LAPORAN PENDAHULUAN INFEKSI SALURAN

PERNAFASAN AKUT ( ISPA )

Disusun Oleh :
Neng Lilis
37202000

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
JAKARTA
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA)

A. KONSEP ISPA
1. DEFINISI
Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) adalah radang akut saluran pernafasan
atas maupun bawah yang disebabkan oleh infeksi jasad renik atau bakteri, virus,
maupun reketsia tanpa atau disertai dengan radang parenkim paru. ISPA adalah
masuknya miroorganisme (bakteri, virus dan riketsia) ke dalam saluran pernafasan
yang menimbulkan gejala penyakit yang dapat berlangsung sampai 14 hari
(Wijayaningsih, 2013). ISPA merupakan salah satu penyakit menular yang dapat
ditularkan melalui udara. Infeksi saluran pernafasan akut disebabkan oleh virus atau
bakteri. Penyakit ini diawali dengan panas disertai salah satu atau lebih gejala berupa
tenggorokan sakit atau nyeri telan, pilek, batuk kering atau batuk berdahak (Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, 2013).
2. ANATOMI DAN FISIOLOGI
a. Anatomi Pernafasan
Saluran pernapasan bagian atas
terdiri atas hidung, faring, laring, dan epiglotis, yang berfungsi menyaring,
menghangatkan, dan melembabkan udara yang dihirup. (Nursing Students, 2015)
1) Hidung
Bagian ini terdiri atas nares anterior (saluran di dalam lubang hidung) yang
memuat kelenjar sebaseus dengan ditutupi bulu kasar yang bermuara ke rongga
hidung. Bagian hidung lain adalah rongga hidung yang dilapisi oleh selaput
lendir yang mengandung pembuluh darah. Proses oksigenasi diawali dari sini.
Pada saat udara masuk melalui hidung, udara akan disaring oleh bulu-bulu
yang ada di dalam vestibulum (bagian rongga hidung), kemudian dihangatkan
serta dilembabkan.
2) Faring
Merupakan pipa yang memiliki otot, memanjang mulai dari dasar tengkorak
sampai dengan esofagus yang terletak di belakang naso faring (di belakang
hidung), di belakang mulut (orofaring), dan di belakang laring (laringo faring).
3) Laring (Tenggorokan)
Laring merupakan saluran pernapasan setelah faring yang terdiri atas bagian
tulang rawan yang diikat bersama ligamen dan membran, yang terdiri atas dua
lamina yang bersambung di garis tengah.
4) Epiglotis
Merupakan katup tulang rawan yang berfungsi membantu menutup laring
ketika orang sedang menelan
Saluran Pernapasan Bagian Bawah
Saluran pernapasan bagian bawah terdiri atas trakhea, tandan bronkhus, segmen
bronkhus, dan bronkhiolus, yang berfungsi mengalirkan udara dan memproduksi
surfaktan.
1) Trakhea
Trakhea atau disebut sebagai batang tenggorok yang memiliki panjang kurang
lebih 9 cm dimulai dari laring sampai kira-kira setinggi vertebra thorakalis
kelima. Trakhea tersebut tersusun atas enam belas sampai dua puluh lingkaran
tidak lengkap yang berupa cincin. Trakhea ini dilapisi oleh selaput lendir yang
terdiri atas epitelium bersilia yang dapat mengeluarkan debu atau benda asing.
2) Bronkhus
Bentuk percabangan atau kelanjutan dari trakhea yang terdiri atas dua
percabangan yaitu kanan dan kiri. Pada bagian kanan lebih pendek dan lebar
dari pada bagian kiri yang memiliki tiga lobus atas, tengah, dan bawah;
sedangkan bronkhus kiri lebih panjang dari bagian kanan yang berjalan dalam
lobus atas dan bawah. Kemudian saluran setelah bronkhus adalah bagian
percabangan yang disebut sebagai bronkhiolus.
3) Paru

