LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN

KEPERAWATAN ANAK PADA An. D DENGAN DIAGNOSA

ISPA

DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK

Oleh :

LAILATUL

KHOIRUNNISAK

10218044

PROGAM STUDI S1
KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI
WIYATA KEDIRI
2021
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. DEFINISI

Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) merupakan salah satu penyebab

utama kematian pada balita didunia. Penyakit ini paling banyak terjadi di negara-
negara berkembang di dunia. Populasi penduduk yang terus bertambah dan tidak
terkendali mengakibatkan kepadatan penduduk di suatu wilayah yang tidak
tertata baik dari segi aspek sosial, budaya dan kesehatan (Adesanya & Chiao,
2017). Kondisi ini akan bertambah buruk dengan status sosial ekonomi keluarga
yang rendah atau berada dibawah garis kemiskinan karena tidak dapat memenuhi
asupan gizi yang baik dan sehat untuk balita ditambah dengan kondisi fisik
rumah yang tidak layak tinggal (Kolawole, Oguntoye, Dam, & Chunara, 2017).
(Mahendra & Farapti, 2018)
Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) adalah infeksi akut yang melibatkan
organ saluran pernafasan bagian atas dan saluran pernafasan bagian bawah.
Inveksi ini disebabkan oleh virus, jamur, dan bakteri. ISPA akan menyerang host,
apabila ketahanan tubuh (immunologi) menurun. Penyakit ISPA ini paling
banyak di temukan pada anak di bawah lima tahun karena pada kelompok usia
ini adalah kelompok yang memiliki sistem kekebalan tubuh yang masih rentan
terhadap berbagai penyakit. (Karundeng Y.M, et al. 2016)(Suriani, 2018)

B. ANATOMI FISIOLOGI
a. Anatomi

Gambar Anatomi Sistem Pernafasan (Adam, 2010)

 Saluran pernapasan bagian atas terdiri atas hidung, faring, laring, dan
epiglotis, yang berfungsi menyaring, menghangatkan, dan melembabkan udara
yang dihirup. (Nursing Students, 2015)
1. Hidung
Bagian ini terdiri atas nares anterior (saluran di dalam lubang hidung)
yang memuat kelenjar sebaseus dengan ditutupi bulu kasar yang bermuara
ke rongga hidung. Bagian hidung lain adalah rongga hidung yang dilapisi
oleh selaput lendir yang mengandung pembuluh darah. Proses oksigenasi
diawali dari sini. Pada saat udara masuk melalui hidung, udara akan
disaring oleh bulu-bulu yang ada di dalam vestibulum (bagian rongga
hidung), kemudian dihangatkan serta dilembabkan.
2. Faring
Merupakan pipa yang memiliki otot, memanjang mulai dari dasar
tengkorak sampai dengan esofagus yang terletak di belakang naso faring
(di belakang hidung), di belakang mulut (orofaring), dan di belakang laring
(laringo faring).
3. Laring (Tenggorokan)
Laring merupakan saluran pernapasan setelah faring yang terdiri atas
bagian tulang rawan yang diikat bersama ligamen dan membran, yang
terdiri atas dua lamina yang bersambung di garis tengah.
4. Epiglotis
Merupakan katup tulang rawan yang berfungsi membantu menutup
laring ketika orang sedang menelan

Saluran Pernapasan Bagian Bawah

Saluran pernapasan bagian bawah terdiri atas trakhea, tandan bronkhus, segmen
bronkhus, dan bronkhiolus, yang berfungsi mengalirkan udara dan memproduksi
surfaktan.
5. Trakhea
Trakhea atau disebut sebagai batang tenggorok yang memiliki panjang
 kurang lebih 9 cm dimulai dari laring sampai kira-kira setinggi vertebra
thorakalis kelima. Trakhea tersebut tersusun atas enam belas sampai dua
puluh lingkaran tidak lengkap yang berupa cincin. Trakhea ini dilapisi oleh
selaput lendir yang terdiri atas epitelium bersilia yang dapat mengeluarkan
debu atau benda asing.
6. Bronkhus
Bentuk percabangan atau kelanjutan dari trakhea yang terdiri atas dua
percabangan yaitu kanan dan kiri. Pada bagian kanan lebih pendek dan
lebar dari pada bagian kiri yang memiliki tiga lobus atas, tengah, dan
bawah; sedangkan bronkhus kiri lebih panjang dari bagian kanan yang
berjalan dalam lobus atas dan bawah. Kemudian saluran setelah bronkhus
adalah bagian percabangan yang disebut sebagai bronkhiolus.
7. Paru
Merupakan organ utama dalam sistem pernapasan. Letak paru itu
sendiri di dalam rongga thoraks setinggi tulang selangka sampai dengan
diafragma. Paru terdiri atas beberapa lobus yang diselaputi oleh pleura
yaitu pleura parietalis dan pleura viseralis, kemudian juga dilindungi oleh
cairan pleura yang berisi cairan surfaktan.

Paru sebagai alat pernapasan utama terdiri atas dua bagian (paru kanan dan
paru kiri) dan bagian tengah dari organ tersebut terdapat organ jantung beserta
pembuluh darah yang berbentuk kerucut, dengan bagian puncak disebut apeks.
Paru memiliki jaringan yang bersifat elastis, berpori, dan memiliki fungsi
pertukaran gas oksigen dan karbondioksida.

b. Fisiologi
Pernafasan/respirasi adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang
mengandung oksigen ke dalam tubuh serta menghembuskann udara yang
banyak mengandung karbondioksida sebagai sisa dari oksidasi keluar dari
tubuh. Penghisapan udara disebut inspirasi dan menghembuskan disebut
 ekspirasi.
Oksigen diambil melalui mulut dan hidung pada waktu bernafas dimana
oksigen masuk melalui trakea sampai ke alveoli berhubungan dengan darah
dalam kapiler pulmonar, alveoli memisahkan oksigen dari darah, oksigen
menembus membran, di ambil oleh sel darah merah di bawa ke jantung dan
dari jantung di pompakan ke seluruh tubuh.
Di paru-paru karbondioksida merupakan hasil buangan menembus
membran alveoli dankapiler darah di keluarkan melalui pipa bronkus berakhir
sampai pada mulut dan hidung. (Saputro. R, 2013).

C. KLASIFIKASI
Penyakit ISPA secara anatomis mencakup saluran pernafasan bagian atas,
saluran pernafasan bagian bawah (termasuk paru-paru) dan organ aksesoris
saluran pernafasan. Berdasarkan batasan tersebut jaringan paru termasuk dalam
saluran pernafasan (respiratory tract). Program pemberantasan penyakit (P2)
ISPA dalam 2 golongan yaitu (Cahyaningrum, 2012):
a. ISPA Non-Pneumonia
Merupakan penyakit yang banyak dikenal masyarakat dengan istilah batuk
dan pilek (common cold).
b. ISPA Pneumonia
Pengertian pneumonia sendiri merupakan proses infeksi akut yang mengenai
jaringan paru-paru (alveoli) biasanya disebabkan oleh invasi kuman bakteri,
yang ditandai oleh gejala klinik batuk, disertai adanya nafas cepat ataupun
tarikan dinding dada bagian bawah.
Berdasarkan kelompok umur program-programpemberantasan ISPA (P2
ISPA) mengklasifikasikan ISPA(Cahyaningrum, 2012) sebagai berikut:
 1. Kelompok umur kurang dari 2 bulan, diklasifikasikan atas:
a. Pneumonia berat
Apabila dalam pemeriksaan ditemukan adanya penarikan yang kuat
pada dinding dada bagian bawah ke dalam dan adanya nafas cepat,
frekuensi nafas 60 kali per menit atau lebih.
b. Bukan pneumonia (batuk pilek biasa)
Bila tidak ditemukan tanda tarikan yang kuat dinding dada bagian
bawah ke dalam dan tidak ada nafas cepat, frekuensi kurang dari 60
menit.
2. Kelompok umur 2 bulan -<5 tahun diklasifikasikan atas:
a. Pneumonia berat
Apabila dalam pemeriksaan ditemukan adanya tarikan dinding
dada dan bagian bawah ke dalam.
b. Pneumonia
Tidak ada tarikan dada bagian bawah ke dalam, adanya nafas
cepat, frekuensi nafas 50 kali atau lebih pada umur 2 - <12 bulan
dan 40 kali per menit atau lebih pada umur 12 bulan - <5 tahun.
c. Bukan pneumonia
Tidak ada tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam, tidak ada
nafas cepat, frekuensi kurang dari 50 kali per menit pada anak
umur 2- <12 bulan dan kurang dari 40 permenit 12 bulan - <5
tahun.

D. MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis secara umum yang sering didapat adalah rinitis, nyeri
tenggorokan, batuk dengan dahak kuning/ putih kental, nyeri retrosternal dan
konjungtivitis. Suhu badan meningkat antara 4-7 hari disertai malaise,
mialgia, nyeri kepala, anoreksia, mual, muntah dan insomnia. Bila
peningkatan suhu berlangsung lama biasanya menunjukkan adanya penyulit.
E. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya ISPA yaitu, faktor
lingkungan, individu anak (umur, jenis kelamin dan berat badan lahir), nutrisi,
imunisasi, status sosial ekonomi, dan perilaku orang tua yang merokok,
Maryunani (2010)(Syahidi, Gayatri, & Bantas, 2016)

F. MASALAH-MASALAH YANG TERJADI

Komplikasi yang dapat timbul dari penyakit ini yaitu asma. Komplikasi lain
yang dapat timbul yaitu:
1. Otitis media
2. Croup
3. Gagal nafas
4. Sindrom kematian bayi mendadak dan kerusakan paru residu
(Wuandari.D & Purnamasari. L, 2015)

G. PATOFISIOLOGI
Menurut (Amalia Nurin, dkk, 2014) Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi
4 tahap yaitu:
a. Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan
reaksi apa-apa.
b. Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh
menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya
rendah.
c. Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul
gejala demam dan batuk.
d. Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh
sempurna,sembuh dengan atelektasis,menjadi kronos dan meninggal
akibat pneumonia.
Saluran pernafasan selama hidup selalu terpapar dengan dunia luar
sehingga untuk mengatasinya dibutuhkan suatu sistem pertahanan yang
efektif dan efisien. Ketahanan saluran pernafasan tehadap infeksi maupun
partikel dan gas yang ada di udara amat tergantung pada tiga unsur alami
yang selalu terdapat pada orang sehat yaitu keutuhan epitel mukosa dan
gerak mukosilia, makrofag alveoli, dan antibodi.
Infeksi bakteri mudah terjadi pada saluran nafas yang sel-sel epitel
mukosanya telah rusak akibat infeksi yang terdahulu. Selain hal itu, hal-hal
yang dapat mengganggu keutuhan lapisan mukosa dan gerak silia adalah asap
rokok dan gas SO2 (polutan utama dalam pencemaran udara), sindroma
imotil, pengobatan dengan O2 konsentrasi tinggi (25 % atau lebih). Makrofag
banyak terdapat di alveoli dan akan dimobilisasi ke tempat lain bila terjadi
infeksi. Asap rokok dapat menurunkan kemampuan makrofag membunuh
bakteri, sedangkan alkohol akan menurunkan mobilitas sel-sel ini. Antibodi
setempat yang ada di saluran nafas ialah Ig A. Antibodi ini banyak ditemukan
di mukosa. Kekurangan antibodi ini akan memudahkan terjadinya infeksi
saluran nafas, seperti yang terjadi pada anak. Penderita yang rentan
(imunokompkromis) mudah terkena infeksi ini seperti pada pasien keganasan
yang mendapat terapi sitostatika atau radiasi. Penyebaran infeksi pada ISPA
dapat melalui jalan hematogen, limfogen, perkontinuitatum dan udara nafas.
H. WOC
Bakteri, virus dan jamur
I. PENATALAKSANAAN
1. Upaya pencegahan
Menurut Wijayaningsih tahun 2013, hal-hal yang dapat dilakukan
untuk mencegah terjadinya penyakit ISPA pada anak antara lain:
a. Mengusahakan agar anak memperoleh gizi yang baik diantaranya
dengan cara memberikan makanan kepada anak yang mengandung
cukup gizi.
b. Memberikan imunisasi yang lengkap kepada anak agar daya tahan
tubuh terhadap penyakit baik.
c. Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan agar tetap bersih.
d. Mencegah anak berhubungan dengan klien ISPA.
2. Upaya perawatan
Prinsip perawatan ISPA antara lain:
a. Meningkakan istirahat minimal 8 jam per hari
b. Meningkatkan makanan bergizi
c. Bila demam beri kompres dan banyak minum
d. Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung
e. Bila demam gunakan pakaian yang cukup tipis dan tidak terlalu ketat
f. Bila anak terserang ISPA tetap berikan makanan dan ASI
3. Penatalaksaan medis : pemberian antibiotik sesuai jenis
kuman penyebab.
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Pengkajian menurut (Amalia Nurin, dkk, 2014):
1. Identitas Pasien
2. Umur
Kebanyakan infeksi saluran pernafasan yang sering mengenai anak usia
dibawah 3 tahun, terutama bayi kurang dari 1 tahun. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa anak pada usia muda akan lebih sering menderita ISPA
dari pada usia yang lebih lanjut.
3. Jenis kelamin
Angka kesakitan ISPA sering terjadi pada usia kurang dari 2 tahun, dimana
angka kesakitan ISPA anak perempuan lebih tinggi daripada laki-laki di
negara Denmark.
4. Alamat
Kepadatan hunian seperti luar ruang per orang, jumlah anggota keluarga, dan
masyarakat diduga merupakan faktor risiko untuk ISPA. Diketahui bahwa
penyebab terjadinya ISPA dan penyakit gangguan pernafasan lain adalah
rendahnya kualitas udara didalam rumah ataupun diluar rumah baik secara
biologis, fisik maupun kimia. Adanya ventilasi rumah yang kurang sempurna
dan asap tungku di dalam rumah seperti yang terjadi di Negara Zimbabwe
akan mempermudah terjadinya ISPA anak.

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah,
nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit
tenggorokan.
2. Riwayat penyakit dahulu
Biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini
 3. Riwayat penyakit keluarga
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti
penyakit klien tersebut.
4. Riwayat sosial
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan
padat penduduknya. (Nursing Student, 2015).

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.
2. Tanda vital :
Bagaimana suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah klien
3. Kepala
Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada
kelainan atau lesi pada kepala
4. Wajah
Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak
5. Mata
Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/
tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan
6. Hidung
Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta
cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam
penciuman
7. Mulut
Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/
tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam
menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.
8. Leher
Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi
 vena jugularis.
9. Thoraks
Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada
wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan.

Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan

a. Inspeksi
→ Membran mukosa- faring tamppak kemerahan
→ Tonsil tampak kemerahan dan edema
→ Tampak batuk tidak produktif
→ Tidak ada jaringan parut dan leher
→ Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan,
pernafasan cuping hidung
b. Palpasi
→ Adanya demam
→ Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri
tekan pada nodus limfe servikalis
→ Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
c. Perkusi
→ Suara paru normal (resonance)
d. Auskultasi
→ Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.
10. Abdomen
Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat
nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan
pemeriksaan bising usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.
11. Genitalia
Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,warna rambut
kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada
wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia
 mayora.
12. Integumen
Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak,
apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.
13. Ekstremitas atas
Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta kelainan
bentuk. (Nursing Student, 2015).

D. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d sputum
berlebihan
2. Hipertermia b.d proses penyakit d.d takipnea
3. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologi d.d pola nafas berubah
4. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d membran mukosa kering
5. Risiko defisit nutrisi d.d ketidakmampuan menelan makanan
6. Intoleransi aktivitas b.d ketidakmampuan antara suplai dan kebutuhan
oksigen d.d merasa lemah
ANALISA DATA
No Data Etiolgi Masalah Keperawatan
DS Bakteri, virus dan jamur Bersihan jalan napas
↓
→ Pasien tidak efektif b.d sekresi
Terhisap masuk ke
mengatakan sulit saluran pernapasan yang tertahan d.d
↓
bernafas sputum berlebihan
Menempel pada hidung,
→ Pasien sinus, faring, laring,
mengatakan sulit bronkus
↓
berbicara ISPA
DO : ↓
1. Menginvasi sel
→ RR = 36 x/mnt ↓
→ Ronchi (+) Respon pertahanan sel
↓
→ Pasien tampak Produksi mukus ↑
gelisan ↓
Kongesti pada hidung
→ Sianosis ↓
→ Pola nafas Kesulitan bernafas
↓
berubah Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif
DS: Bakteri, virus dan jamur Hipertermia b.d proses
↓
→ Pasien penyakit d.d takipnea
Terhisap masuk ke
mengatakan saluran pernapasan
↓
tubuh nya panas
Menempel pada hidung,
→ Pasien sinus, faring, laring,
mengatakan bronkus
2. ↓
kulitnya terasa ISPA
panas ↓
Invasi kuman
DO : ↓
→ Suhu = 390C Merangsang tubuh
melepas zat pirogen
→ Kulit tampak ↓
merah Hipotalamus ke bagian
termoregulator
 → Kulit terasa ↓
↓
hangat
Hipertermia

