah jantung Kamis, 14 April 2022 S : Pasien tidak mengeluh dada berdebar-debar Bau Santi Nur
berhubungan dengan perubahan 13.20 WITA O: Tekanan darah normal 120/60, Nadi 74x/i, SpO2 97%
kontraktilitas dibuktikan dengan: A: masalah teratasi
Data subjektif P: Intervensi dihentikan (pengobatan tetap dilanjutkan)
- Klien mengatakan dada
berdebar- debar sejak 1 hari
yang lalu.
- Riwayat hipertensi sejak 5
tahun yang lalu,
- Klien mengatakan cepat lelah
terutama jika beraktivitas.
Data objektif
- Pemeriksaan Echocardiogram
Report: Moderately abnormal
LV sistolic function, EF 37%
(TEICH), EF 325 (Biplane),

57
 Grade l diastolic dysfunction.
- Pemeriksaan EKG: Sinus
rhythm, HR 75 bpm, Reguler,
LAD (Left Axis Deviation),
Non ST Elevasi V1 – V2, R
wave progresion.
- TD: 125/60 mmHg
- RR: 28 x/i
- Nadi: 74 x/I
- Suhu: 36,5oc

4. Intoleransi aktivitas berhubungan Kamis, 14 April 2022 S : Pasien mampu duduk sendiri Bau Santi Nur
dengan kelemahan dibuktikan 13.30 WITA O: Tekanan darah normal 120/60, Nadi 74x/i, SpO2 97%
dengan: A: masalah teratasi
Data subjektif P: Intervensi dihentikan
- Klien mengatakan bahwa
kakinya bisa digerakkan tapi
tubuhnya lemah, sehingga
membutuhkan bantuan seperti
berdiri, berjalan ke wc dan
aktivitas lain.
- Klien mengatakan bahwa
aktivitas sehari-hari
terganggu.
Data objektif
- Keadaan umum tampak lemah
TD: 125/60 mmHg
RR: 28 x/i

58
Nadi: 74 x/I
Suhu: 36,5oc
SpO2 97% on HFNC

59
 DAFATAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2020. Standar Pelayanan

Keperawatan di ICU. Jakarta: Depkes

Morton G.P. 2018, Keperawatan Kritis, Edisi 2, Jakarta: EGC Tamsuri A.(2018).
Konsep Dan Penatalaksanaan nyeri. Jakarta : EGC.

Muttaqin, Arif dan Sari, Kumala, 2019,Asuhan Keperawatan Perioperatif:Konsep,

Proses, dan Aplikasi, Salemba Medika, Jakarta.

Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, Brenda G, 2020,Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah Brunner dan Suddarth(Ed.8, Vol. 1,2), Alih bahasa oleh
AgungWaluyo (dkk), EGC, Jakarta.

Sylvia. M, Lorraine. (2019). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Jakarta : EGC

Hidayat AA. (2018). Pengantar konsep dasar keperawatan. Jakarta: Salemba

Medika

Kemenkes. 2018. Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Pelayanan ICU di Rumah

Sakit.

Arif, Muttaqin., 2019. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Kardiovaskular dan hematologi. Salemba Medika, Jakarta.

Kemenkes. Rencana Strategis Kementerian Kesehatan Tahun 2028-2020. Jakarta:

Kementerian Kesehatan RI; 2020.

Notoatmodjo, S. (2018). Pengantar Pendidikan Kesehatan Dan Ilmu

PerilakuKesehatan.Jakarta: PT.Rineka Ci

Sudiyono Aru W, (2018) ddk. Buku ajar ilmu penyakit dalam fakultas kedokteran
UI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI) Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI) Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI) Edisi 1 Cetakan 3(Revisi) . Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI

60