Merupakan organ pertama dalam pernafasan. Letak paru itu sendiri didalam
rongga thorax setinggi tulang selangka sampai dengan diafragma. Paru
terdiri atas beberapa lobus yang diselaputi oleh pleura yaitu parietalis dan
pleura viseralis, kemudian juga dilindungi oleh cairan pleura yang berisi
cairam surfaktan. Paru sebagai alat pernapasan utama terdiri atas dua bagian
(paru kanan dan paru kiri) dan bagian tengah dari organ tersebut terdapat
organ jantung beserta pembuluh darah yang berbentuk kerucut, dengan
bagian puncak disebut apeks. Paru memiliki jaringan yang bersifat elastis,
berpori, dan memiliki fungsi pertukaran gas oksigen dan karbondioksida.
 b. Etiologi Pernafasan
Etiologi Pernafasan/respirasi adalah Pernafasan/respirasi adalah
peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung oksigen ke dalam tubuh
serta menghembuskann udara yang banyak mengandung karbondioksida
sebagai sisa dari oksidasi keluar dari tubuh. Penghisapan udara disebut inspirasi
dan menghembuskan disebut ekspirasi.
Oksigen diambil melalui mulut dan hidung pada waktu bernafas dimana
oksigen masuk melalui trakea sampai ke alveoli berhubungan dengan darah
dalam kapiler pulmonar, alveoli memisahkan oksigen dari darah, oksigen
menembus membran, di ambil oleh sel darah merah di bawa ke jantung dan dari
jantung di pompakan ke seluruh tubuh.
Di paru-paru karbondioksida merupakan hasil buangan menembus
membran alveoli dankapiler darah di keluarkan melalui pipa bronkus berakhir
sampai pada mulut dan hidung. (Saputra. R, 2013).

3. ETIOLOGI
Etiologi ISPA lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan jamur. Bakteri
penyebabnya antara lain genus streptokokus, stafilokokus, pneumokokus, hemofilus,
bordetella, dan korinebacterium. Virus penyebabnya antara lain golongan mikovirus,
adenovirus, koronavirus, pikornavirus, mikoplasma, herpes virus. Bakteri dan virus
yang paling sering menjadi penyebab ISPA diantaranya bakteri stafilokokus dan
streptokokus serta virus influenza yang di udara bebas akan masuk dan menempel pada
saluran pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung (Wijayaningsih, 2013).
Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia di bawah 2 tahun
yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna. Peralihan musim kemarau ke
musim hujan juga menimbulkan resiko serangan ISPA.Beberapa faktor lain yang
diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA pada anak adalah rendahnya asupan
antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya sanitasi lingkungan (Wijayaningsih,
2013).
4. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala ISPA pada anak antara lain (Wijayaningsih, 2013):
a. Pilek biasa
b. Keluar sekret cair dan jernih atau mukus dari hidung
c. Kadang bersin-bersin
d. Sakit tenggorokan
e. Nafas cepat
f. Batuk
g. Sakit kepala
h. Sekret menjadi kental
i. Demam
j. Nausea
k. Muntah
l. Anoreksia
m. Diare
n. Nyeri abdomen

5. KLASIFIKASI
Penyakit ISPA secara anatomis mencakup saluran pernafasan bagian atas, saluran
pernafasan bagian bawah (termasuk paru-paru) dan organ aksesoris saluran pernafasan.
Berdasarkan batasan tersebut jaringan paru termasuk dalam saluran pernafasan
(respiratory tract). Program pemberantasan penyakit (P2) ISPA dalam 2 golongan
yaitu (Cahyaningrum, 2012):
a. ISPA Non-Pneumonia
Merupakan penyakit yang banyak dikenal masyarakat dengan istilah batuk dan
pilek (common cold).
b. ISPA Pneumonia
Pengertian pneumonia sendiri merupakan proses infeksi akut yang mengenai
jaringan paru-paru (alveoli) biasanya disebabkan oleh invasi kuman bakteri, yang
ditandai oleh gejala klinik batuk, disertai adanya nafas cepat ataupun tarikan
dinding dada bagian bawah.
 Berdasarkan kelompok umur program-programpemberantasan ISPA (P2 ISPA)
mengklasifikasikan ISPA(Cahyaningrum, 2012) sebagai berikut:
1) Kelompok umur kurang dari 2 bulan, diklasifikasikan atas:
a. Pneumonia berat
Apabila dalam pemeriksaan ditemukan adanya penarikan yang kuat pada
dinding dada bagian bawah ke dalam dan adanya nafas cepat, frekuensi
nafas 60 kali per menit atau lebih.
b. Bukan pneumonia (batuk pilek biasa)
Bila tidak ditemukan tanda tarikan yang kuat dinding dada bagian bawah ke
dalam dan tidak ada nafas cepat, frekuensi kurang dari 60 menit.
2) Kelompok umur 2 bulan -<5 tahun diklasifikasikan atas:
a. Pneumonia berat
Apabila dalam pemeriksaan ditemukan adanya tarikan dinding dada dan
bagian bawah ke dalam.
b. Pneumonia
Tidak ada tarikan dada bagian bawah ke dalam, adanya nafas cepat,
frekuensi nafas 50 kali atau lebih pada umur 2 - <12 bulan dan 40 kali per
menit atau lebih pada umur 12 bulan - <5 tahun.
c. Bukan pneumonia
Tidak ada tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam, tidak ada nafas
cepat, frekuensi kurang dari 50 kali per menit pada anak umur 2- <12 bulan
dan kurang dari 40 permenit 12 bulan - <5 tahunn.