DS: Bakteri, virus dan jamur Nyeri Akut b.d agen

↓
→ Pesien pencedera fisiologi d.d
Terhisap masuk ke
mengatakan sakit saluran pernapasan pola nafas berubah
↓
→ Pasien batuk
Menempel pada hidung,
sejak beberapa sinus, faring, laring,
hari yang lalu bronkus
↓
DO : ISPA
→ Pasien tampak ↓
Inflamasi
3. meringis ↓
→ Skala nyeri 7 Merangsang pengeluaran
zat-zat seperti mediator
→ Pasien tampak kimia, bradikinin serotonin,
histamin, dan prostaglandin
gelisah ↓
→ Pola napas Nociseptor
↓
berubah
Thalamus
↓
Korteks serebri
↓
Nyeri Akut
DS : Bakteri, virus dan jamur Hipovolemia b.d
↓
→ Pasien kehilangan cairan aktif
Terhisap masuk ke
mengatakan saluran pernapasan d.d membran mukosa
↓
merasa lemah kering
Menempel pada hidung,
4. → Pasien sinus, faring, laring,
mengatakan bronkus
↓
sering merasa ISPA
haus ↓
Virus merusak lapisan
DO: epitel dan lapisan mukosa
↓
 → Suhu = 390C ↓
Tubuh menjadi lemah dan
→ Nadi = 60 x/mnt
daya tahan tubuh menjadi
→ Turgor kulit rendah
↓
menurun
Diare
→ Membran ↓
Hipovolemia
mukosa kering
→ Nadi teraba
lemah
DS : Bakteri, virus dan jamur Risiko defisit nutrisi d.d
↓
→ Pasien ketidakmampuan
Terhisap masuk ke
mengatakan saluran pernapasan menelan makanan
↓
kesulitan
Menempel pada hidung,
menelan sinus, faring, laring,
DO: bronkus
↓
→ Terdengar suara ISPA
5. ronchi(+) ↓
Aktivitas sistem imun
→ Pasien tampak ↓
kesulitanbernafas Limfadenopati regional
↓
Menyumbat makanan
↓
Nyeri saat menelan (disfgia)
↓
Risiko Defisit Nutrisi

DS: Bakteri, virus dan jamur Intoleransi aktivitas b.d

↓
→ Pasien ketidakmampuan antara
Terhisap masuk ke
mengatakan saluran pernapasan suplai dan kebutuhan
↓
6. badannya lemas oksigen d.d merasa
Menempel pada hidung,
→ Pasien sinus, faring, laring, lemah
mengatakan lelah bronkus
↓
DO : ISPA
→ Pasien tampak ↓
Penumpukan sekret mukus
lelah pada jalan napas
→ Sianosis ↓
Suplai jaringan O2 ke
→ Gambar EKG jaringan↓
menujukkan ↓
Penurunan metabolisme sel
aritmia ↓
saat/setelah Intoleransi Aktivitas

aktivitas
INTERVENSI
Diagnosis
No Tujuan SLKI SIKI
Keperawatan
 c. Kemerahan (3 Terapeutik
sedang) → Persiapan materi dan edukasi
→ Jadwalkan waktuyang tepat unt
memberikan pendidikan keseh
sesuai kesepakatan dengan
pasi dan keluarga
→ Berikan kesempatan pasien dan
keluarga untuk bertanya
Edukasi
→ Jelaskan kontraindikasi fisiotera
dada
→ Jelaskan tujuan dan prosedur
fisioterapi dada
→ Ajarkan mengeluarkan sekret
melalui pernapasan dalam
→ Ajarkan batuk selama dan setel
prosedur
Penghisapan Jalan Napas
Definisi : membersihkan sekret
den kateter suction bertekanan
negatif k dalam mulut
nasofaring,trakea dan
Tindakan/observasi
→ Indikasi kebutuhan dilakukan
penghisapan
→ Monitor dan catat warna, jumla
konsistensi sekret
Terapeutik
→ Gunakan teknik aseptik
→ Gunakan prosedural streril dan
disposibel
→ Lakukan hisapan lebih dari 15
Edukasi
Anjurkan bernapa dalam dan pela
selama insersi kateter suction
2. Hipertermia Setelah Termoregulasi Manajemen Hipertermia
b.d proses dilakukan Observasi
penyakit d.d intervensi a. Kulit merah → Identifikasi penyebab hiperterm
(3
takipnea selama 4 sedang) (mis. Dehidrasi, terpapar
x
24jam maka b. Pucat (4 Lingkungan panas, penggunaan
cukup
Demam akan meningkat) inkubator)
membaik c. Suhu tubuh (3 → Monitor suhu tubuh
sedang) → Monitor kadar elektrolit
d. Suhu kulit (3 → Monitor komplikasi akibat
sedang)
hipertermi
e. Tekanan darah
Terapuetik
(3 sedang)
→ Sediakan lingkungan yang ding
→ Longgarkan atau leapaskan pak
→ Basahi dan kipasi permukaan tu
→ Berikan cairan oral
→ Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
→ Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
→ Kolaborasi pemberian cairan da
elektrolit intravena

Regulasi
Temprature
Observasi
→ Monitor suhu tiap dua jam sek
jika perlu
→ Monitor tekanan darah, frekuan
fernapasan dan nadi
→ Monitor warna dan suhu kulit
→ Monitor dan catat
tanda/gejala hipertermia
Teraupetik
→ Pasang alat pemantau suhu
kuti jika perlu
→ Tingkatkan asupan nutrisi dan c
yang adekuat
→ Sesuaikan suhu lingkungan den
kebutuahan pasien
Edukasi
→ Jelaskan cara pencegahan heat
exhaustion dan heat stroke
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antipiretik, ji
perlu
3. Nyeri Akut b.d Setelah Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
agen pencedera dilakukan → Keluhan nyari (4 Tindakan/Observasi
fisiologi d.d intervensi cukup menurun) → Identifikasi lokasi, karakte
pola nafas selama 4 x 24 → Gelisah (3 sedang) durasi, frekuensi, kualitas, inte
berubah jam maka → Pola napas (4 cukup nyeri
nyeri akan membaik ) → Identifikasi skala nyeri
menurun → Tekanan darah (3 → Identifikasi respons nyeri non v
sedang) → Identifikasi faktor
memperberat dan memper
nyeri
→ Identifikasi pengetahuan
keyakinan tentang nyeri
→ Identifikasi pengaruh
b terhadap
respon nyeri
→ Identifikasi pengaruh
nyeri kualitas
hidup
→ Monitor keberhasilan
komplementer yang sudah
dibe
→ Monitor efek samping pengg
analgetik
Terapeutik
→ Berikan teknik nonfarma
untuk mengurangi rasa
(akupresur, terapi
m
biofeedback, terapi
aromaterapi, teknik
ima
terbimbing, kompres hangat d
terapi bermain
→ Kontrol lingkungan
memperberat rasa nyeri (mis.
ruangan, pencahayaan, kebising
→ Fasilitasi istirahat dan tidur
→ timbangkan jenis dan sumber
dalam pemilihan strategi mere
nyeri
Edukasi
→ Jelaskan penyebab,
periode, pemicu
nyeri
→ Jelaskan strategi meredakan ny
→ Anjurkan memonitor nyeri s
mandiri
→ Anjurkan menggunakan
ana
secara tepat
→ Ajarkantekniknonfarmak untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
→ Kolaborasi pemberian analgetik perlu