6. PATOFISIOLOGI

Menurut Nurin, dkk (2014) perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu :

a. Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi

apa-apa.

b. Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh

menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah.

c. Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala

demam dan batuk.

 d. Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh

sempurna,sembuh dengan atelektasis,menjadi kronos dan meninggal akibat

pneumonia.

Saluran pernafasan selama hidup selalu terpapar dengan dunia luar sehingga

untuk mengatasinya dibutuhkan suatu sistem pertahanan yang efektif dan efisien.

Ketahanan saluran pernafasan tehadap infeksi maupun partikel dan gas yang

ada di udara amat tergantung pada tiga unsur alami yang selalu terdapat pada orang

sehat yaitu keutuhan epitel mukosa dan gerak mukosilia, makrofag alveoli dan

antibodi.

Infeksi bakteri mudah terjadi pada saluran nafas yang sel-sel epitel mukosanya

telah rusak akibat infeksi yang terdahulu. Selain hal itu, hal-hal yang dapat

mengganggu keutuhan lapisan mukosa dan gerak silia adalah asap rokok dan gas SO2

(polutan utama dalam pencemaran udara), sindroma imotil, pengobatan dengan O2

konsentrasi tinggi (25 % atau lebih). Makrofag banyak terdapat di alveoli dan akan

dimobilisasi ke tempat lain bila terjadi infeksi. Asap rokok dapat menurunkan

kemampuan makrofag membunuh bakteri, sedangkan alkohol akan menurunkan

mobilitas sel-sel ini. Antibodi setempat yang ada di saluran nafas ialah Ig A.
 Antibodi ini banyak ditemukan di mukosa. Kekurangan antibodi ini akan
memudahkan terjadinya infeksi saluran nafas, seperti yang terjadi pada anak. Penderita
yang rentan (imunokompkromis) mudah terkena infeksi ini seperti pada pasien keganasan
yang mendapat terapi sitostatika atau radiasi.Penyebaran infeksi pada ISPA dapat melalui
jalan hematogen, limfogen, perkontinuitatum dan udara nafas.

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang lazim dilakukan adalah pemeriksaan kultur/
biakan kuman (swab): hasil yang didapatkan adalah biakan kuman positif sesuai
dengan jenis kuman, pemeriksaan hitung darah (diferential count): laju endap darah
meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya
thrombositopenia dan pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan.

8. PENATALAKSAAN MEDIS
1. Upaya pencegahan
Menurut Wijayaningsih tahun 2013, hal-hal yang dapat dilakukan untuk
mencegah terjadinya penyakit ISPA pada anak antara lain:
a. Mengusahakan agar anak memperoleh gizi yang baik diantaranya dengan cara
memberikan makanan kepada anak yang mengandung cukup gizi.
b. Memberikan imunisasi yang lengkap kepada anak agar daya tahan tubuh
terhadap penyakit baik.
c. Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan agar tetap bersih.
d. Mencegah anak berhubungan dengan klien ISPA.
2. Upaya perawatan
Prinsip perawatan ISPA antara lain:
a. Meningkakan istirahat minimal 8 jam per hari
b. Meningkatkan makanan bergizi
c. Bila demam beri kompres dan banyak minum
d. Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung
e. Bila demam gunakan pakaian yang cukup tipis dan tidak terlalu ketat
f. Bila anak terserang ISPA tetap berikan makanan dan ASI
3. Penatalaksaan medis : pemberian antibiotik sesuai jenis kuman penyebab.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ISPA

1. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
b. Umur
Kebanyakan infeksi saluran pernafasan yang sering mengenai anak usia
dibawah 3 tahun, terutama bayi kurang dari 1 tahun. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa anak pada usia muda akan lebih sering menderita ISPA
daripada usia yang lebih lanjut.

c. Jenis kelamin
Angka kesakitan ISPA sering terjadi pada usia kurang dari 2 tahun, dimana
angka kesakitan ISPA anak perempuan lebih tinggi daripada laki-laki di
negara Denmark.

d. Alamat
Kepadatan hunian seperti luar ruang per orang, jumlah anggota keluarga, dan
masyarakat diduga merupakan faktor risiko untuk ISPA. Diketahui bahwa
penyebab terjadinya ISPA dan penyakit gangguan pernafasan lain adalah
 rendahnya kualitas udara didalam rumah ataupun diluar rumah baik secara
biologis, fisik maupun kimia. Adanya ventilasi rumah yang kurang sempurna
dan asap tungku di dalam rumah seperti yang terjadi di Negara Zimbabwe
akan mempermudah terjadinya ISPA anak.
e. Riwayat penyakit sekarang
Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah,
nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit
tenggorokan.
f. Riwayat penyakit dahulu
Biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini
g. Riwayat penyakit keluarga
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti
penyakit klien tersebut.
h. Riwayat sosial
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat
penduduknya. (Nursing Student, 2015).

2. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.
b. Tanda vital :
Bagaimana suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah klien
c. Kepala
Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada
kelainan atau lesi pada kepala
d. Wajah
Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak
e. Mata
Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/ tidak,
keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan
f. Hidung
Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta cairan
yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman
g. Mulut
Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/ tidak,
apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam menelan,
apakah ada kesulitan dalam berbicara.
h. Leher
Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi vena
jugularis.
i. Thoraks
Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada wheezing,
apakah ada gangguan dalam pernafasan.
 Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan

a) Inspeksi
Membran mukosa- faring tamppak kemerahan
 Tonsil tampak kemerahan dan edema
 Tampak batuk tidak produktif
 Tidak ada jaringan parut dan leher
 Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan,
pernafasan cuping hidung
b) Palpasi
 Adanya demam
 Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri
tekan pada nodus limfe servikalis
 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
c) Perkusi
 Suara paru normal (resonance)
d) Auskultasi
 Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.

j. Abdomen
Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat nyeri
tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising
usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.
 k. Genitalia

Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,warna rambut

kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada
wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia
mayora.
l. Integumen
Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak, apakah
ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.
m. Ekstremitas atas
Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta kelainan
bentuk. (Nursing Student, 2015).

3. MASALAH KEPERAWATAN (NANDA)

Masalah keperawatan yang lazim muncul :
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
b. Ketidakefektifan pola napas
c. Nyeri
d. Hipertermia
e. Gangguan pertukaran gas
f. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
g. Resiko tinggi infeksi
4. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC dan NIC)