4. Hipovolemia Setelah Status Cairan Manajemen Hipervolemia

b.d kehilangan dilakukan → Turgor kulit(2 cukup Observasi:
cairan aktif d.d intervensi memburuk ) → Periksa tanda dan gejala
membran selama 4 x 24 → Berat badan (4 cukup hypervolemia
mukosa kering jam maka menurun) → Identifikasi penyebab hypervol
kondisi → Suara tambahan (4 → Monitor status hemodinamik
volume cukup menurun → Monitor intake dan output caira
)
cairan → Frekuensi nadi (3 → Monitor tanda hemokonsentrasi
membaik sedang ) → Monitor tanda peningkatan teka
→ Suhu tubuh (3 onkotik plasma
sedang) → Monitor efek samping diuretik
Teraupetik :
→ Timbang berat badan setiap har
pada waktu yang sama
→ Batasi asupan cairan dan garam
→ Tinggikan kepala tempat tidur3
derajat
Edukasi :
→ Anjurkan melapor jika haluan
urin<0,5 ml/kg/jam dalam 6 jam
→ Anjurkan melapor jika BB
bertambah>1 kg dalam
sehari
→ Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluan cai
→ Ajarkan cara membatasi cairan
→ Kolaborasi:
→ Kolaborasi pemberian diuretic

Pemantauan
Cairan Observasi:
→ Monitor frekuensi dan kekuatan
→ Monitor frekuensi nafas
→ Monitor berat badan
→ Monitor elastisitas atau turgor k
→ Monitor warna, jumlah dan ber urin
→ Monitor kadar albumin dan pro total
→ Monitor intake dan output caira
→ Identifikasi tanda tanda hypervolemia
→ Identifikasi factor ketidakseimbangan cairan
Teraupetik :
→ Atur interval waktu pemantaua
→ Dokumentasikan hasil pemanta
Edukasi :
→ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantuan
→ Informasikan hasil pemantauan perlu

5. Risiko Setelah Status Nutrisi Manajemen Gangguan Makan

defisit nutrisi dilakukan → Porsi makanan yang Tindakan/Observasi
d.d ketidak- intervensi dihabiskan(2 cukup → Monitor asupan dan keluarnya
mampuan selama 4 x 24 menurun ) makanan dan cairan serta kebut
menelan jam maka → Diare (2 cukup kalori
makanan kebutuhan menurun ) Teraupetik
metabolisme → Berat badan (2 cukup → Timbang berat badan secara rut
akan memburuk ) → Diskusikan perilaku makan dan
membaik → IMT (2 cukup jumlah aktivitas fisik(termasuk
memburuk ) olahraga)yang sesuai
→ Nafsu makan (2 → Lakukan kontrak perilaku
cukup memburuk ) → Dampingi ke kamar mandi untu
pengamatan perilaku memuntah
kembali makanan
→ Berikan penguatan positif terha
keberhasilan target dan
perubah perilaku
→ Berikan konsekuensi jika tidak
mencapai target kontrak
→ Rencanakan progam pengobata
untuk perawatan dirumah
Edukasi
→ Anjurkan membuat catatan hari
tentang perasaan dan situasi pe
pengeluaran makanan
→ Ajarkan pengaturan diet yang
te
→ Ajarkan keterampilan koping u
penyelesaian masalah perilaku
makan
Kolaborasi
→ Kolaborasi dengan ahli gizi ten
target berat badan, kebutuhan
k dan pilihan makanan
→ Kolaborasi dengan ahli gizi ten cara mengkatkan asupan makan
 DAFTAR PUSTAKA
1. Cahyaningrum, P. F. (2012). HUBUNGAN KONDISI FAKTOR
LINGKUNGAN DAN ANGKA KEJADIAN INFEKSI SALURAN
PERNAPASAN AKUT (ISPA) PADA BALITA DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS CANGKRINGAN KABUPATEN SLEMAN DAERAH
ISTIMEWA YOGYAKARTA PASCA ERUPSI GUNUNG MERAPI TAHUN
2010. Universitas Negeri Yogyakarta, Yogyakarta.
2. Hanafi, P. C. M. M., & Arniyanti, A. (2020). Penerapan Fisioterapi Dada
Untuk Mengeluarkan Dahak Pada Anak Yang Mengalami Jalan Napas Tidak
Efektif. Jurnal Keperawatan Profesional, 1(1), 44–50.
https://doi.org/10.36590/kepo.v1i1.84
3. Mahendra, I. G. A. P., & Farapti, F. (2018). Relationship between Household
Physical Condition with The Incedence of ARI on Todler at Surabaya. Jurnal
Berkala Epidemiologi, 6(3), 227. https://doi.org/10.20473/jbe.v6i32018.227-
235
4. Siregar, T., & Aryayuni, C. (2019). Pengaruh Fisioterapi Dada Terhadap
Pengeluaran Sputum Pada Anak Dengan Penyakit Gangguan Pernafasaan Di
Poli Anak RSUD Kota Depok. Jurnal Keperawatan Widya Gantari
Indonesia, 2(2), 34–42. Retrieved
from https://ejournal.upnvj.ac.id/index.php/Gantari/article/view/856/591
5. Suriani, Y. (2018). Asuhan Keperawatan Pada An. R Dengan Gangguan ISPA
(Infeksi Saluran Pernafasan Akut) Di Wilayah Kerja Puskesmas Air Haji
Kecamatan Linggo Sari Baganti Kabupaten Pesisir Selatan. Retrieved from
http://repo.stikesperintis.ac.id/186/
6. Syahidi, M. H., Gayatri, D., & Bantas, K. (2016). Faktor-faktor yang
Mempengaruhi Kejadian Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) pada Anak
Berumur 12-59 Bulan di Puskesmas Kelurahan Tebet Barat, Kecamatan
Tebet, Jakarta Selatan, Tahun 2013. Jurnal Epidemiologi Kesehatan
Indonesia, 1(1), 23–27. https://doi.org/10.7454/epidkes.v1i1.1313
ANAK KASUS IV
An. D (5 tahun) di bawa ke puskesmas 01 November 2020 karena batuk berdahak dan
pilek selama 2 hari. Dari pemeriksaan perawat didapatkan data :
Anak lemas, ibu pasien mengatakan nafsu makan menurun, BB saat pengkajian 19 kg
BB sebelum sakit 20kg, ronkhi (+), suhu tubuh 37 5C nadi 100 x/menit, pernafasan
36x/menit, saat bernafasa ada tarikan kedalam epigastrium, ibu pasien mengatakan
tidak tahu apa yang terjadi dengan anaknya
Format Asuhan Keperawatan Anak

PRODI PENDIDIKAN PROFESI

NERS FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Pengkajian tanggal : 02 Desember 2020 Jam : 10.00 WIB

Tanggal MRS : 01 Desember 2020 No. RM : 2090

Ruang/Kelas : Mawar 1 Dx. Masuk : Ispa

I. IDENTITAS

Identitas anak Identitas Orang Tua

Nama : An. D Nama ayah / ibu : Ny. A

Tanggal lahir : 02 Desember 2015 Pekerjaan ayah / ibu : Ibu

rumah tangga

Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan ayah / ibu : SD

Diagnosa medis : ISPA Agama : Islam

Sumber informasi : Orang tua Suku / bangsa :

Jawa/Indonesia

Alamat : Jl Melati 26 Surabaya Alamat : Jl Melati

26 SBY

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama : Batuk berdahak dan pilek selama 2 hari, anak tampak lemas, ibu
mengatakan anaknya tidak nafsu makan dan pasien juga mengatakn bahwa tidak
tau apa yang terjadi pada anaknya
Riwayat penyakit saat ini :
Ibu pasien mengatakan anak nya batuk berdahak dan pilek selama 2 hari, selain
itu anaknya juga tidak nafsu makan
Riwayat kesehatan sebelumnya : Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit sebelumnya
Penyakit yang pernah diderita :
Demam Kejang Batuk pilek
Mimisan Lain-lain : …………………………
Operasi : Ya Tidak Tahun : …………..
Alergi : Tidak ada
Makanan Obat Udara
Debu Lainnya, sebutkan : ………….

Imunisasi :

BCG (umur 3 Bulan ) Polio 4x (umur 1,2,3,4 bulan) DPT 3x (umur 2,4 dan
6 bulan) Campak (umur 18 Bulan) Hepatitis 3x (umur 2,3,4 bulan )

Riwayat kesehatan keluarga :

Penyakit yang pernah diderita keluarga : Tidak ada

Lingkungan rumah dan komunitas : Tidak ada

Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Tidak ada

Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : Tidak

ada

Riwayat nutrisi :

Sebelum MRS Selama MRS

Nafsu Baik Baik

makan
Tidak Tidak

Pola makan 3 x/hari 1x/hari

Minum Jenis : Air mineral Jenis : Air mineral

Jumlah : 300 cc/hari Jumlah : 100 cc/hari

 Menu Nasi Bubur
makanan

Pantangan makanan : Tidak

ada Riwayat pertumbuhan :

BB saat ini : 19 Kg TB :100cm LK : 50 cm LLA : cm BB lahir

:2500.gram

BB sebelum sakit : 20 Kg

Panjang lahir : 50 cm

Keterangan : Terjadi penurunan berat badan saat sakit

Riwayat perkembangan :

Pengkajian perkembangan DDST : …………........................

Tahap perkembangan psikososial : ........................................

Tahap perkembangan psikoseksual : ......................................

Masalah keperawatan : ......................................

III. PENGKAJIAN NEONATUS

Riwayat kesehatan / kehamilan :

....................................................................................................

Nilai APGAR skor :

....................................................................................................

Tindakan pertolongan bayi baru lahir :

....................................................................................................

Penampilan umum :
 Fontanela : Anterior : Posterior :

Palatum : Bibir :

Warna kulit :

Ekstremitas :

Genitalia :

Kelainan yang lain : ..................................................................

Masalah keperawatan : ..............................................................

IV. REVIEW OF SYSTEM

Keadaan umum : Baik Sedang Lemah

Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen

Sopor Koma

Tanda vital : TD : 110/80 mmHg N : 100 x/mnt S :37oC RR :

36x/mnt Masalah keperawatan : Besihan Jalan Napas Tidak Efektif

IV. B1 (BREATH)

Bentuk dada : Normal Tidak normal, jenis : ………

Pola nafas : Teratur Tidak teratur

Jenis : Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes Lain-lain :

.............................................................................

Suara nafas : Vesikuler Wheezing Stridor

Ronchi
Lain-lain :

Sesak : Ya Tidak

Batuk : Ya

Tidak Produktif : Ya Tidak

Bentuk dada :

Silinder Funnel chest Pigeon chest

Retraksi otot bantu nafas : Ada Tidak ada

ICS Supraklavikular Suprasternal

Substernal Intraklavikula

Alat bantu pernafasan : Ada Tidak ada

Nasal Masker Respirator

Flow..........................Lpm

Lain-lain : ..................................................................................

Masalah keperawatan : Besihan Jalan Napas Tidak Efektif

V. B2 (BLOOD)

Irama jantung : Reguler Ireguler

S1/S2 tunggal : Ya Tidak

Bunyi jantung : Normal Gallop Murmur Lain-lain :

CRT : < 3 dtk > 3 dtk

Akral : Hangat Dingin

Kering Basah Merah Pucat

Lain-lain : ..................................................................................

Masalah keperawatan : Tidak ada

VI. B3 (BRAIN)

GCS : Eye : Verbal : Motorik : Total :

Refleks fisiologis : Menghisap Menoleh Menggenggam
Moro Patella Triseps Biseps
Lain-lain :

Refleks patologis : Kaku kuduk Babinsky Budzinsky

Kernig Lain-lain :

Istirahat / tidur : 10 jam/hari Gangguan tidur : Tidak ada

Kebiasaan sebelum tidur :

Minum susu Cerita/dongeng Mainan

Penglihatan (mata):

Pupil : Isokor Anisokor Lain-lain

: Strabismus

Sclera/konjungtiva : Anemis Ikterus Lain-lain :

...............................................................................

Pendengaran (telinga):

Gangguan pendengaran : Ya Tidak Jelaskan :

................................................................................

Penciuman (hidung):

Bentuk : Normal Tidak Jelaskan :

Gangguan penciuman : Ya Tidak

Jelaskan : Lain-lain:

...................................................................................

Masalah keperawatan : Tidak ada

VII. B4 (BLADDER)

Kebersihan : Bersih Kotor

Urin : Jumlah : …………. cc/hari Warna : Bau :

Alat bantu (kateter, dll) :

Kandung kemih :

Membesar : Ya Tidak

Nyeri tekan : Ya Tidak

Bentuk alat kelamin : Normal Tidak normal, jelaskan

: Uretra : Normal Hipospadia/Epispadia

Gangguan : Anuria Oliguria Retensi

Inkontinensia Nokturia Lain-lain : Diare

Lain-lain : ..................................................................................

Masalah keperawatan : Tidak ada

VIII. B5 (BOWEL)

Nafsu makan : Baik Menurun Frekuensi : 1.x/hari

Mual Muntah

(Warna : Konsistensi : Jumlah :

) Porsi makan : Habis Tidak habis

Keterangan : Minum : Jumlah : 100 cc/hr

Jenis : air mineral Mulut dan tenggorokan :

Mulut : Bersih Kotor Berbau

Mukosa : Lembab Kering Stomatitis

Tenggorokan : Sakit menelan/nyeri tekan

Kesulitan menelan

Pembesaran

tonsil
 Lain-lain : .......................................................

Abdomen :

Tegang Kembung Asites Nyeri

tekan, Lokasi :

Peristaltik usus:...........x/menit

Pembesaran hepar : Ya Tidak

Pembesaran lien : Ya Tidak

Buang air besar :

Teratur : Ya Tidak

Frekuensi : 1x/hr

Konsistensi : Bau : Warna :

Lain-lain : ..................................................................................

Masalah keperawatan : Risiko Defisit Nutrisi

IX. B6 (BONE)

Kemampuan pergerakan sendi : Bebas

Terbatas Kekuatan otot :

Kepala : Chepal hematome Caput

susedanum Kulit :

Warna : Ikterus Sianosis Kemerahan

Pucat Hiperpigmentasi
Turgor : Baik Sedang

Jelek Odema : Ada

Tidak ada Lokasi :

Lain-lain : ..................................................................................

Masalah keperawatan : Tidak ada

X. ENDOKRIN

Tyroid : Membesar : Ya Tidak

Hiperglikemi : Ya Tidak

Hipoglikemi : Ya Tidak

Luka Gangren : Ya Tidak

Lain-lain : ..................................................................................

Masalah keperawatan : Tidak ada

XI. PERSONAL HYGIENE

Mandi : 1 x/hr Sikat gigi : 2 x/hr

Keramas : 2 x/minggu Memotong kuku : 1 Minggu

sekali Ganti pakaian : 3 x/hr

Masalah keperawatan : Tidak ada

XII. PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

Ekspresi afek dan emosi : Senang Sedih Menangis Cemas Marah

Diam Takut Lain-lain :

Hubungan dengan keluarga : Akrab Kurang

akrab Dampak hospitalisasi bagi anak : Tidak ada

Dampak hospitalisasi bagi orang tua : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada

XIII. DATA PENUNJANG (LAB., FOTO, USG, DLL)

Tidak ada

XIV. TERAPI / TINDAKAN LAIN

Tidak ada

1. DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Besihan Jalan Napas Tidak Efektif

2. Risiko Defisit Nutrisi d.d ketidakmampuan menelan

Kediri, 2 Februari 2021

Perawat

(Lailatul Khoirunnnisak)

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Bakteri, virus dan jamur Bersihan jalan napas tidak
↓
→ Ibu pasien efektif b.d sekresi yang
Terhisap masuk ke saluran
mengatakan anak pernapasan tertahan d.d sputum berlebihan
nya batuk
berdahak dan ↓
pilek selama 2 hari Menempel pada hidung,
→ Pasien mengatakan sinus, faring, laring,
kesulitan saat bronkus
bernafas
↓
DO : ISPA

→ Suhu =370C ↓
Menginvasi sel
→ RR = 36 x/mnt
↓
→ Nadi 100 x/mnt
Respon pertahanan sel
→ TD=110/80 mmHg
↓
→ Ronchi (+) Produksi mukus ↑
→ Pasien tampak
↓
lemas Kongesti pada hidung

↓
Kesulitan bernafas

↓
Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif
2. DS : Bakteri, virus dan jamur Risiko defisit nutrisi d.d
↓
→ Ibu pasien ketidakmampuan
Terhisap masuk ke saluran
mengatakan pernapasan menelan makanan
anaknya
mengalami ↓
penurunan nafsu Menempel pada hidung,
makan sinus, faring, laring,
→ Ibu pasien bronkus
mengatakan badan
↓
anaknya mulai ISPA
kurus sejak sakit
↓
DO Aktivitas sistem imun

→ Suhu =370C ↓
Limfadenopati regional
→ RR = 36 x/mnt
→ Nadi 100 x/mnt ↓
Menyumbat makanan
→ TD=110/80 mmHg
→ BB saat sakit 19 kg ↓
Nyeri saat menelan (disfgia)
BB sebelum sakit
20 kg ↓
→ Pasien tampak Risiko Defisit Nutrisi
lemas
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : An. D