No Diagnosa NANDA NOC NIC

1. Hypertermia (00007) Setelah dilakukan tindakan Fever treatment
Domain 11: keamanan/ perlindungan keperawatan dalam waktu 1. Monitor suhu sesering mungkin
Kelas 6: termoregulasi ….x24 jam masalah keperawatan 2. Monitor IWL
dapat diatasi dengan kriteria 3. Monitor penurunan tingkat kesadaraan
Definisi: hasil : 4. Monitor intek dan output
Perningkatan suhu tubuh di atas 1. Suhu tubuh dalam rentan 5. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
kisaran normal normal 6. Lakukan tapid sponge
2. Nadi dan RR dalam rentan 7. Kolaborasi pemberian cairan intervena
Batas karakteristik: normal 8. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
1. Konvulsi 3. Tidak ada perubahan warna 9. Tingkatkan sirkulasi udara
2. Kulit kemerahan kulit dan tidak ada pusing 10. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
3. Peningkatan suhu di atas menggigil
kisaran normal Temperature regulation
4. Kejang 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
5. Tarkikardi 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontiyu
6. Takipnea 3. Monitor warna dan suhu kulit
7. Kulit terasa hangat 4. Monitor tanda – tanda hipertermi
Hipotermi
1. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
2. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
Faktor- faktor yang berhubungan: tubuh
1. Anastesia 3. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
2. Penurunan respirasi panas
3. Dehidrasi 4. Diskusikan tentang pentingny pengaturan suhu dan
4. Pemanjanan lingkungan yang kemungkinan efek negative dari kedingginan
panas 5. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
 5. Penyakit
6. Pemakaian pakaian yang tidak
sesuai dengan suhu lingkungan
7. Peningkatan laju metabolisme
8. Medikasi
9. Trauma
10. Aktivitas berlebihan
2. Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas (00031)
Domain 11: keamanan/perlindungan
Kelas 2: cedera fisik
Definisi:
Ketidakmampuanuntuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan karakteristik:
1. Tidak ada batuk
2. Suara nafas tambahan
3. Perubahan frekuensi nafas
4. Perubahan irama nafas
5. Sianosis
6. Kesulitan berbicara atau
mengeluarkan suara
Setelah dilakukan tindakan Airway Suction
keperawatan dalam waktu
….x24 jam masalah keperawatan
dapat diatasi dengan kriteria
hasil :
1. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dispnea
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lip)
2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
diperlukan
6. Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi dan tekanan darah
3. Monitor suara paru, pola pernafasan abnormal
4. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
5. Monitor sianosis perifer
6. Monitor adanya cushing triad(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
7. Identifikasi penyebab dari perubahan vita sign.
1. Pastikan kebutuhan oral/ tracheal suctioning
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
4. Minta klien nafas dalam sebelum suctiondilakukan
5. Berikan oksigen dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suction nasotracheal
6. Gunakan alat yang streril disetiap melakukan tindakan
7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam setelah
kateter dikeluarkan dari nasotracheal
8. Monitor status oksigen pasien
9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction
10. Hentikan suction dan berika oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi oksigen,
dll
Airway Management
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
 7. Penurunan bunyi nafas abnormal). 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
8. Dispnea 3. Mampu mengidentifikasi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
9. Sputum dalam jumlah yang dan mencegah faktor yang buatan
berlebihan dapat menghambat jalan 4. Pasang mayo bila perlu
10. Batuk yang tidak efektif nafas. 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
11. Ortopnea 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
12. Gelisah 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
13. Mata terbuka lebar 8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
Faktor yang berhubungan: 10. Berikan pelembab udara, kassa basah, NaCl lembab
Lingkungan: 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
1. Perokok pasif 12. Monitor respirasi dan status oksigen.
2. Mengisap asap
3. Merokok
Obstruksi jalan nafas:
1. Spasme jalan nafas
2. Mukus dalam jumlah berlebihan
3. Eksudat dalam jalan alveoli
4. Materi asing dalam jalan nafas
5. Adanya jalan nafas buatan
6. Sekresi bertahan/sisa sekresi
7. Sekresi dalam bronkhi
Fisiologis:
1. Jalan nafas alergik
2. Asma
3. PPOK
4. Hiperplasia dinding bronkhial
5. Infeksi
6. Disfungsi neuromuskular
3. Ketidakefektifan pola nafas (00032)
Domain 4: aktivitas/ istirahat
Kelas 4: respons kardiovaskuler/
pulmonal
Definisi:
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak
memberi ventilasi adekuat
Faktor resiko:
1. Perubahan kedalaman
pernafasan
2. Perubahan ekskursi dada
3. Mengambil posisi tiga titik
4. Bradipnea
5. Penurunan tekanan ekspirasi
6. Penurunan tekanan inspirasi
7. Penurunan ventilasi semenit
8. Penurunan kapasitas vital
9. Dispnea
10. Peningkatan diameter anterior-
posterior
11. Pernafasan cuping hidung
12. Ortopnea
13. Fase ekspirasi memanjang
14. Pernafasan bibir
15. Takipnea
16. Penggunaan otot aksesorius
Faktor yang berhubungan:
Setelah dilakukan tindakan Airway Management