Dx. Medis : ISPA

No Rekam Medis : 2090

Tanggal : 2 Desember 2020

No Dx. Tujuan Kriteria Intervensi Rasional

Kep. Hasil

1. Bersihan Setelah Bersihan Jalan Latihan Batuk Efektif → Untuk

jalan napas dilakukan Napas Definisi : melatih memaksimalkan
tidak efektif intervensi a. Batuk efektif (3 pasien yang tidak ventilasi
b.d sekresi selama 4 x sedang ) memiliki kemampua → Untuk
yang 24 jam b. Sulit berbicara batuk efektif untuk mnegetahui
tertahan d.d maka (4 cukup membersihkan laring, adanya suara
sputum Pernapasa membaik ) trakea, dan bronkiolus tambahan
berlebihan n akan c. Sianosi (3 dari jalan napas atau → Untuk
meningkat sedang ) bendaasing di dalam memenuh
d. Gelisah (3 jalan napas i
sedang) Tindakan/ observasi kebutuhan
e. Frekuensi napas → Identifikasi oksigen
(4 cukup kemampuan batuk → Untuk
membaik) → Monitor tanda dan memperbaiki
f. Pola napas (4 gejala infeksi pola napas
cukup saluran napas → Untuk
membaik) → Monitor input dan mngoptimalkan
output cairan (mis. pernapasan
Kontol Gejala
Jumlah dan
a. Kemampuan karateristik
memonitor Terapeutik
munculnya → Atur posisi semi
gejala secara fowler atau fowler
mandiri (3 → Pasang perlak dan
bengkok di
 sedang) pangkuan pasien
b. Kemampuan → Buang sekret pada
memonitor lama tempat sputum
bertahannya Edukasi
gejala → Jelaskan tujuan dan
(3
sedang) prosedur batuk
c. Kemampuan efektif
memonitor → Anjurkan tarik napas
melaluihidung
variasi gejala (2
selama 4 detik,
cukup menurun)
diahan selama 2
detik kemudian dari
mulut dengan bibir
Tingkat Infeksi mecucu selama 8
detik
a. Nafsu makan (1 → Anjurkan
menurun) mengulangi tarik
b. Demam (2 napas dalam hingga
cukup 3kali
meningkat) Kolaborasi
c. Kemerahan (3 → Kolaborasi
sedang) pemberian mukolitik
atau ekspektoran
jika perlu
Edukasi Fisioterapi
Dada
Definisi : Mengajarkan
memobilisasi sekresi
napas melalui perkusi,
getaran, dan drainase
postural
Tindakan /observasi
→ Identifikasi
kemampuan pasien
dan keluarga
menerima informasi
Terapeutik
→ Persiapan materi dan
edukasi
→ Jadwalkan
 waktuyang tepat
untuk memberikan
pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan dengan
pasien dan keluarga
→ Berikan kesempatan
pasien dan keluarga
untuk bertanya
Edukasi
→ Jelaskan
kontraindikasi
fisioterapi dada
→ Jelaskan tujuan dan
prosedur fisioterapi
dada
→ Ajarkan
mengeluarkan sekret
melalui pernapasan
dalam
→ Ajarkan batuk
selama dan setelah
prosedur
2. Risiko Setelah Status Nutrisi Manajemen → Mengetahui
defisit dilakukan a. Porsi makanan Gangguan Makan kekurangan
intervensi yang Tindakan/Observasi nutrisi pada
nutrisi d.d
selama 4 x dihabiskan(2 → Monitor asupan dan pasien
ketidakma 24 jam cukup keluarnya makanan → Agar dapat
mpuan maka menurun dan cairan serta dilakukan
kebutuhan ) kebutuhan kalori intervensi
menelan
metabolis b. Diare (2 cukup Teraupetik dalam
makanan me akan menurun ) → Timbang berat pemberian
membaik c. Berat badan (2 badan secara rutin makanan pada
cukup → Diskusikan perilaku pasien
memburuk ) makan dan jumlah → Membantu
d. IMT (2 aktivitas identifikasi
cukup fisik(termasuk malnutrisiprot
memburuk ) olahraga)yang e in-kalori
e. Nafsu makan (2 sesuai khusunya bila
cukup → Lakukan kontrak berat badan
 perilaku kurang dari
Kolaborasi normal
→ Kolaborasi dengan → Untuk
ahli gizi tentang menigkatkan
target berat badan, nafsu makan
kebutuhan kalori → Untuk
dan pilihan makanan memudahkan
proses makan
Manajemen Nutrisi
Definisi
Mengidentifikasi dan
mengelola asupan
nutrisi yang seimbang
Tindakan/ Obervasi
→ Identifikasi status
nutrisi
→ Identifikasi alergi
dan intoleransi
makanan
→ Identifikasi
makanan yang
disukai
→ Identifikasi
kebutuhan kalori
dan jenis nutrisi
→ Monitor berat badan
→ Monitor asupan
nutrisi
Terapeutik
→ Lakukan oral
hygiene sebelum
makan
→ Sajikan makanan
dengan suhu sesuai
→ Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
→ Berikan suplemen
makanan
Edukasi
→ Ajarkan posisi
duduk
Kolaborasi
 → Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang
dibutuhkan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An. D

Dx Medis : Ispa

NO TGL JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI (SOAP) PARA

1 2/12/ 10.00 → Melakukan kunjungan S:

2020 pertama 17.50 → An.D mengatakan bahwa
10.05 → Melakukan dia merasa lebih baik dari
pemeriksaan TTD sebelum nya Lailat
Besihan Jalan Napas → Keluarga An.D Khoirunn
Tidak Efektif mengatakan bahwa kondisi
10.10 → Anjurkan posisi semi An.D sudah lebih baik
fowler O:
10.20 → Mengidentifikasi → Suhu 370C
kemampuan batuk → TD 110/80 mmHg,
→ Identifikasi → Nadi : 100x/menit,
kemampuan pasien → RR : 36 x/menit
10.30 dan keluarga → BB saat sakit 19 kg
menerima informasi sebelum sakit 20 kg
→ Monitor tanda dan
10.40 gejala infeksi saluran A:
napas - Masalah belum teratasi.
10.50 → Monitor input dan P:
output cairan Mengulagi dan melanjutkan
Risiko Defisit Nutrisi intervensi
11.00 → Identifikasi status → Monitor tanda dan gejala
nutrisi infeksi saluran napas
11.10 → Identifikasi alergi dan
→ Monitor input dan output
intoleransi makanan
→ Identifikasi makanan cairan
 11.20 yang disukai
→ Identifikasi
11.30 kebutuhan kalori dan
jenis nutrisi
→ Monitor berat badan
11.40 → Monitor asupan
11.50 nutrisi
4/12/ 14.00 → Melakukan kunjungan 21.00
2020 kedua
14.05 → Melakukan
pemeriksaan TTV
Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif
14.10 → Monitor tanda dan
gejala infeksi saluran
napas
14.15 → Monitor input dan
output cairan
14.20 → Anjurkan posisi semi
fowler
14.25 → Anjurkan Pasang
perlak dan bengkok di
pangkuan pasien
14.30 → Anjurkan Buang
sekret pada tempat
sputum
14.35 → Anjurkan tarik napas
→ Anjurkan posisi semi fowler
→ Monitor berat badan
→ Monitor asupan nutrisi
→ Anjurkan Pasang perlak dan
bengkok di pangkuan
pasien
→ Anjurkan Buang sekret
pada tempat sputum
→ Anjurkan tarik napas
melaluihidung selama 4
detik, diahan selama 2
detik kemudian dari mulut
dengan bibir mecucu
selama 8 detik
→ Anjurkan mengulangi tarik
napas dalam hingga 3kali
→ Anjurkan oral hygiene
sebelum makan
→ Berikan makanan dengan
suhu sesuai
S:
→ An.D mengatakan bahwa
dia merasa lebih enakan
dari sebelum nya Lailat
→ Keluarga An.D Khoirunn
mengatakan bahwa kondisi
An.D sudah lebih baik dari
hari kemarin
O:
→ Suhu 370C
→ TD 110/80 mmHg,
→ Nadi : 100x/menit,
→ RR : 28 x/menit
→ BB saat sakit 19 kg
sebelum sakit 20 kg
A:
- Masalah belum teratasi.
P:
Mengulagi dan melanjutkan
 melaluihidung selama
4 detik, diahan
selama 2 detik
kemudian dari mulut
dengan bibir mecucu
selama 8 detik
14.40 → Anjurkan mengulangi
tarik napas dalam
hingga 3kali
intervensi
→ Penyampaian materi
tentang edukasi fisioterapi
dada
→ Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
→ Berikan suplemen makanan
→ Monitor berat badan
→ Monitor asupan nutrisi