keperawatan dalam waktu 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chi lift atau jaw thrust
….x24 jam masalah keperawatan bila perlu
dapat diatasi dengan kriteria 2. Posisikan \pasien untuk memaksimalkan ventilasi
hasil : 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jlan nafas
1. Mendemostrasikan batuk buatan
efektif dan suara nafas yang 4. Pasang mayo bila perlu
bersih, tidak ada sianosis dan 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dyspneu (mampu 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
mengeluarkan 7. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan
sputum,mampu bernafas 8. Lakukan suction pada mayo
dengan mudah, tidak ada 9. Berikan bronkodilator bila perlu
pursed lips) 10. Berikan pelembab udara kassa basah Nacl lembab
2. Menunjukkan jalan nafas 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
yang paten (klien tidak 12. Monitor respirasi dan status O2
merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam OxygenTherapy
rentang normal, tidak ada 1. Bersihkan mulut,hidung dan sekret trakea
suara nafas abnormal) 2. Pertahankan jalan napas yang paten
3. Tanda tanda vital dalam 3. Atur peralatan oksigenasi
rentang normal (kanan darah, 4. Monitor aliran oksigen
nadi, pernafasan) 5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda hipoventilas
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital Sign Monitor
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 1. Ansietas
2. Posisi tubuh
3. Deformitas tulang
4. Deformitas dinding dada
5. Keletihan
6. Hiperventilasi
7. Sindrom hipoventilasi
8. Gangguan muskuloskeletal
9. Kerusakan neurologis
10. Imaturitas neurologis
11. Disfungsi neuromuskular
12. Obesitas
13. Nyeri
14. Keletihan otot pernafasan
15. Cedera medula spinalis
4. Nyeri akut (00132)
Domain 12: kenyamanan
Kelas 1: kenyamanan fisik
Definisi:
Pengalaman sensori dan emosional
yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial atau digambarkan
dalam hal kerusakan sedemikian rupa
(international association fot the study
of pain) : awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intenstitas ringan hingga
berat dengan akhir yang dapat
5. Monitor TD, nadi RR sebelum,selama,sesudah aktivitas
6. Monitor kualitas nadi
7. Monitor frekuensi dna irama pernafasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernafasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Setelah dilakukan tindakan Pain management
keperawatan dalam waktu 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
….x24 jam masalah keperawatan lokasi, karakteristrik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
dapat diatasi dengan kriteria faktor presipitasi.
hasil : 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
1. Mampu mengontrol nyeri 3. Gunakan tehnik komunikasi teraupetik untuk mengetahui
(tahu penyebab nyeri, pengalaman nyeri pasien
mampu menggunakan teknik 4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nonfarmakologi untuk 5. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
mengurangi nyeri, mencari ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
bantuan) 6. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
2. Melaporkan bahwa nyeri menemukan dukungan
berkurang dengan 7. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
menggunakan manajemen sperti suhu ruangan, pencahayaan,kebisingan
diantisipasi atau prediksi dan
berlangsung < 6 bulan.
Batasan karakteristik:
1. Perubahan selera makan
2. Perubahan tekanan darah
3. Perubahan frekuensi jantung
4. Perubahan frekuensi
pernafasan
5. Laporan isyarat
6. Diaforesis
7. Perilaku distraksi ( misalnya
berjalan mondar-mandir
mencari orang lain dan atau
aktivitas lain, aktivitas yang
berulang).
8. Mengekspresikan perilaku
(misalnya gelisah, merengek,
menangis)
9. Masker wajah (misalnya mata
kurang bercahaya, tampak
kacau, gerakan mata terpencar
atau tetap pada satu fokus
meringis)
10. Sikap melindungi area nyeri
11. Fokus menyempit (misalnya
gangguan persepsi nyeri,
hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan
nyeri 8. Kurangi faktor predisposisi
3. Mampu mengenali nyeri 9. Pilih dan lakukan penanganan nyeri(farmakologi,
(skala, intensitas, frekuensi nonfarmakologi dan interpersonal)
dan tanda nyeri) 10. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
4. Menyatakan rasa nyaman 11. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
setelah nyeri berkurang. 12. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
13. Tingkatkan istirahat
14. Kolaborasikan dengan dokter jika ada tindakan nyeri
tidak berhasil
15. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri.
Analgesic administration
1. Tentukan lokasi, karakteristrik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan
frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgetik ketika pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya
6. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian secara IV,
IM, untuk pengobatan nyeri secara teratur
7. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgetik pertama kali
8. Berikan analgesik tapat pada waktu terutama saat nyeri
hebat
9. Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala.
 orang dan lingkungan)
12. Indikasi nyeri yang dapat
diamati
13. Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
14. Sikap tubuh melindungi
15. Dilatasi pupil
16. Melaporkan nyeri secara verbal
17. Gangguan tidur

Faktor yang berhubungan:

1. Agen cedera fisik ( misalnya
biologis, zat kimia, fisik,
psikologis).
5. Gangguan pertukaran gas
Definisi: kelebihan atau defisit pada
oksigenasi dan/atau eliminasi karbon
dioksida pada membrane alveolar-
kapiler
Batasan karakteristik:
1. pH darah arteri abnormal
2. pH arteri abnormal
3. pernapasan abnormal (mis.
Kecepatan, irama, kedalaman)
4. warna kulit abnormal (mis,
pucat, kehitaman)
5. konfusi
6. sianosis (pada neonates saja)
7. penurunan karbon dioksida
8. diaforesis
Setelah dilakukan tindakan Airway Management
keperawatan dalam waktu 1. Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
….x24 jam masalah keperawatan bila perlu
dapat diatasi dengan kriteria 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
hasil : 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas
1. Mendemonstrasikan buatan
peningkatan ventilasi dan 4. Pasang mayo bila perlu
oksigenasi yang adekuat 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
2. Memelihara kebersihan 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
paru-paru dan bebas dari 7. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan
tanda-tanda distress 8. Lakukan suction pada mayo
pernafasan 9. Berikan bronkodilatorbila perlu
3. Mendemonstrasikan batuk 10. Berikan pelembab udara
efektif dan suara nafas yang 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
bersih, tidak ada sianosis 12. Monitor respirasi dan status O2
dan dyspneu (mampu
 9. dispnea
10. sakit kepala saat bangun
11. hiperkapnia
12. hipoksemia
13. hipoksia
14. iritabilitas
15. napas cuping hidung
16. gelisah
17. samnolen
18. takikardi
19. gangguan penglihatan
Faktor yang berhubungan:
20. perubahan membrane alveolar-
kapiler
21. ventilasi-perfusi
6. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang
dari kebutuhan tubuh
Definisi:
Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolik
Batasan karakteristik:
1. Kram abdomen
2. Nyeri abdomen
3. Menghindari makanan
4. Berat badan 20% atau lebih
dibawah berat badan ideal
5. Kerapuhan kapiler
6. Diare
mengeluarkan sputum, Respiratory Monitoring
mampu bernafas dengan 1. Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
mudah, tidak ada pursed 2. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan
lips) otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
4. Tanda-tanda vital dalam intercostal
rentang normal (tekanan 3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
darah, nadi, pernapasan). 4. Monitor pola nafas: bradipnea, takipnea, kusmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
9. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
hasilnya
Setelah dilakukan tindakan Nutrition management
keperawatan dalam waktu 1. Kaji adanya alergi makanan
….x24 jam masalah keperawatan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
dapat diatasi dengan kriteria kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
hasil : 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
1. Adanya peningkatan 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin
berat badan sesuai C
dengan tujuan 5. Berikan substansi gula
2. Berat badan ideal sesuai 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
dengan tinggi badan untuk mencegah konstipasi
3. Mampu mengidentifikasi 7. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan
kebutuhan nutrisi dengan ahli gizi)
4. Tidak ada tanda-tanda 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
malnutrisi harian
 7. Kehilangan rambut berlebihan
8. Bising usus hiperaktif
9. Kurang makanan
10. Kurang informasi
11. Kurang minat pada makanan
12. Penurunan berat badan dengan
asupan makanan adekuat
13. Kesalahan konsepsi
14. Kesalahan informasi
15. Membran mukosa pucat
16. Ketidakmampuan memakan
makanan
17. Tonus otot menurun
18. Mengeluh gangguan sensasi
rasa
19. Mengeluh asupan makanan
kurang dari RDA
(recommended daily
allowance)
20. Cepat kenyang setelah makan
21. Sariawan rongga mulut
22. Steatorea
23. Kelemahan otot pengunyah
24. Kelemahan otot untuk menelan
Faktor-faktor yang berhubungan:
1. Faktor biologis
2. Faktor ekonomis
3. Ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrien
5. Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
6. Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
Nutrition monitoring