14.50 Risiko Defisit Nutrisi

14.55 → Monitor berat badan
→ Monitor asupan
15.00 nutrisi
→ Anjurkan oral
hygiene sebelum
15.10 makan
→ Berikan makanan
dengan suhu sesuai
6/12/ 10.00 → Melakukan kunjungan 7/12/
2020 hari ke tiga 2020
10.05 → Melakukan
17.05
pemeriksaan TTV
Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif
10.10 → Penyampaian materi
tentang edukasi
fisioterapi dada
1. Menjelaskan
kontraindikasi
fisioterapi dada
2. Menjelaskan
tujuan dan
prosedur
fisioterapi dada
→ Ajarkan
mengeluarkan sekret
melalui pernapasan
S:
→ An.D mengatakan bahwa
dia merasa lebih baik lagi
dari sebelum nya
→ Keluarga An.D
mengatakan bahwa kondisi Lailat
An.D sudah jauh lebih Khoirunn
baik dari hari kemarin
O:
→ Suhu 370C
→ TD 110/80 mmHg,
→ Nadi : 90 x/menit,
→ RR : 24 x/menit
→ BB saat sakit 19 kg
sebelum sakit 20 kg
saat ini berat 19,5 kg
A:
- Masalah belum teratasi.
 dalam P:
→ Ajarkan batuk selama Mengulagi dan mengevaluasi
dan setelah prosedur pengetahuan keluarga
Risiko Defisit Nutrisi
10.40 → Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
→ Berikan makana
10.50
dengan bentuk-bentuk
yang menarik
→ Berikan suplemen
10.55 makanan
11.00 → Monitor berat badan
11.05 → Monitor asupan
nutrisi
8/02/ 10.00 → Melakukan kunjungan 16.30 S:
2020 hari ke empat → An.D mengatakan bahwa
10.05 → Melakukan dia sudah bisa bernapas
pemeriksaan ttv seperti dulu lagi Lailat
Bersihan Jalan Napas → Keluarga An.D Khoirunn
Tidak Efektif mengatakan bahwa kondisi
10.20 → Monitor tanda dan An.D sudah sehat seperti
gejala infeksi saluran sebelumnya
napas O:
Risiko Defisit Nutrisi → Suhu 36,50C
10.30 → Monitor berat badan → TD 120/80 mmHg,
→ Nadi : 90 x/menit,
→ RR : 19 x/menit
→ BB tgl 2/02/2020 19 kg
28/01/2020 20 kg
berat tgl 4/02/2020 19 kg
berat tgl 6/02/2020 19,5 kg
berat tgl 8/02/2020 20 kg
A:
- Masalah teratasi.
P:
Hentikan intervensi
 SATUAN ACARA PENYULUHAN
KEPERAWATAN ANAK DENGAN
EDUKASI FISIOTERAPI DADA

Dosen Pembimbing :

Paramitha Ratna Gayatri, S.Kep., Ns., M.Kep

Disusun Oleh:

Lailatul Khoirunnisak (10218044)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATANBHAKTI WIYATA

KEDIRI TAHUN AKADEMIK 2020/2021

PokokBahasan : Edukasi Fisioterapi Dada

Sub PokokBahasan : 1. Pengertian Edukasi Fisioterapi Dada

2. Tujuan Edukasi Fisioterapi Dada
3. Kontraindikasi dari Edukasi Fisioterapi Dada
4. Prosedur tindakan Edukasi Fisioterapi Dada
Sasaran :

1. Sasaran Program : Keluarga An.D

2. Sasaran Penyuluhan : An.D

Waktu : 10.00-11.05 WIB

Tempat : Rumah An.D

Hari dan Tanggal : Minggu, 6 Desember 2020

Pelaksana : 1. Lailatul Khoirunnisak

I. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM

Setelah mengikuti penyuluhan tentang Edukasi Fisioterapi Dada , diharapkan

Keluarga An.D dapat menjelaskan kembali tentang pengertian Fisioterapi Dada ,
tujuan Edukasi Fisioterapi Dada, kontraindikasi Edukasi Fisioterapi Dada, dan
prosedur melakukan Fisioterapi Dada

II. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS

Setelah mengikuti penyuluhan tentang Edukasi Fisioterapi Dada selama 15
menit, An.D dapat:
1. Pengertian Edukasi Fisioterapi Dada
2. Tujuan Edukasi Fisioterapi Dada
 3. Kontraindikasi dari Edukasi Fisioterapi Dada
4. Prosedur tindakan Edukasi Fisioterapi Dada

III. MATERI
a. Pengertian Edukasi Fisioterapi Dada
2. Tujuan Edukasi Fisioterapi Dada
3. Kontraindikasi dari Edukasi Fisioterapi Dada
4. Prosedur tindakan Edukasi Fisioterapi Dada

IV. PENGORGANISASIAN
a. PenanggungJawab : Paramitha Ratna Gayatri, S.Kep., Ns.,
M.Kep
b. Moderator : Lailatul Khoirunnisak
c. Penyaji : Lailatul Khoirunnisak
e. Fasilitator& dokumentasi : Lailatul Khoirunnisak

V. KEGIATAN PENYULUHAN
NO TAHAP PENYULUH AUDIEN WAKTU
1 Pendahuluan → Memberisalam - Menjawab salam 2 menit
→ Memperkenalkan diri - Mendengarkan
2 Kegiatan Inti → Menjelaskan Pengertian -Mendengarkan 10 Menit
Edukasi Fisioterapi Dada
→ Menjelaskan Tujuan -Mendengarkan
Edukasi Fisioterapi Dada
→ Menjelaskan Kontraindikasi -Mendengarkan
dari Edukasi Fisioterapi
Dada
→ Menjelaskan Prosedur -Mendengarkan
tindakan Edukasi
Fisioterapi Dada
3 Evaluasi → Memberi kesempatan - Bertanya
kepada peserta untuk
bertanya tentang materi 5 Menit
yang di sampaikan
→ Memberi pertanyaan - Menjawab pertanyaan
kepada Keluarga tentang
materi yang di
→ sampaikan Memberi - Mendengarkan 3 menit
→ kesimpulan - Menjawab salam
Memberi salam penutup

VI. MEDIA

1. Leaflet
a. Lampiran

VII. METODE PENYULUHAN

Ceramah, Tanya jawab

VIII. EVALUASI

a. Evaluasi Struktur

b. Evaluasi
Proses

c. Evaluasi Hasil
 MATERI PENYULUHANTERAPI KOMPLEMENTER

A. Pengertian Edukasi Fisioterapi Dada

Fisioterapi dada adalah salah satu terapi yang digunakan dalam
pengobatan sebagian besar penyakit pernapasan pada anak-anak dengan
penyakit pernapasan kronis atau penyakit neuromuskuler (GSS et al,
2019) (Hanafi & Arniyanti, 2020)
Fisioterapi dada merupakan tindakan drainase postural, pengaturan
posisi, serta perkusi dan vibrasi dada yang merupakan metode untuk
memperbesar upaya klien dan memperbaiki fungsi paru. (Jauhar
2013).(Siregar & Aryayuni, 2019)

B. Tujuan Edukasi Fisioterapi Dada

Fisioterapi dada pada anak-anak bertujuan untuk membantu
pembersihan sekresi trakeobronkial, sehingga menurunkan resistensi
jalan napas, meningkatkan pertukaran gas, dan membuat pernapasan
lebih mudah. Fisioterapi dada juga dapat mengevakuasi eksudat
inflamasi dan sekresi trakeobronkial, menghilangkan penghalang jalan
napas, mengurangi resistensi saluran napas, meningkatkan pertukaran
gas, dan mengurangi kerja pernapasan (GSS et al, 2019).

C. Kontraindikasi Fisioterapi Dada

a. Indikasi Fisioterapi Dada
Pada penderita ganguan paru baik kronik maupun akut
fisioterapi dada merupakan tindakan yang berguna. Dalam
mengeluarkan sekret serta memperbaiki ventilasi pada penderita
yang mengalami gangguan pada paru. Teknik terapi yang dipakai
secara umum pada orang dewasa serta dapat diterapkan untuk anak-
anak dan bayi. (Smeltzer at al, 2010).
b. Kontra indikasi Fisioterapi
 Dada Pada fisioterapi terdapat dua jenis kontra indikasi yang
mutlak dan relative. Kontra indikasi yang biasa terjadi berupa gagal
jantung, pendarahan masif, infeksi berat, status asmatikus, fraktur
iga serta luka operasiyang baru serta bisa timbul keganasan pada
tumor paru.