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah pecah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, protein, Hb, dan kadar Ht
12. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
13. Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan
konjunctiva
14. Monitor kalori dan intake nutrisi
15. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral
16. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 4. Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
5. Ketidakmampuan menelan
makanan
6. Faktor psikologis
7. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Infection control:
Definisi: mengalami peningkatan keperawatan dalam waktu 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
resiko terserang organisme patogenik. ….x24 jam masalah keperawatan 2. Pertahankan teknik isolasi
Faktor resiko: dapat diatasi dengan kriteria 3. Batasi pengunjung bila perlu
1. Penyakit kronis: diabetes hasil : 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
mellitus, obesitas berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
2. Pengetahuan yang tidak cukup 1. Pasien bebas dari tanda 5. Gunakan sabun antimikrobial untuk cuci tangan
untuk menghindari pemajanan gejala infeksi 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
patogen 2. Mendeskripsikan proses keperawatan
3. Pertahanan tubuh primer yang penularan penyakit, 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
tidak adekuat : gangguan faktor yang 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
peristaltis, kerusakan integritas mempengaruhi penularan 9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
kulit (pemasangan kateter serta penatalaksanaannya dengan petunjuk umum
intravena, prosedur invasif), 3. Menunjukkan 10. Gunakan kateter intermitten untuk menurunkan infeksi
perubaha sekresi pH, kemampuan untuk kandung kemih
penurunan kerja siliaris, pecah mencegah timbulnya 11. Tingkatkan intake nutrisi
ketuban dini, pecah ketuban infeksi 12. Berikan antibiotik bila perlu
lama, merokok, statis cairan 4. Jumlah leukosit dalam
tubuh, trauma jaringan batas normal Infection protection:
(misalnya trauma destruksi 5. Menunjukkan perilaku 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistematik dan lokal
jaringan) hidup sehat 2. Montior hitung granulosit, WBC
4. Ketidakadekuatan pertahanan 3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
sekunder: penurunan Hb, 4. Batasi pengunjung
imunosupresi (misalnya 5. Sharing pengunjung terhadap penyakit menular
imunitas didapat tidak adekuat, 6. Pertahankan teknik aseptik pada pasien yang beresiko
 agen farmaseutical termasuk 7. Pertahankan teknik isolasi k/p
imunosupresan, steroid, 8. Berikan perawatan kulit pada area epidema
antibodi monoklonal, 9. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
imunomodulator), supresi kemerahan, panas, drainase
respon inflamasi. 10. Inspeksi kondisi luka/ insisi bedah
5. Vaksinasi tidak adekuat 11. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
6. Pemajanan terhadap patogen 12. Dorong masukkan cairan
lingkungan meningkat: wabah 13. Dorong istirahat
7. Prosedur invasif 14. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
8. Malnutrisi 15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
16. Ajarkan cara menghindari infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
18. Laporkan kultur positif
 DAFTAR PUSTAKA

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. (2013). Riset Kesehatan Dasar.

Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Cahyaningrum, P. F. (2012). Hubungan Kondisi Faktor Lingkungan dan Angka

Kejadian Infeksi Saluran Pernapasan Akut (Ispa) pada Balita di Wilayah Kerja
Puskesmas Cangkringan Kabupaten Sleman Daerah Istimewa Yogyakarta Pasca
Erupsi Gunung Merapi Tahun 2010. Universitas Negeri Yogyakarta, Yogyakarta.

Herdman, T. H. (2013). NANDA International: Diagnosis Keperawatan Definisi dan

Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC.

Nurarif, A. H., & Hardhi Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan NANDA NIC NOC (Edisi Revi). Yogyakarta: Mediaction.

Nurin, Amalia, dkk. 2014. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan ISPA.
Poltekes Kemenkes Riau : DIIIKeperawatan

Saputra R. 2013. Bersihan Jalan Nafas. Fakultas Ilmu Kesehatan UMP

Wijayaningsih, K. S. (2013). Asuhan Keperawatan Anak. Jakatra: Trans Info Media.