D. Prosedur Fisioterapi Dada

Teknik fisioterapi dada yang dipaling banyak dipakai adalah
postural drainage, vibrasi, tapotement dan massage. Dalam prosedur
dilakukan tindakan berupa :
1) Postural Drainage
Postural drainage cara lama yang paling sering digunakan
untuk mengeluarkan dahak mengunakan berat tubuh dan aliran
sekret.
a) Prosedur Perawat berada didepan klien untuk memantau
tindakan yang muncul selama postural drainage,
dianjurkan untuk dilakukan sehari, tindakan ini tidak boleh
dilakukan lebih dari 40 menit pada beberapa posisi yang
berbeda, setiap posisi dilakukan selama 3 sampai 10 menit
tindakan ini dilakukan pada pagi hari dan sebelum sarapan
atau bisa dilakukan pada malam hari 1 sampai 3 jam
sesudah makan baru boleh dilakukan.
b) Posisi - posisi untuk setiap
lobus
i. lobus Upper appical segments
Tindakan ini dilakukan pada Posisi bersandar duduk,
posisi paling nyaman dilakukan di atas ranjang atau bisa
dilakukan permukaan ratapada posisi bersandar
dibantal, vibrasi pada area otot superior clavicula dan
 tulang leher dilakukan dengan rentan waktu 3 sampai 5
menit.
ii. lobus Upper posterior segments
Pada posis ini pasien duduk serta membungkuk, tangan
digantung serta disangga mengunakan bantal, vibrasi
mengunakan kedua lengan pada daerah atas punggung
serta sisi kiri dan kanan.
iii. Segment upper lobus anterior
Pada posisi ini penderita terlentang, diganjal
mengunakan bantal dibawah kaki dan kepala, vibrasi
sisi kanan bagian depan dada dan bagian kiri tubuh dada
antara bagian leher
iv. Lingula
Pada posis ini penderita miring kearah kanan, kaki dan
pinggul dialas mengunakan bantal, punggung diputar
kurang lebih 45° ke belakang. Alas mengunakan bantal
di punggung penderita bagian belakang, kaki agak
ditekuk, diantara 2 lutut diganjal mengunakan bantal.
vibrasi dimulai dari arah lateral.
v. Middle lobus
Posisi kepala penderita dimiring kearah kiri, pungung
diputar kebelakang kurang lebih ¼ tangan kanan
penderita angkat keatas. Pingul dan kaki ditingikan
kurang lebih 30°, bantal diletakan pada bagian belakang
pasien diantara kedua kaki. vibrasi tepat pada bagian
luaran kanan
vi. Lobus lower anterior segments
Penderita miring kanan bantal diletakan pada bagian
piungung sebelah belakang. Kaki dan pinggul ditingikan
kurang lebih 45° mengunakan bantal. Lutut ditekuk dan
 dialas bantal, vibrasi pada bagian costa inferior kiri,
dilakukan berulang pada kedua sisi.
vii. Lobus lower superior segments
Pada posisi ini, penderita dibaringkan pada posisi
tengkurap. Pada bagian bawah punggung diletakan dua
batal sebagai alas vibrasi dilakukan pada clavikula
sebelah bawah untuk sisi kiri dan kanan vertebra

2) Perkusi
Perkusi merupakan penepukkan ringan pada dinding dada
dengan tangan dimana tangan membentuk seperti mangkuk
(Kusyati, 2006). Dimana tujuan dari terapi clapping ini adalah
jalan nafas bersih, secara mekanik dapat melepaskan sekret yang
melekat pada dinding bronkus dan mempertahankan fungsi otot-
otot pernafasan (Potter dan Perry, 2006).
Perkusi secara rutin dilakukan pada pasien yang mendapat
postural drainase, jadi semua indikasi postural drainase secara
umum adalah indikasi perkusi
Prosedur pelaksanaan :
a. Tutup area yang akan diperkusi dengan menggunakan
handuk
b. Anjurkan klien untuk tarik napas dalam dan lambat
untuk meningkatkan relaksasi
c. Jari dan ibu jari berhimpitan dan fleksi membentuk
mangkuk
d. Secara bergantian, lakukan fleksi dan ekstensi
pergelangan tangan secara cepat menepuk dada
e. Perkusi pada setiap segmen paru selama 1 -2 menit,
jangan pada area yang mudah cedera
f. Kembalikan pasien keposisi yang nyaman
 g. Membereskan alat-alat
h. Mencuci tangan

3) Getaran atau vibrasi

Getaran atau vibrasi merupakan cara membersihkan jalan
nafas dengan teknik getaran hal ini bisa membantu terlepasnya
lendir pada jalur udara. Getaran membuat sekret bisa dialirkan
kedalam jalur pernafasan besar, membuat lebih mudah untuk
dikeluarkan dengan cara dibatukkan. Pada umunya teknik akan
diberikan kombinasi dengan teknik perkusi(Helmi, 2005)..
Vibrasi hanya boleh dilakukan ketika pasien akan
menghembuskan nafas. Penderita diminta melakukan nafas
dalam vibrasi dan kompresi dada akan diberikan pada saat
inspirasi dan diteruskan sampai selesai ekspirasi. Dengan
meregangkan seluruh otot tangan sampai ke bahu.
Vibrasi harus melihat posisi normal dada. Posisi vibrasi
Dalam menempatkan tangan pada posisi berlawanan daripada
dada sedangkan tangan yang satunya lagi bertumpuh diatasnya
(Gambar 2.10). Vibrasi diberikan sebanyak 5 sampai 8 kali hal
yang harus diperhatikan adalah adanya haemoptisis dan fraktur,
tindakan ini bisa dilakukan mengunakan alat vibrator

DAFTAR PUSTAKA

1. Cahyaningrum, P. F. (2012). HUBUNGAN KONDISI FAKTOR

LINGKUNGAN DAN ANGKA KEJADIAN INFEKSI SALURAN
PERNAPASAN AKUT (ISPA) PADA BALITA DI WILAYAH KERJA
 PUSKESMAS CANGKRINGAN KABUPATEN SLEMAN DAERAH
ISTIMEWA YOGYAKARTA PASCA ERUPSI GUNUNG MERAPI TAHUN
2010. Universitas Negeri Yogyakarta, Yogyakarta.
2. Hanafi, P. C. M. M., & Arniyanti, A. (2020). Penerapan Fisioterapi Dada
Untuk Mengeluarkan Dahak Pada Anak Yang Mengalami Jalan Napas Tidak
Efektif. Jurnal Keperawatan Profesional, 1(1), 44–50.
https://doi.org/10.36590/kepo.v1i1.84
3. Mahendra, I. G. A. P., & Farapti, F. (2018). Relationship between Household
Physical Condition with The Incedence of ARI on Todler at Surabaya. Jurnal
Berkala Epidemiologi, 6(3), 227. https://doi.org/10.20473/jbe.v6i32018.227-
235
4. Siregar, T., & Aryayuni, C. (2019). Pengaruh Fisioterapi Dada Terhadap
Pengeluaran Sputum Pada Anak Dengan Penyakit Gangguan Pernafasaan Di
Poli Anak RSUD Kota Depok. Jurnal Keperawatan Widya Gantari
Indonesia, 2(2), 34–42. Retrieved
from https://ejournal.upnvj.ac.id/index.php/Gantari/article/view/856/591
5. Suriani, Y. (2018). Asuhan Keperawatan Pada An. R Dengan Gangguan ISPA
(Infeksi Saluran Pernafasan Akut) Di Wilayah Kerja Puskesmas Air Haji
Kecamatan Linggo Sari Baganti Kabupaten Pesisir Selatan. Retrieved from
http://repo.stikesperintis.ac.id/186/
6. Syahidi, M. H., Gayatri, D., & Bantas, K. (2016). Faktor-faktor yang
Mempengaruhi Kejadian Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) pada Anak
Berumur 12-59 Bulan di Puskesmas Kelurahan Tebet Barat, Kecamatan
Tebet, Jakarta Selatan, Tahun 2013. Jurnal Epidemiologi Kesehatan
Indonesia, 1(1), 23–27. https://doi.org/10.7454/epidkes.v1i1.1313
 DAFTAR PESERTA PENYULUHAN

No. Nama TTD

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.